犬肋骨膜肌瓣食管成型术的应用解剖及实验研究
作者：张旭 王笑茹 张朝满 李汝弘 侯继申 薛景凤
单位：张旭(067000 承德市 承德医学院附属医院胸心外科)；张朝满(067000 承德市 承德医学院附属医院胸心外科)；李汝弘(067000 承德市 承德医学院附属医院胸心外科)；侯继申(067000 承德市 承德医学院附属医院胸心外科)；王笑茹(颌面外科)；薛景凤(承德医学院解剖学教研室)
关键词：食管成型方法；骨膜肋间肌瓣；外科瓣；犬
中国临床解剖学杂志000326 【摘 要】 目的：为带血供的骨膜肋间肌瓣食管成型术提供解剖学和形态学基础。方法：取10条犬的肋骨膜肌瓣标本，将其上的第7肋间血管灌注后观察分布情况。手术先切除部分第7肋骨，然后将保留的骨膜和上下肋间肌修整成一个带血管蒂的骨膜肌瓣。瓣长8.5～12.5 cm，宽4.5 cm，以此肌瓣修复1/2直径4 cm长的食管缺损。结果：带蒂的骨膜肌瓣由肋间动脉的两条主干分支供血，具有良好的血运。尽管处死犬检查手术修复部位轻度狭窄，但术后实验犬与正常犬在进食与活动上相同。结论：带血供的肋骨膜肌瓣是胸段食管成型的良好组织材料。
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Applied anatomy and experimental study of esophagoplasty with osteoperio-intercostal muscle flap in dog
Zhang Xu, Wang Xiaoru, Zhang Chaoman, et al.
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Affiliated Hospital of Chengde Medicle College, Chengde 067000
Objective: To provide anatomical and morphologic basis for the esophagoplasty with vascularized osteoperio-intercostal muscle flap in dogs.Methods: The seventh intercostal vessels of the pedicled flap was fixed and observed on 10 dog specimens.After a segment of the seventh rib on the right chest was removed, the left osteoperiost with connective muscles was cut into a pedicled flap, 8.5～12.5 cm long and 4.5 cm wide, which was used to repair the esophageal defect with 1/2 diameter and 4 cm long.Results: The pedicled flaps were supplied with rich vessels from two main branches of the seventh intercostal artery.The experimental animals were as same as the normal animals in diet and action although a little stricture was formed in the repaired region after operation.Conclusion: Ostoperio-intercostal muscle flap is a feasible donor for esophagoplasty in thorax.
, 百拇医药
Key words Esophagoplasty Osteoperio-intercostal muscle flap Surgical flap Canine
对于先天性食管狭窄、食管破裂、食管良性肿瘤等食管疾病，目前采用的治疗方法主要是食管成型。在保留部分食管壁的基础上进行的食管成型手术有数种，但其术式仍不完善，有必要进一步探讨。作者在郑和平等[1]人体带肋间血管肋骨瓣应用解剖研究的基础上，设计了骨膜肋间肌瓣食管成型术，实验取得了满意结果，报道如下：
1 材料和方法
