持续静注阿片类药的临床药效观察
作者：叶昭铨 王晓庆 黄正东 宋运琴
单位：叶昭铨 王晓庆(解放军驻香港部队医院，深圳 518048)；黄正东 宋运琴(解放军总医院麻醉科)
关键词：
临床麻醉学杂志000418 经过长时间持续静注后，有些短效的阿片类镇痛药(如阿芬太尼)术后恢复并不一定比“长效”的(芬太尼、舒芬太尼)快，反之亦然[1]。为按照手术时间的长短，选择适当的阿片类镇痛药和理想的恢复时间，我们对芬太尼(F)、舒芬太尼(SF)和二氢埃托啡(DHE)长时间(≥4小时)持续静注的麻醉效果及停药后的恢复情况进行了临床观察和初步探讨。
资料与方法
一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级非心胸脑科择期全麻病人60例(预计手术时间≥4小时)，随机分为F、SF和DHE组，每组20例。三组病人性别、年龄、体重无统计学差异。
, http://www.100md.com
麻醉方法 术前30分钟皮下注射阿托品0.5mg。麻醉诱导先用1%丁卡因口咽喷雾2～3次，然后静注氟哌啶0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、3分钟后，用2%丁卡因2ml环甲膜穿刺表面麻醉，安定0.1mg/kg静推后，气管插管接麻醉机吸安氟醚，控制呼出浓度≤0.5MAC，呼吸维持PETCO24～5.3kPa(30～40mmHg)，根据手术需要可给予潘库溴铵0.1mg/kg静注。皮肤消毒时，静注F5μg/kg负荷剂量继以持续输注F维持麻醉；第1小时用量按3μg.kg-1.h-1，第2小时2μg.kg-1.h-1，第3小时以后均按1.5μg.kg-1.h-1计算给药。麻醉深度根据临床指征调控，如收缩压升高超过基础值的20%，HR>100次/分、体动等，则适当加快输注速度或静推0.025mg。术中常规监测BP、ECG、SpO2及PETCO2和安氟醚浓度(安科公司ASC-512B型麻醉气体监护仪)。手术结束前10～20分钟停用F，5～10分钟停吸安氟醚。SF、DHE与F按等效剂量1/8∶1/10∶1计算给药，其他方法、条件不变。
, 百拇医药
观察项目 (1)术中各时段HR、SBP的变化(即每个小时取最高、最低各两个值的均数计算)。(2)麻醉恢复情况，包括停止麻醉后病人自主呼吸恢复时间、初醒(呼之睁眼)和清醒(应答切题)时间。
结果
表1示手术持续时间和静注给药时间基本相同。总用量符合按三种药的等效剂量给予。
三组术中HR、SBP的变化 三组HR在长达4小时的手术中均稳定在原水平，上下波动不超过5次/分。血压亦很平稳，上下波动不超过1kPa。
麻醉后恢复情况 表2示初醒、清醒时间F组与SF组之间差异无显著意义(P>0.05)，而DHE组较SF、F组均明显延迟(P<0.01)。
表1 三组病人一般资料(
±s)
, 百拇医药
手术时间
(min)
持续用药时间
(min)
总用药量
(μg/kg)
F组
298.5±47.6
284.1±47.2
14.5±2.3
SF组
309.1±53.2
, 百拇医药
296.7±51.3
1.8±0.3
DHE组
310.8±45.5
294.5±45.2
1.5±0.2
表2 麻醉恢复情况(±s)
停止麻醉后时间(min)
自主呼吸恢复
初醒
清醒
, 百拇医药
F组
8.8±5.8
13.6±6.0△
26.6±9.6△
SF组
9.6±5.7
18.0±6.7
25.3±8.6
DHE组
17.1±5.4
27.2±3.5*
, 百拇医药 36.5±5.3*
清醒、初醒时间DHE组与F、SF组比较，*P<0.01
清醒、初醒时间F组与SF组比较，△P>0.05讨论
芬太尼、舒芬太尼和二氢埃托啡均为强效麻醉性镇痛药，芬太尼镇痛药效为“1”时，舒芬太尼为“7.87”、二氢埃托啡为“11.76”[2]。本文根据其不同镇痛效力比(F、SF和DHE按1∶8∶10)长时间持续静注给药，观察比较麻醉效果及恢复时间，结果显示：术中HR、BP压波动小，麻醉效果良好(三组病人术中仅各有1例追加用药1次)。但术后麻醉恢复时间却与传统的药理概念相悖，与药物半衰期的长短并不一定相关。临床上常把消除半衰期作为药理作用持续时间最常用的药动学参数之一，短暂的手术可能选用消除半衰期短的镇痛药，长时间的手术选择半衰期较长的镇痛药。