重症胰腺炎的营养康复治疗
作者：戚黎明 史俊 张学俭
单位：江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200
关键词：重症胰腺炎；胃肠外营养；营养支持
现代康复0004144
摘要：对20例出血性坏死性胰腺炎患者术后经内外科合作营养支持治疗，探讨有效的营养支持有助于改善预后，支持患者渡过凶险的病程。
中图分类号：R576 文献标识码：A
文章编号：1007-5496(2000)04-0161-02
Clinical svaluation nutrient therapy in acute hemorrhagic necrotising pancreatitis
, http://www.100md.com
QIE Li-ming，SHI Jun，AHNAG Xue-jian
(The People's Hospital of Yixing,Jiangsu 214200,China)
Abstract To discuss 20 patients with acute hemorrhagic neerotising pancreatilis(AHNP) were treated with nutrient therapy and the appopriate and effective nutrient therapy help the patient set through the fatal pathological process of AHNP and thus improve the progrosis.
Key words acute hemorrhagic necrotising panweatitis;totol parenteral nutrition;nutrient therapy
, 百拇医药
重症胰腺炎的并发症多、病情险恶、病程长，一直为普外科及消化内科疾病中病死率最高的一种疾病，目前死亡率仍徘徊在30～50%左右，营养支持治疗可增强病人的免疫力，提高自身抗病力，对长期处于高分解代谢状态及营养丢失的病人具有十分重要的作用。
1资料与方法
本组20例，男性10例，女性10例，年龄在14～72岁。20例均经手术治疗，证实胰腺有肿胀、出血性坏死病灶。所有患者均进行胆道引流，胃与空肠插管造口。切开胰包膜，吸引清除坏死灶。在胰腺的上下缘并根据腹膜内积液的情况于肝下、右结肠旁沟各放置双套管行持续负压引流。
营养康复措施：18例术后即行上腔静脉置管，先纠正内稳态失衡，手术后第3d开始给予完全胃肠外营养(TPN)支持，按0.1～0.2g/kg.d的氮量与35～40kcal.kg.d热量给予。根据血糖，尿糖的监测结果，按6～15g葡萄糖加普通胰岛素1u。在TPN支持期间，患者的血糖波动在3.47～18.65mmol/L之间。发生高血糖(>11.2mmol/L,)20例次，多发生于术后早期及感染加重时，经增加胰岛素用量后，血糖恢复至正常范围，TPN支持的时间为21.3±7.9d。
, 百拇医药
18例于TPN应用18.6±6.4d后开始从空肠造口管中灌注要素饮食并逐渐减少静脉的输入量，一般在术后3周左右停用TPN。2例于术后胃肠道功能恢复后即行空肠灌注，未给予TPN支持。应用要素膳作肠道灌注的时间为21.4±12.8d，输入量为25%3000ml/d，热量为3000+kcal.d含氮量19g其后恢复口服饮食。
2结果
死亡1例(5.0%)，全组平均住院日99.9±61.3d。9例伴有胰周脓肿或胰瘘、肠瘘患者的住院日为140.6±65.9d，其他患者为66.6±29.1d。
3讨论