1.1 骨膜肋间肌瓣的解剖学观察 采用成年杂种犬10条，处死后立即切开第7肋骨骨膜，完整剥离10 cm长，连同上下肋骨及肋间肌在胸椎关节处离断，将该骨肌瓣上的肋间动脉与静脉用10%赛璐璐加不同染料灌注，而后在手术显微镜下解剖并观察其血管分布。
, 百拇医药
1.2 骨膜肋间肌瓣食管成型术 实验1(垂直式)：右侧胸部侧方切口，显露第7肋骨。仔细完整地剥离骨膜，接近肋角处切除部分肋骨。沿第6肋下缘、第8肋上缘平行离断肋间肌，前方横断后形成一个带血管蒂的骨膜肌瓣，瓣长8.5 cm，平均宽度(4.5±0.2)cm。游离骨肌瓣对应部位食管，去除4 cm长，1/2周径的食管壁。将肋骨膜肌瓣与食管缺损部位对应，用1号丝线全层吻合。吻合后骨肌瓣与食管走行呈垂直相交状态。实验2(水平式)：肌瓣长12.5 cm，宽度、修复缺损范围同实验1(图1)。术后禁食5 d，2周后吃普食，进食后去除胸腔引流管。
A B C
A.修整的肋骨膜肌瓣 B.垂直式吻合 C.水平式吻合
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图1 带血管蒂肋骨膜肌瓣食管成型术式设计2 结果
2.1 骨膜肋间肌瓣的血管分布
犬的第7肋间动脉发自胸主动脉，其主干沿肋间内外肌之间向前行，与胸廓内动脉吻合。肋间动脉主干不但发出分支营养相应肋间肌，而且发出分支从胸膜与骨膜之间上行营养上位肋间肌，并与肋上动脉吻合。肋间静脉与动脉伴行(图2)。
图2 上下肋间动脉的吻合示意图
2.2 骨膜肋间肌瓣食管成型术的效果
实验两组12条犬术后存活10条，术后恢复期体重逐渐增加，活动同正常犬。死亡2条，1条犬死于麻醉意外，另外1条犬手术第3天进食后出现吻合口瘘，但尸检证实骨膜肌瓣无血供障碍。
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2.3 骨膜肋间肌瓣形态学观察
术后3个月时处死2条犬，检测可见食管成型部位与肺组织粘连。标本显示成型部位组织厚于正常食管壁，管腔无狭窄。镜下见肌瓣血供良好，吻合口边缘部见薄层鳞状上皮移行。术后6个月检查肌瓣仍厚于邻近食管壁，局部的粘膜收缩成放散状。整形部位食管内径是(2.01±0.11)cm，正常部位食管腔(2.34±0.13)cm，两者差异有显著性意义(P<0.05)。镜下见横纹肌部分萎缩，无明显纤维化，胸膜上皮被鳞状上皮替代(图3)。
(A)骨膜肌瓣的修复范围 (B)截面上的骨膜肌瓣
图3 骨膜肌瓣食管成型的标本形态
, 百拇医药 3 讨论
对于食管疾病或手术后造成的食管壁缺损，可以采取食管成型或食管替代手术。比较两种方法，成型术具有避免食管床破坏，保留完整的迷走神经，很少发生返流性食管炎等优点，而且远期疗效要好于替代术[2]。食管成型术采用的材料是自体组织，这些组织来自胸腔、腹腔或体表。Otthesen等[3]报道用带蒂结肠肌瓣行食管成型获得较好的效果。李建光等[4]用带血管的小肠壁修补食管破裂，证实该组织具有抗感染性强的特点。Schen等[5]证实胃壁肌瓣可用于下段食管的成型。临床上亦有采用胸腔内的心包、胸膜、肋间肌、或膈肌片食管成型的报道[6，7]。肌皮瓣主要用于颈部食管的修复[8]。用腹腔的肠、胃组织修复食管缺损是常用的手术方法，但是手术创伤大，可出现腹腔并发症。采用过的胸腔组织存在血供差，修复范围小的缺点。为了解决上述方法的弊端，作者设计用带血管蒂的骨膜肋间肌瓣修复大块食管壁缺损。
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3.1 骨膜肋间肌瓣的局部解剖
人类第7肋间动脉发自胸主动脉，主干在肋骨下缘从后向前走行，与胸廓内动脉分支在胸廓前部吻合，支配下方肋间肌。肋间动脉在近肋角处常发出一副支，沿下位肋骨的上缘前行，支配上方部分肋间肌。郑和平等[1]对人类肋间血管观察，证实走行于肋骨下缘的肋间动脉主干尚发出分支，沿肋骨内面上行，并与肋骨上缘肋间动脉分支吻合，然后发出肌支、骨膜支分布于肋骨及上位肋间肌。本文对犬的第7肋间血管灌注后发现类似结果。带蒂的骨膜肋间肌瓣由于有肋间上下支及多个吻合支的存在，使血供得到保证。但胸部食管成型比气管成型的肌瓣要长[9]。垂直型肌瓣长宽比例为8.5∶4.5，水平型比例是12.5∶4.5。该比例与体表带蒂皮瓣的比例相仿。由于有两条主干血管，骨膜肌瓣具有良好的血供，术中也观察到横断肌瓣前方时，断面常有喷血、渗血现象。只要不伤及肋间血管，骨膜肌瓣能保证成活。
3.2 骨膜肋间肌瓣食管成型术的注意事项
