急性缺血性肠坏死的超声图像表现与诊断价值探讨
作者：王彬 李俊霞 王维民 刘荫华
单位：100034 北京医科大学第一医院普通外科
关键词：急性缺血性肠坏死；彩色多普勒超声检查
中国超声医学杂志000107
摘 要 目的：认识本病及其相关性疾病或诱因，从而找到一种迅速、有效检查手段。方法：二维实时超声和彩色多普勒超声连续对急性腹痛原因不明的患者进行检查。结果：主要声图像表现为缺血坏死段肠壁轻度增厚(0.7～1.0cm)血流信号消失。长度范围>10～60cm不等，与栓塞部位及蔓延情况有关。结论：较为广泛的脐周小肠肠壁增厚性改变伴有急腹症体征并具有相关性诱因，尽管SMA.SMV主干内未发现明显栓塞时仍应考虑或提示急性缺血性肠坏死。
Sonographic Diagnosis of Acute Ischemic Intestinal Necrosis
, http://www.100md.com
Wang Bin,Li Junxia,Wang Weimin,et al
The First Hospital of Beijing Medical University Beijing 100034
ABSTRACT Objective:To speed up the diagnosis of acute ischemic intestinal necrosis(AIIN).Methods：2-D sonography and color Doppler sonography were performed for 12 acute abdomen patients.Results:The involved intestinal wall may be slightly thickened without blood flow signal.The length of intestine necrosis was related to the site and extent of the thrombosis.Some associated factors may cause generalized small intestine wall thickening even without obvious evidence of SMA and SMV embolus found.Conclusion:2D-sonography and color Doppler sonography may provide a second hand information in diagnosis of AIIN for suspected cases.
, 百拇医药
KEY WORDS Acute ischemic intestine necrosis Color Doppler sonography
急性缺血性肠坏死系由肠系膜血管阻塞或供血不全引起的肠壁营养障碍和进而发生肠梗。综合文献报道其死亡率为38.7%～100%〔1〕。本文目的通过12例急性缺血性肠坏死的声像图特征，以达到认识本病及其相关性疾病或诱因。
资料与方法
自1992年至1998年底，先后采用Aloka SSD-650超声仪和D-iasonic FX彩色多普勒超声仪(探头频率3.5～7.5MHz)在对连续的腹痛原因待查并有急腹症体征的患者检查中，首先提示急性缺血性肠坏死共12例，并经手术病理证实。其中男性5例、女性7例。年龄25～81岁；平均62.7岁。主要临床表现为急性发病、腹痛剧烈、明显腹胀和腹膜刺激征，WBC升高5例>20000/mm3，消化道出血4例为柏油便。合并冠心病、心肌梗塞3例，其中2例伴有房颤，细菌性心内膜炎1例，马尾综合征合并脑栓塞治疗中1例，肝硬化、脾大门脉高压4例，其中脾切除术后2例、剖腹产术后腹腔感染1例，无任何病史者2例。
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图1 近端小肠坏死，显示肠壁增厚以环行粘膜皱壁肿胀显著
声像图表现
12例急性缺血性肠坏死均发生在小肠。病变段肠壁轻度增厚0.7～1.0cm，长度10～60cm，即病变段肠壁长轴均大于屏幕宽度或在一幅切面图中显示两段以上重叠之肠袢。体表投影集中位于脐周小肠分布区，近端病变以环行粘膜皱襞(Valvulae connivents)因肿胀而明显隆起(图1)远端则以粘膜面相对平坦伴随肠壁增厚为主要特点(图2)。粘膜面覆有断续状浅在强回声是溃疡并发出血的表现，4例患者出现黑便原因即得到解释。彩色多普勒取样2例缺血坏死段肠壁内未见任何血流信号(图3)。
