迎接21世纪的医学伦理学——记中欧医学伦理学国际学术研讨会
作者：陈仁彪 高志炎 丘祥兴
单位：陈仁彪(中国国家人类基因组南方研究中心上海第二医科大学，上海 200032)；高志炎(上海铁道大学口腔医学院，上海 200034)；丘祥兴(中国国家人类基因组南方研究中心上海第二医科大学，上海 200032)
关键词：
医学与哲学000327
中图分类号：R-052 文献标识码：D
文章编号：1002-0772(2000)03-0061-04
由德国汉堡亚洲事务研究所、上海第二医科大学与中国国家人类基因组南方研究中心主办，并由德国Helmut Storz博士基金会、Heinrich-Baell基金会与我国自然科学基金委员会赞助的中欧医学伦理学国际学术研讨会(简称上海研讨会)于1999年10月19～23日在上海第二医科大学顺利举行。美国Eunice Kennedy Shriver智力迟后中心社会科学、伦理学与法学部Doroth Wertz教授，德国Ludwig-Maximiians大学医学史研究所Paul Unschuld教授，德国鲁尔大学医学伦理学中心Hans-Martin Sass教授，加拿大不列颠*哥伦比亚大学Edwin C.Hui(许志伟)教授，台湾中央大学哲学研究所李瑞全教授，香港卫生署医学遗传科Stephen T.S.Lam(林德深)博士，上海市计划生育委员会主任周剑萍教授、中华医学会医学伦理学分会名誉主任委员、《医学与哲学》杂志常务主编杜治政教授，中国社会科学院哲学研究所、《医学与哲学》杂志主编邱仁宗教授，上海社会科学院哲学研究所沈铭贤教授等国内外医学伦理学与相关学科60位专家出席了研讨会。研讨会涵盖了临床医学伦理、医学研究伦理和医学伦理学的教育问题，聚焦于我国医学伦理学发展的过去、现在和未来。在世纪之交的金秋时光，多学科专家们切磋琢磨，谈纵论横，我国21世纪医学伦理学发展的策略和前景怡然在目。医学伦理学是人文科学的一个分支，它的发展是与人类社会的经济、文化、医疗、科技、教育等发展水平密切相关的。上海研讨会既强调总结中华民族传统医学的伦理美德，又注意探讨不同文化背景下现代医学的权益之争，再次使我们体会到中西文化之间相互学习、取长补短、求同存异是21世纪医学伦理学发展唯一正确的策略，这必将给包括中华民族在内的人类社会带来健康长寿的幸福人生。
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1 医学伦理学研究的若干难题
在世纪交接之际，一系列细胞工程技术和遗传工程技术可不可以为人类所用，使人类得福避祸，成为世界各国研究伦理、法律和社会问题的学术界共同关心的热点。我国作为一个发展中的人口大国，对这些21世纪医学伦理学发展的主要难题，当然应该更加予以关注。
1.1 辅助生殖
细胞工程技术可取不育夫妻的精、卵在试管内人工授精或在显微镜下直接将单精注入卵细胞内，受精卵在试管内培养成早期胚胎后再移植于妻子宫内，也可生儿育女。这里，父母都是试管婴儿的生物学父母，与自然生育无异。细胞工程辅助生殖技术还可进而采用供者的卵子或/和供者的精子实行人工授精，然后将受精卵在试管内培养成早期胚再移植于妻子或代孕母亲的子宫内，也同样可以生儿育女，但这时的孩子就会在与生物学父母、社会父母之间产生一系列伦理、法律与社会问题。
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首先，谁应该是孩子的法定父母，是生物学父母还是社会父母?供卵者和供精者有权哺养或结识由辅助生殖技术产出的孩子吗?如果未婚单身女子或同性恋者想要通过辅助生殖技术得到一个孩子，在伦理道德上如何判定?
其次，承认代孕母亲的“母爱”吗?代孕母亲助人为乐，自找麻烦，当属德行。有偿使用，供儿发育，是为商务。各执一词，难有共识。但十月怀胎，“母爱”情深，难舍难分，无视“母爱”的仁慈之心，善、恶何以共存。
还有，先进的深低温液氮保存技术完全可以将卵子、精子、受精卵、早期胚胎长期保存以备不时之需。如果一个人在世时有卵子或精子或受精卵或早期胚胎冻存于液氮中，即使在他或她去世后仍有可能通过辅助生殖再育子代。死后育子，这在伦理道德上能被接受吗?
辅助生殖为不育夫妻们带来了福音，对他们来说辅助生殖是属善行。中华民族曾经经历过两千多年的封建统治，至今不敢谈余毒已尽。辅助生殖的伦理之辩无疑更为重要。不育夫妻们可以通过辅助生殖获得有血缘关系的或没有血缘关系的法定子代，也可以通过收养孤儿获得没有血缘关系的法定子代。对不育夫妻，对社群，甚至对整个人类来说，辅助生殖和收养孤儿，哪一种行为符合更高的道德目标呢?
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1.2 体细胞核克隆人
1997年2月23日英国罗斯林研究所宣布成功地利用羊去核卵细胞质和成年羊乳房细胞核克隆成功多莉羊。全球刮起克隆风暴。应用体细胞核克隆技术以保存大熊猫等濒危珍稀动物，当为生命伦理所接受。这种体细胞核克隆技术也完全可以应用于人类。克隆人的阴影为人类社会现有的伦理道德认识带来了深重的危机感。包括我国政府在内的多国政府和世界卫生组织、世界卫生大会等国际组织反对进行人体克隆试验，禁止用政府基金从事人体克隆研究。
反对进行人体克隆试验的论点有四：一是克隆人违背了一个人的个体独立性(individuality)；二是克隆人破坏了世代关系；三是克隆人损害了人类的多样性；四是克隆人很可能短寿或因克隆技术损伤体细胞核而致先天畸型或遗传病。
德国Gottingen大学施伟明相信，合理性(rationality)是处理伦理问题的唯一办法。因此他认为克隆人的问题也应该合乎理性地来对待；即使一个人与他人遗传相同也不会影响他伦理意义上的个体独立性。施伟明认为，鉴于个体独立性在伦理学上的中心意义，阐明个体独立性这个概念的真实含义可引导我们对伦理学的基础有更好的了解。对体细胞核克隆技术的安全性问题，动物试验迄今尚无定论。目前发现的安全性问题不会是不可逾越的障碍。有人已声称要开展克隆人的工作。非常可能在不久的将来，有一天体细胞核克隆人就会悄悄来到人们的眼前。理智的人类是否应该对生殖性克隆预先作出一些伦理道德规范和立法考虑呢?
