耳前颞蝶径路颅底手术及其缺损修复
作者：刘业海 张琨龄
单位：230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科
关键词：耳鼻咽喉肿瘤；外科手术；肿瘤复发；局部；；再手术；外科皮瓣
中华耳鼻咽喉科杂志980206 【摘要】 目的 探讨颅底肿瘤的手术途径。方法 采用经耳前“∩”形切口行颞蝶进路切除前颅底、侧颅底良、恶性肿瘤10例，其中9例同时利用同一术野的颞肌及筋膜瓣修复颅底或鼻咽缺损。结果 8例恶性肿瘤随诊2～7年：其中7例随诊3年以上，5例无复发，健在，术后3年复发2例(皆为6次术后复发再复发)中1例死亡，1例带瘤生存；1例随访2年无复发，健在。2例良性肿瘤无复发。9例修复缺损的颞肌瓣除1例坏死外，其余皆取得较好的临床效果，无其它并发症。结论 耳前“∩”形切口行颞蝶进路，切口暴露范围大，损伤小，术中可用同一术野的颞肌瓣修复颅底或鼻咽部缺损，术后瘢痕隐蔽，不影响美观，因此可有选择地用于颅底肿瘤的手术治疗。
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Skull base operations via pre-auricular temporo-sphenoidal
approach and reconstructions of their defects
Liu Yehai, Zhang Kunling. First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022
【Abstract】 Objective To study the surgical approach for cranial base tumors removal. Methods Ten cases of cranial base tumors were thoroughly resected via pre-auriculal temporo-sphenoidal approach. Among them, 9 cases with defects of cranial base or nasopharynx were reconstructed with the temporal muscle and fascia in the same operative field.Results Patients were followed up from 21 months to 7 years. In 2 cases with recurrent cranial base tumors 1 died of recurrence, 1 lived with the tumor. Eight cases achieved good clinical results without severe complications except 1,who got necrosis of temporal muscle. Conclusion The preauricular temporo-sphenoidal approach not only provides an excellent exposure to the compartments of the skull base with a limited injury to the normal tissues, but also offers a convenient way in reconstructing defects with temporal muscle in the same operative field. The incision scar is hidden and the eosmetic affect small. It has been shown that the approach can offer some advanteges in surgical treatment of cranial base tumors selectively.
, 百拇医药
【Key words】 Otorhinolaryngologic neoplasms Surgery, operative Neoplasm recurrence,local Reoperation Surgical flaps
