不规则发热7天
作者：乐仁祥 杨明贵 李建峰
单位：乐仁祥(福建省沙县医院，福建沙县 365500)；杨明贵(福建省沙县医院，福建 沙县 365500)；李建峰(福建省三明市第一医院儿科，福建 三明 365000)
关键词：不规则发热；伤寒
现代诊断与治疗000234 分类号：R516.3；R441.3 文献标识码：B
文章编号：1001-8174(2000)02-0121-01
1 病例报告
患儿，男，12岁，学生。因不规则发热5天，于1999年8月20日入院。患儿于5天前无诱因突然发热，体温38～40℃，伴头晕，全身不适，呕吐数次胃内容物，食欲低下，无寒战、咳嗽、腹痛、烦躁、抽搐、腹泻，在当地卫生所给予“小诺霉素、氨基比林”肌注，治疗无效，呈间歇性不规则高热，以“发热待查”收治入院，无传染病接触史。体检：T?39.4℃，P?80次/分，R?24次/分，BP?110/75mmHg。神清合作，急性面容，精神较差。皮肤粘膜无皮疹，颌下触及数粒花生米粒大小之淋巴结，活动、无触痛，咽轻度充血，舌质红，苔黄腻，颈软，心肺正常，腹稍胀，软。肝肋下2cm，质中，脾未触及，生理反射正常，病理反射(-)。实验室检查：血常规:WBC?4.4×109/L,N?0.71，L?0.29，RBC?3.99×1012/L,Hb?118g/L。尿常规和大便常规正常；心电图正常；胸片示左肺门结构紊乱、模糊，左下肺心缘旁纹理增多，模糊紊乱，心影正常。
, 百拇医药
2 查房记录
2.1 第一次查房(8月22日)
住院医师：汇报病历如上。本例有以下临床特点：(1)12岁患儿，无传染病接触史。(2)不规则发热7天，无咳嗽，无腹泻，无抽搐。(3)精神较差，舌红，苔黄腻。(4)T?38～40℃，P?80次/分，颌下淋巴结肿大，肝肋下2cm，脾未触及。(5)白细胞总数低，中性升高，胸片提示支气管肺炎。(6)经“青霉素和丁胺卡那”抗感染及对症处理，治疗无好转。根据上述特点，首先要考虑支气管肺炎，但患儿肺部无体征，经治疗未见改善，诊断依据不充足。该病情较复杂，请上级医师指导。
主治医师：住院医师对本病已做了概括，根据上述临床资料分析，患儿临床症状以发热为主，目前主要考虑三方面疾病：感染性疾病；自身免疫性疾病；肿瘤。(1)伤寒：起病缓慢，发热是最早出现的症状，常有畏冷、寒战、体温呈阶梯形上升，表情呆滞，可分批出现玫瑰疹，相对缓脉，肝脾肿大，白细胞减少，血培养伤寒杆菌(+)，肥达氏反应(+)。本例患儿临床上有其相似之处，应及时做血培养和肥达氏反应，以明确诊断。(2)败血症：有畏寒、高热、呕吐、腹泻及各种皮疹，肝脾肿大，中毒症状重，白细胞升高或减低，但中性明显升高可有核左移。且可找到原发感染灶。本例患儿临床上有发热，但一般情况尚好，无感染中毒症状，临床上也未找到感染灶，诊断依据不足，可多作血培养检查，以排除诊断。(3)支气管肺炎：起病急，主要表现发热、咳嗽、气促，肺部可闻及较固定的中、细湿罗音，严重的可合并循环和神经系统症状。本例无呼吸道症状，肺部无阳性体征，只是胸片提示支气管肺炎炎性改变，是否要考虑其它疾病的并发症，还有待证实。(4)疟疾：有寒战、发热、出汗，隔日或不规则发热，脾肿大，贫血，血片可找到疟原虫，用氯喹或诺氟沙星治疗有效。该病人虽有高热，但无贫血，脾肿大，血片未找到疟原虫，应多找几次血片疟原虫以排除之。(5)结核病：可有不规则发热，消瘦、盗汗、午后潮热、淋巴结肿大，结核中毒症状，咳嗽，胸痛，肺部X线有结核病灶，痰涂片及培养可找到结核杆菌。本例患儿无结核中毒症状，胸片不支持，故可排除。(6)风湿热：多见于5～15岁患儿，发病前有上呼吸道感染史，不规则发热，有1/3的病人出现皮疹，最有诊断意义是环形红斑和皮下结节，其次为游走性和多发性关节炎。风湿热的诊断主要依靠临床表现和动态观察，目前按Jones风湿热诊断标准，根据此标准，本例因缺乏主要条件而不能确诊为风湿热。(7)变应性亚败血症(成人Still病)：临床表现为弛张热，常高达40℃以上，伴有一过性皮诊，随体温升降而时隐时现，胸膜、心包或心肌可受累，肝、脾、淋巴结可有不同程度的肿大，白细胞升高和贫血。本病无特异指标，诊断要靠排除上述疾病才能确立。(8)淋巴瘤：有反复长期发热，颈颌下淋巴结肿大，肝脾肿大，抗感染治疗无效，病程较长，应慎重考虑该病。本例患儿病程短，一般情况良好，深部淋巴结不肿大。不支持该病的诊断，必要时可做骨髓象和淋巴结活检以证实之。
