氟斑牙的临床治疗方法
作者：王丽华 赵新华 沈雁峰 孙殿军 钱月娟
单位：王丽华 赵新华 沈雁峰 孙殿军 中国地方病防治研究中心 氟病研究所，黑龙江 哈尔滨 150086；钱月娟 哈尔滨市第十医院，黑龙江 哈尔滨 150070
关键词：
中国地方病学杂志990526 [中图分类号] R781.05 [文献标识码] A [文章编号] 1000-4955(1999)05-0390-02
氟斑牙是慢性地方性氟中毒最敏感而突出的症状，其临床表现主要为白垩、着色、缺损。氟斑牙的棕黄色着色和不规则的釉质缺损不但影响美观，而且对患者造成了心理上的负担[1，2]，因此，有效地去除氟斑牙表面着色，改善牙齿的外观，同时又要尽可能地保存牙体组织是氟斑牙治疗方面急需解决的问题。目前，临床上治疗氟斑牙的方法大致可分为漂白法和修复法两大类，这两种方法既可单独使用，也可相互配合使用。
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1 漂白法
1.1 含有盐酸的漂白法 文献报道的漂白方法很多，但对氟斑牙来说，效果最显著的是含有盐酸的漂白剂[3]。陈吉华等报告说用36%盐酸、30%过氧化氢和乙醚(按5∶5∶1的比例调合)配成漂白液，用棉签蘸混合液涂于被治牙面上，反复多次直至满意为止[4]。含有盐酸的漂白液会引起斑釉表面粗糙，容易再着色。为了克服该缺点，常用打磨、抛光等方法，但这样会过多地去掉釉质或损伤发育嵴。为此，陈吉华等人提出了纠正方法，即用裂隙封闭剂涂于脱色后的牙齿表面，光照40秒，经电镜观察，效果良好[5]。化学脱色的实质是釉质脱矿，脱矿的同时将着色物质带走。盐酸有较强的脱矿能力，但盐酸脱矿渗透与氟斑牙表层的致密层的溶解有非常密切的关系。脱色前轻轻打磨这层结构，可以起到疏松的作用，使釉质表面粗糙，改善了盐酸溶液在釉质表面的润湿性，促进了脱色剂的渗透和表浅脱矿的发生。
1.2 过氧化氢红外线加热法 朱强等人采用30%过氧化氢红外线加热法，主要造成表层下脱矿、表层基本完整[6]。其脱色机理可能为过氧化氢导致表层下脱矿，造成空隙，改变了釉质组织结构，使釉质透明度发生变化；同时过氧化氢遇组织及微量重金属离子等物质能迅速分解，释放出活泼的初生态氧，使有色物质被漂白[7]。使用30%过氧化氢加热脱色时，不但能使着色区脱色，而非着色区亦能增白。而用盐酸类药物脱色，釉质表面干燥后可见不同程度的白垩状变化，光泽消失，须经3个月后才恢复光泽。张强用30%双氧水加热法治疗轻、中型着色氟斑牙也取得了令人满意的效果[8]。
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1.3 再矿化法 由于脱色剂中都含有酸，脱色时，牙齿表面或表面下脱矿，有些患者出现过敏现象。研究表明，无论在口腔内还是用再矿化液处理，均可见再矿化修复。扫描电镜可见酸蚀表面矿物质沉积覆盖层，证明脱色处理后氟斑牙脱矿釉质和本身矿化不全区均可发生再矿化。脱色处理后，盐酸类药物造成的表层损失和过氧化氢造成的表层下空隙均为矿物离子打开了通道，增加了与矿物离子的反应面积，对新结晶形成提供了较多的孔隙，并且釉质表面亦提高了对氟的摄取结合力[9，10]。因此，经脱色处理后，在口腔内可更快地发生再矿化，也利于再矿化液浸透到釉质组织结构内，发生矿物质沉积。因此，在行脱色治疗时，如病人出现过敏症状，轻者可自行矿化，重者则需局部涂氟或行离子导入，或者用再矿化液漱口，以促进再矿化修复，稳定脱色效果，保护牙面。李强中等人曾用脱色漂白液加矿化液联合应用，效果较好，无副作用，深受患者好评[11]。