3.1营养支持在重症胰腺炎的必要性重症胰腺炎时术后，由于大量的体液丢失，手术的创伤，机体处于高分解代谢状态，代谢率可高于正常水平的20%～50%。且患者病程长，并发症多，病情险恶，同时由于感染，感染后大量的血浆外渗，使机体丢失大量的蛋白质，抵抗力下降，难以渡过凶险的病程，因此营养的支持是十分重要的。在重症胰腺炎的早期胃肠道功能有明显的障碍，必须应用TPN，一般自术后第3d开始，时间的长短应根据病情而定，特别是与感染是否得到控制有关。如果病情稳定，胃肠道功能恢复，可逐步过渡到空肠灌注营养，本组患者在术后的1周内虽已开始给予TPN支持，并平均输注血浆453+256ml，但血浆白蛋白值37.3±2.9gL降至30.8±4.2l(P<0.01)。白蛋白的半衰期约20d其值在短时期内明显下降显然并非单纯胃肠道功能障碍及摄入量不足所致，而是直接丢失的结果。至术后4周，病情进一步稳定，在积极的营养支持下，白蛋白值开始恢复至术前的水平达到36.3+4g。本组资料亦可表明重症胰腺炎病情凶险、病程长，营养支持虽不能改变其病理发展过程，但我们认为TPN能适当补充机体所需的营养，加速胃肠道功能的恢复，支持患者渡过凶险的病程。3.2营养康复的原则80年代提出了代谢支持(metabolicsupport)的概念。现代观点认为：即营养在继手术药物之后对脏器及机体功能的康复作用。具体作法就是在补充营养的基础上，进一步调整营养液配方或营养素的比例即降低非蛋白热量(NPC)和葡萄糖负荷，适当增加脂肪占NPC的比例和氮量的供给。经适应机体不同的或改变了的代谢状态，至少，不能因为不适当的营养支持而对机体产生损害。一旦应激状态消退，感染得到控制，器官功能恢复，为了扩充营养和改善营养状态，可以适当增加能量物质的营养支持。
, 百拇医药
3.3营养康复需要量营养支持的主要营养是能量物质和氮源。目前普遍由糖和脂肪供给能量，以复方氨基酸作为蛋白质(氮源)。能量供给依据(1)静息能量消耗(REE)测定，NPC在代谢支持时一般为1.1～1.3×REE，营养支持时为1.3-1.5×REF；(2)基础能量消耗(BEE)的计算，根据HarrisBenedict公式，并在BEE基础上，按有无发热、手术、感染及有无活动进行临床校正，因此，在临床实际应用时，NPC直接按BEE供给，营养支持时按BEE并进行校正，或1.3×BEE供给;(3)按体重粗略计算，代谢支持时，83.6～125.4KJ/(kg.d)[30～40kcal(kg.d)],营养支持时，125.4～146.3KJ/(kg.d[30～40cal(kg.d)]。脂肪乳剂提供NPC的比例一般在30%～50%。蛋白质(氮量)供给依据①按非蛋白质热量418～502KJ(100～120kcal):lg氮给予；②按体重供给蛋白质1～2g/(kg.d)。电解质的供给，除按日常需要量外，必须强调及时监测和调整供给量。维生素、微量元素的供给量也应注意适量的补充。
, 百拇医药
3.4TPN与EN(肠道营养)应用的时机与方法(1)对重症胰腺炎患者给予营养支持时，人们常考虑到两个问题，一是所给予的营养物质是否增加胰腺的分泌而影响或加重胰腺的病理生理改变；二是采用肠外还是肠内营养支持。TPN是否刺激
消化道分泌，是胰腺炎应用TPN中有争议的问题之一。本组临床观察到的3例结果，表明它能刺激胰酶的分泌。在重症胰腺炎的早期，胃肠功能有明显的障碍，不宜从肠内灌注饮食。因此，我们主张早期应用TPN，待胃肠功能恢复后，逐步从TPN过渡到经空肠灌注营养。在重症胰腺炎患者，胃、十二指肠的功能恢复常较空肠等为缓慢，很少患者能在短期内恢复口服饮食。故对重症胰腺炎患者，营养支持可分为TPN、EN与口服饮食3个阶段。我们的经验用TPN约2～3周，EN为约3～4周再过渡到口服，并提出必须口服饮食不宜过早或吃刺激性食物，以免诱发症状复发。(2)有人认为在重症胰腺炎应用TPN康复支持时，静脉导管引起的败血症发生率较通常为高。在本组患者应用TPN支持341d，每3d做一次导管入口处皮肤棉拭子培养，共108次。其中有4次阳性，2次为金黄色葡萄球菌，2次为表皮样葡萄球菌与枯草杆菌。拔除的导管尖均行培养，无阳性结果。全组未发生因导管而引起的败血症。严格、细致的护理是减少与TPN支持疗法有关的感染的关键。
, 百拇医药