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通过人胚克隆获得人类胚胎的多能干细胞，由此去培育人体皮肤、骨髓等各种组织甚至器官供移植之用，是为治疗性克隆。治疗性克隆的技术可行性尚难预卜，其伦理道德之争是必然的。这里涉及一个更为原则性的伦理道德概念：人作为一个独立存在的创造物而有其尊严因而应受尊重，这从何时开始?人的存在都是独立的目的，而决非任何他人的用具。
1.3 基因治疗
基因治疗是利用遗传工程技术，通过病毒载体将接受治疗者需要的基因转移到其细胞内，转移基因表达的正常蛋白质可缓解接受治疗者的临床症状或增强其有关性状。前者为真正的基因治疗，后者实为基因增强(gene enhancement)。由病毒载体转移的基因可使之进入接受治疗者的体细胞，也可以进入接受治疗者的种系生殖细胞。
经典的基因治疗为体细胞基因治疗，即将正常基因转移到病人体细胞内，其性质类同于同种肾移植而被视为伦理中性。种系基因治疗则是将正常基因转移到病人或携带者的种系生殖细胞内，其影响将及于子孙后代。随着遗传工程技术的日益优化，对种系基因治疗的伦理之辩必将日益剧烈。种系基因治疗拥护者认为：种系基因治疗真正治愈累及家系的严重遗传病而非姑息疗法；可以避免多世代体细胞基因治疗的风险和费用；可以更好地尊重父母作主；科学研究的自由原则要求不禁止种系研究。种系基因治疗反对者强调：种系基因治疗在临床应用之前，必须在人胚进行实验，这在道德上是不能接受的；种系基因治疗有滑坡的危险，即通过基因增强滑向正优生学(positive eugenics)；种系基因治疗有太多难以预测的长期后果，风险太大而又有其他可以采用的处理方法，现实没有必要进行种系基因治疗。
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最有争议的无疑是基因增强或称强化基因治疗(enhancement gene therapy)。加拿大不列颠.哥伦比亚大学亚洲研究所Po-Kecerg Ip(叶保强)教授在研讨会上报告了基因增强的正反伦理之辩。增强有三种：体质增强、认知增强和道德增强，各有伦理关心的事情。争辩的焦点在于两个基本概念：健康/疾病和人格价值(personhood)。健康/疾病概念提供是否适于强化基因治疗的标准。人格价值概念是强化的标志，是任何强化处理所需要的。叶保强教授建议，不要全面否定所有的强化基因治疗，每个案例均应以其道德价值加以审视。
1.4 基因诊断、遗传身份与个体化基因组医学
随着基因工程技术和分子医学遗传学的迅速发展，尤其是人类全基因组测序接近完成，可以对有遗传病因的疾病在致癌基因或易感基因或其连锁标志水平进行诊断的病种日益增多。基因诊断的适应范围也已从临症诊断，扩展到症状前诊断、新生儿诊断、出生前诊断和着床前诊断。对单基因隐性遗传病还可以通过测试突变基因而查出携带者，从而进行群体筛查。当前正在发展的DNA芯片(chip)或称DNA微阵(miczoarray)技术，随着人类全基因组测序的完成，有可能对一个个体的基因表达进行全基因组扫描，从而揭示其基因组表达的特征性格局，据此对其作出诊断和相应的处理。DNA芯片技术已经开始引导医务工作者走向21世纪的个体化基因组医学(individualized genomic medicine)。
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对临床常规性遗传咨询、基因诊断、遗传筛查等涉及的伦理道德问题，世界卫生组织已于1998年发布了《医学遗传学与遗传服务中伦理问题的建议国际准则》(Proposed International Guidelines on Ethical Issues in Medical Genetics and Genetic Services)。其基本原理涉及为病人提供非指令性遗传咨询；尊重病人自主和知情同意；遗传测试结果属病人和家属隐私应予保密等等。在走向21世纪基因组医学的时刻，有关基因诊断和基因筛查的伦理之辩必将高涨。
首先是关于多基因遗传。复杂病(糖尿病、精神分裂症、肥胖、心血管病、自身免疫病、关节炎、哮喘、骨质疏松、癌肿等)基因诊断和基因筛查的伦理问题。多基因遗传复杂病的全基因组扫描正是当前国内外分子医学遗传学研究的热点。预期在不久的将来，这些常见病的易感基因都将逐步被揭示。其潜在的好处是为患者处于发病风险的家属作预测或作群体筛查。但不同复杂病所涉及的易感基因数目未详，是否出现临床症状又是多个易感基因与环境条件相互作用的产物，一定易感基因组合发病概率估计值的可靠性必将远低于单基因遗传病，而且这些估计值又肯定会因人群的遗传背景和所处环境条件不同而有差异。中国科学院生理研究所贺林教授指出，与复杂病关联的易感等位基因均为常见基因，它们在健康总人群中的基因频率可在10%以上。复杂病均为常见病，人群中易感者的频率远高于单基因遗传病，在就业、保险等方面受歧视的影响面也会更大。这就会引出一个善、恶之辩。怎样才能使多基因遗传复杂病的基因诊断和群体筛查给我们人类带来至福至善呢?我们在进一步改善我们生活质量的道路上正面临一个受到很多不可预见的伦理道德问题挑战的新时代。
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二是出生前诊断带来的伦理难题。哪些遗传病的临床症状严重到足以提示对胎儿进行必要的处理或甚至终止妊娠。这些问题的处理在医疗技术问题之外必须由相应伦理道德规范的支撑。否则就可能难辨善恶，无所适从。