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副主任医师：我同意上述对本病的诊断和分析。本病以高热起病，持续反复发热呈弛张或不规则热，伴精神较差，舌质红，苔黄腻，相对缓脉，肝大，白细胞不高，中性升高，要考虑伤寒的可能性。建议查血培养，肥达氏反应，抗O，血沉，类风湿因子，免疫功能，疟原虫等检查，以明确诊断。治疗上暂用青霉素和丁胺卡那霉素，如无效可用皮质激素试验性治疗，以观后效。等化验结果出来再更改抗生素。
2.2 第二次查房(8月26日)
住院医师：根据上级医师会诊意见做了相应检查，患儿肥达氏反应：O?1∶80，H?1∶80，付甲1∶40，付乙1∶160，血沉40mm/h，抗O≤250U，IgG、IgA、IgM均正常，RF(-)。因此临床诊断伤寒，改用氯霉素和诺氟沙星治疗。患儿体温逐渐下降，目前体温波动在36.5～37.6℃。
主治医师：典型的伤寒病人诊断不难。但对不典型症状的病人，常易与其它疾病相混淆。就此问题，请主任给我们详细介绍一下本病诊治方面的资料，以提高对本病的认识。
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副主任医师：近年来，伤寒呈轻症化，不典型化趋势，小儿尤为显著。早期除发热外，无特异性表现，给临床诊断增加了一定困难，加之伤寒杆菌及其毒素可随血液到达全身各脏器造成局部病变，因此易将其系统表现或并发症当做原发病诊断，造成误诊，本例就是一个例子。有文献报道小儿非典型伤寒特征为骤然起病，热型不典型，多为弛张热(70%)，其次为不规则热(30%)，常以咳嗽或腹痛、腹泻为首发症状，肝肿大明显多于脾肿大，且多伴有多脏器损害，并常以此为突出的临床表现。而相对缓脉，玫瑰疹，表情淡漠等伤寒典型的表现少见或缺如。目前，小儿伤寒的主要表现往往在发热的基础上出现恶心、呕吐和腹泻等消化道症状或是咳嗽等呼吸道症状，有的是以并发症为主要表现，使临床症状复杂化。但是，尽管伤寒临床特点发生了变异，典型症状减少，并发症日趋增多，给早期诊断带来了困难，但临床表现在诊断上始终是最为重要的。在体征上，尤其要注意对肝脾的动态观察，这对小儿伤寒的诊断是十分有益的。治疗上，传统药物氯霉素和复方新诺明、氨苄青霉素仍是治疗伤寒的主要药物之一，但由于出现具有R因子的耐药伤寒杆菌，其疗效不如初期显著。目前新药研究重点集中在第三代头孢药物和第三代喹诺酮类药物。有文献报道，头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟对伤寒杆菌的抗菌活性比氯霉素强400～500倍。第三代喹诺酮类药物如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等目前已成了伤寒治疗的首选药物。总之，临床上遇到原因不明高热持续1周以上，伴心、肺、肝、肾等脏器表现者，其发热不易被解热镇痛药所控制时，应反复做肥达氏反应和血培养，以减少小儿非典型伤寒漏诊率，提高诊治率。
3 后记
患儿自8月23日始用氯霉素和氟哌酸静脉滴注治疗后，42小时体温下降，于4天后降至正常。1周后血培养报告伤寒杆菌生长，确诊伤寒。住院12天，复查胸片，心肺正常，痊愈出院。出院再查肥达氏反应：O?1∶160，H?1∶160，付甲1∶40，付乙1∶320。
龙宝光教授 审
收稿日期：1999-12-06, http://www.100md.com