颅底肿瘤及侵犯颅底的头颈肿瘤由于位置深在，结构复杂，手术难度大。显微外科的飞速发展及包括CT、磁共振(MRI)在内的临床诊断水平的提高，颅底外科越来越受到重视。选择一种良好的进路切除颅底肿瘤一直是人们关心的问题。我们从1990年开始采用耳前“∩”形切口颞蝶进路颅底手术，取得一定的临床效果，报道如下。
资料与方法
通常将颅底内面的颅前窝、颅中窝、颅后窝所对应的颅底外面的区域分别称为前颅底、中颅底、后颅底[1]。Van Huijzer[2]在颅底外面沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向内交角于鼻咽顶，向外分别指向颧骨和乳突后缘、两线之间三角形区域称侧颅底，侧颅底又划分为：鼻咽区、咽鼓管区、血管神经区、听区、关节区、颞下区。
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一、临床资料
自1990年1月～1996年3月共行10例耳前“∩”形切口颞蝶进路颅底手术。男7例，女3例。年龄最大56岁，最小37岁，平均45.2岁。左颞下窝巨大脂肪瘤，右颞下窝巨细胞瘤，侵犯颞下窝、翼腭窝的复发性右上颌骨肉瘤，侵犯颞下窝、翼腭窝的复发性右上颌骨软骨肉瘤各1例；放射治疗后复发性鼻咽癌3例；单侧鼻咽腺样囊性癌2例；侵犯颞下区的复发性鼻咽血管纤维瘤1例。10例患者术前皆行CT或MRI检查，了解肿瘤侵犯范围。术中证实，3例颅底骨质有不同程度的侵犯，但未见硬脑膜有明显的浸润与破坏。10例中有2例术前曾在外院因肿瘤复发，6次行不同程度的上颌骨部分切除术，其中1例因眶内侵犯，行眼球摘除。
二、手术方法
手术切口在耳前颧弓处于耳屏和颞浅动脉之间向上延伸入发际内，再沿相当于颞肌附着缘部折向下达颧弓前端，形成“∩”形切口。骨膜下分离颞肌肌皮瓣，于两端离断颧弓后，将肌皮瓣向下拉进入颞下窝。如果颞下窝部肿瘤较大，可切开颞颌关节囊，将髁状突拉下，横断下颌骨升支，此时可将颞肌肌皮瓣连同颧弓、咬肌、腮腺、面神经、下颌骨升支一起拉向下后方，充分暴露颞下窝。如果肿瘤位于鼻咽部一侧或同侧侧颅底的咽鼓管区、颞下区、关节区有不同程度的侵犯时，在显微镜下将翼内、外肌自翼突侧板游离，并向后下方拉开。颌内动脉应切断、缝扎。用小平凿自翼突侧板根部分次、分块凿除。凿除翼突侧板时，应以其根部后界为标志，注意不要滑凿，以免损伤破裂孔处的颈内动脉。对下颌神经及其分支，根据肿瘤的性质及侵犯程度决定是否保留。进入鼻咽部后，在显微镜下对微小的浸润癌灶进行彻底切除，可疑组织可切除或烧灼。相当于破裂孔处的癌灶处理要特别小心。若鼻咽部肿瘤过大，侵入鼻腔，可加鼻侧切开；若鼻腔、上颌窦或上颌骨肿瘤既侵犯前颅底，又有侧颅底的咽鼓管区、颞下区、关节区不同程度的侵犯时，“∩”形切口的前部可经眶下延伸至鼻侧(附图)。术后颅底缺损及鼻咽部缺损同用一术野的颞肌及其筋膜瓣修复。下颌骨复位，缝合颞颌关节囊。作下颌骨离断者，用钢丝固定。颧弓复位也可用钢丝固定，最后逐层缝合，橡皮条引流，加压包扎。
, 百拇医药
——耳前 “∩”形切口 ……延伸切口 ┄┄鼻侧切口
附图 耳前颞蝶径路“∩”形切口示意
结果
耳前“∩”形切口颞蝶进路颅底手术，术野暴露充分，本组10例肿瘤皆彻底切除。其中8例为恶性，2例为良性。8例恶性肿瘤皆随诊2～7年，其中1例随诊7年以上，无复发，健在；6例随诊3年以上，其中2例皆为6次术后复发再复发，1例死于复发，1例带瘤生存，其余4例无复发，健在；1例随诊2年以上，无复发，健在。2例良性肿瘤分别随诊7年及21个月，无复发。9例颅底缺损或鼻咽部缺损皆一期用颞肌及其筋膜瓣修复，其中1例坏死形成鼻咽瘘，张口受限，其余8例修复成功，未出现明显的并发症。并发咽瘘的患者经4个月抗感染、换药等治疗，鼻咽瘘愈合，术后随诊2年余，1996年8月因鼻咽瘘反复发生，在我院口腔科行鼻咽瘘修补术。
讨论
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一、耳前“∩”形切口颞蝶径路适应证及优越性
对颅内有明显侵犯的颅底肿瘤手术治疗，大多数由神经外科或神经外科和耳鼻咽喉科协作完成[1，3～5]。本组10例肿瘤皆无明显颅内侵犯， 3例颅底骨质部分破坏，但硬脑膜无明显侵犯。我们对于向前颅底侵犯的鼻腔、上颌窦、筛窦肿瘤一般采用扩大的鼻侧切开术或鼻锥侧翻额下进路切除肿瘤，颅底缺损用额肌皮瓣或帽状腱膜修复。根据我们的经验，这种方法对侵犯前颅底的鼻腔筛窦肿瘤的手术有一定的优越性，但对于同时侵犯前颅底、侧颅底的肿瘤往往暴露不充分。如果采用耳前“∩”形切口，根据肿瘤的部位、大小可联合鼻侧切开，也可使前部切口经眶下延伸至鼻侧；后部切口也可向下延长。这样不但对前颅底区能充分暴露，对侧颅底颞下区、关节区、咽鼓管区、鼻咽区也能很好暴露，切除肿瘤后可用同一术野的颞肌及其筋膜瓣修复颅底或鼻咽侧壁缺损。此入路适应于部分前颅底肿瘤的手术治疗，也适应于侧颅底的颞下区、关节区、咽鼓管区及鼻咽区肿瘤的手术治疗。我科近年来开展的放射治疗后复发性鼻咽癌或放射治疗不敏感的鼻咽恶性肿瘤的手术治疗，就是利用此入路，本组6例皆一次全切原发灶和同侧侵犯颅底的浸润灶，术后鼻咽缺损用颞肌及筋膜瓣修复。