三是遗传信息的隐私保密问题。随着个体化基因组医学的到来，病人的遗传信息将从个别基因或其连锁标志的检测扩大到全基因组的表达格局，这就是一个人的生物学身份证。生物学身份证是每个公民的极端隐私。谁可以共享这个隐私?如允许亲属共享，是到一级亲，二级亲，还是三级亲?出生社群和生活社群可以共享吗?在什么条件下可以允许研究人员和医务人员查找?对这些难题应早作思考，尽早建立相应的伦理道德指导。
1.5 健康长寿与安乐死
随着物质生产水平的提高和生物医学科学的发展，地球村人类生活与卫生条件日益改善，平均寿命不断提高。中华民族半个世纪的变化尤其令人瞩目。随着平均寿命的提高，人群的疾病谱发生明显变化，在60岁以上老年人群中的变化尤为明显，高发的是癌肿、心脑血管病、老年痴呆症等。生就意味着死，这是人类的生物学特性。每个人都会进入老年，都会告别人世。但是我们深切期望老年人健康长寿而决不是勉强生活甚至苟延残喘。21世纪人类的平均寿命肯定还将进一步提高。那时老年人健康长寿的伦理之辩必将更加处于突出的地位而显示其重要性。
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首先是老年人的抚养和卫生保健问题。对老年人的抚养，标志着两种模式的争辩：居家抚养和集体抚养。哪一种抚养模式更符合于我们的文化思想背景和经济发展状况?更有利于老年人的卫生保健?更能满足老年人的各种需求?更适合于老年人安度晚年?无论居家抚养还是集体抚养，老年人都极端需要子女亲属的关怀与爱护，这是对老年人一生劳作应有的回报，百善孝为先啊!
其次是老年病人的护理问题。研讨会的报告表明，最令人关注的是老年性痴呆病人与晚期癌肿病人的护理。老年性痴呆病人处于痴愚状态。但是他们应该不失去人的尊严，并继续得到人们的尊敬。晚期癌肿病人受剧痛的残酷折磨，去痛解苦应是我们最起码的医德。我们应该在每一位老年病人告别人间之际，尽我们最大的努力给以最为体贴的爱护以表达我们后辈对他们的仰慕与崇敬。任何人为此作出的努力，必有如意回报之日。
最后是安乐死的问题。这涉及人生旅途平安抵达终点站这个最敏感的问题，因而它触及任何民族文化的最深层次。上海社会科学院哲学研究所沈铭贤教授指出，我国传统文化留下珍贵的文字资料，可与安乐死相接或相合。儒家学说一方面指出好生恶死是人类的一种普遍感情，另一方面又肯定在一定条件下死亡的价值超过活着，因此认为人生的理想是善生善死。道家学说承认死亡是一个自然现象，甚至赞颂死的幸福。佛家学说则提倡安详地对待死亡去迎接更好的来世。沈铭贤教授认为，我国传统文化中的这些宝贵思想远未被充分利用，我们应该用现代观点加以诠释，以创新精神加以改造使之适合于今日的需要。他建议把安乐死列入“善死”的范畴，使之更易于为中国人所接受。
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现代医学已有临床脑死亡的规定。但是由于安乐死涉及复杂的伦理、法律和社会问题，至今仍属理性探讨阶段。随着生物医学科学的继续发展，人类对自身生命本质的认识必将进一步深入。中华民族也和任何其他民族一样好生恶死。但当我们真正认识到生与死的辩证关系之时，必将使安乐死的伦理之辩进一步深入，使唯物主义的生物医学科学与辩证哲理的伦理道德思想相结合，为人生划上圆满的句号。安乐死肯定是21世纪医学伦理学的重要课题。
2 医学伦理学实践的若干难题
医学伦理学是应用伦理学在医疗服务领域的一个分支。它促进医疗服务为民造福，理当贵在实践。我国改革开放20年来，物质文明建设与精神文明建设并举，医务人员的职业品德和广大人民群众的文化思想品质都大为提高。大众媒体在普及医学常识和宣传医学伦理道德规范上发挥了很大的作用。但是我们作为一个发展中的人口大国，经济发展水平有限，人民群众的文化思想教育面广量大，全社会的文明建设仍然任重而道远。在医学伦理学的实践中存在着一系列的难题。
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2.1 医务人员的医学伦理学继续教育问题
如前所述，我国医学院校正规的医学伦理学教育是改革开放政策的产物，至今仅有十余年的历史。对医务界的伦理道德教育还要加强继续教育。卫生行政部门曾经一再禁止医务人员收受所谓“红包”，但是屡禁不止。“红包”是一种额外的医疗费用，是病人在接受手术或其他较为重大的医疗处理之前迫于医务界存在私下收受额外收入的歪风邪气而不得不付出的款项。这与“医乃仁术”、“廉洁公正”不相容，自然是不道德的，也是违法的。辅助生殖服务需要建立精子库和卵子库，这应该是供精者或供卵者知情同意的志愿行为，而且每例明确限定应用次数。我国由于优生运动历史教训的普及教育明显迟后，有些医务人员为经济利益驱动竟然打出“名人精子库”、“美女卵子库”的招牌，鼓吹所谓优生的歪理邪说。这些例子说明我国医务界亟须加强医学伦理学继续教育。
2.2 医务界的法制建设和强化行政管理问题
医疗服务事关人命。医务人员必须是持有执照的相应医学专业技术人员。我国卫生行政部门长期以来对此缺乏法制建设因而未能强化行政管理。不少江湖医生混迹其间，使用各种多样的手段骗取钱财，草菅人命。有的隐于地下，引诱有性病等隐私的病人受骗上当。有时冒称医院门诊部，堂而皇之以假乱真以骗术取代仁术。这些打着医生旗号的骗子是医学伦理道德所决不能容忍的。不久前我国政府已正式通过职业医师法，上海等大城市开始着力整治非法行医，初见成效。江湖医生不绝迹，无医学伦理学的实践可言。
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2.3 人民群众的文化思想素质和基本道德教育问题
