髌骨骨折三种不同疗法的效果比较及选择
作者：王建华 卢敏 罗毅文 曾潮勇
单位：王建华(湖南省岳阳市中医院 湖南 岳阳 414000)；卢敏 罗毅文 曾潮勇(湖南中医学院第一附属医院 湖南 长沙 410007)
关键词：下肢骨折；髌骨；治疗
中国医师杂志000622 [中图分类号] R681.6 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)06-0362-02
我们自1990年1月至1998年12月间采用丝线荷包缝合术，髌骨部分切除加丝线缝合术及传统抱膝圈固定术三种方法(分别简称术式Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)治疗新鲜髌骨骨折154例。现将三种方法及应用选择报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 一般资料 154例新鲜髌骨骨折，男91例，女63例，年龄20～65岁，平均年龄37.8岁，其中车祸伤69例，跌伤45例，坠落伤22例，脚踏空致伤8例，开放性骨折10例。全部病例均于伤后4h至3d内施术。骨折类型及术式见表1。
表1 骨折类型与术式 骨折类型
术 式
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
横行
8
16
中下1/3骨折
, 百拇医药
36
23
13
粉碎
28
24
6
1.2 治疗要点 采用丝线荷包缝合术，髌骨部分切除加丝线缝合术的患者均采用连硬外麻醉，取髌前下缘弧形切口直达骨折端，清除血肿，直视下将骨折复位并用巾钳夹持固定。⑴丝线荷包缝合术(Ⅰ)：紧贴髌骨边缘用10号丝线绕髌骨作双荷包缝合，满意后，再用7号丝线纵向缝合断裂的髌韧带扩张部及关节囊。⑵髌骨部分切除加丝线缝合术(Ⅱ)：切除髌骨下极部分粉碎的小骨折块，采用重建髌韧带附着点的手术方法[1]。两法均于术后石膏托固定4周。抱膝圈固定术(Ⅲ)的患者采用局麻，先将膝关节内的积血吸干净，患肢置于伸直位，用两手拇食中指分别捏住骨折断端两端，使之接近对位，触摸髌骨，确定髌骨完整后用抱膝圈固定，后侧长夹板将膝关节固定在伸直位6周。
, http://www.100md.com
1.3 统计方法 采用Ridit法进行统计分析。
2 结果
观察150例，其中最短随访1年，最长3年，平均2年3个月。疗效评定标准：优：髌骨关节面平整，膝关节无疼痛，主动屈膝>120°，股四头肌无萎缩；良：髌骨关节面台阶<1.5mm，膝关节无疼痛，主动屈膝在90°～120°，股四头肌轻度萎缩，行走无碍；可：髌骨关节面台阶<3.0mm，膝关节活动时轻度疼痛，主动屈膝60°～90°，股四头肌明显萎缩，平地行走可见轻度跛行，上下阶梯不便；差：髌骨关节面台阶>3.0mm，膝关节活动疼痛剧烈，主动屈膝<60°，股四头肌严重萎缩，平地明显跛行，不能下蹲。各疗法及相应疗效统计见表2。
表2 三种方法疗效比较 疗效
Ⅰ
, 百拇医药
Ⅱ
Ⅲ
优
37
14
5
良
23
12
7
可
10
13
10
, 百拇医药
差
2
8
13
小计
72
47
35
可信区间
0.4501～0.3141
0.6292～0.4608
0.7797～0.5845
据表2所示：丝线缝合术与部分切除加缝合术和抱膝圈组所得的可信区间均无重叠，相差有显著意义(P<0.05)，丝线缝合术组的优良率为83.33%，明显高于部分切除加缝合术(55.32%)和抱膝圈组(34.29%)，部分切除加缝合术与抱膝圈组所得可信区间有重叠，相差不显著。
, http://www.100md.com
3 讨论