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耳前“∩”形切口颞蝶径路与文献报道的耳前“C”形切口颞下进路相似。耳前“C”形切口颞下进路多见于神经外科用来进行颅底内面或颅底沟通肿瘤的手术治疗，一般要行开颅术[6]。耳前“∩”形切口颞蝶径路,距侧颅底各区，尤其是鼻咽区最近，可自上而下显露颅底侧区，一般不开颅，主要用于切除颞下窝、翼腭窝、鼻咽部的肿瘤，必要时加用鼻侧切开或使前部切口经眶下延至鼻侧以切除同时侵犯前颅底、侧颅底的肿瘤。总之，耳前“∩”形切口颞蝶进路，可根据需要灵活运用，切口暴露范围大；如果切除鼻咽一侧肿瘤，可避开侧颅底的血管神经区。对面神经损伤不大，术后瘢痕较隐蔽、不太影响美观，同时颅底及鼻咽缺损可用同术野的颞肌及筋膜瓣修复。
二、颅底、鼻咽缺损修复的选择及并发症的预防
从结果看，9例利用颞肌及其筋膜瓣修复颅底、鼻咽缺损，只有1例坏死，形成鼻咽瘘和并发张口受限，经4个月抗炎、换药治疗，鼻咽瘘愈合。致颞肌瓣坏死的原因可能是多次放射治疗、局部炎症。此患者曾2次接受放射治疗,照射野的血管闭塞性脉管炎致修复组织抗感染能力下降，并患有慢性鼻窦炎，术前没有很好治疗，引起术后感染。因此针对上述原因，缺损修复要考虑颞肌瓣健康程度，因鼻咽癌复发多次放射治疗的患者，最好选用非照射野的额肌瓣[5]、胸大肌瓣[7]或斜方肌皮瓣[8]修复。术前必须详细检查，有局部炎症，尤其鼻腔、鼻窦炎症要认真治疗。术后要加强护理。另外，此入路或多或少对一侧颞颌关节有损伤，因此术后必须加强张口锻炼，以免张口受限。
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参考文献
1 Jones NF, Schramm VL, Sekher LN. Reconstruction of the cranial base following tumour resection. Br J Plast Surg, 1987,40:155-162.
2 Van Huijzer. Anatomy of the skull base and the infratemporal fossa. Adv Otorhinolaryngol, 1984,34:242-245.
3 周定标，张纪，段国升，等.颞下窝-颅中窝沟通瘤的手术治疗. 中华神经外科杂志， 1994,10：196-198.
4 Sekhar LN, Schramm VL Jr, Jones NF. Subtemporal-preauricular infratemporal fossa approach to large lateral and posterior cranial base neoplasms. J Neurosurg, 1987, 67:488-499.
, 百拇医药
5 彭子成，尚耀东，白坤歧，等.前颅底手术进路及其缺损修复方法的改进.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1995,1:8-10.
6 杨中坚，王伟民，朱诚，等.颅底沟通瘤切除术.中华耳鼻咽喉科杂志，1996,31：271-273.
7 Ariyan S, Cuono CB. Use of the pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction of large cervical, facial or cranial defects. Am J Surg, 1980,140:503-508.
8 Netterville JL, Panje WR, Maves MD. The trapezius myocutaneous flap.Dependability and limitations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1987,113:271-281.