图2 远端小肠坏死，显示肠壁增厚，粘膜面相对平坦
, 百拇医药
图3 CDS显示缺血坏死段肠壁内未见任何血流
本组12例中 2例肠系膜上动脉(SMA)、3例肠系膜上静脉(SMV)主干内同时发生不完全性栓塞呈局灶性中等强回声，局部管腔狭窄(图4)，多普勒取样仍有主要血流通过并分别获有动脉或静脉频谱，其余7例未见明确栓塞。
图4 肠系膜上V血栓形成，显示SMV主干内中等声型赘生物
讨论
急性缺血性肠坏死属急腹症危象亦属血运性肠梗阻范畴。由于起病急骤、腹痛剧烈、发展迅速常与其它外科急腹症相混淆。选择性动脉造影虽能显示腹动脉及其分支并对本病有可靠诊断价值，却属创伤性检查往往受病情和当时条件的限制。胃肠超声检查近年来发展迅速，研究重点已由肿瘤拓宽至非肿瘤性肠壁增厚性病变〔2、3〕包括：Crohn’s病，溃疡性结肠炎、结核、憩室炎、伪膜性肠炎、放射性肠炎等。结果表明超声检查完全具有显示这类轻度肠壁增厚性病变的能力甚至还包括肠缺血、肠梗塞、缺血坏死性肠炎、肠坏死同一类缺血性肠病或肠系膜血管缺血性病变。
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肠系膜血管缺血性病变的病因分类〔4〕：
急性肠系膜上动脉栓塞：多发生于器质性心脏病，SMA内栓子多来自伴有心房纤颤的心脏瓣膜病，其次为细菌性心内膜炎或人工瓣膜的赘生物脱落。
急性肠系膜上动脉血栓形成：多发生在肠系膜动脉硬化引起的狭窄处，少数见于血管闭塞性脉管炎或结节性多动脉炎。
急性肠系膜上静脉血栓形成：继发性病因包括肝硬化、脾肿大、门脉高压造成的SMV血流滞缓、手术创伤、腹腔化脓性感染、及口服避孕药造成的高凝状态等，无明显发病诱因，被称为原发性肠系膜上静脉血栓形成。
非血管阻塞性肠梗塞：多与低血容量休克，充血性心衰，主动脉供血不全或使用血管收缩剂和洋地黄中毒有关，约有1/4的病因不详，可能是由于心脏低排血量和血容量过少而引起肠系膜血管痉挛或在原有代偿性肠系膜动脉硬化基础上引起肠道血流灌注不足而致肠梗塞。
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尽管存在上述引起急性肠系膜血管供血不全的不同病因，最终结果均为区域性或广泛性肠梗塞乃至肠壁全层坏死。而由此产生的肠壁组织形态学改变包括肠壁粘膜下广泛肿胀淤血伴粘膜坏死，分别为超声检查本身以及肠壁增厚为主要表现的声像图特征，提供了重要的病理学基础，肠壁增厚的长度范围可相对局限或广泛与栓塞部位、大小及蔓延情况有关。
应用超声检查，无论采用高分辨率二维实时超声或彩色多普勒超声扫描仪均能同时发现发生在SMA或SMV主干内的栓塞物，而后者所具有的超声能量图)或称超声血管造影(Utrasound angiography成像技术不但能获得肠系膜上动脉、上静脉干内血流分布，血流量参数及多普勒动静脉频谱。同时还能显示因管腔狭窄甚至闭塞产生的血流阻力指数增加，局部血流量减少的变化，判断部分或完全性的栓塞进行定位诊断。此外，超声多普勒对肠壁组织活性还可作进一步评估，并获得86%的敏感性〔5、6〕。对临床上采取的单纯取栓或发生在较边缘性栓塞行小范围肠切除术后如何判断处于临界缺血状态的肠管是否能存活常有的困难，术中多普勒超声探头在肠系膜与肠管交界处及肠壁的对系膜缘观察有无动脉血流，从而可准确地判断肠管的存活性，更有涉及探头频率及敏感性方面的进一步研究亦取得了一定经验。
, 百拇医药
彩色多普勒超声检查(CDS)在临床应用方面，目前就腹部疾病而言，虽以涉及到低速血流病变与正常组织，炎症与肿瘤，良恶性肿瘤之间鉴别诊断的研究，但其结果和结论尚难以肯定。然而，本组病例与Jeffery〔7〕报告一组局灶性胃肠病变中4例肠梗塞的结果是一致的即病变段肠壁增厚及血流信号消失。因此对本病而言CDS则有肯定的诊断价值，应视为目前较为迅速而有效的检查手段。还指出的是，凡涉及与肠系膜血管阻塞或供血不全有关的病史和伴随疾病均应被视为本病的诱因。在对急腹症患者的超声检查和鉴别诊断过程中，结合症状与体征，在脐周体表扫查对出现的局限或广泛小肠肠壁增厚性病变，尽管SMA或SMV主干内未发现任何栓塞物者，仍应考虑或提示急性缺血性肠坏死。
参考文献