医学伦理道德的实践无疑涉及医患双方。医患双方都需要遵守医学伦理道德规范，才有可能使社会医疗卫生领域的文明水平不断提升。这就不仅要加强医务人员的医学伦理道德规范教育，还极端需要持续不断地加强广大人民群众的文化思想素质教育和基本道德教育。作为一个处于发展中的人口大国，我国不同地区经济发展水平差异显著，人民群众的文化思想素质和基本道德教育水平相差悬殊。丢女弃母等恶劣行径至今时有所闻。甚至有人身为干部竟拒养亲母，致使亲母沦为乞丐，在亲母归天时又谎称为其邻居。这种狼心狗肺的人当然是极个别的，但确实提示我们的教育和社会道德风气还不足以彻底消除这一类极端不道德的行径。
医患之间由于所处的立场不同，对医疗上的一些问题有不同的看法，这是毫不奇怪的，完全可以通过平等交流来取得共识。但时有所闻，有的病人或病人家属竟采取极不文明的做法，向医务人员拳脚相加，横加凌辱，不知基于人权的平等与尊严为何物。
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尊重病人自主是医学伦理的一项基本原则。医疗措施和医学研究都应该得到病人的知情同意或知情选择。在发展中国家，由于广大人民群众的教育水平有限，即使在大城市里病人的医学常识也是贫乏的，在经济、教育有待发展的边远地区更是如此。要把病人说懂，使他们能够在了解情况的条件下作出他们自己负责任的决定，这是一项十分艰难的任务。坦白地说，在发展中国家，我们认为在有些情况下病人或病人家属签名或按手印表示知情同意，其实质恐为其情难知，只是医务人员推卸责任而要病人或病人家属去承担风险的一种做法。发展中国家的医务人员面对文化教育水平有限，医学常识贫乏的病人，在道义上承担着更大的责任。这种情况只能随着发展中国家经济、教育水平的提升而逐渐改善。发展中国家医务人员如何合乎伦理道德地执行知情同意，是非常值得研究的问题。
3 国际医学伦理学发展总趋势和我们应该采取的策略
3.1 国际医学伦理学发展总趋势
好生恶死，治病救命，这是全人类人道精神的体现。早在二千多年之前，东方医学之源《黄帝内经》和西方医学之父Hippocrates就为人类打开了医学伦理道德之门。我祖国医学美德与继承Hippocrates遗风的西方现代医学伦理道德观都视医疗服务为仁爱慈善之举，宏扬行善避恶，尊重人格，团结关怀，宽容爱护，公正待人，重义轻利等高尚精神。医德是全人类的共同财富，我们有义务去继承它，我们有责任去发展它。
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现代医学伦理学作为人文科学中应用伦理学的一个职业分支，它与特定社会的历史文化背景和经济发展水平密切相关。东、西方医学伦理学在理论与实践上存在着一些不同的认识和不同的做法，这是完全可以理解的。这些差异有的来源于具体条件不同。人口是一个国家的基本条件。我国存在人口超载的严峻情况，人口调节是我们压倒一切的首要任务。西方国家不存在人口超载问题，有的国家处于人口负增长，他们提倡生育自由以鼓励生育。这是东、西方差异一个最明显的例子。
东、西方医学伦理道德观中很多差异是对同一事物东、西方可以有不同的理解和不同的处理。东、西方文化同样尊重人权，西方文化强调个人的自由和自主，东方文化则在尊重个人的自由和自主的同时，显然还重视家庭、家族、社群等直到整个人类的共同利益；西方文化强调现实的人生幸福，东方文化则在追求现实的人生幸福的同时，显然还思考子孙后代万世长存的问题。东、西方医学伦理道德观中这些差异的根源在于东、西方文化人生观、价值观的不同。这就必然导致东、西方医学伦理学共同性与多样性并存。
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国际上有些学者提出全球生命伦理学(global bioethics)的设想。他们看到东、西方文化背景下医学伦理道德观的共同性，希望在共同性的基础上构筑全球普遍的也就是全球统一的生命伦理学。这个愿望是很好的。但在目前这还只能是个梦想。现实的人类社会不仅在东、西方之间，就是在一个特定社会的内部，都既有道德习俗的共同性，也存在道德习俗的多样性。东、西方医学伦理道德观共同性与多样性并存，既是对医学伦理学的挑战，也实在是医学伦理学发展的机遇。在共同性和多样性的辩证统一中寻求共识以发展医学伦理学，使医疗服务更好地为民造福，这是国际医学伦理学发展的总趋势，也是我们东、西方医学伦理学界的共同任务。
3.2 我国医学伦理学研究应该采取的策略
东、西方文化多样性是地球村文明的标志。这种文化多样性是不会泯灭的。东、西方医学伦理道德观的共同性和多样性也将长生不灭。在医学伦理学这样的发展总趋势下，我国医学伦理学研究的策略应该是相互学习，取长补短，求同存异。
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中华民族是一个行善积德、宽宏大量的古老民族。在医学领域我们有祖国医学美德的长久哺育。但是我们是个发展中的人口大国，虽然改革开放20年来我们的经济建设取得了世人瞩目的成就，但我们的科技、教育、经济水平仍然显著落后于发达国家，医学服务为民造福的伟业还大有发展余地。我们首先要向国际医学伦理学界同行们认真学习，取长补短，以弥补我们发展迟后带来的不足，尽快达到与国际接轨。不同文化之间相互学习是人类文明进步的源泉。随着全球经济一体化和文化交流日益广泛和深入，东、西方医学伦理道德观的共同性必将进一步发展。但是东、西方各国医学伦理学的理论与实践都必须与各国的实际情况相结合。我国的医学伦理学必须适合于我国社会的实际情况，在东、西交融中求同存异，我们必将迎来21世纪医学伦理学发展的新高潮。
收稿日期：1999-12-17, 百拇医药
单位：陈仁彪(中国国家人类基因组南方研究中心上海第二医科大学，上海 200032)；高志炎(上海铁道大学口腔医学院，上海 200034)；丘祥兴(中国国家人类基因组南方研究中心上海第二医科大学，上海 200032)
关键词：
医学与哲学000327
中图分类号：R-052 文献标识码：D
