高新生命技术的伦理问题
作者：邱仁宗
单位：清华大学科学、技术与社会研究中心，北京 100070
关键词：高新技术；客体化；异种移植；基因治疗
医学与哲学001108摘要：高技术的推广应用引起人们对人体客体化的忧虑，以及对维护人的价值和尊严的关注。高新生命技术的伦理问题的特点是它对社会或人类的影响深远，以及在利用高新技术干预人体过程中涉及未知的、不确定的因素太多。因此必须开发新的战略调控这些高新技术的发展和应用。本文集中讨论异种移植和基因治疗中的伦理问题，认为对这些高新生命技术应该采取“有罪推定”的政策，在提供证据证明它不会给人类带来严重危害前，应该暂停在人体上试验，但可以进行动物和体外试验。
中图分类号：R-052 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)11-0021-06
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Ethical Issues in High Biotechnology
QIU Renzong
(Tsinghua University,Beijing 100070,China)
Abstract：The application of high biotechnology has caused people’s worry about the objectification of human body and concerns for human values and dignity.The characteristics of ethical issues in high biotechnology include: its impact on society and mankind is far-reaching; and too many unknown and uncertain factors in its intervention of human body, so it is necessary to develop a new strategy to regulate the development and application of these high technologies. This article focuses on ethical issues in xenotransplantation and gene therapy, and the author argues that a policy such as “guilty until proven innocent” should be adopted, that is to say,until the evidences are provided that the application of these technologies will probably not cause serious harm to mankind, their clinical trials on human subjects should be in moratorium, but animal and in vitro experimentation are permissive.
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Key Words：high technology;objectification;xenotransplantation;gene therapy
在改革开放和现代化过程中，全球化和高技术的推广应用是不可避免的，同时也有利于我国社会的发展和人民生活质量的提高。然而，我们也不应忽视在全球化过程中，存在着将一切商品化的倾向。例如：人体基因、细胞、组织、器官能成为商品吗？本文不打算讨论这个问题。我曾在别处论证：凡是人体有功能的部分，不管是基因、细胞，还是组织、器官，都不允许成为商品，从而可以买卖租赁。因此，出卖或购买精子、卵子、血液、器官，出租子宫代孕，甚至出租“性器官”卖淫在伦理学上都是得不到辩护的。这涉及到当今社会对人的价值和尊严持什么观点的根本问题。在高技术发展应用过程中则容易有客体化的倾向。例如，随着辅助生殖和基因研究的进展，有人想设计、制造婴儿。于是，就提出这样的问题：人能够像其他客体一样被设计、制造吗？这个问题也涉及对人的价值和尊严持什么观点的根本问题：能够像对物一样来对待人吗？对人的价值和尊严的关注不正是所谓的“人文关怀”的一个主要内容吗？本文想着重讨论生命科学中的高新技术引起的伦理问题。
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1 高新生命技术的伦理问题的特点
高新生命技术的伦理问题的特点，其一是它对社会或人类的影响深远。过去的医学干预，仅仅影响个人机体的“腠理”，而现在可干预细胞核内，甚至生殖细胞核内，因而其影响可及不仅受治人的本身以及他的子孙，而且整个未来世代(future generations)。这就引起了“代际”伦理问题。过去的医学干预，仅仅影响具体的个人，而现在的干预引起的后果不仅涉及个人，他的家庭和社区，而且可泱及国家和整个地球上的人类。这就引起“全球”伦理问题。因此，我们的关注必须从个人、家庭、社区扩展到国家、人类、地球、未来世代。我们可以称之为“广程伦理学”和“远程伦理学”。
其二，在利用高新技术干预人体过程中涉及的因素众多，而其中未知的、不确定的因素太多，因而使得我们已有的评估手段，例如成本-效益分析、风险评估方法，不能应用。我们必须寻找另外的手段来帮助我们制订相应的战略来调控这些高新技术的发展和应用。评价与高新技术有关的行为的伦理框架仍然是：不伤害人 Non-maleficence，尊重人Respect，有益于人 Beneficence，公正对待人 Justice，以及人与人之间互助团结Solidarity。这五项基本原则体现人类及其社会的本性、价值和尊严。有人不时地问：伦理价值和原则能不能变？是的，许多伦理价值、原则是应该变的，实际上也是不断地在变的。但这些基本的价值和原则不能变，也不会变。如果说有一天，人们应该或可以“伤害”人，应该或可以不“尊重”人，应该或可以不“公正”，那么人类及其社会也就不可能存在，或者“人类”也就不成其为“人类”，成为另外一种“物种”了。然而，这里谈的“人”，不再是个别的人或病人，而是扩大了的“人”，包括人群、人类、未来世代的人。
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2 异种移植