1.汪忠镐.急性肠系膜血管供血不全.中华医学杂志，1985，65(5)：284～288
2.Bozkurt T,Richter F,Lux G:Ultrasonography as primary diagnostic tool in patients with inflammatory disease and tumors of the small intestine and large bowel.J Clin Ultrasound,1994,22:85～91
, 百拇医药
3.Wilson SR:Gastrointestinal tract songraphy.abdom imaging,1996,21:1～8
4.吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学(第五版).北京，人民卫生出版社，1994，1159～1163
5.Cooperman M:Evaluation of ischemic intestine by Doppler ultrasound.Am J surg,1980,139:73～75
6.Lynch TG,Hobson RW,Kerr JC.Doppler ultrasound,Laser Doppler,and perfusion fluorometry in bowel ischemia.Arch surg.1988,123:483～486
7.Jeffrey PB,Sommer JFG,Debatin JG:Color Doppler sonography of focal gastrointestinal lesions:Initial clinical experience.J Ultrasound Med.1994,13:473～478
1999-07-06, 百拇医药
单位：100034 北京医科大学第一医院普通外科
关键词：急性缺血性肠坏死；彩色多普勒超声检查
中国超声医学杂志000107
摘 要 目的：认识本病及其相关性疾病或诱因，从而找到一种迅速、有效检查手段。方法：二维实时超声和彩色多普勒超声连续对急性腹痛原因不明的患者进行检查。结果：主要声图像表现为缺血坏死段肠壁轻度增厚(0.7～1.0cm)血流信号消失。长度范围>10～60cm不等，与栓塞部位及蔓延情况有关。结论：较为广泛的脐周小肠肠壁增厚性改变伴有急腹症体征并具有相关性诱因，尽管SMA.SMV主干内未发现明显栓塞时仍应考虑或提示急性缺血性肠坏死。
Sonographic Diagnosis of Acute Ischemic Intestinal Necrosis
, http://www.100md.com
Wang Bin,Li Junxia,Wang Weimin,et al
The First Hospital of Beijing Medical University Beijing 100034
ABSTRACT Objective:To speed up the diagnosis of acute ischemic intestinal necrosis(AIIN).Methods：2-D sonography and color Doppler sonography were performed for 12 acute abdomen patients.Results:The involved intestinal wall may be slightly thickened without blood flow signal.The length of intestine necrosis was related to the site and extent of the thrombosis.Some associated factors may cause generalized small intestine wall thickening even without obvious evidence of SMA and SMV embolus found.Conclusion:2D-sonography and color Doppler sonography may provide a second hand information in diagnosis of AIIN for suspected cases.