文章编号：1002-0772(2000)03-0061-04
由德国汉堡亚洲事务研究所、上海第二医科大学与中国国家人类基因组南方研究中心主办，并由德国Helmut Storz博士基金会、Heinrich-Baell基金会与我国自然科学基金委员会赞助的中欧医学伦理学国际学术研讨会(简称上海研讨会)于1999年10月19～23日在上海第二医科大学顺利举行。美国Eunice Kennedy Shriver智力迟后中心社会科学、伦理学与法学部Doroth Wertz教授，德国Ludwig-Maximiians大学医学史研究所Paul Unschuld教授，德国鲁尔大学医学伦理学中心Hans-Martin Sass教授，加拿大不列颠*哥伦比亚大学Edwin C.Hui(许志伟)教授，台湾中央大学哲学研究所李瑞全教授，香港卫生署医学遗传科Stephen T.S.Lam(林德深)博士，上海市计划生育委员会主任周剑萍教授、中华医学会医学伦理学分会名誉主任委员、《医学与哲学》杂志常务主编杜治政教授，中国社会科学院哲学研究所、《医学与哲学》杂志主编邱仁宗教授，上海社会科学院哲学研究所沈铭贤教授等国内外医学伦理学与相关学科60位专家出席了研讨会。研讨会涵盖了临床医学伦理、医学研究伦理和医学伦理学的教育问题，聚焦于我国医学伦理学发展的过去、现在和未来。在世纪之交的金秋时光，多学科专家们切磋琢磨，谈纵论横，我国21世纪医学伦理学发展的策略和前景怡然在目。医学伦理学是人文科学的一个分支，它的发展是与人类社会的经济、文化、医疗、科技、教育等发展水平密切相关的。上海研讨会既强调总结中华民族传统医学的伦理美德，又注意探讨不同文化背景下现代医学的权益之争，再次使我们体会到中西文化之间相互学习、取长补短、求同存异是21世纪医学伦理学发展唯一正确的策略，这必将给包括中华民族在内的人类社会带来健康长寿的幸福人生。
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1 医学伦理学研究的若干难题
在世纪交接之际，一系列细胞工程技术和遗传工程技术可不可以为人类所用，使人类得福避祸，成为世界各国研究伦理、法律和社会问题的学术界共同关心的热点。我国作为一个发展中的人口大国，对这些21世纪医学伦理学发展的主要难题，当然应该更加予以关注。
1.1 辅助生殖
细胞工程技术可取不育夫妻的精、卵在试管内人工授精或在显微镜下直接将单精注入卵细胞内，受精卵在试管内培养成早期胚胎后再移植于妻子宫内，也可生儿育女。这里，父母都是试管婴儿的生物学父母，与自然生育无异。细胞工程辅助生殖技术还可进而采用供者的卵子或/和供者的精子实行人工授精，然后将受精卵在试管内培养成早期胚再移植于妻子或代孕母亲的子宫内，也同样可以生儿育女，但这时的孩子就会在与生物学父母、社会父母之间产生一系列伦理、法律与社会问题。
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首先，谁应该是孩子的法定父母，是生物学父母还是社会父母?供卵者和供精者有权哺养或结识由辅助生殖技术产出的孩子吗?如果未婚单身女子或同性恋者想要通过辅助生殖技术得到一个孩子，在伦理道德上如何判定?
其次，承认代孕母亲的“母爱”吗?代孕母亲助人为乐，自找麻烦，当属德行。有偿使用，供儿发育，是为商务。各执一词，难有共识。但十月怀胎，“母爱”情深，难舍难分，无视“母爱”的仁慈之心，善、恶何以共存。
还有，先进的深低温液氮保存技术完全可以将卵子、精子、受精卵、早期胚胎长期保存以备不时之需。如果一个人在世时有卵子或精子或受精卵或早期胚胎冻存于液氮中，即使在他或她去世后仍有可能通过辅助生殖再育子代。死后育子，这在伦理道德上能被接受吗?
辅助生殖为不育夫妻们带来了福音，对他们来说辅助生殖是属善行。中华民族曾经经历过两千多年的封建统治，至今不敢谈余毒已尽。辅助生殖的伦理之辩无疑更为重要。不育夫妻们可以通过辅助生殖获得有血缘关系的或没有血缘关系的法定子代，也可以通过收养孤儿获得没有血缘关系的法定子代。对不育夫妻，对社群，甚至对整个人类来说，辅助生殖和收养孤儿，哪一种行为符合更高的道德目标呢?
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1.2 体细胞核克隆人
1997年2月23日英国罗斯林研究所宣布成功地利用羊去核卵细胞质和成年羊乳房细胞核克隆成功多莉羊。全球刮起克隆风暴。应用体细胞核克隆技术以保存大熊猫等濒危珍稀动物，当为生命伦理所接受。这种体细胞核克隆技术也完全可以应用于人类。克隆人的阴影为人类社会现有的伦理道德认识带来了深重的危机感。包括我国政府在内的多国政府和世界卫生组织、世界卫生大会等国际组织反对进行人体克隆试验，禁止用政府基金从事人体克隆研究。
反对进行人体克隆试验的论点有四：一是克隆人违背了一个人的个体独立性(individuality)；二是克隆人破坏了世代关系；三是克隆人损害了人类的多样性；四是克隆人很可能短寿或因克隆技术损伤体细胞核而致先天畸型或遗传病。
德国Gottingen大学施伟明相信，合理性(rationality)是处理伦理问题的唯一办法。因此他认为克隆人的问题也应该合乎理性地来对待；即使一个人与他人遗传相同也不会影响他伦理意义上的个体独立性。施伟明认为，鉴于个体独立性在伦理学上的中心意义，阐明个体独立性这个概念的真实含义可引导我们对伦理学的基础有更好的了解。对体细胞核克隆技术的安全性问题，动物试验迄今尚无定论。目前发现的安全性问题不会是不可逾越的障碍。有人已声称要开展克隆人的工作。非常可能在不久的将来，有一天体细胞核克隆人就会悄悄来到人们的眼前。理智的人类是否应该对生殖性克隆预先作出一些伦理道德规范和立法考虑呢?