3.5代谢调理治疗代谢调理治疗主要是通过药物等外源性手段，改善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别是降低与细胞结构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。我们在手术创伤、严重感染或脓毒血症时应用环氧酶抑制剂消炎痛肛栓抑制前列腺素的合成，观察表明可以减少发热、降低血中皮质醇、TNF等水平，减轻炎症反应，减少蛋白质分解代谢，与PN联用。可以明显改善营养康复效果。
3.6值得注意的几个问题(1)高血糖症采取的措施：①应减少营养支持的NPC，特别是葡萄糖负荷，便葡萄糖供给量不低于150/d；②增加脂肪乳剂占NPC的比例，但一般不超过50%；③适当应用外源性胰岛素，需要加强血、尿糖监测，调整胰岛素应用时与葡萄糖的比例，但不应该使血糖降得过低，一般在5.55～8.32mmol/L为宜，最高值不超过11.1mmol/L。(2)高血脂症采取措施：①营养支持时限外源性脂肪乳剂的用量；②可小心少量应用中或长链脂肪乳剂；③适当应用胰岛素等降血脂药物；④加强血脂的动态监测。血甘油三酯值应<4.4μmol/L。输入脂肪乳剂6h后，仍不能廓清者不应输入脂肪乳剂。(3)低蛋白血症，急性胰腺炎初期或合并严重感染时，常见有低蛋白血症。采取措施：①应用营养支持的同时补充外源性人体白蛋白，即过去所说的营养支持加“白蛋白强化”；②应用代谢调理手段，rhGH有明显的促进白蛋白等蛋白质合成作用，应用环氧酶抑制剂消炎痛肛栓剂也有明显抑制蛋白质分解代谢、减轻低白蛋白血症的作用。(4)注意维护肠道屏障功能，减少肠道细菌易位，在重症急性胰腺炎病禁食，H2受体拮抗剂等抑制胃酸分泌时削弱了胃酸的抗菌作用，而致移向小肠的细菌增加；肠缺血、肠蠕动减慢或麻痹性肠梗阻时细菌在小肠留的时间过长；长时间大量广谱抗生素的应用，加重了肠道菌群失调。这些因素均可导致或促进肠道细菌，内毒素易位。因此，尽早将PN转向EN。EN可促进胃肠道血液供应，增加肠粘膜从肠腔直接摄取营养，加强肠蠕动，刺激胃肠激素的释放。
总之，重症急性胰腺炎并发症多、病死率高，重视和加强其营养支持治疗可加强病人的免疫能力，提高自身抗病能力，它对长时间处于分解代谢过盛的AHNP患者具有十分突出的作用。
收稿：2000-02-02, http://www.100md.com
单位：江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200
关键词：重症胰腺炎；胃肠外营养；营养支持
现代康复0004144
摘要：对20例出血性坏死性胰腺炎患者术后经内外科合作营养支持治疗，探讨有效的营养支持有助于改善预后，支持患者渡过凶险的病程。
中图分类号：R576 文献标识码：A
文章编号：1007-5496(2000)04-0161-02
Clinical svaluation nutrient therapy in acute hemorrhagic necrotising pancreatitis
, http://www.100md.com
QIE Li-ming，SHI Jun，AHNAG Xue-jian
(The People's Hospital of Yixing,Jiangsu 214200,China)
Abstract To discuss 20 patients with acute hemorrhagic neerotising pancreatilis(AHNP) were treated with nutrient therapy and the appopriate and effective nutrient therapy help the patient set through the fatal pathological process of AHNP and thus improve the progrosis.