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KEY WORDS Acute ischemic intestine necrosis Color Doppler sonography
急性缺血性肠坏死系由肠系膜血管阻塞或供血不全引起的肠壁营养障碍和进而发生肠梗。综合文献报道其死亡率为38.7%～100%〔1〕。本文目的通过12例急性缺血性肠坏死的声像图特征，以达到认识本病及其相关性疾病或诱因。
资料与方法
自1992年至1998年底，先后采用Aloka SSD-650超声仪和D-iasonic FX彩色多普勒超声仪(探头频率3.5～7.5MHz)在对连续的腹痛原因待查并有急腹症体征的患者检查中，首先提示急性缺血性肠坏死共12例，并经手术病理证实。其中男性5例、女性7例。年龄25～81岁；平均62.7岁。主要临床表现为急性发病、腹痛剧烈、明显腹胀和腹膜刺激征，WBC升高5例>20000/mm3，消化道出血4例为柏油便。合并冠心病、心肌梗塞3例，其中2例伴有房颤，细菌性心内膜炎1例，马尾综合征合并脑栓塞治疗中1例，肝硬化、脾大门脉高压4例，其中脾切除术后2例、剖腹产术后腹腔感染1例，无任何病史者2例。
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图1 近端小肠坏死，显示肠壁增厚以环行粘膜皱壁肿胀显著
声像图表现
12例急性缺血性肠坏死均发生在小肠。病变段肠壁轻度增厚0.7～1.0cm，长度10～60cm，即病变段肠壁长轴均大于屏幕宽度或在一幅切面图中显示两段以上重叠之肠袢。体表投影集中位于脐周小肠分布区，近端病变以环行粘膜皱襞(Valvulae connivents)因肿胀而明显隆起(图1)远端则以粘膜面相对平坦伴随肠壁增厚为主要特点(图2)。粘膜面覆有断续状浅在强回声是溃疡并发出血的表现，4例患者出现黑便原因即得到解释。彩色多普勒取样2例缺血坏死段肠壁内未见任何血流信号(图3)。
图2 远端小肠坏死，显示肠壁增厚，粘膜面相对平坦
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图3 CDS显示缺血坏死段肠壁内未见任何血流
本组12例中 2例肠系膜上动脉(SMA)、3例肠系膜上静脉(SMV)主干内同时发生不完全性栓塞呈局灶性中等强回声，局部管腔狭窄(图4)，多普勒取样仍有主要血流通过并分别获有动脉或静脉频谱，其余7例未见明确栓塞。
图4 肠系膜上V血栓形成，显示SMV主干内中等声型赘生物
讨论
急性缺血性肠坏死属急腹症危象亦属血运性肠梗阻范畴。由于起病急骤、腹痛剧烈、发展迅速常与其它外科急腹症相混淆。选择性动脉造影虽能显示腹动脉及其分支并对本病有可靠诊断价值，却属创伤性检查往往受病情和当时条件的限制。胃肠超声检查近年来发展迅速，研究重点已由肿瘤拓宽至非肿瘤性肠壁增厚性病变〔2、3〕包括：Crohn’s病，溃疡性结肠炎、结核、憩室炎、伪膜性肠炎、放射性肠炎等。结果表明超声检查完全具有显示这类轻度肠壁增厚性病变的能力甚至还包括肠缺血、肠梗塞、缺血坏死性肠炎、肠坏死同一类缺血性肠病或肠系膜血管缺血性病变。
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肠系膜血管缺血性病变的病因分类〔4〕：
急性肠系膜上动脉栓塞：多发生于器质性心脏病，SMA内栓子多来自伴有心房纤颤的心脏瓣膜病，其次为细菌性心内膜炎或人工瓣膜的赘生物脱落。
急性肠系膜上动脉血栓形成：多发生在肠系膜动脉硬化引起的狭窄处，少数见于血管闭塞性脉管炎或结节性多动脉炎。
急性肠系膜上静脉血栓形成：继发性病因包括肝硬化、脾肿大、门脉高压造成的SMV血流滞缓、手术创伤、腹腔化脓性感染、及口服避孕药造成的高凝状态等，无明显发病诱因，被称为原发性肠系膜上静脉血栓形成。
非血管阻塞性肠梗塞：多与低血容量休克，充血性心衰，主动脉供血不全或使用血管收缩剂和洋地黄中毒有关，约有1/4的病因不详，可能是由于心脏低排血量和血容量过少而引起肠系膜血管痉挛或在原有代偿性肠系膜动脉硬化基础上引起肠道血流灌注不足而致肠梗塞。