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通过人胚克隆获得人类胚胎的多能干细胞，由此去培育人体皮肤、骨髓等各种组织甚至器官供移植之用，是为治疗性克隆。治疗性克隆的技术可行性尚难预卜，其伦理道德之争是必然的。这里涉及一个更为原则性的伦理道德概念：人作为一个独立存在的创造物而有其尊严因而应受尊重，这从何时开始?人的存在都是独立的目的，而决非任何他人的用具。
1.3 基因治疗
基因治疗是利用遗传工程技术，通过病毒载体将接受治疗者需要的基因转移到其细胞内，转移基因表达的正常蛋白质可缓解接受治疗者的临床症状或增强其有关性状。前者为真正的基因治疗，后者实为基因增强(gene enhancement)。由病毒载体转移的基因可使之进入接受治疗者的体细胞，也可以进入接受治疗者的种系生殖细胞。
经典的基因治疗为体细胞基因治疗，即将正常基因转移到病人体细胞内，其性质类同于同种肾移植而被视为伦理中性。种系基因治疗则是将正常基因转移到病人或携带者的种系生殖细胞内，其影响将及于子孙后代。随着遗传工程技术的日益优化，对种系基因治疗的伦理之辩必将日益剧烈。种系基因治疗拥护者认为：种系基因治疗真正治愈累及家系的严重遗传病而非姑息疗法；可以避免多世代体细胞基因治疗的风险和费用；可以更好地尊重父母作主；科学研究的自由原则要求不禁止种系研究。种系基因治疗反对者强调：种系基因治疗在临床应用之前，必须在人胚进行实验，这在道德上是不能接受的；种系基因治疗有滑坡的危险，即通过基因增强滑向正优生学(positive eugenics)；种系基因治疗有太多难以预测的长期后果，风险太大而又有其他可以采用的处理方法，现实没有必要进行种系基因治疗。
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最有争议的无疑是基因增强或称强化基因治疗(enhancement gene therapy)。加拿大不列颠.哥伦比亚大学亚洲研究所Po-Kecerg Ip(叶保强)教授在研讨会上报告了基因增强的正反伦理之辩。增强有三种：体质增强、认知增强和道德增强，各有伦理关心的事情。争辩的焦点在于两个基本概念：健康/疾病和人格价值(personhood)。健康/疾病概念提供是否适于强化基因治疗的标准。人格价值概念是强化的标志，是任何强化处理所需要的。叶保强教授建议，不要全面否定所有的强化基因治疗，每个案例均应以其道德价值加以审视。
1.4 基因诊断、遗传身份与个体化基因组医学
随着基因工程技术和分子医学遗传学的迅速发展，尤其是人类全基因组测序接近完成，可以对有遗传病因的疾病在致癌基因或易感基因或其连锁标志水平进行诊断的病种日益增多。基因诊断的适应范围也已从临症诊断，扩展到症状前诊断、新生儿诊断、出生前诊断和着床前诊断。对单基因隐性遗传病还可以通过测试突变基因而查出携带者，从而进行群体筛查。当前正在发展的DNA芯片(chip)或称DNA微阵(miczoarray)技术，随着人类全基因组测序的完成，有可能对一个个体的基因表达进行全基因组扫描，从而揭示其基因组表达的特征性格局，据此对其作出诊断和相应的处理。DNA芯片技术已经开始引导医务工作者走向21世纪的个体化基因组医学(individualized genomic medicine)。
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对临床常规性遗传咨询、基因诊断、遗传筛查等涉及的伦理道德问题，世界卫生组织已于1998年发布了《医学遗传学与遗传服务中伦理问题的建议国际准则》(Proposed International Guidelines on Ethical Issues in Medical Genetics and Genetic Services)。其基本原理涉及为病人提供非指令性遗传咨询；尊重病人自主和知情同意；遗传测试结果属病人和家属隐私应予保密等等。在走向21世纪基因组医学的时刻，有关基因诊断和基因筛查的伦理之辩必将高涨。
首先是关于多基因遗传。复杂病(糖尿病、精神分裂症、肥胖、心血管病、自身免疫病、关节炎、哮喘、骨质疏松、癌肿等)基因诊断和基因筛查的伦理问题。多基因遗传复杂病的全基因组扫描正是当前国内外分子医学遗传学研究的热点。预期在不久的将来，这些常见病的易感基因都将逐步被揭示。其潜在的好处是为患者处于发病风险的家属作预测或作群体筛查。但不同复杂病所涉及的易感基因数目未详，是否出现临床症状又是多个易感基因与环境条件相互作用的产物，一定易感基因组合发病概率估计值的可靠性必将远低于单基因遗传病，而且这些估计值又肯定会因人群的遗传背景和所处环境条件不同而有差异。中国科学院生理研究所贺林教授指出，与复杂病关联的易感等位基因均为常见基因，它们在健康总人群中的基因频率可在10%以上。复杂病均为常见病，人群中易感者的频率远高于单基因遗传病，在就业、保险等方面受歧视的影响面也会更大。这就会引出一个善、恶之辩。怎样才能使多基因遗传复杂病的基因诊断和群体筛查给我们人类带来至福至善呢?我们在进一步改善我们生活质量的道路上正面临一个受到很多不可预见的伦理道德问题挑战的新时代。
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二是出生前诊断带来的伦理难题。哪些遗传病的临床症状严重到足以提示对胎儿进行必要的处理或甚至终止妊娠。这些问题的处理在医疗技术问题之外必须由相应伦理道德规范的支撑。否则就可能难辨善恶，无所适从。
