副肝管的识别及其在预防胆管损伤中的作用
作者：龚建平 周永碧 韩本立
单位：中国人民解放军第三军医大学西南医院肝胆外科中心 重庆市 400038通讯作者 龚建平
关键词：胰胆管造影术，内窥镜逆行；胆结石/外科学；胆管/损伤；腹腔镜检查
世界华人消化杂志991243
Subject headings cholangiopancreatography，endoscopic retrograde; cholelithiasis/surgery; bile ducts/injury
中国图书馆分类号 R657.4
副肝管是肝内外胆道中最复杂而且最常见的解剖变异之一.随着逆行胰胆管造影术(ERCP)的不断普及和腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛开展，副肝管的诊断及其临床意义越来越受到重视[1，2].副肝管的认识为各种胆道手术特别是LC的顺利开展提供了详细的胆道解剖和变异资料，在预防胆管损伤及其他胆道并发症的发生中起了重要作用.
, 百拇医药
1 材料和方法
从1980-01/1998-09，我院共行ERCP 4280例，发现典型副肝管64例，发生率为1.4%，其中，女43例，男21例，女∶男为2.05∶1；年龄17岁～73岁，平均46.63岁；合并胆囊结石36例，胆囊结石伴胆管结石7例，胆管结石5例，胆囊息肉或非结石性胆囊炎3例，其他胆道疾病3例；胆道无明显病变者10例.64例中，经手术53例，其中LC 33例，开腹胆囊切除9例，胆总管探查加T管引流术6例，胆肠吻合和(或)肝叶切除术5例.
2 结果
根据64例副肝管的汇入部位及方向，可将副肝管归纳为5种类型.A型：右侧副肝管汇入胆囊底或胆囊体，共26例，占40.63%，其特点为副肝管管径细小，直接汇入胆囊，胆囊切除时易损伤.B型：右侧副肝管汇入胆囊管或胆囊管汇入右肝管，共16例，占25%，其特点为副肝管较细，直接汇入胆囊管，解剖胆囊三角时易将其结扎或切断.C型：右侧副肝管低位汇入肝总管，共14例，21.88%，其特点为副肝管较粗，经胆囊三角汇入肝(胆)总管，越近胆囊管越易被损伤.D型：右侧副肝管极底位汇入胆总管，共5例，占7.81%，其特点为副肝管粗大，胆囊管可汇入在此管上，易被当成胆总管探查或引流.E型：左侧副肝管汇入肝总管或胆总管，共3例，占4.69%，其特点为副肝管较细，少见，从左肝实质发出汇入肝总管，相对不易损伤.在53例手术患者中，发生胆道并发症3例，其中胆漏2例，胆总管残留结石1例，无严重胆管损伤等并发症发生，无死亡病例.
, 百拇医药
3 讨论
3.1 副肝管的定义及其分类 副肝管包括狭义副肝管和广义副肝管两重概念.狭义的副肝管是指当肝脏的某一叶或某一段肝管低位与肝外胆管汇合时，肝外部分的叶或段肝管称为副肝管.它独自引流肝脏某一叶或一段的胆汁，若被结扎，可导致相应肝叶或肝段胆管梗阻引起肝纤维化、肝萎缩甚至胆汁性肝硬变，也可因反复感染形成局限性肝脓肿.广义的副肝管除包括上述副肝管外，还包括迷走胆管(accessory bile duct)和Luschka管.副肝管的分类尚不统一，主要是各家报道的病例数均较少.本组64例典型副肝管包括了几种常见的类型，所以我们将其分为5种类型，前4种类型均为右侧副肝管，多见；E型为左侧副肝管，临床极为少见.不同类型的副肝管，其损伤机会和机制不同，临床表现及预后也有所不同.所以副肝管的分类在预防胆道手术特别是LC时胆管损伤、以及副肝管损伤后的处理方式中有一定指导意义.
