激光联合中药治疗视网膜静脉阻塞
作者：李晟 陈博宇 王明芳
单位：李晟(成都中医药大学附属医院眼科，成都 610072)；陈博宇(成都中医药大学)；王明芳(成都中医药大学)
关键词：激光；视网膜静脉阻塞
中国中医眼科杂志000315 中图分类号：R774.1 文献标识码：B 文章编号：1002-4379(2000)03-0165-03
视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是常见的视网膜血管性疾病，其危害视力的主要因素是形成黄斑囊样水肿和各种类型的新生血管而导致反复玻璃体出血、新生血管性青光眼等，其致盲率为15.9%〔1〕。我院采用FD-Nd；YAG 532激光联合中药对38例38只眼视网膜静脉阻塞患者进行治疗，并与单纯行FD-Nd：YAG 532激光治疗32例32只眼对照，报告如下。
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1 对象与方法
1.1 临床资料
1997年1月至1998年12月在我院门诊及住院的RVO患者70例，其中男性36例，女性34例，年龄38～81岁(平均54.5岁)；右胀35例，左眼35例；就诊时间距发病时间为2～15?d，平均为8?d。就诊时视力小于0.1者28只眼，0.2～0.4者20只眼，0.5～0.9者22只眼。视网膜静脉阻塞部位：视网膜中央静脉阻塞30只眼，视网膜静脉分支阻塞32只眼，视网膜静脉半侧阻塞8只眼，以荧光素眼底血管造影显示新生血管、无灌注区或黄斑囊样水肿为纳入标准。将70例患者随机分为激光联合中药治疗组38例38只眼与单一激光治疗组32例32只眼。其中38例激光联合中药治疗组中存在视网膜新生血管13只眼(4只眼伴有玻璃体出血)，视盘新生血管7只眼(1只眼伴新生血管性青光眼)，视网膜及视盘新生血管8只眼，大片毛细血管无灌注(≥10 PD)10只眼。32只眼单一激光治疗组有视网膜新生血管11只眼(3只眼伴有玻璃体出血)，视盘新生血管8只眼(1只眼伴有新生血管性青光眼)，视网膜无视盘新生血管7只眼，大片毛细血管无灌注(≥10 PD)6只眼。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
1.2.1 单纯激光治疗：用5%美多丽-P滴眼液充分散瞳，1%爱尔卡因表面麻醉，安装Ocular眼底球面镜，用法国BVI公司产FD-Nd：YAG532倍频激光器治疗，光凝斑以视网膜出现灰白反应(纹光斑)为度。对静脉分支阻塞作象限播散性光凝，治疗时注意避开侧支，光凝点数300～800个，对于中央静脉阻塞患者行全视网膜光凝，光凝点数1100～3200个。所用功率200～400 mW，光斑200～300 μm，时间0.1～0.2 s，个别用0.3 s，对于黄斑水肿威胁黄斑中心凹者，可在黄斑颞侧距中心凹(1～2?PD)作格栅样光凝，形成一堤坝以减轻黄斑水肿，开口向鼻侧乳斑束，功率用100 mW，光斑50～100 μm，时间0.1 s为宜，形成Ⅰ～Ⅱ级光斑。光凝斑之间有0.5～1个凝斑大小间隔。每次治疗后给予欧可芬滴眼液滴眼10?d。
1.2.2 激光联合中药治疗：激光治疗方法用单一激光治疗。对于出血期患者此时不宜使用激光治疗，而应以凉血止血为主，辅以活血化瘀，方用生蒲黄汤加减。对于瘀血期患者早期，应以活血祛瘀为主，方用血府逐瘀汤加减；中期在活血化瘀的同时，辅以软坚散结，渗湿利水药如昆布、海藻、玄参、夏枯草、龙骨、牡蛎、车前子、薏苡仁、茯苓等；晚期应以滋补肝肾为主，辅以活血化瘀，药用楮实子、茺蔚子、菟丝子、枸杞子等以补益肝肾明目，并同时配合血府逐瘀汤加减治疗。高血压者加石决明、珍珠母；肝火旺者加栀子、龙胆草；失眠加枣仁、柏子仁；便秘者加大黄、芒硝。在使用中药的同时配合激光治疗，但应在每次激光治疗后加服云南白药或止血口服液，并相应减少活血化瘀药物的用量如川芎、赤芍、桃仁、红花等。
, 百拇医药