髌骨生物力学特点要求其骨折治疗应恢复其关节面的形态才能更好地恢复关节功能[2]，有时尽管存在局部不平整，仍可通过早期锻炼、关节模造，使髌膝关节在运动中获得正常的对合关系。采用丝线荷包缝合术可使骨折块向髌骨中心聚集，对抗髌骨周围的张力，达到复位、固定之目的。由于粗丝线的弹性，韧性和强度适合，因而能对抗导致髌骨分离的应力，有利于早期功能活动和骨折的塑形和改造，保持关节面平整，不易发生骨质疏松，更不用第二次手术取出内固定物，减轻病人的痛苦和经济负担。但丝线荷包缝合术对髌骨横行骨折不是理想的内固定术，因横形骨折的断端间分离应力大，解除石膏固定后进行功能锻炼时易导致丝线断裂，骨折分离移位。本组2例疗效差的病人均为横形骨折，术后分离。髌骨部分切除加丝线缝合术破坏了髌骨的完整性，缩短了股四头肌力臂，增加了股四头肌的负荷，不同程度地影响了膝关节的正常生物力学功能，往往可引起术后病人膝关节乏力，疼痛。因此，在治疗髌骨骨折时应严格掌握部分切除的指征，应尽量采用保留髌骨完整性的内固定治疗方法。
, 百拇医药
抱膝圈固定是一种传统的治疗方法，本法对无移位的横断骨折及粉碎性骨折，采用非手术治疗，无疑是一种较好的方法，但对骨折分离大、损伤严重者，采用此法是不妥当的。因为固定时间长，不能早期进行功能锻炼，不利于关节面的磨合，难以确保关节面平整，往往造成膝关节功能障碍，股四头肌萎缩和伸膝无力。
我们认为上述三种治疗髌骨骨折的方法中以丝线荷包缝合术明显优于其他两种方法，且此法操作简单，可靠性强，可作为髌骨骨折的一种常规手术。而其他两种方法在临床应慎重选择。髌骨横形骨折患者最好选用目前比较推崇的张力带固定法，但此方法的运用有待于积累经验，加以总结。
参考文献
1，国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准.中医病证诊断疗效标准.北京：人民卫生出版社 1995；101
2，陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社 1996；679～685
3，王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤(第2版).北京：人民卫生出版社 1995；680～687
[收稿日期：1999-01-25], 百拇医药
单位：王建华(湖南省岳阳市中医院 湖南 岳阳 414000)；卢敏 罗毅文 曾潮勇(湖南中医学院第一附属医院 湖南 长沙 410007)
关键词：下肢骨折；髌骨；治疗
中国医师杂志000622 [中图分类号] R681.6 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)06-0362-02
我们自1990年1月至1998年12月间采用丝线荷包缝合术，髌骨部分切除加丝线缝合术及传统抱膝圈固定术三种方法(分别简称术式Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)治疗新鲜髌骨骨折154例。现将三种方法及应用选择报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 一般资料 154例新鲜髌骨骨折，男91例，女63例，年龄20～65岁，平均年龄37.8岁，其中车祸伤69例，跌伤45例，坠落伤22例，脚踏空致伤8例，开放性骨折10例。全部病例均于伤后4h至3d内施术。骨折类型及术式见表1。
表1 骨折类型与术式 骨折类型
术 式
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
横行
8
16
中下1/3骨折
, 百拇医药
36
23
13
粉碎
28
24
6