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3.2.1 手术的入路 对于中下段食管成型应行右侧入路，因左侧胸腔的降主动脉影响手术操作，而且也增加肌瓣蒂长度。胸部上段食管较短并偏脊柱左侧。经右侧胸腔手术术野显露较左侧清楚，但要求的肌瓣蒂较长。作者认为上段食管成型可以根据病变位于哪一侧来决定胸部手术入路。
3.2.2 手术要点 手术的关键是勿伤及肋间血管。分离骨膜完整则不易损伤血管，分破骨膜修补时应仔细。吻合肌瓣近位端时应注意对肋骨下缘肋间动脉主干的保护。可根据肋间神经、肋骨上下缘来辨认血管。活体上肋间神经呈白色，动脉紧靠其上容易辨认。如果伤及肋间动脉主干可导致肌瓣坏死。
3.3 骨膜肋间肌瓣食管成型术的评价
3.3.1 手术疗效 实验12条犬生存10条，手术2个月后实验犬进食与活动同正常犬。2条犬死亡，1条因麻醉意外，另一条术后第3天开始进食，第4天并发吻合口瘘，胸腔引流出胃内容物，术后1周死亡。尸检见吻合口下方部分裂开，但肌瓣无坏死。为减少吻合口瘘的发生，首先应避免伤及肌瓣血管，并且需采取双层吻合以减少吻合口张力。术后进食不能过早，第5天为宜(临床食管手术进食时间)。实验证实两种术式的疗效是可靠的。
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3.3.2 术式评价 骨膜肋间肌食管成型术的形态学检查显示，肋间肌、粘膜存活良好，6个月后胸膜上皮被食管上皮替代，管腔通畅。该术式与应用腹腔的结肠、空肠或胃粘膜肌片的食管成型术相比，具有手术创伤小，避免了腹腔并发症的优点，并解决了胸腔组织血供差、修复范围小的不足。由于肌瓣部分萎缩，局部厚于正常食管壁，植入的组织扩张性差，成型部位管腔稍窄于正常部位，但不影响正常进食。作者应用骨膜和两条相连肋间肌的复合瓣，不但增加了修复范围，而且主干血管位于肌瓣的中间，吻合时不易损伤。实验组两种术式均获得成功，不同的是垂直式能够修复的长度只能是骨肌瓣的宽度。水平式可再增加肌瓣长度，修复5 cm以上的缺损。但瓣的前部血供减少，肌细胞变性将增多，能否修复更长的缺损有待进一步研究。
河北省卫生厅科研基金资助项目
参考文献
1，郑和平，徐达传，钟世镇.带血管肋骨瓣转位行胸、腰椎植骨融合术的应用.中国临床解剖学杂志，1996，14(3)：165
, 百拇医药
2，Rescorlar FJ,West KW,Scherer LR,et al.The complex nature of type A(long gap) esophageal atresia.Surgery, 1994,116(4):658
3，Othersen-HB,Parker-EF,Chandler J,et al.Save the child′s esophagus, Part Ⅱ: Colic patch repair.J Pediatr Surg，1997,32(2):328
4，李建光.移植带血管肠片修补食管破裂.临床外科杂志，1995，3(3)：141
5，Schon GR,Nieves ASS,Marcucci JC.Gastric vascular pedicle patchesophagoplasty for srtricture. Ann Thora Surg,1989,48:356
, http://www.100md.com
6，Chavin K,Field G,Chandier J,et al.Save the child′s esophagus: Management of major disruption after repair of esophageal atresia.J pediatr Surg, 1996,31(1):48
7，李 兰，兰心刚，张其刚，等.带血管蒂肋间肌修补感染性食管缺损.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4(2)：128
8，Endo T,Nakyama Y.Pharyngoesphageal reconstruction: a clinical comparison between free tesor fasciae latae and radial forearm flap.J Reconstr Microsurg, 1997,13(2):93
9，张 旭，薛景风，张朝满，等.犬肋骨肌瓣的应用解剖与气管成型及气管再造的实验研究.中国临床解剖学杂志，2000，18(1)：68
(收稿：1999-07-12)
, 百拇医药
单位：张旭(067000 承德市 承德医学院附属医院胸心外科)；张朝满(067000 承德市 承德医学院附属医院胸心外科)；李汝弘(067000 承德市 承德医学院附属医院胸心外科)；侯继申(067000 承德市 承德医学院附属医院胸心外科)；王笑茹(颌面外科)；薛景凤(承德医学院解剖学教研室)