2.1 异种移植(xenotransplantation)概念
异种移植是将器官、组织或细胞从一个物种的机体内取出，植入另一物种的机体内的技术。这种从一种物种体内取出，植入另一物种体内的器官、组织或细胞，称为异种移植物 (xenografts)。
异种移植是现代概念。荷马史诗《奥德赛》中女巫瑟茜(Circe)给奥德修斯(Odysseus)手下的人喝了一种奶酪、蜂蜜和葡萄酒的混合物，他们长出了猪的脑袋和猪鬃。[1]但这里并无异种移植的含义。我们过去骂不仁不义的人“狼心狗肺”，也没有想到异种移植的含义。异种移植的提出源于移植器官的严重不足。在我国，移植器官的供不应求已经众所周知，无须赘言。但就是在发达的英国，可供移植的器官仅能满足50%的病人，其余50%的病人只能在痛苦的等待中去世。人们也企图寻求解决移植器官供不应求问题的不同途径：(1)设法扩大人体器官来源。在这方面我国是大有可为的。但在发达国家，人们觉得已经尽了最大努力，已经没有潜力可挖了。交通安全措施的显著改进，使得因交通事故而致的脑死亡病人大为减少，因而减少了可供移植的人体器官来源。另外由于宗教信仰、价值观念、家庭感情等原因，社会上终会有相当一部分人不愿死后捐赠器官。(2)开发机械装置/人工器官。但人工器官引起的凝血、损伤血细胞、电源供应问题很难解决，而且价格昂贵：在英国一个人工心脏花费3万英镑。于是人们自然想到利用动物器官。(3)异种移植。人们自然想到动物器官来源方便，可解决可供移植器官的供不应求问题，另外动物器官可能价格低廉，如果真能如此有利于挽救生命、改善生命质量、减轻人类痛苦。[2，3]
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2.2 异种移植历史
利用动物的细胞、组织和器官进行移植从60年代开始。利用灵长类动物进行异种移植均在美国：
*1964：6个病人接受黑猩猩肾，5人几天内死亡，1人存活9个月；6个病人接受狒狒肾，两个月内全部死亡。
* 1984： 一女婴接受狒狒心脏，存活20天。
* 1992： 一病人接受狒狒肝，70天死亡。
* 1993：一病人接受狒狒肝，26天死亡。
* 1995： 12月一艾滋病病人接受狒狒骨髓移植，1996年离开医院，不知道是否成功。
利用其他动物进行异种移植：
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* 1964： 英国第一次用猪心瓣膜移植，现已成为常规。
* 1968： 一病人接受绵羊心脏，立即死亡。
* 1992：一病人接受猪心脏，存活不到24小时。
* 1994：10个瑞典糖尿病病人猪胎胰岛细胞。猪细胞在4个病人中存活14个月，产生的胰岛素极少。
* 1995： 4个帕金森病人在英国接受猪胎神经组织。[3]
2.3 异种移植真能解决问题吗？
异种移植的伦理问题[2，3～5]有
2.3.1 免疫排斥
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免疫排斥是异种移植面临的首要问题。同种人类之间的组织、器官交换尚且存在难以解决的免疫问题，何况不同物种之间的组织、器官交换!交换组织、器官的物种之间的距离越远，排斥问题就更大，解决起来就更难。免疫反应主要是抗体反应和细胞免疫反应(T细胞)。现在的对策是利用压制免疫药物。但利用压制免疫药物会导致机体免疫能力的降低，这会带来一系列问题。还不知道目前的压制免疫药物能否解决异种动物器官引起的免疫问题。
人们在考虑异种移植时一直对利用何种动物为好有争论。从免疫来考虑，似乎利用灵长类动物比猪或其他动物要优。但是器官大小适合移植到人类的灵长类动物大多是濒危动物，它们的器官的价格昂贵。更重要的是，灵长类与人类是表亲，我们能够为了器官杀死自己的“远亲”吗？因此英国专家委员会建议用猪作器官来源，因为猪的脏器与人类的大小相似，猪可大量繁殖，价格低廉，而且猪已经被广泛食用，用作移植器官来源，不会遭到很大的反对。但猪与人之间的物种差异很大。猪器官移植进人体内后会立即产生超急性排斥(hyperacute rejection)：几分钟内使移植物烂掉。克服超急性排斥的办法是利用转基因猪。目前英国已经克隆了一些猪，然后植入某些基因，使之生长出的器官不致引起超急性排斥。成功与否，有待分晓。
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从复杂系统观点看，在异种器官移植背后似乎是一种线性因果论：一个器官在人体内不行了，另外找个动物器官代替。在动物复杂系统内功能正常的一个器官在人体复杂系统中能够发挥"正常”功能吗？这是一个值得深思的问题。
2.3.2 跨物种感染
跨物种感染可能是更为严重的问题。异种移植物提供一个传染疾病尤其是病毒疾病的可能途径。病毒感染的问题较为麻烦：(1)病毒感染难以用药物治疗。(2)病毒感染可有很长的潜伏期，多年没有症状，等到许多年以后发现病毒已经悄悄传布到广泛的区域，大量的人群。(3)病毒能迅速发生突变，使之更加容易感染人，更易抵抗人类免疫系统的攻击，或成为抗药病毒。(4)不同物种的病毒可互相重组，形成新的更加危险的病毒。在通常情况下，动物病毒难以进入人体内，但异种器官移植提供了动物和人类病毒重组的良好机会。(5)更危险的是，有一种内生逆转录病毒(endogenous retroviruses)可插入宿主遗传物质，并可传至动物的后代，这使得几乎不可能从用来提供器官的动物中消灭这种病毒，移植后这种病毒会从动物器官出来插入人类细胞的遗传物质中，这种插入可引起人类遗传物质突变，增加癌症危险。[3]现在人们已经知道猪身上存在有至少两种逆转录病毒，它们对猪无害，但对人如何，目前不清楚。
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也许人们侥幸地认为动物(例如猪)的逆转录病毒不一定会伤害人。但是谁能打这个保票呢？一旦猪身体里的逆转录病毒证明确实对人有害，那有可能引起又一个艾滋病流行。人类能够承受第二个艾滋病吗？
我们不可忘却如下事实：曾在欧洲中世纪毁灭数千万人的“黑死病”(鼠疫)是从啮齿动物传染到人的。目前有证据表明，艾滋病很可能是从灵长类传染到人的。Creutzfeldt-Jacob病(克-雅病)与疯牛病的可能联系已经有很多讨论。实验室证据证明，狒狒的内生逆转录病毒可感染人细胞。业已确定目前一些未鉴定的灵长类病毒可致人疾病。我们怎能保证，猪的若干内生逆转录病毒不会感染人体。人类在进化过程中没有发展出抵御动物病毒感染的免疫机制，一旦跨物种病毒感染有机会发生，其后果是不堪设想的。人类有一个艾滋病已经够了!