1.2.3 疗程：激光根据病情不同，光凝治疗次数也不相等，局部光凝2～3次完成，全视网膜光凝4～6次完成，光凝时间间隔1～2周，中药10剂为1疗程。根据病情可连续服用3～7个疗程。视网膜光凝术后，患者分别于2、4、8周时复诊。术后3个月时复查荧光素眼底血管造影，必要时补充光凝。本组病例观察期5～15个月，平均为10个月。
2 结果
2.1 疗效标准
治疗术后末次复诊时原有新生血管消退，无新的新生血管出现，未再发生玻璃体出血以及视网膜毛细血管无灌注区消失者为治疗有效，否则为无效。
视力变化标准：光凝术后视力增进≥国际标准视力表1行者为视力进步，视力减退≥1行者为视力下降，否则为视力稳定。
2.2 疗效分析
, 百拇医药
70例RVO患者治疗后49例有效，总有效率70%，其中激光加中药组有效30例，有效率为78.9%，单一激光治疗19例有效，有效率为59.3%，见表1。
表1 激光联合中药组与单一激光治疗组疗效比较 组 别
例数
新生血管类型
视网膜
视盘
视网膜
和视盘
大片毛细
血管无灌注
激光加中药
, 百拇医药
38
13(11)
7(4)
8(5)
10(10)
激光
32
11(8)
8(3)
7(2)
6(6)
合计
70
, 百拇医药
24(19)
15(7)
15(7)
16(16)
注：( )为治疗有效例数
2.3 视力分析
两组治疗前视力分布接近(t检验 P>0.05)，统计分析差异无显著性，在治疗后两组视力变化均从低向高移动，见表2。激光联合中药组比单一激光组视力进步多(χ2检验，P<0.05)，统计分析差异有显著性，见表3。
表2 两组治疗前后视力分布(眼数) 组 别
时间
, 百拇医药 ≤0.1
0.2～0.4
0.5～0.9
≥1.0
激光加中药组
治疗前
15
12
11
0
治疗后
4
11
, 百拇医药
19
4
激光组
治疗前
13
10
9
0
治疗后
8
8
13
3
表3 两组治疗后视力比较 组 别
, http://www.100md.com
进步
稳定
退步
χ2值
P值
眼数
%
眼数
%
眼数
%
激光加中药组
27
, http://www.100md.com
68.4
9
26.3
2
5.3
4.232
<0.05
激光组
14
43.8
15
46.9
3
, 百拇医药
9.3
2.4 眼底比较
两组治疗后视网膜出血、水肿及渗出的吸收时间见表4。表4 两组视网膜出血、水肿及渗出的吸收时间比较 组 别
吸收时间(
±s，周)
出血
水肿
渗出
激光加中药组
3.65±0.23
6.70±0.21
, 百拇医药
11.53±0.40
激光组
4.55±0.24
7.80±0.23
12.60±0.50
3 讨论
3.1 视网膜静脉阻塞是视网膜血管损伤的常见病因，其特征是形成视网膜视盘新生血管，从而导致反复玻璃体出血使视力严重受损，最终因牵拉性视网膜脱离以及新生血管性青光眼而使视力丧失，文献报道一旦出现新生血管，玻璃体出血的发生率约为50%。一般认为视网膜缺血是产生新生血管的原因。临床上，视网膜大片毛细血管无灌注区的存在是发生新生血管的高危指征。
本组病例中16例患者存在视网膜大片毛细血管无灌注区，经视网膜光凝术后无一例出现新生血管，说明预防性的视网膜光凝术能有效地阻止新生血管的产生。有视网膜和/或视盘新生血管者54例，经视网膜光凝术后新生血管消退者33例，消退率61.1%，说明视网膜光凝可使已形成的新生血管消退。但激光联合中药组中视网膜和/或视盘新生血管者为28例，治疗后有20例消退，消退率为71.4%；单一激光组中存在视网膜或/和视盘新生血管为26例，治疗后有13例消退，消退率为50%，说明激光联合中药治疗RVO患者能够促进新生血管的消退。这可能与中药能够改善眼底状况和促进玻璃体出血的吸收，从而加强了光凝效果有关。
, 百拇医药
3.2 目前，针对RVO并发症如黄斑囊样水肿，黄斑前膜形成，新生血管性青光眼，玻璃体出血，视网膜脱离等的治疗比较困难，多为针对病因和防治血栓形成等方法。而激光治疗能有效的控制并发症发生，促使出血及水肿的早日消退。