, http://www.100md.com
尽管存在上述引起急性肠系膜血管供血不全的不同病因，最终结果均为区域性或广泛性肠梗塞乃至肠壁全层坏死。而由此产生的肠壁组织形态学改变包括肠壁粘膜下广泛肿胀淤血伴粘膜坏死，分别为超声检查本身以及肠壁增厚为主要表现的声像图特征，提供了重要的病理学基础，肠壁增厚的长度范围可相对局限或广泛与栓塞部位、大小及蔓延情况有关。
应用超声检查，无论采用高分辨率二维实时超声或彩色多普勒超声扫描仪均能同时发现发生在SMA或SMV主干内的栓塞物，而后者所具有的超声能量图)或称超声血管造影(Utrasound angiography成像技术不但能获得肠系膜上动脉、上静脉干内血流分布，血流量参数及多普勒动静脉频谱。同时还能显示因管腔狭窄甚至闭塞产生的血流阻力指数增加，局部血流量减少的变化，判断部分或完全性的栓塞进行定位诊断。此外，超声多普勒对肠壁组织活性还可作进一步评估，并获得86%的敏感性〔5、6〕。对临床上采取的单纯取栓或发生在较边缘性栓塞行小范围肠切除术后如何判断处于临界缺血状态的肠管是否能存活常有的困难，术中多普勒超声探头在肠系膜与肠管交界处及肠壁的对系膜缘观察有无动脉血流，从而可准确地判断肠管的存活性，更有涉及探头频率及敏感性方面的进一步研究亦取得了一定经验。
, 百拇医药
彩色多普勒超声检查(CDS)在临床应用方面，目前就腹部疾病而言，虽以涉及到低速血流病变与正常组织，炎症与肿瘤，良恶性肿瘤之间鉴别诊断的研究，但其结果和结论尚难以肯定。然而，本组病例与Jeffery〔7〕报告一组局灶性胃肠病变中4例肠梗塞的结果是一致的即病变段肠壁增厚及血流信号消失。因此对本病而言CDS则有肯定的诊断价值，应视为目前较为迅速而有效的检查手段。还指出的是，凡涉及与肠系膜血管阻塞或供血不全有关的病史和伴随疾病均应被视为本病的诱因。在对急腹症患者的超声检查和鉴别诊断过程中，结合症状与体征，在脐周体表扫查对出现的局限或广泛小肠肠壁增厚性病变，尽管SMA或SMV主干内未发现任何栓塞物者，仍应考虑或提示急性缺血性肠坏死。
参考文献
1.汪忠镐.急性肠系膜血管供血不全.中华医学杂志，1985，65(5)：284～288
2.Bozkurt T,Richter F,Lux G:Ultrasonography as primary diagnostic tool in patients with inflammatory disease and tumors of the small intestine and large bowel.J Clin Ultrasound,1994,22:85～91
, 百拇医药
3.Wilson SR:Gastrointestinal tract songraphy.abdom imaging,1996,21:1～8
4.吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学(第五版).北京，人民卫生出版社，1994，1159～1163
5.Cooperman M:Evaluation of ischemic intestine by Doppler ultrasound.Am J surg,1980,139:73～75
6.Lynch TG,Hobson RW,Kerr JC.Doppler ultrasound,Laser Doppler,and perfusion fluorometry in bowel ischemia.Arch surg.1988,123:483～486
7.Jeffrey PB,Sommer JFG,Debatin JG:Color Doppler sonography of focal gastrointestinal lesions:Initial clinical experience.J Ultrasound Med.1994,13:473～478
1999-07-06, 百拇医药