(收稿：1997-08-01 修回：1997-12-26), http://www.100md.com
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关键词：耳鼻咽喉肿瘤；外科手术；肿瘤复发；局部；；再手术；外科皮瓣
中华耳鼻咽喉科杂志980206 【摘要】 目的 探讨颅底肿瘤的手术途径。方法 采用经耳前“∩”形切口行颞蝶进路切除前颅底、侧颅底良、恶性肿瘤10例，其中9例同时利用同一术野的颞肌及筋膜瓣修复颅底或鼻咽缺损。结果 8例恶性肿瘤随诊2～7年：其中7例随诊3年以上，5例无复发，健在，术后3年复发2例(皆为6次术后复发再复发)中1例死亡，1例带瘤生存；1例随访2年无复发，健在。2例良性肿瘤无复发。9例修复缺损的颞肌瓣除1例坏死外，其余皆取得较好的临床效果，无其它并发症。结论 耳前“∩”形切口行颞蝶进路，切口暴露范围大，损伤小，术中可用同一术野的颞肌瓣修复颅底或鼻咽部缺损，术后瘢痕隐蔽，不影响美观，因此可有选择地用于颅底肿瘤的手术治疗。
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Skull base operations via pre-auricular temporo-sphenoidal
approach and reconstructions of their defects
Liu Yehai, Zhang Kunling. First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022
【Abstract】 Objective To study the surgical approach for cranial base tumors removal. Methods Ten cases of cranial base tumors were thoroughly resected via pre-auriculal temporo-sphenoidal approach. Among them, 9 cases with defects of cranial base or nasopharynx were reconstructed with the temporal muscle and fascia in the same operative field.Results Patients were followed up from 21 months to 7 years. In 2 cases with recurrent cranial base tumors 1 died of recurrence, 1 lived with the tumor. Eight cases achieved good clinical results without severe complications except 1,who got necrosis of temporal muscle. Conclusion The preauricular temporo-sphenoidal approach not only provides an excellent exposure to the compartments of the skull base with a limited injury to the normal tissues, but also offers a convenient way in reconstructing defects with temporal muscle in the same operative field. The incision scar is hidden and the eosmetic affect small. It has been shown that the approach can offer some advanteges in surgical treatment of cranial base tumors selectively.
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【Key words】 Otorhinolaryngologic neoplasms Surgery, operative Neoplasm recurrence,local Reoperation Surgical flaps
