晚期食管癌近距离照射的护理
作者：周芳
单位：周芳(南通医学院第二附属医院放疗科， 南通 226001)
关键词：
护理学杂志000419 对不能坚持外照射的晚期食管癌病人，采用近距离腔内照射，局部高剂量治疗，可减轻吞咽困难、缩小肿瘤，使病情得到控制，以提高生活质量。1996年10月至1998年10月，我院对单纯外照射治疗效果不明显的34例晚期食管癌病人进行近距离治疗，效果满意，护理体会介绍如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组34例，均符合晚期食管癌病理分期诊断标准[1]，其中男26例，女8例，年龄32～73岁，平均54.4岁。病理检查证实为低分化鳞癌16例、中分化鳞癌9例、腺癌9例；病变位于食管胸上段5例，中段25例，下段4例；病灶长度5～7 cm。均行外照射6～7周(总剂量45～55Gy)后，改为腔内近距离治疗。
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1.2 方法
采用ZL-HDR 18型192铱高剂量率近距离遥控后装治疗机(天津智力电子工业有限公司产)。治疗前30 min肌注阿托品0.5 mg，插管前咽后部行1%地卡因表面喷雾麻醉，并口服2%利多卡因3～5 ml。将带有金属标志串的定位丝套入内径6 mm的胃管作施源器，然后在模拟定位机显示屏下看清病灶部位，将施源器送入，定位满意后给予固定，将定位丝抽出，同时将内径1.9 mm软塑料施用器送入治疗管，并定出肿瘤中心，用正交法拍摄2张X线片，选择192铱的中心轴水平外10 mm作为剂量参考点[2]，将病人资料、治疗源位及治疗长度输入计算机，设计治疗计划及优化处理，描绘合理正确的剂量分布图。后装治疗的靶区长度视肿瘤长度而定，以病灶上下各增加1～2 cm作为治疗长度，参考点的剂量5 Gy/次，每周1次，共3～5次，总照射计量15～25 Gy。
2 结果
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近期疗效观察依据病人经后装照射后1个月吞咽困难症状改善程度及食管吞钡的X线显示。完全缓解(肿瘤消失，食管扩张度良好，粘膜皱襞清晰，能正常进食)18例，占52.9%;显效(肿瘤基本消失，食管壁僵直或有轻度管腔狭窄，钡剂能顺利通过，能进半流质饮食)12例，占35.3%;有效(肿瘤缩小达50%，稠钡剂能通过，能进流质)4例，占11.8%。治疗中发生不同程度的食管炎14例(41.2%)。本组患者治疗后随访3～6个月12例，6～12个月18例，>15个月4例，均存活，且病情无恶化，肿瘤无明显复发或发展。
3 护理
3.1 治疗前护理
向病人讲解治疗中如何配合，如治疗时不可移动体位，防止施源器移动而影响疗效；用实例说明该治疗方法安全可靠、痛苦小、疗效显著，减轻病人顾虑，以良好的心态接受治疗。治疗当天晨禁食，选择适宜的漱口液清洁口腔，治疗前30 min肌注0.5 mg阿托品，以松驰食管平滑肌和抑制分泌，插管前咽后部行1%地卡因表面喷雾麻醉，同时口服2%利多卡因3～5 ml，分2次口含后慢慢咽下。协助病人取适宜体位。
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3.2 施源器的置放及护理
经鼻置放施源器时，嘱病人积极配合，如有恶心可作深呼吸或边插边做吞咽动作；置放到位后，将施源器牢固地粘贴在鼻翼部，防止移动出现照射偏差。对病变部位较长、灶面较大及狭窄者，最好将施源器放入内径6 mm的一次性胃管内，以免因施源器太细而造成误插及穿孔。，施源器置放后，拍摄定位片，确定靶区，选择源活性驻留位进行空间重建，这是非常重要的必不可少的临床剂量学环节[2]。直接使用柔软塑管施源器时，管道在体内的方向和弯曲的形状是千变万化的，剂量分布也因此不同，应严格根据个体情况拍片、做计划。病人置入施源器后，唾液分泌会明显增多，可给予一次性口杯，保持卫生。并嘱病人双手托住体外部分，以免分泌物浸湿胶布失去固定作用而致施源器滑出。施源器一经拔出立即清洗，再放入1%消毒灵中浸泡30 min后取出备用。消毒时施源器开口需放置液面外，以防进水污染放射源而影响治疗。
3.3 治疗后护理
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治疗结束后，将施源器轻快地拔出，以减轻拔管时的刺激；嘱病人24 h后进食稀软食物，严密观察有无出血、疼痛等症状，出现异常及时处理。