关键词：食管成型方法；骨膜肋间肌瓣；外科瓣；犬
中国临床解剖学杂志000326 【摘 要】 目的：为带血供的骨膜肋间肌瓣食管成型术提供解剖学和形态学基础。方法：取10条犬的肋骨膜肌瓣标本，将其上的第7肋间血管灌注后观察分布情况。手术先切除部分第7肋骨，然后将保留的骨膜和上下肋间肌修整成一个带血管蒂的骨膜肌瓣。瓣长8.5～12.5 cm，宽4.5 cm，以此肌瓣修复1/2直径4 cm长的食管缺损。结果：带蒂的骨膜肌瓣由肋间动脉的两条主干分支供血，具有良好的血运。尽管处死犬检查手术修复部位轻度狭窄，但术后实验犬与正常犬在进食与活动上相同。结论：带血供的肋骨膜肌瓣是胸段食管成型的良好组织材料。
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Applied anatomy and experimental study of esophagoplasty with osteoperio-intercostal muscle flap in dog
Zhang Xu, Wang Xiaoru, Zhang Chaoman, et al.
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Affiliated Hospital of Chengde Medicle College, Chengde 067000
Objective: To provide anatomical and morphologic basis for the esophagoplasty with vascularized osteoperio-intercostal muscle flap in dogs.Methods: The seventh intercostal vessels of the pedicled flap was fixed and observed on 10 dog specimens.After a segment of the seventh rib on the right chest was removed, the left osteoperiost with connective muscles was cut into a pedicled flap, 8.5～12.5 cm long and 4.5 cm wide, which was used to repair the esophageal defect with 1/2 diameter and 4 cm long.Results: The pedicled flaps were supplied with rich vessels from two main branches of the seventh intercostal artery.The experimental animals were as same as the normal animals in diet and action although a little stricture was formed in the repaired region after operation.Conclusion: Ostoperio-intercostal muscle flap is a feasible donor for esophagoplasty in thorax.
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Key words Esophagoplasty Osteoperio-intercostal muscle flap Surgical flap Canine
对于先天性食管狭窄、食管破裂、食管良性肿瘤等食管疾病，目前采用的治疗方法主要是食管成型。在保留部分食管壁的基础上进行的食管成型手术有数种，但其术式仍不完善，有必要进一步探讨。作者在郑和平等[1]人体带肋间血管肋骨瓣应用解剖研究的基础上，设计了骨膜肋间肌瓣食管成型术，实验取得了满意结果，报道如下：
1 材料和方法
1.1 骨膜肋间肌瓣的解剖学观察 采用成年杂种犬10条，处死后立即切开第7肋骨骨膜，完整剥离10 cm长，连同上下肋骨及肋间肌在胸椎关节处离断，将该骨肌瓣上的肋间动脉与静脉用10%赛璐璐加不同染料灌注，而后在手术显微镜下解剖并观察其血管分布。