3.2 副肝管损伤的常见原因及其处理 胆管损伤是胆囊切除术特别是LC时最常见和最严重的并发症.副肝管损伤是胆管损伤的主要组成部分.根据本组64例副肝管分类的结果及有关文献报道[3，4]，副肝管易被损伤的原因可能有以下几种：①典型副肝管的发生率并不高，本组4280例ERCP检查中发现64例副肝管，仅占ERCP受检患者的1.49%，所以术者在手术中易忽视副肝管的存在.②胆道手术前副肝管难以被发现，术前常用的影象学检查方法如B超、CT等不能检查出副肝管，术前ERCP对副肝管的诊断有很大帮助，但Merrie et al[5]统计ERCP在LC围手术期的应用仅占6%，所以绝大多数副肝管是在术中或术后损伤时才被发现.③术中判断错误或操作不当.副肝管的类型多种多样，如病变部位的炎症较重，使解剖结构更不清楚，特别是胆囊三角粘连紧密，易造成术者判断错误，将右侧副肝管当成胆囊管结扎或切断，甚至将D型副肝管当成胆总管探查；另外，LC时胆囊床解剖过深，或用电凝钩在肝门区盲目止血，也易造成副肝管的损伤.④副肝管汇入部位.有些类型的副肝管，如A型和B型副肝管，直接汇入胆囊或胆囊管，在切除胆囊过程中难免不被损伤.处理这类副肝管的关键是要判断清楚该副肝管引流范围的大小.引流范围较小者，可以结扎；引流范围较大者应在其汇入胆囊或胆囊管的远端切除胆囊，保留副肝管，若术中发现其损伤，则应行胆肠吻合术或将胆囊管残端与其吻合.
, 百拇医药
3.3 ERCP在认别副肝管中的作用 LC等胆道手术术前显示胆道解剖和变异的方法有多种，口服或静脉胆道造影能显示一定的胆道病变，但对精细的解剖关系显示欠佳；经皮肝穿剌胆道造影(PTC)能精确显示肝内外胆道的解剖和变异，但其创伤大，并发症多，不宜常规应用；磁共振(MR)能提供直接的胆道影象学图象，但却不能显示正常及变异的胆管.最近有报道[6]静脉胆道造影螺旋CT(IVC-SCT)对胆道系统变异的诊断准确率高达90%，但是其费用昂贵，且有过敏的危险，其实用性有待进一步评价.因此，ERCP成为目前胆系直接显影中最常用和最主要的方法[7，8].它能清楚显示胆道系统的解剖及变异情况，在胆囊切除术胆管损伤的预防及减少其术后胆道并发症的发生中起重要作用.我们在各种胆道手术前通过ERCP检查掌握了副肝管的解剖和变异情况，手术时做到了心中有数，所以在数千例LC及其他胆道手术中未发生严重胆管损伤等并发症[9]，显示了术前ERCP检查在识别胆管变异、预防胆管损伤中的积极作用.
, 百拇医药 Tel.+86.23.65315630
Email.JPGong@public.cta.cq.cn
参考文献
1 周永碧，郑健伟，李智华.逆行胰胆管造影发现副肝管的临床意义.中华外科杂志，1997；35：250
2 Kellam LG,Howerton RL,Goco IR，Nolan RE.Accessory bile duct and laparoscopic cholangiography: report of three cases.Am Surg，1996;64:270-273
3 Windsor JA,Pong J.Laparoscopic biliary injury: more than a learning curve problem.Aust N Z J Surg，1998;68:185-189
, http://www.100md.com
4 Meyers WC，Peterseim DS，Pappas TN，Schauer PR，Eubanks S，Murray E，Suhocki P.Low insertion of segmental duct Ⅶ-Ⅷ is an important cause of major biliary injury or misdiagnosis.Am J Surg，1996;171:187-191
5 Merrie AE，Booth MW，Shah A，Pettigrew RA，McCall JL.Bile duct imaging and injury: a regional audit of laparoscopic cholecystectomy.Aust N Z J Surg，1997;67:706-711
6 Kwon A，Uetsuji S，Ogura T，Kamiyama Y.Spiral computed tomography scanning after intravenous infusion cholangiography for biliary duct anomalies.Am J Surg，1997:396-402
, http://www.100md.com
7 Prat F，Pelletier G，Ponchon T，Fritsch J，Meduri B，Boyer J，Person B，Bretagne JF.What role can endoscopy play in the management of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy.Endoscopy，1997;29:341-348
8 龚建平，周永碧，韩本立，李智华.内镜括约肌切开术治疗胆总管继发性结石.世界华人消化杂志，1999；7：320-322
9 龚建平，周永碧，韩本立.腹腔镜胆囊切除术严重手术并发症的预防.华人消化杂志，1998；6：307-309
收稿日期 1999-06-03 修回日期 1999-11-08, http://www.100md.com
单位：中国人民解放军第三军医大学西南医院肝胆外科中心 重庆市 400038通讯作者 龚建平
关键词：胰胆管造影术，内窥镜逆行；胆结石/外科学；胆管/损伤；腹腔镜检查
世界华人消化杂志991243
Subject headings cholangiopancreatography，endoscopic retrograde; cholelithiasis/surgery; bile ducts/injury
中国图书馆分类号 R657.4
副肝管是肝内外胆道中最复杂而且最常见的解剖变异之一.随着逆行胰胆管造影术(ERCP)的不断普及和腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛开展，副肝管的诊断及其临床意义越来越受到重视[1，2].副肝管的认识为各种胆道手术特别是LC的顺利开展提供了详细的胆道解剖和变异资料，在预防胆管损伤及其他胆道并发症的发生中起了重要作用.