我院采用的FD-Nd：YAG 532倍频固体激光器属黄绿光，由于此波长被叶黄素吸收少，故黄斑区视网膜损伤较小，人眼屈光间质对532波长的透射率高于氩激光，另外与黑色素，血红蛋白的吸收光谱的峰值也很接近，且此激光器具有操作简便，输出能量稳定，定位准确等特点，因此是治疗眼底出血性病变的常用激光器之一。
3.3 RVO属中医学的“云雾移睛”范畴。出血多者，视力可突然减退，属于“暴盲”范畴，是中医眼科典型的血瘀证候，存在着眼血液循环动力学障碍〔2〕、全身微循环障碍〔3〕等血瘀改变，因此，本病治疗主张在整个治疗过程中都要活血。在治疗中，随病期的变化及激光治疗的需要，加入软坚散结、渗湿利水和滋补肝肾的药物，有利于视网膜水肿的消退和渗出物的吸收，有利于玻璃体积血的吸收及黄斑水肿的消退。激光治疗后，加入云南白药或止血口服液以止血而又不留瘀，有利于激光治疗中引起的视网膜灼伤的修复。激光联合中药治疗后，视网膜水肿、出血及渗出吸收的时间比对照组明显缩短。
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因此，激光联合中药治疗RVO可以提高治疗效果，为治疗RVD并发症开辟了一条新途径。
参考文献
1，张惠蓉，夏英杰.407例视网膜静脉阻塞的致病因素和视力预后[J].中华眼科杂志，1991，5：271.
2，彭清华.眼底出血及中药治疗前后眼血液动力学的初步观测[J].湖南中医杂志，1991，(1)：50.
3，徐俊义，蔡松年，郭秉宽.活血化瘀治疗视网膜静脉阻塞的疗效机理研究——外周微循环观察[J].中西医结合杂志，1985，(2)：97.
收稿日期：1999-12-06, 百拇医药
单位：李晟(成都中医药大学附属医院眼科，成都 610072)；陈博宇(成都中医药大学)；王明芳(成都中医药大学)
关键词：激光；视网膜静脉阻塞
中国中医眼科杂志000315 中图分类号：R774.1 文献标识码：B 文章编号：1002-4379(2000)03-0165-03
视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是常见的视网膜血管性疾病，其危害视力的主要因素是形成黄斑囊样水肿和各种类型的新生血管而导致反复玻璃体出血、新生血管性青光眼等，其致盲率为15.9%〔1〕。我院采用FD-Nd；YAG 532激光联合中药对38例38只眼视网膜静脉阻塞患者进行治疗，并与单纯行FD-Nd：YAG 532激光治疗32例32只眼对照，报告如下。
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1 对象与方法
1.1 临床资料
1997年1月至1998年12月在我院门诊及住院的RVO患者70例，其中男性36例，女性34例，年龄38～81岁(平均54.5岁)；右胀35例，左眼35例；就诊时间距发病时间为2～15?d，平均为8?d。就诊时视力小于0.1者28只眼，0.2～0.4者20只眼，0.5～0.9者22只眼。视网膜静脉阻塞部位：视网膜中央静脉阻塞30只眼，视网膜静脉分支阻塞32只眼，视网膜静脉半侧阻塞8只眼，以荧光素眼底血管造影显示新生血管、无灌注区或黄斑囊样水肿为纳入标准。将70例患者随机分为激光联合中药治疗组38例38只眼与单一激光治疗组32例32只眼。其中38例激光联合中药治疗组中存在视网膜新生血管13只眼(4只眼伴有玻璃体出血)，视盘新生血管7只眼(1只眼伴新生血管性青光眼)，视网膜及视盘新生血管8只眼，大片毛细血管无灌注(≥10 PD)10只眼。32只眼单一激光治疗组有视网膜新生血管11只眼(3只眼伴有玻璃体出血)，视盘新生血管8只眼(1只眼伴有新生血管性青光眼)，视网膜无视盘新生血管7只眼，大片毛细血管无灌注(≥10 PD)6只眼。
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1.2 治疗方法