1.4 家庭夜间漂白法 近年来，家庭夜间漂白治疗技术也逐渐应用于治疗氟斑牙，病人可以自行操作[12，13]。邢思明等人运用美国Ultradbnt公司生产的Opalescence脱色技术取得了较好的脱色效果[14]。该方法主要为，先常规取模，灌注石膏模型，制作牙 合托，将脱色剂放在牙 合托上，带上牙 合托后脱色剂应覆盖整个唇面，每次脱色时间不能少于10小时。宫军等人采用11%过氧化脲凝胶制剂，也是先制作托膜，将脱色剂置于托膜内指导患者于每晚清洁牙齿后戴于着色牙上，次日晨取下，每次时间不得少于2～3小时，20天为一疗程，每一疗程用10～15ml的11%过氧化脲凝胶[15]。此项技术较以往漂白技术，能长时间、低浓度、缓慢、持续释放过氧化物，具有安全、方便、有效的优点，家庭漂白是近年才开始报道的新技术，对于其远期疗效，还需进一步观察。
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1.5 其他方法 治疗氟斑牙的方法还有氟斑牙擦剂[16]。即隔湿擦干牙面后，用棉球蘸氟斑牙擦剂适度用力擦试牙面，直至着色擦净为止。还有低酸漂白法[17]，即用4%的盐酸和柠檬酸混匀，涂于牙面上。结果表明，4%的盐酸同高浓度盐酸处理的釉质结构改变基本相同，且柠檬酸气味芬芳，对轻度氟斑牙脱色有一定效果。本法在保证疗效的同时，使病人更加安全、舒适。
综上所述，氟斑牙脱色方法很多，每种方法均有各自的优点。过氧化氢红外线加热脱色法疗次多，时间长，要求一定设备，操作较复杂，但能较好地保持牙齿表面的完整性，所造成的表层下脱矿可再矿化修复，脱色效果较好。盐酸类脱色法可造成牙表面粗糙，但简单、方便、有效。所以，治疗时应根据患者的要求、氟斑牙的着色程度和部位，邻牙色泽及治疗条件等选择适当的治疗方法。如对于着色深的牙齿可选用18%盐酸或用36%盐酸、30%过氧化氢与乙醚的混合液脱色；对于不规则斑点、条带状和牙齿边缘部位的着色，宜选用盐酸类有选择地去除；对于牙面弥漫的浅着色及用盐酸类脱色后患者仍不满意者，可用过氧化氢红外线加热增白。这样，才能获得缩短疗次，增加脱色的效果。
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2 修复法
重度氟斑牙着色严重、有缺损，单纯用脱色法不能达到改善美观，恢复功能的目的。因此，对于重度氟斑牙，必需采用光敏固化，瓷贴面，甲冠或桩冠等方法修复。
2.1 光敏固化法 林晓华报导用光敏固化复合树脂覆盖治疗氟斑牙损伤小，无痛苦，操作方便，可一次性完成，色泽逼真不易脱落[18]。对于染色深的牙齿，可用遮色剂或在光固化前先进行脱色治疗，可取得更好的效果。至于用光敏固化法治疗氟斑牙尚存在一些问题，如修复物脱落、修复物表面着色、修复后牙龈炎等。但只要严密隔湿，彻底清洁，充分酸蚀，注意修复物边缘密合，厚薄适合，修复后充分打磨、抛光，以及口腔卫生和饮食习惯等，就可以大大提高修复的成功率[19]。
2.2 瓷贴面法 瓷贴面修复氟斑牙是目前比较先进的一种技术[20]。瓷贴面颜色透明度较接近于自然牙，光洁不染色。文献报道成品瓷贴面厚度在1mm左右，应用时要进行一定选磨，在代型上烤制瓷面，由于适合度好，一般厚度在0.5mm以上即可，这样可减少磨牙。在实际操作中可根据患者牙齿和口腔面唇部可增加突度的情况而定，厚度一般在0.6～1.0mm[20]。
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2.3 其它方法 对于伴有切角缺损或大片缺损的重型氟斑牙，或氟斑牙本身有畸型或扭转等，则必须用甲冠或桩冠进行修复，才能达到满意的效果。
氟斑牙一旦形成则终生不变。但只要根据患者的实际情况和切实需要，选择恰当的治疗方法，就会改善症状，增进美观，恢复功能。但氟斑牙的治疗，不是最终解决问题的方法。重点应放到氟斑牙的预防上。改水改灶降氟措施的真正落实，才是根除氟斑牙发生的关键。
参考文献
[1] Dayan D.Tooth discoloration extrinsic and intrinsic factors[J].Quintessence Int,1983,14:195.