2.3.3 争夺卫生资源
前两个问题涉及异种移植的安全性和有效性问题。其中的安全性不仅是对受治的病人是否安全，而且是对整个人类是否安全。对异种器官移植持反对的另一个理由是，在资源短缺的现今条件下，它会与其他理应更为优先的项目争夺资源。
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异种移植的新闻价值大，媒体必定会群起而大炒特炒，从而帮助它从公众和决策者那里获得支持。一些公司可利用它们支持这项技术来提高它们的股票形象，诱使股民购买其股票，提高股值。异种器官移植的研究开发费用较大，为尝试解决其面临的种种问题需要不断投入。但是也许解决可供移植器官供不应求的问题，不仅需要开辟器官供应来源，而且需要减少需求，也就是说，需要进行例如改变酒精中毒、吸烟等行为的健康教育及预防工作，尽可能防止出现器官衰竭的危急情况。这项工也许更为“治本”，但没有新闻和商业价值，因而得不到支持。如果大量资源投入异种器官移植，它就更得不到公众和决策者的支持了。因此，即使要开展异种移植的研究开发，也不能侵占健康教育和预防工作的资源。
2.3.4 扩大贫富差距
在全球化过程中贫富鸿沟正在进一步加深和扩大。就许多高新技术来说，富人受益，而穷人则处于更加不利的地位。例如辅助生殖，穷人出卖精子、卵子，出租子宫，以便让富人用辅助生殖技术生出后代。如果允许****，肯定会出现穷人出卖器官，富人享有器官移植的好处。因此开展高新技术的研究和开发时，应该考虑如何使高新技术的好处能够让社会各成员公正地分享，避免加深贫富鸿沟。
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2.3.5 加深社会分歧
开展异种移植，会引起社会上一部分人的激烈反对。例如崇尚自然的人(道家)会认为异种移植是违反自然的。认为“天地之性人为贵”的儒家会认为异种器官移植降低了人的价值和尊严。
爱护动物、支持动物权利的人会反对利用动物，尤其是灵长类的器官，认为这是人类的一种“物种主义”(speciesism)或极端的“人类中心论”。同时，接受动物器官的人也可能受到歧视，一个植有“猪心”的人在婚姻、就业和保险方面都可能受到歧视。
2.4 难以确定的战略
一方面异种移植的许多利弊得失因素不确定、不知道，另一方面潜在的风险又很大，动物病毒触发另一次艾滋病流行，对人类的打击将是毁灭性的。根据这些特点，对异种移植的合适的战略将是：“有罪推定(guilty until proven innocent)”：
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1)异种移植的支持者(不是接受者，也不是反对者)有责任提供它不会引起人类毁灭性疫病流行或有预防该疫病的有效措施的证据；
2)为了弄清动物-人类病毒感染的实在危险，应作更多的实验研究，这些研究应该在非常严格的控制条件下经过非常严格的审查程序和严密的监测、监督；
3)在证明异种移植“无辜"以前，临床试验应该暂时停止，暂停临床试验的决定可每两年复查一次，根据新的证据决定这种暂停应该继续下去还是取消；
4)为此目的，应该建立国家异种移植委员会，审查、监测和监督异种移植的研究。[1，4，6]
“有罪推定”战略原则上并没有否定异种移植的可能应用，只是设定了应用它的前提：即有证据表明引起毁灭性病毒流行的可能性很小，或有办法预防它。
3 基因治疗
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人类基因治疗是有意改变人体活细胞的遗传物质以预防或治疗疾病。体细胞基因治疗是改变身体已分化细胞DNA的程序，这些细胞没有能力将这种改变传递给下一代。生殖细胞基因治疗是改变生殖细胞的程序，这些细胞能将改变传递给下一代。目前在全世界约有300余项基因治疗方案，3 000余病人已经或正在接受基因治疗。少数病人疗效很好，个别病人死于基因治疗，多数疗效不显著，但改进的余地仍然很大。基因治疗提出以下问题。
3.1 概念问题
基因干预有两个变量：一是改变何种细胞的遗传物质？改变体细胞还是生殖细胞的异种物质？前者称“体细胞治疗”，后者称“生殖细胞治疗”。二是改变的目的是什么？是为了治疗或预防疾病，还是增强某种性状或能力？因而基因干预可分为：体细胞治疗、体细胞增强、生殖细胞治疗、生殖细胞增强。
概念问题的引起是，讨论基因治疗(gene therapy)时往往包括治疗(treatment)和增强(enhancement)。按照Webster's New World Dictionary，“therapy”是“通过医学或物理手段治疗疾病”。因此，非医学目的的增强不能算治疗。
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最近，国际人类基因组组织(HUGO)伦理委员会委员、挪威奥斯洛大学医学遗传研究所所长K. Berg教授给出如下的定义[8]：基因治疗(genetherapy)是指通过增加遗传物质或使之表达，重构或纠正缺失或异常的遗传功能或干扰引起疾病的过程来纠正或预防疾病。基因增强(genetic enhancement)是指类似的转移遗传物质，意在改变非病理的人类性状。定义中的问题是：Therapy包括治疗和预防是合适的，由于增强可以为了医学目的也可以非医学目的，因此也可以包括医学目的的增强。例如增强免疫系统功能以预防艾滋病是医学目的的增强。但改变的免疫功能并非是病理的，仍然是正常的。因为人类正常的免疫能力不能抵御艾滋病病毒。当然改变和增强一个正常的免疫能力，要比纠正缺陷的免疫能力更为慎重一些，但原则上不应排斥。
因此，需要区分医学目的的增强与非医学目的的增强。基因治疗定义应包括治疗和预防，预防中可以是医学目的的增强，而将一切非医学目的的增强排除在基因治疗定义之外。[9]
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3.2 实质伦理问题
3.2.1 治疗/预防与增强：排除非医学目的的增强
排除非医学目的增强的理由可以是道义论的，也可以是后果论的。[7，9，10，11]
理由一：人不是动植物，可以随便增强性状。这个理由是道义论的。人不是客体，不是物，不是动植物，可以随人的爱好，改变性状。
理由二：许多性状，如身高、肌肉力量或智能是许多基因与环境因素相互作用所致，因此试图单单改变基因来增强，是无效的、徒劳的。这是后果论理由。
理由三：非医学增强与治疗/预防同样有风险，甚至风险更大，但病人可能没有受益。即治疗/预防的风险/受益比较大，而非医学的增强则很小。这也是后果论的理由。