三是遗传信息的隐私保密问题。随着个体化基因组医学的到来，病人的遗传信息将从个别基因或其连锁标志的检测扩大到全基因组的表达格局，这就是一个人的生物学身份证。生物学身份证是每个公民的极端隐私。谁可以共享这个隐私?如允许亲属共享，是到一级亲，二级亲，还是三级亲?出生社群和生活社群可以共享吗?在什么条件下可以允许研究人员和医务人员查找?对这些难题应早作思考，尽早建立相应的伦理道德指导。
1.5 健康长寿与安乐死
随着物质生产水平的提高和生物医学科学的发展，地球村人类生活与卫生条件日益改善，平均寿命不断提高。中华民族半个世纪的变化尤其令人瞩目。随着平均寿命的提高，人群的疾病谱发生明显变化，在60岁以上老年人群中的变化尤为明显，高发的是癌肿、心脑血管病、老年痴呆症等。生就意味着死，这是人类的生物学特性。每个人都会进入老年，都会告别人世。但是我们深切期望老年人健康长寿而决不是勉强生活甚至苟延残喘。21世纪人类的平均寿命肯定还将进一步提高。那时老年人健康长寿的伦理之辩必将更加处于突出的地位而显示其重要性。
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首先是老年人的抚养和卫生保健问题。对老年人的抚养，标志着两种模式的争辩：居家抚养和集体抚养。哪一种抚养模式更符合于我们的文化思想背景和经济发展状况?更有利于老年人的卫生保健?更能满足老年人的各种需求?更适合于老年人安度晚年?无论居家抚养还是集体抚养，老年人都极端需要子女亲属的关怀与爱护，这是对老年人一生劳作应有的回报，百善孝为先啊!
其次是老年病人的护理问题。研讨会的报告表明，最令人关注的是老年性痴呆病人与晚期癌肿病人的护理。老年性痴呆病人处于痴愚状态。但是他们应该不失去人的尊严，并继续得到人们的尊敬。晚期癌肿病人受剧痛的残酷折磨，去痛解苦应是我们最起码的医德。我们应该在每一位老年病人告别人间之际，尽我们最大的努力给以最为体贴的爱护以表达我们后辈对他们的仰慕与崇敬。任何人为此作出的努力，必有如意回报之日。
最后是安乐死的问题。这涉及人生旅途平安抵达终点站这个最敏感的问题，因而它触及任何民族文化的最深层次。上海社会科学院哲学研究所沈铭贤教授指出，我国传统文化留下珍贵的文字资料，可与安乐死相接或相合。儒家学说一方面指出好生恶死是人类的一种普遍感情，另一方面又肯定在一定条件下死亡的价值超过活着，因此认为人生的理想是善生善死。道家学说承认死亡是一个自然现象，甚至赞颂死的幸福。佛家学说则提倡安详地对待死亡去迎接更好的来世。沈铭贤教授认为，我国传统文化中的这些宝贵思想远未被充分利用，我们应该用现代观点加以诠释，以创新精神加以改造使之适合于今日的需要。他建议把安乐死列入“善死”的范畴，使之更易于为中国人所接受。
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现代医学已有临床脑死亡的规定。但是由于安乐死涉及复杂的伦理、法律和社会问题，至今仍属理性探讨阶段。随着生物医学科学的继续发展，人类对自身生命本质的认识必将进一步深入。中华民族也和任何其他民族一样好生恶死。但当我们真正认识到生与死的辩证关系之时，必将使安乐死的伦理之辩进一步深入，使唯物主义的生物医学科学与辩证哲理的伦理道德思想相结合，为人生划上圆满的句号。安乐死肯定是21世纪医学伦理学的重要课题。
2 医学伦理学实践的若干难题
医学伦理学是应用伦理学在医疗服务领域的一个分支。它促进医疗服务为民造福，理当贵在实践。我国改革开放20年来，物质文明建设与精神文明建设并举，医务人员的职业品德和广大人民群众的文化思想品质都大为提高。大众媒体在普及医学常识和宣传医学伦理道德规范上发挥了很大的作用。但是我们作为一个发展中的人口大国，经济发展水平有限，人民群众的文化思想教育面广量大，全社会的文明建设仍然任重而道远。在医学伦理学的实践中存在着一系列的难题。
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2.1 医务人员的医学伦理学继续教育问题
如前所述，我国医学院校正规的医学伦理学教育是改革开放政策的产物，至今仅有十余年的历史。对医务界的伦理道德教育还要加强继续教育。卫生行政部门曾经一再禁止医务人员收受所谓“红包”，但是屡禁不止。“红包”是一种额外的医疗费用，是病人在接受手术或其他较为重大的医疗处理之前迫于医务界存在私下收受额外收入的歪风邪气而不得不付出的款项。这与“医乃仁术”、“廉洁公正”不相容，自然是不道德的，也是违法的。辅助生殖服务需要建立精子库和卵子库，这应该是供精者或供卵者知情同意的志愿行为，而且每例明确限定应用次数。我国由于优生运动历史教训的普及教育明显迟后，有些医务人员为经济利益驱动竟然打出“名人精子库”、“美女卵子库”的招牌，鼓吹所谓优生的歪理邪说。这些例子说明我国医务界亟须加强医学伦理学继续教育。
2.2 医务界的法制建设和强化行政管理问题
医疗服务事关人命。医务人员必须是持有执照的相应医学专业技术人员。我国卫生行政部门长期以来对此缺乏法制建设因而未能强化行政管理。不少江湖医生混迹其间，使用各种多样的手段骗取钱财，草菅人命。有的隐于地下，引诱有性病等隐私的病人受骗上当。有时冒称医院门诊部，堂而皇之以假乱真以骗术取代仁术。这些打着医生旗号的骗子是医学伦理道德所决不能容忍的。不久前我国政府已正式通过职业医师法，上海等大城市开始着力整治非法行医，初见成效。江湖医生不绝迹，无医学伦理学的实践可言。
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2.3 人民群众的文化思想素质和基本道德教育问题