1.2.1 单纯激光治疗：用5%美多丽-P滴眼液充分散瞳，1%爱尔卡因表面麻醉，安装Ocular眼底球面镜，用法国BVI公司产FD-Nd：YAG532倍频激光器治疗，光凝斑以视网膜出现灰白反应(纹光斑)为度。对静脉分支阻塞作象限播散性光凝，治疗时注意避开侧支，光凝点数300～800个，对于中央静脉阻塞患者行全视网膜光凝，光凝点数1100～3200个。所用功率200～400 mW，光斑200～300 μm，时间0.1～0.2 s，个别用0.3 s，对于黄斑水肿威胁黄斑中心凹者，可在黄斑颞侧距中心凹(1～2?PD)作格栅样光凝，形成一堤坝以减轻黄斑水肿，开口向鼻侧乳斑束，功率用100 mW，光斑50～100 μm，时间0.1 s为宜，形成Ⅰ～Ⅱ级光斑。光凝斑之间有0.5～1个凝斑大小间隔。每次治疗后给予欧可芬滴眼液滴眼10?d。
1.2.2 激光联合中药治疗：激光治疗方法用单一激光治疗。对于出血期患者此时不宜使用激光治疗，而应以凉血止血为主，辅以活血化瘀，方用生蒲黄汤加减。对于瘀血期患者早期，应以活血祛瘀为主，方用血府逐瘀汤加减；中期在活血化瘀的同时，辅以软坚散结，渗湿利水药如昆布、海藻、玄参、夏枯草、龙骨、牡蛎、车前子、薏苡仁、茯苓等；晚期应以滋补肝肾为主，辅以活血化瘀，药用楮实子、茺蔚子、菟丝子、枸杞子等以补益肝肾明目，并同时配合血府逐瘀汤加减治疗。高血压者加石决明、珍珠母；肝火旺者加栀子、龙胆草；失眠加枣仁、柏子仁；便秘者加大黄、芒硝。在使用中药的同时配合激光治疗，但应在每次激光治疗后加服云南白药或止血口服液，并相应减少活血化瘀药物的用量如川芎、赤芍、桃仁、红花等。
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1.2.3 疗程：激光根据病情不同，光凝治疗次数也不相等，局部光凝2～3次完成，全视网膜光凝4～6次完成，光凝时间间隔1～2周，中药10剂为1疗程。根据病情可连续服用3～7个疗程。视网膜光凝术后，患者分别于2、4、8周时复诊。术后3个月时复查荧光素眼底血管造影，必要时补充光凝。本组病例观察期5～15个月，平均为10个月。
2 结果
2.1 疗效标准
治疗术后末次复诊时原有新生血管消退，无新的新生血管出现，未再发生玻璃体出血以及视网膜毛细血管无灌注区消失者为治疗有效，否则为无效。
视力变化标准：光凝术后视力增进≥国际标准视力表1行者为视力进步，视力减退≥1行者为视力下降，否则为视力稳定。
2.2 疗效分析
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70例RVO患者治疗后49例有效，总有效率70%，其中激光加中药组有效30例，有效率为78.9%，单一激光治疗19例有效，有效率为59.3%，见表1。
表1 激光联合中药组与单一激光治疗组疗效比较 组 别
例数
新生血管类型
视网膜
视盘
视网膜
和视盘
大片毛细
血管无灌注
激光加中药
, 百拇医药
38
13(11)
7(4)
8(5)
10(10)
激光
32
11(8)
8(3)
7(2)
6(6)
合计
70
, 百拇医药
24(19)
15(7)
15(7)
16(16)
注：( )为治疗有效例数
2.3 视力分析
两组治疗前视力分布接近(t检验 P>0.05)，统计分析差异无显著性，在治疗后两组视力变化均从低向高移动，见表2。激光联合中药组比单一激光组视力进步多(χ2检验，P<0.05)，统计分析差异有显著性，见表3。
表2 两组治疗前后视力分布(眼数) 组 别
时间
, 百拇医药 ≤0.1
0.2～0.4
0.5～0.9
≥1.0
激光加中药组
治疗前
15
12
11
0
治疗后
4
11
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19
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激光组
治疗前
13
10
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0