单位：乐仁祥(福建省沙县医院，福建沙县 365500)；杨明贵(福建省沙县医院，福建 沙县 365500)；李建峰(福建省三明市第一医院儿科，福建 三明 365000)
关键词：不规则发热；伤寒
现代诊断与治疗000234 分类号：R516.3；R441.3 文献标识码：B
文章编号：1001-8174(2000)02-0121-01
1 病例报告
患儿，男，12岁，学生。因不规则发热5天，于1999年8月20日入院。患儿于5天前无诱因突然发热，体温38～40℃，伴头晕，全身不适，呕吐数次胃内容物，食欲低下，无寒战、咳嗽、腹痛、烦躁、抽搐、腹泻，在当地卫生所给予“小诺霉素、氨基比林”肌注，治疗无效，呈间歇性不规则高热，以“发热待查”收治入院，无传染病接触史。体检：T?39.4℃，P?80次/分，R?24次/分，BP?110/75mmHg。神清合作，急性面容，精神较差。皮肤粘膜无皮疹，颌下触及数粒花生米粒大小之淋巴结，活动、无触痛，咽轻度充血，舌质红，苔黄腻，颈软，心肺正常，腹稍胀，软。肝肋下2cm，质中，脾未触及，生理反射正常，病理反射(-)。实验室检查：血常规:WBC?4.4×109/L,N?0.71，L?0.29，RBC?3.99×1012/L,Hb?118g/L。尿常规和大便常规正常；心电图正常；胸片示左肺门结构紊乱、模糊，左下肺心缘旁纹理增多，模糊紊乱，心影正常。
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2 查房记录
2.1 第一次查房(8月22日)
住院医师：汇报病历如上。本例有以下临床特点：(1)12岁患儿，无传染病接触史。(2)不规则发热7天，无咳嗽，无腹泻，无抽搐。(3)精神较差，舌红，苔黄腻。(4)T?38～40℃，P?80次/分，颌下淋巴结肿大，肝肋下2cm，脾未触及。(5)白细胞总数低，中性升高，胸片提示支气管肺炎。(6)经“青霉素和丁胺卡那”抗感染及对症处理，治疗无好转。根据上述特点，首先要考虑支气管肺炎，但患儿肺部无体征，经治疗未见改善，诊断依据不充足。该病情较复杂，请上级医师指导。
主治医师：住院医师对本病已做了概括，根据上述临床资料分析，患儿临床症状以发热为主，目前主要考虑三方面疾病：感染性疾病；自身免疫性疾病；肿瘤。(1)伤寒：起病缓慢，发热是最早出现的症状，常有畏冷、寒战、体温呈阶梯形上升，表情呆滞，可分批出现玫瑰疹，相对缓脉，肝脾肿大，白细胞减少，血培养伤寒杆菌(+)，肥达氏反应(+)。本例患儿临床上有其相似之处，应及时做血培养和肥达氏反应，以明确诊断。(2)败血症：有畏寒、高热、呕吐、腹泻及各种皮疹，肝脾肿大，中毒症状重，白细胞升高或减低，但中性明显升高可有核左移。且可找到原发感染灶。本例患儿临床上有发热，但一般情况尚好，无感染中毒症状，临床上也未找到感染灶，诊断依据不足，可多作血培养检查，以排除诊断。(3)支气管肺炎：起病急，主要表现发热、咳嗽、气促，肺部可闻及较固定的中、细湿罗音，严重的可合并循环和神经系统症状。本例无呼吸道症状，肺部无阳性体征，只是胸片提示支气管肺炎炎性改变，是否要考虑其它疾病的并发症，还有待证实。(4)疟疾：有寒战、发热、出汗，隔日或不规则发热，脾肿大，贫血，血片可找到疟原虫，用氯喹或诺氟沙星治疗有效。该病人虽有高热，但无贫血，脾肿大，血片未找到疟原虫，应多找几次血片疟原虫以排除之。(5)结核病：可有不规则发热，消瘦、盗汗、午后潮热、淋巴结肿大，结核中毒症状，咳嗽，胸痛，肺部X线有结核病灶，痰涂片及培养可找到结核杆菌。本例患儿无结核中毒症状，胸片不支持，故可排除。(6)风湿热：多见于5～15岁患儿，发病前有上呼吸道感染史，不规则发热，有1/3的病人出现皮疹，最有诊断意义是环形红斑和皮下结节，其次为游走性和多发性关节炎。风湿热的诊断主要依靠临床表现和动态观察，目前按Jones风湿热诊断标准，根据此标准，本例因缺乏主要条件而不能确诊为风湿热。(7)变应性亚败血症(成人Still病)：临床表现为弛张热，常高达40℃以上，伴有一过性皮诊，随体温升降而时隐时现，胸膜、心包或心肌可受累，肝、脾、淋巴结可有不同程度的肿大，白细胞升高和贫血。本病无特异指标，诊断要靠排除上述疾病才能确立。(8)淋巴瘤：有反复长期发热，颈颌下淋巴结肿大，肝脾肿大，抗感染治疗无效，病程较长，应慎重考虑该病。本例患儿病程短，一般情况良好，深部淋巴结不肿大。不支持该病的诊断，必要时可做骨髓象和淋巴结活检以证实之。