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1.2 骨膜肋间肌瓣食管成型术 实验1(垂直式)：右侧胸部侧方切口，显露第7肋骨。仔细完整地剥离骨膜，接近肋角处切除部分肋骨。沿第6肋下缘、第8肋上缘平行离断肋间肌，前方横断后形成一个带血管蒂的骨膜肌瓣，瓣长8.5 cm，平均宽度(4.5±0.2)cm。游离骨肌瓣对应部位食管，去除4 cm长，1/2周径的食管壁。将肋骨膜肌瓣与食管缺损部位对应，用1号丝线全层吻合。吻合后骨肌瓣与食管走行呈垂直相交状态。实验2(水平式)：肌瓣长12.5 cm，宽度、修复缺损范围同实验1(图1)。术后禁食5 d，2周后吃普食，进食后去除胸腔引流管。
A B C
A.修整的肋骨膜肌瓣 B.垂直式吻合 C.水平式吻合
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图1 带血管蒂肋骨膜肌瓣食管成型术式设计2 结果
2.1 骨膜肋间肌瓣的血管分布
犬的第7肋间动脉发自胸主动脉，其主干沿肋间内外肌之间向前行，与胸廓内动脉吻合。肋间动脉主干不但发出分支营养相应肋间肌，而且发出分支从胸膜与骨膜之间上行营养上位肋间肌，并与肋上动脉吻合。肋间静脉与动脉伴行(图2)。
图2 上下肋间动脉的吻合示意图
2.2 骨膜肋间肌瓣食管成型术的效果
实验两组12条犬术后存活10条，术后恢复期体重逐渐增加，活动同正常犬。死亡2条，1条犬死于麻醉意外，另外1条犬手术第3天进食后出现吻合口瘘，但尸检证实骨膜肌瓣无血供障碍。
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2.3 骨膜肋间肌瓣形态学观察
术后3个月时处死2条犬，检测可见食管成型部位与肺组织粘连。标本显示成型部位组织厚于正常食管壁，管腔无狭窄。镜下见肌瓣血供良好，吻合口边缘部见薄层鳞状上皮移行。术后6个月检查肌瓣仍厚于邻近食管壁，局部的粘膜收缩成放散状。整形部位食管内径是(2.01±0.11)cm，正常部位食管腔(2.34±0.13)cm，两者差异有显著性意义(P<0.05)。镜下见横纹肌部分萎缩，无明显纤维化，胸膜上皮被鳞状上皮替代(图3)。
(A)骨膜肌瓣的修复范围 (B)截面上的骨膜肌瓣
图3 骨膜肌瓣食管成型的标本形态
, 百拇医药 3 讨论
对于食管疾病或手术后造成的食管壁缺损，可以采取食管成型或食管替代手术。比较两种方法，成型术具有避免食管床破坏，保留完整的迷走神经，很少发生返流性食管炎等优点，而且远期疗效要好于替代术[2]。食管成型术采用的材料是自体组织，这些组织来自胸腔、腹腔或体表。Otthesen等[3]报道用带蒂结肠肌瓣行食管成型获得较好的效果。李建光等[4]用带血管的小肠壁修补食管破裂，证实该组织具有抗感染性强的特点。Schen等[5]证实胃壁肌瓣可用于下段食管的成型。临床上亦有采用胸腔内的心包、胸膜、肋间肌、或膈肌片食管成型的报道[6，7]。肌皮瓣主要用于颈部食管的修复[8]。用腹腔的肠、胃组织修复食管缺损是常用的手术方法，但是手术创伤大，可出现腹腔并发症。采用过的胸腔组织存在血供差，修复范围小的缺点。为了解决上述方法的弊端，作者设计用带血管蒂的骨膜肋间肌瓣修复大块食管壁缺损。
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3.1 骨膜肋间肌瓣的局部解剖
人类第7肋间动脉发自胸主动脉，主干在肋骨下缘从后向前走行，与胸廓内动脉分支在胸廓前部吻合，支配下方肋间肌。肋间动脉在近肋角处常发出一副支，沿下位肋骨的上缘前行，支配上方部分肋间肌。郑和平等[1]对人类肋间血管观察，证实走行于肋骨下缘的肋间动脉主干尚发出分支，沿肋骨内面上行，并与肋骨上缘肋间动脉分支吻合，然后发出肌支、骨膜支分布于肋骨及上位肋间肌。本文对犬的第7肋间血管灌注后发现类似结果。带蒂的骨膜肋间肌瓣由于有肋间上下支及多个吻合支的存在，使血供得到保证。但胸部食管成型比气管成型的肌瓣要长[9]。垂直型肌瓣长宽比例为8.5∶4.5，水平型比例是12.5∶4.5。该比例与体表带蒂皮瓣的比例相仿。由于有两条主干血管，骨膜肌瓣具有良好的血供，术中也观察到横断肌瓣前方时，断面常有喷血、渗血现象。只要不伤及肋间血管，骨膜肌瓣能保证成活。
3.2 骨膜肋间肌瓣食管成型术的注意事项
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3.2.1 手术的入路 对于中下段食管成型应行右侧入路，因左侧胸腔的降主动脉影响手术操作，而且也增加肌瓣蒂长度。胸部上段食管较短并偏脊柱左侧。经右侧胸腔手术术野显露较左侧清楚，但要求的肌瓣蒂较长。作者认为上段食管成型可以根据病变位于哪一侧来决定胸部手术入路。