, 百拇医药 理由四：基因可能有多种效应，增强某一性状，可能同时增强或减弱另一性状。例如增强智能可能同时增加侵略性。这也是后果论理由。
理由五：医学和遗传学资源有限，如果将资源投入非必需、非迫切的非医学增强，就会影响对严重影响人类疾病的治疗和预防。这也是后果论的理由。
理由六：如果医务人员投入非医学的增强，会败坏基因治疗的名声，妨碍与严重疾病的斗争。这个理由与前面的差不多。
理由七：当代人是几千年来进化和适应的结果，代表生活条件的最优解决办法，对健康人适应过程的遗传改变将导致难以预料的消极后果。这个理由是非常值得认真考虑的。非医学目的增强存在三个重要问题[13]：
1)医学上的问题：非医学目的的增强可产生我们不能预测的对人体的危害。根据上述理由七，当代人是几千年来进化和适应的结果，我们为了身高、肌肉发达、智能高、美容等而去改变几千年进化形成的基因组，可能引起的消极后果的风险实在难以预料。例如我们可以预测美容术的风险，但不能预测通过基因转移美容的风险。
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2)社会上的问题：我们的社会目前还没有对非医学目的的增强作好伦理上的准备。例如增强什么性状？谁能获得能够增强性状的基因？人们对这些问题还没有考虑，即使考虑了也是众说纷纭，莫衷一是。如果决定增强身高的性状，例如1米8被认为是理想的身高，那么身高仅1米5、1米6、1米7的人容易在社会上受到歧视。在我国残疾人被一些认为人类不平等的人视为“劣生”，以后凡具有应该增强的性状的人就更加是“劣生”了。
3)哲学上的问题：人的本质是什么？人能够归结为一堆基因吗？人的价值和尊严在哪里？在我们拥有更多的智慧以前，决不要用基因治疗技术将我们变成“超人”。
3.2.2 体细胞与生殖细胞：慎重对待生殖细胞基因治疗
生殖细胞基因治疗引起的临床改变可传递给接受干预的人的后代。如果严重疾病是遗传性的，成功的生殖细胞基因治疗将使后代不再患此疾病。但生殖细胞治疗的伦理问题[8，10，11，12]有：
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1)科学上的不确定性：目前的技术不能保证将基因引入生殖细胞对后代不造成伤害并且有效。为了使基因有效地进入细胞内，基因常与腺病毒或逆转录病毒整合在一起，但病毒对机体的潜在风险还没有得到很好解决。鉴于基因调控和表达的复杂性，生殖细胞基因治疗可对病人及其后代引起许多难以预料的长期医源性风险。例如结合进生殖细胞基因组的遗传物质可能正好在该基因会造成伤害或干扰其他基因正常功能的位置上。如果一旦给后代造成伤害，这种伤害将遗传下去，而不可逆转。我们无论如何不能伤害后代，这是我们这一代人对未来世代义不容辞的道义责任。
2)资源分配：与目前已经行之有效的办法相比较，带有还原论色彩的生殖细胞基因治疗不见得更有效、更经济。例如有人认为，遗传筛查和产前诊断也许比生殖细胞基因治疗更有效、更经济。然而生殖细胞基因治疗可减少遗传筛查和体细胞基因治疗的需要，从而节约资源。
3)社会风险：遗传筛查是通过不让可能患遗传病的人出生来预防遗传病，这会鼓励强迫性的优生规划和对遗传病患者的歧视。然而人们也担心，如果进行生殖细胞基因治疗，可能会导“道德滑坡”，鼓励增强性状，而这是更严重的优生学。
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4)人权关注：生殖细胞基因治疗如果用早期胚胎(前胚胎，per-embryo)来做，那么这早期胚胎的道德地位如何？它是不是应该当作病人来对待？生殖细胞基因治疗的后果将影响许多代人，他们全成为未知情、未同意的受试者。反对生殖细胞基因治疗的人认为它违反了未来世代继承未经有意改变的遗传遗产的权利。残疾人的维护者担心生殖细胞基因治疗会使社会更不愿意接纳残疾人。而女性主义者关注生殖细胞基因治疗对妇女的消极影响。对未来世代权利的关注目前已经提到议事日程上，被成为“第三代人权”(社会、经济、文化权利为“第二代人权”，公民和政治权利为“第一代人权”)。
在原则上不应排斥生殖细胞治疗。但生殖细胞基因治疗不确定、未知的因素太多，已知的成本/效益分析、风险评估等方法不适用。也应该对它实行“有罪推定"(guilty until proven innocent)的政策：支持者有责任提供不会对后代造成严重伤害的证据。人类生殖细胞基因治疗的条件[13]经过若干年的体细胞基因治疗经验清楚地证实体细胞基因治疗是安全和有效的。充分的动物实验证明在人体上使用同样的载体和程序，生殖细胞基因治疗是可重复的、可靠的和安全的。
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由于将影响未来世代，必须有公众的批准。基因库为社会所有成员所有，因生殖系细胞基因治疗将影响基因库，公众应完全了解这种治疗的含义。仅当知情的公众通过种种途径表达他们的支持，才能开始临床试验。
3.2.3 体细胞基因治疗的伦理问题
目前在科学/医学界和生命伦理学/法学界达到的共识是，体细胞基因治疗与常规治疗没有本质区别，可以也应该进行。体细胞基因治疗的伦理问题[8，12]有：
1)风险/受益问题：要考虑所治疗的疾病的严重性、是否有其他治疗办法及其有效性，以及基因治疗的可能收益和伤害。风险或伤害可能由于基因试剂本身及传送基因、基因整合到机体内引起，如免疫反应、干扰其他基因正常功能、载体病毒的感染性、病毒的突变或与体内其他病毒重组等。在将可能的伤害和风险减到最低方面正在做极大的努力，这可能仍然有很长的路要走。同样在增加病人受益方面也需要作出极大的努力。其中最重要的解决靶向问题，使正常基因能够传送到治疗的部位，最理想的是能穿透细胞膜，进入细胞核内。
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2)病人/受试者的选择：适当选择病人/受试者是避免伤害和增进受益的重要方法。1999年秋美国宾夕法尼亚州患鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏症的18岁病人Jesse Gelsinger死于基因治疗。经过数个月的详细调查，确认不是死于疾病，而是基因治疗中的过失，其中之一就是没有很好选择病人的一例。Gelsinger血氨偏高，不宜选为基因治疗对象。同时他们已经在实验室发现所用的腺病毒对狒狒有不良反应，没有引起警惕。
3)知情同意：知情同意是研究伦理的基本要求之一。知情同意有四要素：信息的告知、信息的理解、同意的能力、自由表示的同意。知情同意的落实应该制度化。
4)保护病人—受试者的隐私和秘密。越是高技术，越要注意保护隐私。