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副主任医师：我同意上述对本病的诊断和分析。本病以高热起病，持续反复发热呈弛张或不规则热，伴精神较差，舌质红，苔黄腻，相对缓脉，肝大，白细胞不高，中性升高，要考虑伤寒的可能性。建议查血培养，肥达氏反应，抗O，血沉，类风湿因子，免疫功能，疟原虫等检查，以明确诊断。治疗上暂用青霉素和丁胺卡那霉素，如无效可用皮质激素试验性治疗，以观后效。等化验结果出来再更改抗生素。
2.2 第二次查房(8月26日)
住院医师：根据上级医师会诊意见做了相应检查，患儿肥达氏反应：O?1∶80，H?1∶80，付甲1∶40，付乙1∶160，血沉40mm/h，抗O≤250U，IgG、IgA、IgM均正常，RF(-)。因此临床诊断伤寒，改用氯霉素和诺氟沙星治疗。患儿体温逐渐下降，目前体温波动在36.5～37.6℃。
主治医师：典型的伤寒病人诊断不难。但对不典型症状的病人，常易与其它疾病相混淆。就此问题，请主任给我们详细介绍一下本病诊治方面的资料，以提高对本病的认识。
, http://www.100md.com
副主任医师：近年来，伤寒呈轻症化，不典型化趋势，小儿尤为显著。早期除发热外，无特异性表现，给临床诊断增加了一定困难，加之伤寒杆菌及其毒素可随血液到达全身各脏器造成局部病变，因此易将其系统表现或并发症当做原发病诊断，造成误诊，本例就是一个例子。有文献报道小儿非典型伤寒特征为骤然起病，热型不典型，多为弛张热(70%)，其次为不规则热(30%)，常以咳嗽或腹痛、腹泻为首发症状，肝肿大明显多于脾肿大，且多伴有多脏器损害，并常以此为突出的临床表现。而相对缓脉，玫瑰疹，表情淡漠等伤寒典型的表现少见或缺如。目前，小儿伤寒的主要表现往往在发热的基础上出现恶心、呕吐和腹泻等消化道症状或是咳嗽等呼吸道症状，有的是以并发症为主要表现，使临床症状复杂化。但是，尽管伤寒临床特点发生了变异，典型症状减少，并发症日趋增多，给早期诊断带来了困难，但临床表现在诊断上始终是最为重要的。在体征上，尤其要注意对肝脾的动态观察，这对小儿伤寒的诊断是十分有益的。治疗上，传统药物氯霉素和复方新诺明、氨苄青霉素仍是治疗伤寒的主要药物之一，但由于出现具有R因子的耐药伤寒杆菌，其疗效不如初期显著。目前新药研究重点集中在第三代头孢药物和第三代喹诺酮类药物。有文献报道，头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟对伤寒杆菌的抗菌活性比氯霉素强400～500倍。第三代喹诺酮类药物如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等目前已成了伤寒治疗的首选药物。总之，临床上遇到原因不明高热持续1周以上，伴心、肺、肝、肾等脏器表现者，其发热不易被解热镇痛药所控制时，应反复做肥达氏反应和血培养，以减少小儿非典型伤寒漏诊率，提高诊治率。
3 后记
患儿自8月23日始用氯霉素和氟哌酸静脉滴注治疗后，42小时体温下降，于4天后降至正常。1周后血培养报告伤寒杆菌生长，确诊伤寒。住院12天，复查胸片，心肺正常，痊愈出院。出院再查肥达氏反应：O?1∶160，H?1∶160，付甲1∶40，付乙1∶320。
龙宝光教授 审
收稿日期：1999-12-06, http://www.100md.com