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1 材料和方法
从1980-01/1998-09，我院共行ERCP 4280例，发现典型副肝管64例，发生率为1.4%，其中，女43例，男21例，女∶男为2.05∶1；年龄17岁～73岁，平均46.63岁；合并胆囊结石36例，胆囊结石伴胆管结石7例，胆管结石5例，胆囊息肉或非结石性胆囊炎3例，其他胆道疾病3例；胆道无明显病变者10例.64例中，经手术53例，其中LC 33例，开腹胆囊切除9例，胆总管探查加T管引流术6例，胆肠吻合和(或)肝叶切除术5例.
2 结果
根据64例副肝管的汇入部位及方向，可将副肝管归纳为5种类型.A型：右侧副肝管汇入胆囊底或胆囊体，共26例，占40.63%，其特点为副肝管管径细小，直接汇入胆囊，胆囊切除时易损伤.B型：右侧副肝管汇入胆囊管或胆囊管汇入右肝管，共16例，占25%，其特点为副肝管较细，直接汇入胆囊管，解剖胆囊三角时易将其结扎或切断.C型：右侧副肝管低位汇入肝总管，共14例，21.88%，其特点为副肝管较粗，经胆囊三角汇入肝(胆)总管，越近胆囊管越易被损伤.D型：右侧副肝管极底位汇入胆总管，共5例，占7.81%，其特点为副肝管粗大，胆囊管可汇入在此管上，易被当成胆总管探查或引流.E型：左侧副肝管汇入肝总管或胆总管，共3例，占4.69%，其特点为副肝管较细，少见，从左肝实质发出汇入肝总管，相对不易损伤.在53例手术患者中，发生胆道并发症3例，其中胆漏2例，胆总管残留结石1例，无严重胆管损伤等并发症发生，无死亡病例.
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3 讨论
3.1 副肝管的定义及其分类 副肝管包括狭义副肝管和广义副肝管两重概念.狭义的副肝管是指当肝脏的某一叶或某一段肝管低位与肝外胆管汇合时，肝外部分的叶或段肝管称为副肝管.它独自引流肝脏某一叶或一段的胆汁，若被结扎，可导致相应肝叶或肝段胆管梗阻引起肝纤维化、肝萎缩甚至胆汁性肝硬变，也可因反复感染形成局限性肝脓肿.广义的副肝管除包括上述副肝管外，还包括迷走胆管(accessory bile duct)和Luschka管.副肝管的分类尚不统一，主要是各家报道的病例数均较少.本组64例典型副肝管包括了几种常见的类型，所以我们将其分为5种类型，前4种类型均为右侧副肝管，多见；E型为左侧副肝管，临床极为少见.不同类型的副肝管，其损伤机会和机制不同，临床表现及预后也有所不同.所以副肝管的分类在预防胆道手术特别是LC时胆管损伤、以及副肝管损伤后的处理方式中有一定指导意义.