5)在研究有苗头时适时适宜地满足病人要求转向临床应用，也要防止一些支持基因治疗的公司为了改善自己的股票形象而急功近利，仓促上阵。
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3.3 程序伦理问题
实质伦理解决应该做什么的问题，而程序伦理解决应该如何做的问题。在基因治疗方面，首先应该参照《赫尔辛基宣言》(《赫尔辛基宣言》，《药品临床试验管理规范》1999年9月，22-25.)和CIOMS的《国际人体研究伦理准则》[14]制订有关基因治疗的伦理准则(ethical guidelines)。其次，应该建立或健全伦理委员会，对基因治疗研究方案进行科学和伦理审查。伦理委员会是研究伦理的另一基本要素。伦理委员会的组成和职能应该按照国际准则和我国国家药物监督管理局的《药品临床试验管理规范》(国家药品监督管理局：《药品临床试验管理规范》1999年9月，5-8.)来做。基因治疗研究方案最好应通过两级审查，即机构伦理委员会审查和部门伦理委员会审查。在基因治疗整个过程中应该严格审查、严密监测监督，遇有不良反应或不良事件应立即报告。
作者简介：邱仁宗(1932-)，男，现为中国社会科学院哲学研究所和清华大学科学、技术与社会研究中心研究员，中国自然辩证法研究会副会长，国际人类基因组织伦理委员会委员，中国卫生部医学伦理专家委员会委员，中国人类基因组社会、伦理和法律委员会主任委员。
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收稿日期：2000-10-30, http://www.100md.com
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Key Words：high technology;objectification;xenotransplantation;gene therapy
在改革开放和现代化过程中，全球化和高技术的推广应用是不可避免的，同时也有利于我国社会的发展和人民生活质量的提高。然而，我们也不应忽视在全球化过程中，存在着将一切商品化的倾向。例如：人体基因、细胞、组织、器官能成为商品吗？本文不打算讨论这个问题。我曾在别处论证：凡是人体有功能的部分，不管是基因、细胞，还是组织、器官，都不允许成为商品，从而可以买卖租赁。因此，出卖或购买精子、卵子、血液、器官，出租子宫代孕，甚至出租“性器官”卖淫在伦理学上都是得不到辩护的。这涉及到当今社会对人的价值和尊严持什么观点的根本问题。在高技术发展应用过程中则容易有客体化的倾向。例如，随着辅助生殖和基因研究的进展，有人想设计、制造婴儿。于是，就提出这样的问题：人能够像其他客体一样被设计、制造吗？这个问题也涉及对人的价值和尊严持什么观点的根本问题：能够像对物一样来对待人吗？对人的价值和尊严的关注不正是所谓的“人文关怀”的一个主要内容吗？本文想着重讨论生命科学中的高新技术引起的伦理问题。
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1 高新生命技术的伦理问题的特点
高新生命技术的伦理问题的特点，其一是它对社会或人类的影响深远。过去的医学干预，仅仅影响个人机体的“腠理”，而现在可干预细胞核内，甚至生殖细胞核内，因而其影响可及不仅受治人的本身以及他的子孙，而且整个未来世代(future generations)。这就引起了“代际”伦理问题。过去的医学干预，仅仅影响具体的个人，而现在的干预引起的后果不仅涉及个人，他的家庭和社区，而且可泱及国家和整个地球上的人类。这就引起“全球”伦理问题。因此，我们的关注必须从个人、家庭、社区扩展到国家、人类、地球、未来世代。我们可以称之为“广程伦理学”和“远程伦理学”。
其二，在利用高新技术干预人体过程中涉及的因素众多，而其中未知的、不确定的因素太多，因而使得我们已有的评估手段，例如成本-效益分析、风险评估方法，不能应用。我们必须寻找另外的手段来帮助我们制订相应的战略来调控这些高新技术的发展和应用。评价与高新技术有关的行为的伦理框架仍然是：不伤害人 Non-maleficence，尊重人Respect，有益于人 Beneficence，公正对待人 Justice，以及人与人之间互助团结Solidarity。这五项基本原则体现人类及其社会的本性、价值和尊严。有人不时地问：伦理价值和原则能不能变？是的，许多伦理价值、原则是应该变的，实际上也是不断地在变的。但这些基本的价值和原则不能变，也不会变。如果说有一天，人们应该或可以“伤害”人，应该或可以不“尊重”人，应该或可以不“公正”，那么人类及其社会也就不可能存在，或者“人类”也就不成其为“人类”，成为另外一种“物种”了。然而，这里谈的“人”，不再是个别的人或病人，而是扩大了的“人”，包括人群、人类、未来世代的人。
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2 异种移植
2.1 异种移植(xenotransplantation)概念
异种移植是将器官、组织或细胞从一个物种的机体内取出，植入另一物种的机体内的技术。这种从一种物种体内取出，植入另一物种体内的器官、组织或细胞，称为异种移植物 (xenografts)。
异种移植是现代概念。荷马史诗《奥德赛》中女巫瑟茜(Circe)给奥德修斯(Odysseus)手下的人喝了一种奶酪、蜂蜜和葡萄酒的混合物，他们长出了猪的脑袋和猪鬃。[1]但这里并无异种移植的含义。我们过去骂不仁不义的人“狼心狗肺”，也没有想到异种移植的含义。异种移植的提出源于移植器官的严重不足。在我国，移植器官的供不应求已经众所周知，无须赘言。但就是在发达的英国，可供移植的器官仅能满足50%的病人，其余50%的病人只能在痛苦的等待中去世。人们也企图寻求解决移植器官供不应求问题的不同途径：(1)设法扩大人体器官来源。在这方面我国是大有可为的。但在发达国家，人们觉得已经尽了最大努力，已经没有潜力可挖了。交通安全措施的显著改进，使得因交通事故而致的脑死亡病人大为减少，因而减少了可供移植的人体器官来源。另外由于宗教信仰、价值观念、家庭感情等原因，社会上终会有相当一部分人不愿死后捐赠器官。(2)开发机械装置/人工器官。但人工器官引起的凝血、损伤血细胞、电源供应问题很难解决，而且价格昂贵：在英国一个人工心脏花费3万英镑。于是人们自然想到利用动物器官。(3)异种移植。人们自然想到动物器官来源方便，可解决可供移植器官的供不应求问题，另外动物器官可能价格低廉，如果真能如此有利于挽救生命、改善生命质量、减轻人类痛苦。[2，3]
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2.2 异种移植历史