近年来，Shafer等通过计算机模拟实验比较芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼长时间持续静注后的结果提示，超短效的阿芬太尼用于8小时以上的手术最好，当停止静注后，其作用部位阿片药浓度快速下降，恢复比舒芬太尼快，而<6～8小时的手术，舒芬太尼的恢复比阿芬太尼更快。说明在不同时间范围内持续静注阿片类镇痛药后，短效的恢复并不一定都快，反之亦然。血浆半衰期并不预示静注后作用部位药物浓度下降的相应速率，而药物效果是依作用部位受体的药物浓度而定，某些消除半衰期长的药可能在其作用部位浓度下降快。相反，消除半衰期短的药物，当停止静注后，其在作用部位的停留时间可能长，致使恢复延迟。因此，认为消除半衰期的概念用于一室模型药可能是可行的，而对于多室模型的芬太尼，舒芬太尼在持续静注中则可能不适用[3]。本文芬太尼、舒芬太尼和二氢埃托啡≥4小时(<6小时)持续静注后，芬太尼和舒芬太尼的恢复反而比作用时效短的二氢埃托啡快(P<0.01)[4，5]。也说明不同时间内持续静注阿片类镇痛药的恢复速度?(即多室模型的药物其药效时间长短)?不完全取决于半衰期，给临床合理选择用药提供初步探讨。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Shafer SL，Varvel JR.Pharmacokinetics，pharmacodynamics and rational opioid selection.Anesthesiology，1991，74∶53-63.
[2] 米卫东，靳冰.阈下氯胺酮复合强效镇痛药及咪唑安定用于静脉麻醉.中华麻醉学杂志，1994，14∶419-421.
[3] Hughes MA，Glass PSA，Jacobs JR.Context-sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs.Anesthesiology，1992，76∶334-341.
[4] 吴珏，朱银南.应用菲诺哌啶或双氢埃托啡于剖心手术的麻醉.临床麻醉学杂志，1986，2∶8-11.
[5] 黄矛，王美英，袁淑兰，等.盐酸二氢埃托啡舌下用药的药效学和药物动力学.中国药理学报，1988；9∶308.
收稿：1999-08-20
修回：1999-11-26, 百拇医药
单位：叶昭铨 王晓庆(解放军驻香港部队医院，深圳 518048)；黄正东 宋运琴(解放军总医院麻醉科)
关键词：
临床麻醉学杂志000418 经过长时间持续静注后，有些短效的阿片类镇痛药(如阿芬太尼)术后恢复并不一定比“长效”的(芬太尼、舒芬太尼)快，反之亦然[1]。为按照手术时间的长短，选择适当的阿片类镇痛药和理想的恢复时间，我们对芬太尼(F)、舒芬太尼(SF)和二氢埃托啡(DHE)长时间(≥4小时)持续静注的麻醉效果及停药后的恢复情况进行了临床观察和初步探讨。
资料与方法
一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级非心胸脑科择期全麻病人60例(预计手术时间≥4小时)，随机分为F、SF和DHE组，每组20例。三组病人性别、年龄、体重无统计学差异。
, http://www.100md.com
麻醉方法 术前30分钟皮下注射阿托品0.5mg。麻醉诱导先用1%丁卡因口咽喷雾2～3次，然后静注氟哌啶0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、3分钟后，用2%丁卡因2ml环甲膜穿刺表面麻醉，安定0.1mg/kg静推后，气管插管接麻醉机吸安氟醚，控制呼出浓度≤0.5MAC，呼吸维持PETCO24～5.3kPa(30～40mmHg)，根据手术需要可给予潘库溴铵0.1mg/kg静注。皮肤消毒时，静注F5μg/kg负荷剂量继以持续输注F维持麻醉；第1小时用量按3μg.kg-1.h-1，第2小时2μg.kg-1.h-1，第3小时以后均按1.5μg.kg-1.h-1计算给药。麻醉深度根据临床指征调控，如收缩压升高超过基础值的20%，HR>100次/分、体动等，则适当加快输注速度或静推0.025mg。术中常规监测BP、ECG、SpO2及PETCO2和安氟醚浓度(安科公司ASC-512B型麻醉气体监护仪)。手术结束前10～20分钟停用F，5～10分钟停吸安氟醚。SF、DHE与F按等效剂量1/8∶1/10∶1计算给药，其他方法、条件不变。
, 百拇医药