Key words acute hemorrhagic necrotising panweatitis;totol parenteral nutrition;nutrient therapy
, 百拇医药
重症胰腺炎的并发症多、病情险恶、病程长，一直为普外科及消化内科疾病中病死率最高的一种疾病，目前死亡率仍徘徊在30～50%左右，营养支持治疗可增强病人的免疫力，提高自身抗病力，对长期处于高分解代谢状态及营养丢失的病人具有十分重要的作用。
1资料与方法
本组20例，男性10例，女性10例，年龄在14～72岁。20例均经手术治疗，证实胰腺有肿胀、出血性坏死病灶。所有患者均进行胆道引流，胃与空肠插管造口。切开胰包膜，吸引清除坏死灶。在胰腺的上下缘并根据腹膜内积液的情况于肝下、右结肠旁沟各放置双套管行持续负压引流。
营养康复措施：18例术后即行上腔静脉置管，先纠正内稳态失衡，手术后第3d开始给予完全胃肠外营养(TPN)支持，按0.1～0.2g/kg.d的氮量与35～40kcal.kg.d热量给予。根据血糖，尿糖的监测结果，按6～15g葡萄糖加普通胰岛素1u。在TPN支持期间，患者的血糖波动在3.47～18.65mmol/L之间。发生高血糖(>11.2mmol/L,)20例次，多发生于术后早期及感染加重时，经增加胰岛素用量后，血糖恢复至正常范围，TPN支持的时间为21.3±7.9d。
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18例于TPN应用18.6±6.4d后开始从空肠造口管中灌注要素饮食并逐渐减少静脉的输入量，一般在术后3周左右停用TPN。2例于术后胃肠道功能恢复后即行空肠灌注，未给予TPN支持。应用要素膳作肠道灌注的时间为21.4±12.8d，输入量为25%3000ml/d，热量为3000+kcal.d含氮量19g其后恢复口服饮食。
2结果
死亡1例(5.0%)，全组平均住院日99.9±61.3d。9例伴有胰周脓肿或胰瘘、肠瘘患者的住院日为140.6±65.9d，其他患者为66.6±29.1d。
3讨论
3.1营养支持在重症胰腺炎的必要性重症胰腺炎时术后，由于大量的体液丢失，手术的创伤，机体处于高分解代谢状态，代谢率可高于正常水平的20%～50%。且患者病程长，并发症多，病情险恶，同时由于感染，感染后大量的血浆外渗，使机体丢失大量的蛋白质，抵抗力下降，难以渡过凶险的病程，因此营养的支持是十分重要的。在重症胰腺炎的早期胃肠道功能有明显的障碍，必须应用TPN，一般自术后第3d开始，时间的长短应根据病情而定，特别是与感染是否得到控制有关。如果病情稳定，胃肠道功能恢复，可逐步过渡到空肠灌注营养，本组患者在术后的1周内虽已开始给予TPN支持，并平均输注血浆453+256ml，但血浆白蛋白值37.3±2.9gL降至30.8±4.2l(P<0.01)。白蛋白的半衰期约20d其值在短时期内明显下降显然并非单纯胃肠道功能障碍及摄入量不足所致，而是直接丢失的结果。至术后4周，病情进一步稳定，在积极的营养支持下，白蛋白值开始恢复至术前的水平达到36.3+4g。本组资料亦可表明重症胰腺炎病情凶险、病程长，营养支持虽不能改变其病理发展过程，但我们认为TPN能适当补充机体所需的营养，加速胃肠道功能的恢复，支持患者渡过凶险的病程。3.2营养康复的原则80年代提出了代谢支持(metabolicsupport)的概念。现代观点认为：即营养在继手术药物之后对脏器及机体功能的康复作用。具体作法就是在补充营养的基础上，进一步调整营养液配方或营养素的比例即降低非蛋白热量(NPC)和葡萄糖负荷，适当增加脂肪占NPC的比例和氮量的供给。经适应机体不同的或改变了的代谢状态，至少，不能因为不适当的营养支持而对机体产生损害。一旦应激状态消退，感染得到控制，器官功能恢复，为了扩充营养和改善营养状态，可以适当增加能量物质的营养支持。
, 百拇医药