利用动物的细胞、组织和器官进行移植从60年代开始。利用灵长类动物进行异种移植均在美国：
*1964：6个病人接受黑猩猩肾，5人几天内死亡，1人存活9个月；6个病人接受狒狒肾，两个月内全部死亡。
* 1984： 一女婴接受狒狒心脏，存活20天。
* 1992： 一病人接受狒狒肝，70天死亡。
* 1993：一病人接受狒狒肝，26天死亡。
* 1995： 12月一艾滋病病人接受狒狒骨髓移植，1996年离开医院，不知道是否成功。
利用其他动物进行异种移植：
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* 1964： 英国第一次用猪心瓣膜移植，现已成为常规。
* 1968： 一病人接受绵羊心脏，立即死亡。
* 1992：一病人接受猪心脏，存活不到24小时。
* 1994：10个瑞典糖尿病病人猪胎胰岛细胞。猪细胞在4个病人中存活14个月，产生的胰岛素极少。
* 1995： 4个帕金森病人在英国接受猪胎神经组织。[3]
2.3 异种移植真能解决问题吗？
异种移植的伦理问题[2，3～5]有
2.3.1 免疫排斥
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免疫排斥是异种移植面临的首要问题。同种人类之间的组织、器官交换尚且存在难以解决的免疫问题，何况不同物种之间的组织、器官交换!交换组织、器官的物种之间的距离越远，排斥问题就更大，解决起来就更难。免疫反应主要是抗体反应和细胞免疫反应(T细胞)。现在的对策是利用压制免疫药物。但利用压制免疫药物会导致机体免疫能力的降低，这会带来一系列问题。还不知道目前的压制免疫药物能否解决异种动物器官引起的免疫问题。
人们在考虑异种移植时一直对利用何种动物为好有争论。从免疫来考虑，似乎利用灵长类动物比猪或其他动物要优。但是器官大小适合移植到人类的灵长类动物大多是濒危动物，它们的器官的价格昂贵。更重要的是，灵长类与人类是表亲，我们能够为了器官杀死自己的“远亲”吗？因此英国专家委员会建议用猪作器官来源，因为猪的脏器与人类的大小相似，猪可大量繁殖，价格低廉，而且猪已经被广泛食用，用作移植器官来源，不会遭到很大的反对。但猪与人之间的物种差异很大。猪器官移植进人体内后会立即产生超急性排斥(hyperacute rejection)：几分钟内使移植物烂掉。克服超急性排斥的办法是利用转基因猪。目前英国已经克隆了一些猪，然后植入某些基因，使之生长出的器官不致引起超急性排斥。成功与否，有待分晓。
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从复杂系统观点看，在异种器官移植背后似乎是一种线性因果论：一个器官在人体内不行了，另外找个动物器官代替。在动物复杂系统内功能正常的一个器官在人体复杂系统中能够发挥"正常”功能吗？这是一个值得深思的问题。
2.3.2 跨物种感染
跨物种感染可能是更为严重的问题。异种移植物提供一个传染疾病尤其是病毒疾病的可能途径。病毒感染的问题较为麻烦：(1)病毒感染难以用药物治疗。(2)病毒感染可有很长的潜伏期，多年没有症状，等到许多年以后发现病毒已经悄悄传布到广泛的区域，大量的人群。(3)病毒能迅速发生突变，使之更加容易感染人，更易抵抗人类免疫系统的攻击，或成为抗药病毒。(4)不同物种的病毒可互相重组，形成新的更加危险的病毒。在通常情况下，动物病毒难以进入人体内，但异种器官移植提供了动物和人类病毒重组的良好机会。(5)更危险的是，有一种内生逆转录病毒(endogenous retroviruses)可插入宿主遗传物质，并可传至动物的后代，这使得几乎不可能从用来提供器官的动物中消灭这种病毒，移植后这种病毒会从动物器官出来插入人类细胞的遗传物质中，这种插入可引起人类遗传物质突变，增加癌症危险。[3]现在人们已经知道猪身上存在有至少两种逆转录病毒，它们对猪无害，但对人如何，目前不清楚。
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也许人们侥幸地认为动物(例如猪)的逆转录病毒不一定会伤害人。但是谁能打这个保票呢？一旦猪身体里的逆转录病毒证明确实对人有害，那有可能引起又一个艾滋病流行。人类能够承受第二个艾滋病吗？
我们不可忘却如下事实：曾在欧洲中世纪毁灭数千万人的“黑死病”(鼠疫)是从啮齿动物传染到人的。目前有证据表明，艾滋病很可能是从灵长类传染到人的。Creutzfeldt-Jacob病(克-雅病)与疯牛病的可能联系已经有很多讨论。实验室证据证明，狒狒的内生逆转录病毒可感染人细胞。业已确定目前一些未鉴定的灵长类病毒可致人疾病。我们怎能保证，猪的若干内生逆转录病毒不会感染人体。人类在进化过程中没有发展出抵御动物病毒感染的免疫机制，一旦跨物种病毒感染有机会发生，其后果是不堪设想的。人类有一个艾滋病已经够了!
2.3.3 争夺卫生资源
前两个问题涉及异种移植的安全性和有效性问题。其中的安全性不仅是对受治的病人是否安全，而且是对整个人类是否安全。对异种器官移植持反对的另一个理由是，在资源短缺的现今条件下，它会与其他理应更为优先的项目争夺资源。
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异种移植的新闻价值大，媒体必定会群起而大炒特炒，从而帮助它从公众和决策者那里获得支持。一些公司可利用它们支持这项技术来提高它们的股票形象，诱使股民购买其股票，提高股值。异种器官移植的研究开发费用较大，为尝试解决其面临的种种问题需要不断投入。但是也许解决可供移植器官供不应求的问题，不仅需要开辟器官供应来源，而且需要减少需求，也就是说，需要进行例如改变酒精中毒、吸烟等行为的健康教育及预防工作，尽可能防止出现器官衰竭的危急情况。这项工也许更为“治本”，但没有新闻和商业价值，因而得不到支持。如果大量资源投入异种器官移植，它就更得不到公众和决策者的支持了。因此，即使要开展异种移植的研究开发，也不能侵占健康教育和预防工作的资源。
2.3.4 扩大贫富差距
在全球化过程中贫富鸿沟正在进一步加深和扩大。就许多高新技术来说，富人受益，而穷人则处于更加不利的地位。例如辅助生殖，穷人出卖精子、卵子，出租子宫，以便让富人用辅助生殖技术生出后代。如果允许****，肯定会出现穷人出卖器官，富人享有器官移植的好处。因此开展高新技术的研究和开发时，应该考虑如何使高新技术的好处能够让社会各成员公正地分享，避免加深贫富鸿沟。
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2.3.5 加深社会分歧