3.2.2 手术要点 手术的关键是勿伤及肋间血管。分离骨膜完整则不易损伤血管，分破骨膜修补时应仔细。吻合肌瓣近位端时应注意对肋骨下缘肋间动脉主干的保护。可根据肋间神经、肋骨上下缘来辨认血管。活体上肋间神经呈白色，动脉紧靠其上容易辨认。如果伤及肋间动脉主干可导致肌瓣坏死。
3.3 骨膜肋间肌瓣食管成型术的评价
3.3.1 手术疗效 实验12条犬生存10条，手术2个月后实验犬进食与活动同正常犬。2条犬死亡，1条因麻醉意外，另一条术后第3天开始进食，第4天并发吻合口瘘，胸腔引流出胃内容物，术后1周死亡。尸检见吻合口下方部分裂开，但肌瓣无坏死。为减少吻合口瘘的发生，首先应避免伤及肌瓣血管，并且需采取双层吻合以减少吻合口张力。术后进食不能过早，第5天为宜(临床食管手术进食时间)。实验证实两种术式的疗效是可靠的。
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3.3.2 术式评价 骨膜肋间肌食管成型术的形态学检查显示，肋间肌、粘膜存活良好，6个月后胸膜上皮被食管上皮替代，管腔通畅。该术式与应用腹腔的结肠、空肠或胃粘膜肌片的食管成型术相比，具有手术创伤小，避免了腹腔并发症的优点，并解决了胸腔组织血供差、修复范围小的不足。由于肌瓣部分萎缩，局部厚于正常食管壁，植入的组织扩张性差，成型部位管腔稍窄于正常部位，但不影响正常进食。作者应用骨膜和两条相连肋间肌的复合瓣，不但增加了修复范围，而且主干血管位于肌瓣的中间，吻合时不易损伤。实验组两种术式均获得成功，不同的是垂直式能够修复的长度只能是骨肌瓣的宽度。水平式可再增加肌瓣长度，修复5 cm以上的缺损。但瓣的前部血供减少，肌细胞变性将增多，能否修复更长的缺损有待进一步研究。
河北省卫生厅科研基金资助项目
参考文献
1，郑和平，徐达传，钟世镇.带血管肋骨瓣转位行胸、腰椎植骨融合术的应用.中国临床解剖学杂志，1996，14(3)：165
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2，Rescorlar FJ,West KW,Scherer LR,et al.The complex nature of type A(long gap) esophageal atresia.Surgery, 1994,116(4):658
3，Othersen-HB,Parker-EF,Chandler J,et al.Save the child′s esophagus, Part Ⅱ: Colic patch repair.J Pediatr Surg，1997,32(2):328
4，李建光.移植带血管肠片修补食管破裂.临床外科杂志，1995，3(3)：141
5，Schon GR,Nieves ASS,Marcucci JC.Gastric vascular pedicle patchesophagoplasty for srtricture. Ann Thora Surg,1989,48:356
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6，Chavin K,Field G,Chandier J,et al.Save the child′s esophagus: Management of major disruption after repair of esophageal atresia.J pediatr Surg, 1996,31(1):48
7，李 兰，兰心刚，张其刚，等.带血管蒂肋间肌修补感染性食管缺损.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4(2)：128
8，Endo T,Nakyama Y.Pharyngoesphageal reconstruction: a clinical comparison between free tesor fasciae latae and radial forearm flap.J Reconstr Microsurg, 1997,13(2):93
9，张 旭，薛景风，张朝满，等.犬肋骨肌瓣的应用解剖与气管成型及气管再造的实验研究.中国临床解剖学杂志，2000，18(1)：68
(收稿：1999-07-12)
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