3.4 食管炎的护理
食管粘膜对放射线较敏感，照射后充血、水肿合并感染时有明显疼痛，不仅咽食时加重且常伴有食管痉挛。严重的食管损伤可合并周围组织纤维化，晚期形成食管狭窄而出现梗阻症状[3]。老年病人由于唾液分泌减少、食管粘膜萎缩、蠕动减弱及食管下段括约肌张力下降致食管清除能力低下，返流性食管炎的发生机率较多。本组发生14例，10例表现有饥饿感，4例出现胸痛、咳嗽、吞咽困难。我们鼓励病人进少渣、高维生素、高蛋白、易消化饮食，并少食多餐，避免进食过甜、过酸、过冷、过热及辛辣食物，采用中性保护剂、抗酸剂、抗生素联合治疗。硫糖铝片1 g口服，3次/d，服药后嘱病人平卧2 h；口服洛赛克20 mg，1次/d，同时口服吗叮啉10 mg，3次/d，促使胃酸加快向十二指肠排空，以减少胃液向食管返流；还可加用表皮生长因子，加快上皮细胞的修复。加强口腔护理，保持口腔清洁，根据口腔pH值选择适宜的漱口液，采用软牙刷、棉签、药棉、双氟牙膏，由护士督促或协助口腔护理，同时做好雾化吸入，用桂林西瓜霜、双料喉风散等口腔喷药，以保护粘膜，清洁口腔，减少反应，达到消炎止痛目的。胸痛、咳嗽的病人加强夜间巡视，卧床休息时抬高床头15～20 cm，以减少胃液返流；反应严重不能进食者，可采用要素饮食鼻饲或静脉补充复合氨基酸溶液[4]。
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参考文献：
[1]裘法祖主编.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1995.359
[2]冯宁远，谢虎臣，史 荣等主编.实用放射治疗物理学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998.270～286
[3]徐德门，杨平地，姜向阳等主编.实用肿瘤放疗化疗手册.北京：人民军医出版社，1997.28
[4]仲剑平主编.医疗护理技术操作常规.第4版.北京：人民军医出版社，1998，473
收稿日期：1999-10-14
修回日期：1999-11-26, http://www.100md.com
单位：周芳(南通医学院第二附属医院放疗科， 南通 226001)
关键词：
护理学杂志000419 对不能坚持外照射的晚期食管癌病人，采用近距离腔内照射，局部高剂量治疗，可减轻吞咽困难、缩小肿瘤，使病情得到控制，以提高生活质量。1996年10月至1998年10月，我院对单纯外照射治疗效果不明显的34例晚期食管癌病人进行近距离治疗，效果满意，护理体会介绍如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组34例，均符合晚期食管癌病理分期诊断标准[1]，其中男26例，女8例，年龄32～73岁，平均54.4岁。病理检查证实为低分化鳞癌16例、中分化鳞癌9例、腺癌9例；病变位于食管胸上段5例，中段25例，下段4例；病灶长度5～7 cm。均行外照射6～7周(总剂量45～55Gy)后，改为腔内近距离治疗。
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1.2 方法
采用ZL-HDR 18型192铱高剂量率近距离遥控后装治疗机(天津智力电子工业有限公司产)。治疗前30 min肌注阿托品0.5 mg，插管前咽后部行1%地卡因表面喷雾麻醉，并口服2%利多卡因3～5 ml。将带有金属标志串的定位丝套入内径6 mm的胃管作施源器，然后在模拟定位机显示屏下看清病灶部位，将施源器送入，定位满意后给予固定，将定位丝抽出，同时将内径1.9 mm软塑料施用器送入治疗管，并定出肿瘤中心，用正交法拍摄2张X线片，选择192铱的中心轴水平外10 mm作为剂量参考点[2]，将病人资料、治疗源位及治疗长度输入计算机，设计治疗计划及优化处理，描绘合理正确的剂量分布图。后装治疗的靶区长度视肿瘤长度而定，以病灶上下各增加1～2 cm作为治疗长度，参考点的剂量5 Gy/次，每周1次，共3～5次，总照射计量15～25 Gy。
2 结果