开展异种移植，会引起社会上一部分人的激烈反对。例如崇尚自然的人(道家)会认为异种移植是违反自然的。认为“天地之性人为贵”的儒家会认为异种器官移植降低了人的价值和尊严。
爱护动物、支持动物权利的人会反对利用动物，尤其是灵长类的器官，认为这是人类的一种“物种主义”(speciesism)或极端的“人类中心论”。同时，接受动物器官的人也可能受到歧视，一个植有“猪心”的人在婚姻、就业和保险方面都可能受到歧视。
2.4 难以确定的战略
一方面异种移植的许多利弊得失因素不确定、不知道，另一方面潜在的风险又很大，动物病毒触发另一次艾滋病流行，对人类的打击将是毁灭性的。根据这些特点，对异种移植的合适的战略将是：“有罪推定(guilty until proven innocent)”：
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1)异种移植的支持者(不是接受者，也不是反对者)有责任提供它不会引起人类毁灭性疫病流行或有预防该疫病的有效措施的证据；
2)为了弄清动物-人类病毒感染的实在危险，应作更多的实验研究，这些研究应该在非常严格的控制条件下经过非常严格的审查程序和严密的监测、监督；
3)在证明异种移植“无辜"以前，临床试验应该暂时停止，暂停临床试验的决定可每两年复查一次，根据新的证据决定这种暂停应该继续下去还是取消；
4)为此目的，应该建立国家异种移植委员会，审查、监测和监督异种移植的研究。[1，4，6]
“有罪推定”战略原则上并没有否定异种移植的可能应用，只是设定了应用它的前提：即有证据表明引起毁灭性病毒流行的可能性很小，或有办法预防它。
3 基因治疗
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人类基因治疗是有意改变人体活细胞的遗传物质以预防或治疗疾病。体细胞基因治疗是改变身体已分化细胞DNA的程序，这些细胞没有能力将这种改变传递给下一代。生殖细胞基因治疗是改变生殖细胞的程序，这些细胞能将改变传递给下一代。目前在全世界约有300余项基因治疗方案，3 000余病人已经或正在接受基因治疗。少数病人疗效很好，个别病人死于基因治疗，多数疗效不显著，但改进的余地仍然很大。基因治疗提出以下问题。
3.1 概念问题
基因干预有两个变量：一是改变何种细胞的遗传物质？改变体细胞还是生殖细胞的异种物质？前者称“体细胞治疗”，后者称“生殖细胞治疗”。二是改变的目的是什么？是为了治疗或预防疾病，还是增强某种性状或能力？因而基因干预可分为：体细胞治疗、体细胞增强、生殖细胞治疗、生殖细胞增强。
概念问题的引起是，讨论基因治疗(gene therapy)时往往包括治疗(treatment)和增强(enhancement)。按照Webster's New World Dictionary，“therapy”是“通过医学或物理手段治疗疾病”。因此，非医学目的的增强不能算治疗。
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最近，国际人类基因组组织(HUGO)伦理委员会委员、挪威奥斯洛大学医学遗传研究所所长K. Berg教授给出如下的定义[8]：基因治疗(genetherapy)是指通过增加遗传物质或使之表达，重构或纠正缺失或异常的遗传功能或干扰引起疾病的过程来纠正或预防疾病。基因增强(genetic enhancement)是指类似的转移遗传物质，意在改变非病理的人类性状。定义中的问题是：Therapy包括治疗和预防是合适的，由于增强可以为了医学目的也可以非医学目的，因此也可以包括医学目的的增强。例如增强免疫系统功能以预防艾滋病是医学目的的增强。但改变的免疫功能并非是病理的，仍然是正常的。因为人类正常的免疫能力不能抵御艾滋病病毒。当然改变和增强一个正常的免疫能力，要比纠正缺陷的免疫能力更为慎重一些，但原则上不应排斥。
因此，需要区分医学目的的增强与非医学目的的增强。基因治疗定义应包括治疗和预防，预防中可以是医学目的的增强，而将一切非医学目的的增强排除在基因治疗定义之外。[9]
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3.2 实质伦理问题
3.2.1 治疗/预防与增强：排除非医学目的的增强
排除非医学目的增强的理由可以是道义论的，也可以是后果论的。[7，9，10，11]
理由一：人不是动植物，可以随便增强性状。这个理由是道义论的。人不是客体，不是物，不是动植物，可以随人的爱好，改变性状。
理由二：许多性状，如身高、肌肉力量或智能是许多基因与环境因素相互作用所致，因此试图单单改变基因来增强，是无效的、徒劳的。这是后果论理由。
理由三：非医学增强与治疗/预防同样有风险，甚至风险更大，但病人可能没有受益。即治疗/预防的风险/受益比较大，而非医学的增强则很小。这也是后果论的理由。
, 百拇医药 理由四：基因可能有多种效应，增强某一性状，可能同时增强或减弱另一性状。例如增强智能可能同时增加侵略性。这也是后果论理由。
理由五：医学和遗传学资源有限，如果将资源投入非必需、非迫切的非医学增强，就会影响对严重影响人类疾病的治疗和预防。这也是后果论的理由。
理由六：如果医务人员投入非医学的增强，会败坏基因治疗的名声，妨碍与严重疾病的斗争。这个理由与前面的差不多。
理由七：当代人是几千年来进化和适应的结果，代表生活条件的最优解决办法，对健康人适应过程的遗传改变将导致难以预料的消极后果。这个理由是非常值得认真考虑的。非医学目的增强存在三个重要问题[13]：
1)医学上的问题：非医学目的的增强可产生我们不能预测的对人体的危害。根据上述理由七，当代人是几千年来进化和适应的结果，我们为了身高、肌肉发达、智能高、美容等而去改变几千年进化形成的基因组，可能引起的消极后果的风险实在难以预料。例如我们可以预测美容术的风险，但不能预测通过基因转移美容的风险。
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2)社会上的问题：我们的社会目前还没有对非医学目的的增强作好伦理上的准备。例如增强什么性状？谁能获得能够增强性状的基因？人们对这些问题还没有考虑，即使考虑了也是众说纷纭，莫衷一是。如果决定增强身高的性状，例如1米8被认为是理想的身高，那么身高仅1米5、1米6、1米7的人容易在社会上受到歧视。在我国残疾人被一些认为人类不平等的人视为“劣生”，以后凡具有应该增强的性状的人就更加是“劣生”了。
3)哲学上的问题：人的本质是什么？人能够归结为一堆基因吗？人的价值和尊严在哪里？在我们拥有更多的智慧以前，决不要用基因治疗技术将我们变成“超人”。
3.2.2 体细胞与生殖细胞：慎重对待生殖细胞基因治疗