颅底肿瘤及侵犯颅底的头颈肿瘤由于位置深在，结构复杂，手术难度大。显微外科的飞速发展及包括CT、磁共振(MRI)在内的临床诊断水平的提高，颅底外科越来越受到重视。选择一种良好的进路切除颅底肿瘤一直是人们关心的问题。我们从1990年开始采用耳前“∩”形切口颞蝶进路颅底手术，取得一定的临床效果，报道如下。
资料与方法
通常将颅底内面的颅前窝、颅中窝、颅后窝所对应的颅底外面的区域分别称为前颅底、中颅底、后颅底[1]。Van Huijzer[2]在颅底外面沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向内交角于鼻咽顶，向外分别指向颧骨和乳突后缘、两线之间三角形区域称侧颅底，侧颅底又划分为：鼻咽区、咽鼓管区、血管神经区、听区、关节区、颞下区。
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一、临床资料
自1990年1月～1996年3月共行10例耳前“∩”形切口颞蝶进路颅底手术。男7例，女3例。年龄最大56岁，最小37岁，平均45.2岁。左颞下窝巨大脂肪瘤，右颞下窝巨细胞瘤，侵犯颞下窝、翼腭窝的复发性右上颌骨肉瘤，侵犯颞下窝、翼腭窝的复发性右上颌骨软骨肉瘤各1例；放射治疗后复发性鼻咽癌3例；单侧鼻咽腺样囊性癌2例；侵犯颞下区的复发性鼻咽血管纤维瘤1例。10例患者术前皆行CT或MRI检查，了解肿瘤侵犯范围。术中证实，3例颅底骨质有不同程度的侵犯，但未见硬脑膜有明显的浸润与破坏。10例中有2例术前曾在外院因肿瘤复发，6次行不同程度的上颌骨部分切除术，其中1例因眶内侵犯，行眼球摘除。
二、手术方法
手术切口在耳前颧弓处于耳屏和颞浅动脉之间向上延伸入发际内，再沿相当于颞肌附着缘部折向下达颧弓前端，形成“∩”形切口。骨膜下分离颞肌肌皮瓣，于两端离断颧弓后，将肌皮瓣向下拉进入颞下窝。如果颞下窝部肿瘤较大，可切开颞颌关节囊，将髁状突拉下，横断下颌骨升支，此时可将颞肌肌皮瓣连同颧弓、咬肌、腮腺、面神经、下颌骨升支一起拉向下后方，充分暴露颞下窝。如果肿瘤位于鼻咽部一侧或同侧侧颅底的咽鼓管区、颞下区、关节区有不同程度的侵犯时，在显微镜下将翼内、外肌自翼突侧板游离，并向后下方拉开。颌内动脉应切断、缝扎。用小平凿自翼突侧板根部分次、分块凿除。凿除翼突侧板时，应以其根部后界为标志，注意不要滑凿，以免损伤破裂孔处的颈内动脉。对下颌神经及其分支，根据肿瘤的性质及侵犯程度决定是否保留。进入鼻咽部后，在显微镜下对微小的浸润癌灶进行彻底切除，可疑组织可切除或烧灼。相当于破裂孔处的癌灶处理要特别小心。若鼻咽部肿瘤过大，侵入鼻腔，可加鼻侧切开；若鼻腔、上颌窦或上颌骨肿瘤既侵犯前颅底，又有侧颅底的咽鼓管区、颞下区、关节区不同程度的侵犯时，“∩”形切口的前部可经眶下延伸至鼻侧(附图)。术后颅底缺损及鼻咽部缺损同用一术野的颞肌及其筋膜瓣修复。下颌骨复位，缝合颞颌关节囊。作下颌骨离断者，用钢丝固定。颧弓复位也可用钢丝固定，最后逐层缝合，橡皮条引流，加压包扎。
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——耳前 “∩”形切口 ……延伸切口 ┄┄鼻侧切口
附图 耳前颞蝶径路“∩”形切口示意
结果
耳前“∩”形切口颞蝶进路颅底手术，术野暴露充分，本组10例肿瘤皆彻底切除。其中8例为恶性，2例为良性。8例恶性肿瘤皆随诊2～7年，其中1例随诊7年以上，无复发，健在；6例随诊3年以上，其中2例皆为6次术后复发再复发，1例死于复发，1例带瘤生存，其余4例无复发，健在；1例随诊2年以上，无复发，健在。2例良性肿瘤分别随诊7年及21个月，无复发。9例颅底缺损或鼻咽部缺损皆一期用颞肌及其筋膜瓣修复，其中1例坏死形成鼻咽瘘，张口受限，其余8例修复成功，未出现明显的并发症。并发咽瘘的患者经4个月抗感染、换药等治疗，鼻咽瘘愈合，术后随诊2年余，1996年8月因鼻咽瘘反复发生，在我院口腔科行鼻咽瘘修补术。
讨论
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一、耳前“∩”形切口颞蝶径路适应证及优越性
对颅内有明显侵犯的颅底肿瘤手术治疗，大多数由神经外科或神经外科和耳鼻咽喉科协作完成[1，3～5]。本组10例肿瘤皆无明显颅内侵犯， 3例颅底骨质部分破坏，但硬脑膜无明显侵犯。我们对于向前颅底侵犯的鼻腔、上颌窦、筛窦肿瘤一般采用扩大的鼻侧切开术或鼻锥侧翻额下进路切除肿瘤，颅底缺损用额肌皮瓣或帽状腱膜修复。根据我们的经验，这种方法对侵犯前颅底的鼻腔筛窦肿瘤的手术有一定的优越性，但对于同时侵犯前颅底、侧颅底的肿瘤往往暴露不充分。如果采用耳前“∩”形切口，根据肿瘤的部位、大小可联合鼻侧切开，也可使前部切口经眶下延伸至鼻侧；后部切口也可向下延长。这样不但对前颅底区能充分暴露，对侧颅底颞下区、关节区、咽鼓管区、鼻咽区也能很好暴露，切除肿瘤后可用同一术野的颞肌及其筋膜瓣修复颅底或鼻咽侧壁缺损。此入路适应于部分前颅底肿瘤的手术治疗，也适应于侧颅底的颞下区、关节区、咽鼓管区及鼻咽区肿瘤的手术治疗。我科近年来开展的放射治疗后复发性鼻咽癌或放射治疗不敏感的鼻咽恶性肿瘤的手术治疗，就是利用此入路，本组6例皆一次全切原发灶和同侧侵犯颅底的浸润灶，术后鼻咽缺损用颞肌及筋膜瓣修复。