[2] Colon PG.Improving the appearance of severly fluorosed teeth[J].J Am Dent Assoc,1973,86:1329.
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[3] McEvoy SA.Chemical agents for removing intrinsic stains from vital teeth I technique development[J].Quintessence Int,1989,20:323-328.
[4] 陈吉华，徐君伍，施长溪.漂白液对氟斑牙作用的电镜观察[J].中华口腔医学杂志，1991，26(4)：203-204.
[5] 陈吉华，徐君伍，施长溪.氟斑牙漂白后表面处理的研究[J].华西口腔医学杂志，1990，8(4):264-266.
[6] 朱 强，王满恩，王 勤，等.氟斑牙脱色治疗及再矿化修复的探讨[J].中华口腔医学杂志，1991,26(4):195-198.
[7] 罗桂云，钱慧娟.四环素着色牙的脱色治疗[J].北京医科大学学报，1987,19:189.
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[8] 张 强.药物脱色法治疗斑釉牙44例疗效分析[J].中国农村医学，1997,25(4):54-55.
[9] Depaola PF.The use of topically applied acidiclated phosphate-fluoride preceed by mild etching of the enamel:a one-year clinical trial[J].Archs oral Biol,1971,16:1155.
[10] Hicks MJ，Silverstone LM.Acid-etching of carieslike.Lesions of enamel:a scanning electron microscopic study[J].Caries Res,1984,18:327.
[11] 李强中，王魁福.氟斑牙酸蚀脱色后的再矿化探讨[J].天津医药，1987,12:722-726.
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[12] 陈 柯，罗渝宁.活髓牙漂白的研究与发展[J].国外医学口腔医学分册，1993,20(5):257.
[13] 任 康.治疗氟斑牙的新方法[J].哈尔滨医药，1996,16(1):42.
[14] 邢思明，杨 平，焦丽君，等.四环素牙和氟斑牙新型脱色技术的临床观察[J].实用口腔医学杂志，1994,10(4):292-293.
[15] 宫 军，梁海涛，于 卉.498颗活髓牙夜间漂白疗效分析[J].新疆医学院学报，1996,19(1):46-47.
[16] 彭新萍.斑釉86例脱色治疗的体会[J].人民军医，1995,4:43-44.
[17] 程月发，阮梅生.低酸漂白法治疗氟斑牙临床观察[J].中国地方病防治杂志，1995,10(4):235.
[18] 林晓华.876颗氟斑牙光固化复合树脂前牙唇面覆盖的临床观察[J].广东医学，1997,18(5):320-321.
[19] 沈家平，俞未一.着色牙的光固化修复及存在问题[J].南京医学院学报，1993,13(3):301.