观察项目 (1)术中各时段HR、SBP的变化(即每个小时取最高、最低各两个值的均数计算)。(2)麻醉恢复情况，包括停止麻醉后病人自主呼吸恢复时间、初醒(呼之睁眼)和清醒(应答切题)时间。
结果
表1示手术持续时间和静注给药时间基本相同。总用量符合按三种药的等效剂量给予。
三组术中HR、SBP的变化 三组HR在长达4小时的手术中均稳定在原水平，上下波动不超过5次/分。血压亦很平稳，上下波动不超过1kPa。
麻醉后恢复情况 表2示初醒、清醒时间F组与SF组之间差异无显著意义(P>0.05)，而DHE组较SF、F组均明显延迟(P<0.01)。
表1 三组病人一般资料(
±s), 百拇医药
手术时间
(min)
持续用药时间
(min)
总用药量
(μg/kg)
F组
298.5±47.6
284.1±47.2
14.5±2.3
SF组
309.1±53.2
, 百拇医药
296.7±51.3
1.8±0.3
DHE组
310.8±45.5
294.5±45.2
1.5±0.2
表2 麻醉恢复情况(
±s)停止麻醉后时间(min)
自主呼吸恢复
初醒
清醒
, 百拇医药
F组
8.8±5.8
13.6±6.0△
26.6±9.6△
SF组
9.6±5.7
18.0±6.7
25.3±8.6
DHE组
17.1±5.4
27.2±3.5*
, 百拇医药 36.5±5.3*
清醒、初醒时间DHE组与F、SF组比较，*P<0.01
清醒、初醒时间F组与SF组比较，△P>0.05讨论
芬太尼、舒芬太尼和二氢埃托啡均为强效麻醉性镇痛药，芬太尼镇痛药效为“1”时，舒芬太尼为“7.87”、二氢埃托啡为“11.76”[2]。本文根据其不同镇痛效力比(F、SF和DHE按1∶8∶10)长时间持续静注给药，观察比较麻醉效果及恢复时间，结果显示：术中HR、BP压波动小，麻醉效果良好(三组病人术中仅各有1例追加用药1次)。但术后麻醉恢复时间却与传统的药理概念相悖，与药物半衰期的长短并不一定相关。临床上常把消除半衰期作为药理作用持续时间最常用的药动学参数之一，短暂的手术可能选用消除半衰期短的镇痛药，长时间的手术选择半衰期较长的镇痛药。近年来，Shafer等通过计算机模拟实验比较芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼长时间持续静注后的结果提示，超短效的阿芬太尼用于8小时以上的手术最好，当停止静注后，其作用部位阿片药浓度快速下降，恢复比舒芬太尼快，而<6～8小时的手术，舒芬太尼的恢复比阿芬太尼更快。说明在不同时间范围内持续静注阿片类镇痛药后，短效的恢复并不一定都快，反之亦然。血浆半衰期并不预示静注后作用部位药物浓度下降的相应速率，而药物效果是依作用部位受体的药物浓度而定，某些消除半衰期长的药可能在其作用部位浓度下降快。相反，消除半衰期短的药物，当停止静注后，其在作用部位的停留时间可能长，致使恢复延迟。因此，认为消除半衰期的概念用于一室模型药可能是可行的，而对于多室模型的芬太尼，舒芬太尼在持续静注中则可能不适用[3]。本文芬太尼、舒芬太尼和二氢埃托啡≥4小时(<6小时)持续静注后，芬太尼和舒芬太尼的恢复反而比作用时效短的二氢埃托啡快(P<0.01)[4，5]。也说明不同时间内持续静注阿片类镇痛药的恢复速度?(即多室模型的药物其药效时间长短)?不完全取决于半衰期，给临床合理选择用药提供初步探讨。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Shafer SL，Varvel JR.Pharmacokinetics，pharmacodynamics and rational opioid selection.Anesthesiology，1991，74∶53-63.
[2] 米卫东，靳冰.阈下氯胺酮复合强效镇痛药及咪唑安定用于静脉麻醉.中华麻醉学杂志，1994，14∶419-421.
[3] Hughes MA，Glass PSA，Jacobs JR.Context-sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs.Anesthesiology，1992，76∶334-341.
[4] 吴珏，朱银南.应用菲诺哌啶或双氢埃托啡于剖心手术的麻醉.临床麻醉学杂志，1986，2∶8-11.
[5] 黄矛，王美英，袁淑兰，等.盐酸二氢埃托啡舌下用药的药效学和药物动力学.中国药理学报，1988；9∶308.
收稿：1999-08-20
修回：1999-11-26, 百拇医药