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耳前“∩”形切口颞蝶径路与文献报道的耳前“C”形切口颞下进路相似。耳前“C”形切口颞下进路多见于神经外科用来进行颅底内面或颅底沟通肿瘤的手术治疗，一般要行开颅术[6]。耳前“∩”形切口颞蝶径路,距侧颅底各区，尤其是鼻咽区最近，可自上而下显露颅底侧区，一般不开颅，主要用于切除颞下窝、翼腭窝、鼻咽部的肿瘤，必要时加用鼻侧切开或使前部切口经眶下延至鼻侧以切除同时侵犯前颅底、侧颅底的肿瘤。总之，耳前“∩”形切口颞蝶进路，可根据需要灵活运用，切口暴露范围大；如果切除鼻咽一侧肿瘤，可避开侧颅底的血管神经区。对面神经损伤不大，术后瘢痕较隐蔽、不太影响美观，同时颅底及鼻咽缺损可用同术野的颞肌及筋膜瓣修复。
二、颅底、鼻咽缺损修复的选择及并发症的预防
从结果看，9例利用颞肌及其筋膜瓣修复颅底、鼻咽缺损，只有1例坏死，形成鼻咽瘘和并发张口受限，经4个月抗炎、换药治疗，鼻咽瘘愈合。致颞肌瓣坏死的原因可能是多次放射治疗、局部炎症。此患者曾2次接受放射治疗,照射野的血管闭塞性脉管炎致修复组织抗感染能力下降，并患有慢性鼻窦炎，术前没有很好治疗，引起术后感染。因此针对上述原因，缺损修复要考虑颞肌瓣健康程度，因鼻咽癌复发多次放射治疗的患者，最好选用非照射野的额肌瓣[5]、胸大肌瓣[7]或斜方肌皮瓣[8]修复。术前必须详细检查，有局部炎症，尤其鼻腔、鼻窦炎症要认真治疗。术后要加强护理。另外，此入路或多或少对一侧颞颌关节有损伤，因此术后必须加强张口锻炼，以免张口受限。
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参考文献
1 Jones NF, Schramm VL, Sekher LN. Reconstruction of the cranial base following tumour resection. Br J Plast Surg, 1987,40:155-162.
2 Van Huijzer. Anatomy of the skull base and the infratemporal fossa. Adv Otorhinolaryngol, 1984,34:242-245.
3 周定标，张纪，段国升，等.颞下窝-颅中窝沟通瘤的手术治疗. 中华神经外科杂志， 1994,10：196-198.
4 Sekhar LN, Schramm VL Jr, Jones NF. Subtemporal-preauricular infratemporal fossa approach to large lateral and posterior cranial base neoplasms. J Neurosurg, 1987, 67:488-499.
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5 彭子成，尚耀东，白坤歧，等.前颅底手术进路及其缺损修复方法的改进.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1995,1:8-10.
6 杨中坚，王伟民，朱诚，等.颅底沟通瘤切除术.中华耳鼻咽喉科杂志，1996,31：271-273.
7 Ariyan S, Cuono CB. Use of the pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction of large cervical, facial or cranial defects. Am J Surg, 1980,140:503-508.
8 Netterville JL, Panje WR, Maves MD. The trapezius myocutaneous flap.Dependability and limitations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1987,113:271-281.
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