治疗后
8
8
13
3
表3 两组治疗后视力比较 组 别
, http://www.100md.com
进步
稳定
退步
χ2值
P值
眼数
%
眼数
%
眼数
%
激光加中药组
27
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68.4
9
26.3
2
5.3
4.232
<0.05
激光组
14
43.8
15
46.9
3
, 百拇医药
9.3
2.4 眼底比较
两组治疗后视网膜出血、水肿及渗出的吸收时间见表4。表4 两组视网膜出血、水肿及渗出的吸收时间比较 组 别
吸收时间(
±s，周)出血
水肿
渗出
激光加中药组
3.65±0.23
6.70±0.21
, 百拇医药
11.53±0.40
激光组
4.55±0.24
7.80±0.23
12.60±0.50
3 讨论
3.1 视网膜静脉阻塞是视网膜血管损伤的常见病因，其特征是形成视网膜视盘新生血管，从而导致反复玻璃体出血使视力严重受损，最终因牵拉性视网膜脱离以及新生血管性青光眼而使视力丧失，文献报道一旦出现新生血管，玻璃体出血的发生率约为50%。一般认为视网膜缺血是产生新生血管的原因。临床上，视网膜大片毛细血管无灌注区的存在是发生新生血管的高危指征。
本组病例中16例患者存在视网膜大片毛细血管无灌注区，经视网膜光凝术后无一例出现新生血管，说明预防性的视网膜光凝术能有效地阻止新生血管的产生。有视网膜和/或视盘新生血管者54例，经视网膜光凝术后新生血管消退者33例，消退率61.1%，说明视网膜光凝可使已形成的新生血管消退。但激光联合中药组中视网膜和/或视盘新生血管者为28例，治疗后有20例消退，消退率为71.4%；单一激光组中存在视网膜或/和视盘新生血管为26例，治疗后有13例消退，消退率为50%，说明激光联合中药治疗RVO患者能够促进新生血管的消退。这可能与中药能够改善眼底状况和促进玻璃体出血的吸收，从而加强了光凝效果有关。
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3.2 目前，针对RVO并发症如黄斑囊样水肿，黄斑前膜形成，新生血管性青光眼，玻璃体出血，视网膜脱离等的治疗比较困难，多为针对病因和防治血栓形成等方法。而激光治疗能有效的控制并发症发生，促使出血及水肿的早日消退。
我院采用的FD-Nd：YAG 532倍频固体激光器属黄绿光，由于此波长被叶黄素吸收少，故黄斑区视网膜损伤较小，人眼屈光间质对532波长的透射率高于氩激光，另外与黑色素，血红蛋白的吸收光谱的峰值也很接近，且此激光器具有操作简便，输出能量稳定，定位准确等特点，因此是治疗眼底出血性病变的常用激光器之一。
3.3 RVO属中医学的“云雾移睛”范畴。出血多者，视力可突然减退，属于“暴盲”范畴，是中医眼科典型的血瘀证候，存在着眼血液循环动力学障碍〔2〕、全身微循环障碍〔3〕等血瘀改变，因此，本病治疗主张在整个治疗过程中都要活血。在治疗中，随病期的变化及激光治疗的需要，加入软坚散结、渗湿利水和滋补肝肾的药物，有利于视网膜水肿的消退和渗出物的吸收，有利于玻璃体积血的吸收及黄斑水肿的消退。激光治疗后，加入云南白药或止血口服液以止血而又不留瘀，有利于激光治疗中引起的视网膜灼伤的修复。激光联合中药治疗后，视网膜水肿、出血及渗出吸收的时间比对照组明显缩短。
, http://www.100md.com
因此，激光联合中药治疗RVO可以提高治疗效果，为治疗RVD并发症开辟了一条新途径。
参考文献
1，张惠蓉，夏英杰.407例视网膜静脉阻塞的致病因素和视力预后[J].中华眼科杂志，1991，5：271.
2，彭清华.眼底出血及中药治疗前后眼血液动力学的初步观测[J].湖南中医杂志，1991，(1)：50.
3，徐俊义，蔡松年，郭秉宽.活血化瘀治疗视网膜静脉阻塞的疗效机理研究——外周微循环观察[J].中西医结合杂志，1985，(2)：97.
收稿日期：1999-12-06, 百拇医药