3.2 副肝管损伤的常见原因及其处理 胆管损伤是胆囊切除术特别是LC时最常见和最严重的并发症.副肝管损伤是胆管损伤的主要组成部分.根据本组64例副肝管分类的结果及有关文献报道[3，4]，副肝管易被损伤的原因可能有以下几种：①典型副肝管的发生率并不高，本组4280例ERCP检查中发现64例副肝管，仅占ERCP受检患者的1.49%，所以术者在手术中易忽视副肝管的存在.②胆道手术前副肝管难以被发现，术前常用的影象学检查方法如B超、CT等不能检查出副肝管，术前ERCP对副肝管的诊断有很大帮助，但Merrie et al[5]统计ERCP在LC围手术期的应用仅占6%，所以绝大多数副肝管是在术中或术后损伤时才被发现.③术中判断错误或操作不当.副肝管的类型多种多样，如病变部位的炎症较重，使解剖结构更不清楚，特别是胆囊三角粘连紧密，易造成术者判断错误，将右侧副肝管当成胆囊管结扎或切断，甚至将D型副肝管当成胆总管探查；另外，LC时胆囊床解剖过深，或用电凝钩在肝门区盲目止血，也易造成副肝管的损伤.④副肝管汇入部位.有些类型的副肝管，如A型和B型副肝管，直接汇入胆囊或胆囊管，在切除胆囊过程中难免不被损伤.处理这类副肝管的关键是要判断清楚该副肝管引流范围的大小.引流范围较小者，可以结扎；引流范围较大者应在其汇入胆囊或胆囊管的远端切除胆囊，保留副肝管，若术中发现其损伤，则应行胆肠吻合术或将胆囊管残端与其吻合.
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3.3 ERCP在认别副肝管中的作用 LC等胆道手术术前显示胆道解剖和变异的方法有多种，口服或静脉胆道造影能显示一定的胆道病变，但对精细的解剖关系显示欠佳；经皮肝穿剌胆道造影(PTC)能精确显示肝内外胆道的解剖和变异，但其创伤大，并发症多，不宜常规应用；磁共振(MR)能提供直接的胆道影象学图象，但却不能显示正常及变异的胆管.最近有报道[6]静脉胆道造影螺旋CT(IVC-SCT)对胆道系统变异的诊断准确率高达90%，但是其费用昂贵，且有过敏的危险，其实用性有待进一步评价.因此，ERCP成为目前胆系直接显影中最常用和最主要的方法[7，8].它能清楚显示胆道系统的解剖及变异情况，在胆囊切除术胆管损伤的预防及减少其术后胆道并发症的发生中起重要作用.我们在各种胆道手术前通过ERCP检查掌握了副肝管的解剖和变异情况，手术时做到了心中有数，所以在数千例LC及其他胆道手术中未发生严重胆管损伤等并发症[9]，显示了术前ERCP检查在识别胆管变异、预防胆管损伤中的积极作用.
, 百拇医药 Tel.+86.23.65315630
Email.JPGong@public.cta.cq.cn
参考文献
1 周永碧，郑健伟，李智华.逆行胰胆管造影发现副肝管的临床意义.中华外科杂志，1997；35：250
2 Kellam LG,Howerton RL,Goco IR，Nolan RE.Accessory bile duct and laparoscopic cholangiography: report of three cases.Am Surg，1996;64:270-273
3 Windsor JA,Pong J.Laparoscopic biliary injury: more than a learning curve problem.Aust N Z J Surg，1998;68:185-189
, http://www.100md.com
4 Meyers WC，Peterseim DS，Pappas TN，Schauer PR，Eubanks S，Murray E，Suhocki P.Low insertion of segmental duct Ⅶ-Ⅷ is an important cause of major biliary injury or misdiagnosis.Am J Surg，1996;171:187-191
5 Merrie AE，Booth MW，Shah A，Pettigrew RA，McCall JL.Bile duct imaging and injury: a regional audit of laparoscopic cholecystectomy.Aust N Z J Surg，1997;67:706-711
6 Kwon A，Uetsuji S，Ogura T，Kamiyama Y.Spiral computed tomography scanning after intravenous infusion cholangiography for biliary duct anomalies.Am J Surg，1997:396-402
, http://www.100md.com
7 Prat F，Pelletier G，Ponchon T，Fritsch J，Meduri B，Boyer J，Person B，Bretagne JF.What role can endoscopy play in the management of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy.Endoscopy，1997;29:341-348
8 龚建平，周永碧，韩本立，李智华.内镜括约肌切开术治疗胆总管继发性结石.世界华人消化杂志，1999；7：320-322
9 龚建平，周永碧，韩本立.腹腔镜胆囊切除术严重手术并发症的预防.华人消化杂志，1998；6：307-309
收稿日期 1999-06-03 修回日期 1999-11-08, http://www.100md.com