[20] 杨学钦，刘泰生.瓷贴面修复氟斑牙及四环素染色牙[J].实用口腔医学杂志，1995,11(1):58-59., 百拇医药
单位：王丽华 赵新华 沈雁峰 孙殿军 中国地方病防治研究中心 氟病研究所，黑龙江 哈尔滨 150086；钱月娟 哈尔滨市第十医院，黑龙江 哈尔滨 150070
关键词：
中国地方病学杂志990526 [中图分类号] R781.05 [文献标识码] A [文章编号] 1000-4955(1999)05-0390-02
氟斑牙是慢性地方性氟中毒最敏感而突出的症状，其临床表现主要为白垩、着色、缺损。氟斑牙的棕黄色着色和不规则的釉质缺损不但影响美观，而且对患者造成了心理上的负担[1，2]，因此，有效地去除氟斑牙表面着色，改善牙齿的外观，同时又要尽可能地保存牙体组织是氟斑牙治疗方面急需解决的问题。目前，临床上治疗氟斑牙的方法大致可分为漂白法和修复法两大类，这两种方法既可单独使用，也可相互配合使用。
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1 漂白法
1.1 含有盐酸的漂白法 文献报道的漂白方法很多，但对氟斑牙来说，效果最显著的是含有盐酸的漂白剂[3]。陈吉华等报告说用36%盐酸、30%过氧化氢和乙醚(按5∶5∶1的比例调合)配成漂白液，用棉签蘸混合液涂于被治牙面上，反复多次直至满意为止[4]。含有盐酸的漂白液会引起斑釉表面粗糙，容易再着色。为了克服该缺点，常用打磨、抛光等方法，但这样会过多地去掉釉质或损伤发育嵴。为此，陈吉华等人提出了纠正方法，即用裂隙封闭剂涂于脱色后的牙齿表面，光照40秒，经电镜观察，效果良好[5]。化学脱色的实质是釉质脱矿，脱矿的同时将着色物质带走。盐酸有较强的脱矿能力，但盐酸脱矿渗透与氟斑牙表层的致密层的溶解有非常密切的关系。脱色前轻轻打磨这层结构，可以起到疏松的作用，使釉质表面粗糙，改善了盐酸溶液在釉质表面的润湿性，促进了脱色剂的渗透和表浅脱矿的发生。
1.2 过氧化氢红外线加热法 朱强等人采用30%过氧化氢红外线加热法，主要造成表层下脱矿、表层基本完整[6]。其脱色机理可能为过氧化氢导致表层下脱矿，造成空隙，改变了釉质组织结构，使釉质透明度发生变化；同时过氧化氢遇组织及微量重金属离子等物质能迅速分解，释放出活泼的初生态氧，使有色物质被漂白[7]。使用30%过氧化氢加热脱色时，不但能使着色区脱色，而非着色区亦能增白。而用盐酸类药物脱色，釉质表面干燥后可见不同程度的白垩状变化，光泽消失，须经3个月后才恢复光泽。张强用30%双氧水加热法治疗轻、中型着色氟斑牙也取得了令人满意的效果[8]。
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1.3 再矿化法 由于脱色剂中都含有酸，脱色时，牙齿表面或表面下脱矿，有些患者出现过敏现象。研究表明，无论在口腔内还是用再矿化液处理，均可见再矿化修复。扫描电镜可见酸蚀表面矿物质沉积覆盖层，证明脱色处理后氟斑牙脱矿釉质和本身矿化不全区均可发生再矿化。脱色处理后，盐酸类药物造成的表层损失和过氧化氢造成的表层下空隙均为矿物离子打开了通道，增加了与矿物离子的反应面积，对新结晶形成提供了较多的孔隙，并且釉质表面亦提高了对氟的摄取结合力[9，10]。因此，经脱色处理后，在口腔内可更快地发生再矿化，也利于再矿化液浸透到釉质组织结构内，发生矿物质沉积。因此，在行脱色治疗时，如病人出现过敏症状，轻者可自行矿化，重者则需局部涂氟或行离子导入，或者用再矿化液漱口，以促进再矿化修复，稳定脱色效果，保护牙面。李强中等人曾用脱色漂白液加矿化液联合应用，效果较好，无副作用，深受患者好评[11]。
1.4 家庭夜间漂白法 近年来，家庭夜间漂白治疗技术也逐渐应用于治疗氟斑牙，病人可以自行操作[12，13]。邢思明等人运用美国Ultradbnt公司生产的Opalescence脱色技术取得了较好的脱色效果[14]。该方法主要为，先常规取模，灌注石膏模型，制作牙 合托，将脱色剂放在牙 合托上，带上牙 合托后脱色剂应覆盖整个唇面，每次脱色时间不能少于10小时。宫军等人采用11%过氧化脲凝胶制剂，也是先制作托膜，将脱色剂置于托膜内指导患者于每晚清洁牙齿后戴于着色牙上，次日晨取下，每次时间不得少于2～3小时，20天为一疗程，每一疗程用10～15ml的11%过氧化脲凝胶[15]。此项技术较以往漂白技术，能长时间、低浓度、缓慢、持续释放过氧化物，具有安全、方便、有效的优点，家庭漂白是近年才开始报道的新技术，对于其远期疗效，还需进一步观察。