3.3营养康复需要量营养支持的主要营养是能量物质和氮源。目前普遍由糖和脂肪供给能量，以复方氨基酸作为蛋白质(氮源)。能量供给依据(1)静息能量消耗(REE)测定，NPC在代谢支持时一般为1.1～1.3×REE，营养支持时为1.3-1.5×REF；(2)基础能量消耗(BEE)的计算，根据HarrisBenedict公式，并在BEE基础上，按有无发热、手术、感染及有无活动进行临床校正，因此，在临床实际应用时，NPC直接按BEE供给，营养支持时按BEE并进行校正，或1.3×BEE供给;(3)按体重粗略计算，代谢支持时，83.6～125.4KJ/(kg.d)[30～40kcal(kg.d)],营养支持时，125.4～146.3KJ/(kg.d[30～40cal(kg.d)]。脂肪乳剂提供NPC的比例一般在30%～50%。蛋白质(氮量)供给依据①按非蛋白质热量418～502KJ(100～120kcal):lg氮给予；②按体重供给蛋白质1～2g/(kg.d)。电解质的供给，除按日常需要量外，必须强调及时监测和调整供给量。维生素、微量元素的供给量也应注意适量的补充。
, 百拇医药
3.4TPN与EN(肠道营养)应用的时机与方法(1)对重症胰腺炎患者给予营养支持时，人们常考虑到两个问题，一是所给予的营养物质是否增加胰腺的分泌而影响或加重胰腺的病理生理改变；二是采用肠外还是肠内营养支持。TPN是否刺激
消化道分泌，是胰腺炎应用TPN中有争议的问题之一。本组临床观察到的3例结果，表明它能刺激胰酶的分泌。在重症胰腺炎的早期，胃肠功能有明显的障碍，不宜从肠内灌注饮食。因此，我们主张早期应用TPN，待胃肠功能恢复后，逐步从TPN过渡到经空肠灌注营养。在重症胰腺炎患者，胃、十二指肠的功能恢复常较空肠等为缓慢，很少患者能在短期内恢复口服饮食。故对重症胰腺炎患者，营养支持可分为TPN、EN与口服饮食3个阶段。我们的经验用TPN约2～3周，EN为约3～4周再过渡到口服，并提出必须口服饮食不宜过早或吃刺激性食物，以免诱发症状复发。(2)有人认为在重症胰腺炎应用TPN康复支持时，静脉导管引起的败血症发生率较通常为高。在本组患者应用TPN支持341d，每3d做一次导管入口处皮肤棉拭子培养，共108次。其中有4次阳性，2次为金黄色葡萄球菌，2次为表皮样葡萄球菌与枯草杆菌。拔除的导管尖均行培养，无阳性结果。全组未发生因导管而引起的败血症。严格、细致的护理是减少与TPN支持疗法有关的感染的关键。
, 百拇医药
3.5代谢调理治疗代谢调理治疗主要是通过药物等外源性手段，改善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别是降低与细胞结构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。我们在手术创伤、严重感染或脓毒血症时应用环氧酶抑制剂消炎痛肛栓抑制前列腺素的合成，观察表明可以减少发热、降低血中皮质醇、TNF等水平，减轻炎症反应，减少蛋白质分解代谢，与PN联用。可以明显改善营养康复效果。
3.6值得注意的几个问题(1)高血糖症采取的措施：①应减少营养支持的NPC，特别是葡萄糖负荷，便葡萄糖供给量不低于150/d；②增加脂肪乳剂占NPC的比例，但一般不超过50%；③适当应用外源性胰岛素，需要加强血、尿糖监测，调整胰岛素应用时与葡萄糖的比例，但不应该使血糖降得过低，一般在5.55～8.32mmol/L为宜，最高值不超过11.1mmol/L。(2)高血脂症采取措施：①营养支持时限外源性脂肪乳剂的用量；②可小心少量应用中或长链脂肪乳剂；③适当应用胰岛素等降血脂药物；④加强血脂的动态监测。血甘油三酯值应<4.4μmol/L。输入脂肪乳剂6h后，仍不能廓清者不应输入脂肪乳剂。(3)低蛋白血症，急性胰腺炎初期或合并严重感染时，常见有低蛋白血症。采取措施：①应用营养支持的同时补充外源性人体白蛋白，即过去所说的营养支持加“白蛋白强化”；②应用代谢调理手段，rhGH有明显的促进白蛋白等蛋白质合成作用，应用环氧酶抑制剂消炎痛肛栓剂也有明显抑制蛋白质分解代谢、减轻低白蛋白血症的作用。(4)注意维护肠道屏障功能，减少肠道细菌易位，在重症急性胰腺炎病禁食，H2受体拮抗剂等抑制胃酸分泌时削弱了胃酸的抗菌作用，而致移向小肠的细菌增加；肠缺血、肠蠕动减慢或麻痹性肠梗阻时细菌在小肠留的时间过长；长时间大量广谱抗生素的应用，加重了肠道菌群失调。这些因素均可导致或促进肠道细菌，内毒素易位。因此，尽早将PN转向EN。EN可促进胃肠道血液供应，增加肠粘膜从肠腔直接摄取营养，加强肠蠕动，刺激胃肠激素的释放。
总之，重症急性胰腺炎并发症多、病死率高，重视和加强其营养支持治疗可加强病人的免疫能力，提高自身抗病能力，它对长时间处于分解代谢过盛的AHNP患者具有十分突出的作用。
收稿：2000-02-02, http://www.100md.com