医学伦理道德的实践无疑涉及医患双方。医患双方都需要遵守医学伦理道德规范，才有可能使社会医疗卫生领域的文明水平不断提升。这就不仅要加强医务人员的医学伦理道德规范教育，还极端需要持续不断地加强广大人民群众的文化思想素质教育和基本道德教育。作为一个处于发展中的人口大国，我国不同地区经济发展水平差异显著，人民群众的文化思想素质和基本道德教育水平相差悬殊。丢女弃母等恶劣行径至今时有所闻。甚至有人身为干部竟拒养亲母，致使亲母沦为乞丐，在亲母归天时又谎称为其邻居。这种狼心狗肺的人当然是极个别的，但确实提示我们的教育和社会道德风气还不足以彻底消除这一类极端不道德的行径。
医患之间由于所处的立场不同，对医疗上的一些问题有不同的看法，这是毫不奇怪的，完全可以通过平等交流来取得共识。但时有所闻，有的病人或病人家属竟采取极不文明的做法，向医务人员拳脚相加，横加凌辱，不知基于人权的平等与尊严为何物。
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尊重病人自主是医学伦理的一项基本原则。医疗措施和医学研究都应该得到病人的知情同意或知情选择。在发展中国家，由于广大人民群众的教育水平有限，即使在大城市里病人的医学常识也是贫乏的，在经济、教育有待发展的边远地区更是如此。要把病人说懂，使他们能够在了解情况的条件下作出他们自己负责任的决定，这是一项十分艰难的任务。坦白地说，在发展中国家，我们认为在有些情况下病人或病人家属签名或按手印表示知情同意，其实质恐为其情难知，只是医务人员推卸责任而要病人或病人家属去承担风险的一种做法。发展中国家的医务人员面对文化教育水平有限，医学常识贫乏的病人，在道义上承担着更大的责任。这种情况只能随着发展中国家经济、教育水平的提升而逐渐改善。发展中国家医务人员如何合乎伦理道德地执行知情同意，是非常值得研究的问题。
3 国际医学伦理学发展总趋势和我们应该采取的策略
3.1 国际医学伦理学发展总趋势
好生恶死，治病救命，这是全人类人道精神的体现。早在二千多年之前，东方医学之源《黄帝内经》和西方医学之父Hippocrates就为人类打开了医学伦理道德之门。我祖国医学美德与继承Hippocrates遗风的西方现代医学伦理道德观都视医疗服务为仁爱慈善之举，宏扬行善避恶，尊重人格，团结关怀，宽容爱护，公正待人，重义轻利等高尚精神。医德是全人类的共同财富，我们有义务去继承它，我们有责任去发展它。
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现代医学伦理学作为人文科学中应用伦理学的一个职业分支，它与特定社会的历史文化背景和经济发展水平密切相关。东、西方医学伦理学在理论与实践上存在着一些不同的认识和不同的做法，这是完全可以理解的。这些差异有的来源于具体条件不同。人口是一个国家的基本条件。我国存在人口超载的严峻情况，人口调节是我们压倒一切的首要任务。西方国家不存在人口超载问题，有的国家处于人口负增长，他们提倡生育自由以鼓励生育。这是东、西方差异一个最明显的例子。
东、西方医学伦理道德观中很多差异是对同一事物东、西方可以有不同的理解和不同的处理。东、西方文化同样尊重人权，西方文化强调个人的自由和自主，东方文化则在尊重个人的自由和自主的同时，显然还重视家庭、家族、社群等直到整个人类的共同利益；西方文化强调现实的人生幸福，东方文化则在追求现实的人生幸福的同时，显然还思考子孙后代万世长存的问题。东、西方医学伦理道德观中这些差异的根源在于东、西方文化人生观、价值观的不同。这就必然导致东、西方医学伦理学共同性与多样性并存。
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国际上有些学者提出全球生命伦理学(global bioethics)的设想。他们看到东、西方文化背景下医学伦理道德观的共同性，希望在共同性的基础上构筑全球普遍的也就是全球统一的生命伦理学。这个愿望是很好的。但在目前这还只能是个梦想。现实的人类社会不仅在东、西方之间，就是在一个特定社会的内部，都既有道德习俗的共同性，也存在道德习俗的多样性。东、西方医学伦理道德观共同性与多样性并存，既是对医学伦理学的挑战，也实在是医学伦理学发展的机遇。在共同性和多样性的辩证统一中寻求共识以发展医学伦理学，使医疗服务更好地为民造福，这是国际医学伦理学发展的总趋势，也是我们东、西方医学伦理学界的共同任务。
3.2 我国医学伦理学研究应该采取的策略
东、西方文化多样性是地球村文明的标志。这种文化多样性是不会泯灭的。东、西方医学伦理道德观的共同性和多样性也将长生不灭。在医学伦理学这样的发展总趋势下，我国医学伦理学研究的策略应该是相互学习，取长补短，求同存异。
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中华民族是一个行善积德、宽宏大量的古老民族。在医学领域我们有祖国医学美德的长久哺育。但是我们是个发展中的人口大国，虽然改革开放20年来我们的经济建设取得了世人瞩目的成就，但我们的科技、教育、经济水平仍然显著落后于发达国家，医学服务为民造福的伟业还大有发展余地。我们首先要向国际医学伦理学界同行们认真学习，取长补短，以弥补我们发展迟后带来的不足，尽快达到与国际接轨。不同文化之间相互学习是人类文明进步的源泉。随着全球经济一体化和文化交流日益广泛和深入，东、西方医学伦理道德观的共同性必将进一步发展。但是东、西方各国医学伦理学的理论与实践都必须与各国的实际情况相结合。我国的医学伦理学必须适合于我国社会的实际情况，在东、西交融中求同存异，我们必将迎来21世纪医学伦理学发展的新高潮。
收稿日期：1999-12-17, 百拇医药