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1.5 其他方法 治疗氟斑牙的方法还有氟斑牙擦剂[16]。即隔湿擦干牙面后，用棉球蘸氟斑牙擦剂适度用力擦试牙面，直至着色擦净为止。还有低酸漂白法[17]，即用4%的盐酸和柠檬酸混匀，涂于牙面上。结果表明，4%的盐酸同高浓度盐酸处理的釉质结构改变基本相同，且柠檬酸气味芬芳，对轻度氟斑牙脱色有一定效果。本法在保证疗效的同时，使病人更加安全、舒适。
综上所述，氟斑牙脱色方法很多，每种方法均有各自的优点。过氧化氢红外线加热脱色法疗次多，时间长，要求一定设备，操作较复杂，但能较好地保持牙齿表面的完整性，所造成的表层下脱矿可再矿化修复，脱色效果较好。盐酸类脱色法可造成牙表面粗糙，但简单、方便、有效。所以，治疗时应根据患者的要求、氟斑牙的着色程度和部位，邻牙色泽及治疗条件等选择适当的治疗方法。如对于着色深的牙齿可选用18%盐酸或用36%盐酸、30%过氧化氢与乙醚的混合液脱色；对于不规则斑点、条带状和牙齿边缘部位的着色，宜选用盐酸类有选择地去除；对于牙面弥漫的浅着色及用盐酸类脱色后患者仍不满意者，可用过氧化氢红外线加热增白。这样，才能获得缩短疗次，增加脱色的效果。
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2 修复法
重度氟斑牙着色严重、有缺损，单纯用脱色法不能达到改善美观，恢复功能的目的。因此，对于重度氟斑牙，必需采用光敏固化，瓷贴面，甲冠或桩冠等方法修复。
2.1 光敏固化法 林晓华报导用光敏固化复合树脂覆盖治疗氟斑牙损伤小，无痛苦，操作方便，可一次性完成，色泽逼真不易脱落[18]。对于染色深的牙齿，可用遮色剂或在光固化前先进行脱色治疗，可取得更好的效果。至于用光敏固化法治疗氟斑牙尚存在一些问题，如修复物脱落、修复物表面着色、修复后牙龈炎等。但只要严密隔湿，彻底清洁，充分酸蚀，注意修复物边缘密合，厚薄适合，修复后充分打磨、抛光，以及口腔卫生和饮食习惯等，就可以大大提高修复的成功率[19]。
2.2 瓷贴面法 瓷贴面修复氟斑牙是目前比较先进的一种技术[20]。瓷贴面颜色透明度较接近于自然牙，光洁不染色。文献报道成品瓷贴面厚度在1mm左右，应用时要进行一定选磨，在代型上烤制瓷面，由于适合度好，一般厚度在0.5mm以上即可，这样可减少磨牙。在实际操作中可根据患者牙齿和口腔面唇部可增加突度的情况而定，厚度一般在0.6～1.0mm[20]。
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2.3 其它方法 对于伴有切角缺损或大片缺损的重型氟斑牙，或氟斑牙本身有畸型或扭转等，则必须用甲冠或桩冠进行修复，才能达到满意的效果。
氟斑牙一旦形成则终生不变。但只要根据患者的实际情况和切实需要，选择恰当的治疗方法，就会改善症状，增进美观，恢复功能。但氟斑牙的治疗，不是最终解决问题的方法。重点应放到氟斑牙的预防上。改水改灶降氟措施的真正落实，才是根除氟斑牙发生的关键。
参考文献
[1] Dayan D.Tooth discoloration extrinsic and intrinsic factors[J].Quintessence Int,1983,14:195.
[2] Colon PG.Improving the appearance of severly fluorosed teeth[J].J Am Dent Assoc,1973,86:1329.
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[14] 邢思明，杨 平，焦丽君，等.四环素牙和氟斑牙新型脱色技术的临床观察[J].实用口腔医学杂志，1994,10(4):292-293.
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