生殖细胞基因治疗引起的临床改变可传递给接受干预的人的后代。如果严重疾病是遗传性的，成功的生殖细胞基因治疗将使后代不再患此疾病。但生殖细胞治疗的伦理问题[8，10，11，12]有：
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1)科学上的不确定性：目前的技术不能保证将基因引入生殖细胞对后代不造成伤害并且有效。为了使基因有效地进入细胞内，基因常与腺病毒或逆转录病毒整合在一起，但病毒对机体的潜在风险还没有得到很好解决。鉴于基因调控和表达的复杂性，生殖细胞基因治疗可对病人及其后代引起许多难以预料的长期医源性风险。例如结合进生殖细胞基因组的遗传物质可能正好在该基因会造成伤害或干扰其他基因正常功能的位置上。如果一旦给后代造成伤害，这种伤害将遗传下去，而不可逆转。我们无论如何不能伤害后代，这是我们这一代人对未来世代义不容辞的道义责任。
2)资源分配：与目前已经行之有效的办法相比较，带有还原论色彩的生殖细胞基因治疗不见得更有效、更经济。例如有人认为，遗传筛查和产前诊断也许比生殖细胞基因治疗更有效、更经济。然而生殖细胞基因治疗可减少遗传筛查和体细胞基因治疗的需要，从而节约资源。
3)社会风险：遗传筛查是通过不让可能患遗传病的人出生来预防遗传病，这会鼓励强迫性的优生规划和对遗传病患者的歧视。然而人们也担心，如果进行生殖细胞基因治疗，可能会导“道德滑坡”，鼓励增强性状，而这是更严重的优生学。
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4)人权关注：生殖细胞基因治疗如果用早期胚胎(前胚胎，per-embryo)来做，那么这早期胚胎的道德地位如何？它是不是应该当作病人来对待？生殖细胞基因治疗的后果将影响许多代人，他们全成为未知情、未同意的受试者。反对生殖细胞基因治疗的人认为它违反了未来世代继承未经有意改变的遗传遗产的权利。残疾人的维护者担心生殖细胞基因治疗会使社会更不愿意接纳残疾人。而女性主义者关注生殖细胞基因治疗对妇女的消极影响。对未来世代权利的关注目前已经提到议事日程上，被成为“第三代人权”(社会、经济、文化权利为“第二代人权”，公民和政治权利为“第一代人权”)。
在原则上不应排斥生殖细胞治疗。但生殖细胞基因治疗不确定、未知的因素太多，已知的成本/效益分析、风险评估等方法不适用。也应该对它实行“有罪推定"(guilty until proven innocent)的政策：支持者有责任提供不会对后代造成严重伤害的证据。人类生殖细胞基因治疗的条件[13]经过若干年的体细胞基因治疗经验清楚地证实体细胞基因治疗是安全和有效的。充分的动物实验证明在人体上使用同样的载体和程序，生殖细胞基因治疗是可重复的、可靠的和安全的。
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由于将影响未来世代，必须有公众的批准。基因库为社会所有成员所有，因生殖系细胞基因治疗将影响基因库，公众应完全了解这种治疗的含义。仅当知情的公众通过种种途径表达他们的支持，才能开始临床试验。
3.2.3 体细胞基因治疗的伦理问题
目前在科学/医学界和生命伦理学/法学界达到的共识是，体细胞基因治疗与常规治疗没有本质区别，可以也应该进行。体细胞基因治疗的伦理问题[8，12]有：
1)风险/受益问题：要考虑所治疗的疾病的严重性、是否有其他治疗办法及其有效性，以及基因治疗的可能收益和伤害。风险或伤害可能由于基因试剂本身及传送基因、基因整合到机体内引起，如免疫反应、干扰其他基因正常功能、载体病毒的感染性、病毒的突变或与体内其他病毒重组等。在将可能的伤害和风险减到最低方面正在做极大的努力，这可能仍然有很长的路要走。同样在增加病人受益方面也需要作出极大的努力。其中最重要的解决靶向问题，使正常基因能够传送到治疗的部位，最理想的是能穿透细胞膜，进入细胞核内。
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2)病人/受试者的选择：适当选择病人/受试者是避免伤害和增进受益的重要方法。1999年秋美国宾夕法尼亚州患鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏症的18岁病人Jesse Gelsinger死于基因治疗。经过数个月的详细调查，确认不是死于疾病，而是基因治疗中的过失，其中之一就是没有很好选择病人的一例。Gelsinger血氨偏高，不宜选为基因治疗对象。同时他们已经在实验室发现所用的腺病毒对狒狒有不良反应，没有引起警惕。
3)知情同意：知情同意是研究伦理的基本要求之一。知情同意有四要素：信息的告知、信息的理解、同意的能力、自由表示的同意。知情同意的落实应该制度化。
4)保护病人—受试者的隐私和秘密。越是高技术，越要注意保护隐私。
5)在研究有苗头时适时适宜地满足病人要求转向临床应用，也要防止一些支持基因治疗的公司为了改善自己的股票形象而急功近利，仓促上阵。
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3.3 程序伦理问题
实质伦理解决应该做什么的问题，而程序伦理解决应该如何做的问题。在基因治疗方面，首先应该参照《赫尔辛基宣言》(《赫尔辛基宣言》，《药品临床试验管理规范》1999年9月，22-25.)和CIOMS的《国际人体研究伦理准则》[14]制订有关基因治疗的伦理准则(ethical guidelines)。其次，应该建立或健全伦理委员会，对基因治疗研究方案进行科学和伦理审查。伦理委员会是研究伦理的另一基本要素。伦理委员会的组成和职能应该按照国际准则和我国国家药物监督管理局的《药品临床试验管理规范》(国家药品监督管理局：《药品临床试验管理规范》1999年9月，5-8.)来做。基因治疗研究方案最好应通过两级审查，即机构伦理委员会审查和部门伦理委员会审查。在基因治疗整个过程中应该严格审查、严密监测监督，遇有不良反应或不良事件应立即报告。
作者简介：邱仁宗(1932-)，男，现为中国社会科学院哲学研究所和清华大学科学、技术与社会研究中心研究员，中国自然辩证法研究会副会长，国际人类基因组织伦理委员会委员，中国卫生部医学伦理专家委员会委员，中国人类基因组社会、伦理和法律委员会主任委员。
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参考文献：
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收稿日期：2000-10-30, http://www.100md.com