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近期疗效观察依据病人经后装照射后1个月吞咽困难症状改善程度及食管吞钡的X线显示。完全缓解(肿瘤消失，食管扩张度良好，粘膜皱襞清晰，能正常进食)18例，占52.9%;显效(肿瘤基本消失，食管壁僵直或有轻度管腔狭窄，钡剂能顺利通过，能进半流质饮食)12例，占35.3%;有效(肿瘤缩小达50%，稠钡剂能通过，能进流质)4例，占11.8%。治疗中发生不同程度的食管炎14例(41.2%)。本组患者治疗后随访3～6个月12例，6～12个月18例，>15个月4例，均存活，且病情无恶化，肿瘤无明显复发或发展。
3 护理
3.1 治疗前护理
向病人讲解治疗中如何配合，如治疗时不可移动体位，防止施源器移动而影响疗效；用实例说明该治疗方法安全可靠、痛苦小、疗效显著，减轻病人顾虑，以良好的心态接受治疗。治疗当天晨禁食，选择适宜的漱口液清洁口腔，治疗前30 min肌注0.5 mg阿托品，以松驰食管平滑肌和抑制分泌，插管前咽后部行1%地卡因表面喷雾麻醉，同时口服2%利多卡因3～5 ml，分2次口含后慢慢咽下。协助病人取适宜体位。
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3.2 施源器的置放及护理
经鼻置放施源器时，嘱病人积极配合，如有恶心可作深呼吸或边插边做吞咽动作；置放到位后，将施源器牢固地粘贴在鼻翼部，防止移动出现照射偏差。对病变部位较长、灶面较大及狭窄者，最好将施源器放入内径6 mm的一次性胃管内，以免因施源器太细而造成误插及穿孔。，施源器置放后，拍摄定位片，确定靶区，选择源活性驻留位进行空间重建，这是非常重要的必不可少的临床剂量学环节[2]。直接使用柔软塑管施源器时，管道在体内的方向和弯曲的形状是千变万化的，剂量分布也因此不同，应严格根据个体情况拍片、做计划。病人置入施源器后，唾液分泌会明显增多，可给予一次性口杯，保持卫生。并嘱病人双手托住体外部分，以免分泌物浸湿胶布失去固定作用而致施源器滑出。施源器一经拔出立即清洗，再放入1%消毒灵中浸泡30 min后取出备用。消毒时施源器开口需放置液面外，以防进水污染放射源而影响治疗。
3.3 治疗后护理
, 百拇医药
治疗结束后，将施源器轻快地拔出，以减轻拔管时的刺激；嘱病人24 h后进食稀软食物，严密观察有无出血、疼痛等症状，出现异常及时处理。
3.4 食管炎的护理
食管粘膜对放射线较敏感，照射后充血、水肿合并感染时有明显疼痛，不仅咽食时加重且常伴有食管痉挛。严重的食管损伤可合并周围组织纤维化，晚期形成食管狭窄而出现梗阻症状[3]。老年病人由于唾液分泌减少、食管粘膜萎缩、蠕动减弱及食管下段括约肌张力下降致食管清除能力低下，返流性食管炎的发生机率较多。本组发生14例，10例表现有饥饿感，4例出现胸痛、咳嗽、吞咽困难。我们鼓励病人进少渣、高维生素、高蛋白、易消化饮食，并少食多餐，避免进食过甜、过酸、过冷、过热及辛辣食物，采用中性保护剂、抗酸剂、抗生素联合治疗。硫糖铝片1 g口服，3次/d，服药后嘱病人平卧2 h；口服洛赛克20 mg，1次/d，同时口服吗叮啉10 mg，3次/d，促使胃酸加快向十二指肠排空，以减少胃液向食管返流；还可加用表皮生长因子，加快上皮细胞的修复。加强口腔护理，保持口腔清洁，根据口腔pH值选择适宜的漱口液，采用软牙刷、棉签、药棉、双氟牙膏，由护士督促或协助口腔护理，同时做好雾化吸入，用桂林西瓜霜、双料喉风散等口腔喷药，以保护粘膜，清洁口腔，减少反应，达到消炎止痛目的。胸痛、咳嗽的病人加强夜间巡视，卧床休息时抬高床头15～20 cm，以减少胃液返流；反应严重不能进食者，可采用要素饮食鼻饲或静脉补充复合氨基酸溶液[4]。
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参考文献：
[1]裘法祖主编.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1995.359
[2]冯宁远，谢虎臣，史 荣等主编.实用放射治疗物理学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998.270～286
[3]徐德门，杨平地，姜向阳等主编.实用肿瘤放疗化疗手册.北京：人民军医出版社，1997.28
[4]仲剑平主编.医疗护理技术操作常规.第4版.北京：人民军医出版社，1998，473
收稿日期：1999-10-14
修回日期：1999-11-26, http://www.100md.com