1.2 治疗要点 采用丝线荷包缝合术，髌骨部分切除加丝线缝合术的患者均采用连硬外麻醉，取髌前下缘弧形切口直达骨折端，清除血肿，直视下将骨折复位并用巾钳夹持固定。⑴丝线荷包缝合术(Ⅰ)：紧贴髌骨边缘用10号丝线绕髌骨作双荷包缝合，满意后，再用7号丝线纵向缝合断裂的髌韧带扩张部及关节囊。⑵髌骨部分切除加丝线缝合术(Ⅱ)：切除髌骨下极部分粉碎的小骨折块，采用重建髌韧带附着点的手术方法[1]。两法均于术后石膏托固定4周。抱膝圈固定术(Ⅲ)的患者采用局麻，先将膝关节内的积血吸干净，患肢置于伸直位，用两手拇食中指分别捏住骨折断端两端，使之接近对位，触摸髌骨，确定髌骨完整后用抱膝圈固定，后侧长夹板将膝关节固定在伸直位6周。
, http://www.100md.com
1.3 统计方法 采用Ridit法进行统计分析。
2 结果
观察150例，其中最短随访1年，最长3年，平均2年3个月。疗效评定标准：优：髌骨关节面平整，膝关节无疼痛，主动屈膝>120°，股四头肌无萎缩；良：髌骨关节面台阶<1.5mm，膝关节无疼痛，主动屈膝在90°～120°，股四头肌轻度萎缩，行走无碍；可：髌骨关节面台阶<3.0mm，膝关节活动时轻度疼痛，主动屈膝60°～90°，股四头肌明显萎缩，平地行走可见轻度跛行，上下阶梯不便；差：髌骨关节面台阶>3.0mm，膝关节活动疼痛剧烈，主动屈膝<60°，股四头肌严重萎缩，平地明显跛行，不能下蹲。各疗法及相应疗效统计见表2。
表2 三种方法疗效比较 疗效
Ⅰ
, 百拇医药
Ⅱ
Ⅲ
优
37
14
5
良
23
12
7
可
10
13
10
, 百拇医药
差
2
8
13
小计
72
47
35
可信区间
0.4501～0.3141
0.6292～0.4608
0.7797～0.5845
据表2所示：丝线缝合术与部分切除加缝合术和抱膝圈组所得的可信区间均无重叠，相差有显著意义(P<0.05)，丝线缝合术组的优良率为83.33%，明显高于部分切除加缝合术(55.32%)和抱膝圈组(34.29%)，部分切除加缝合术与抱膝圈组所得可信区间有重叠，相差不显著。
, http://www.100md.com
3 讨论
髌骨生物力学特点要求其骨折治疗应恢复其关节面的形态才能更好地恢复关节功能[2]，有时尽管存在局部不平整，仍可通过早期锻炼、关节模造，使髌膝关节在运动中获得正常的对合关系。采用丝线荷包缝合术可使骨折块向髌骨中心聚集，对抗髌骨周围的张力，达到复位、固定之目的。由于粗丝线的弹性，韧性和强度适合，因而能对抗导致髌骨分离的应力，有利于早期功能活动和骨折的塑形和改造，保持关节面平整，不易发生骨质疏松，更不用第二次手术取出内固定物，减轻病人的痛苦和经济负担。但丝线荷包缝合术对髌骨横行骨折不是理想的内固定术，因横形骨折的断端间分离应力大，解除石膏固定后进行功能锻炼时易导致丝线断裂，骨折分离移位。本组2例疗效差的病人均为横形骨折，术后分离。髌骨部分切除加丝线缝合术破坏了髌骨的完整性，缩短了股四头肌力臂，增加了股四头肌的负荷，不同程度地影响了膝关节的正常生物力学功能，往往可引起术后病人膝关节乏力，疼痛。因此，在治疗髌骨骨折时应严格掌握部分切除的指征，应尽量采用保留髌骨完整性的内固定治疗方法。
, 百拇医药
抱膝圈固定是一种传统的治疗方法，本法对无移位的横断骨折及粉碎性骨折，采用非手术治疗，无疑是一种较好的方法，但对骨折分离大、损伤严重者，采用此法是不妥当的。因为固定时间长，不能早期进行功能锻炼，不利于关节面的磨合，难以确保关节面平整，往往造成膝关节功能障碍，股四头肌萎缩和伸膝无力。
我们认为上述三种治疗髌骨骨折的方法中以丝线荷包缝合术明显优于其他两种方法，且此法操作简单，可靠性强，可作为髌骨骨折的一种常规手术。而其他两种方法在临床应慎重选择。髌骨横形骨折患者最好选用目前比较推崇的张力带固定法，但此方法的运用有待于积累经验，加以总结。
参考文献
1，国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准.中医病证诊断疗效标准.北京：人民卫生出版社 1995；101
2，陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社 1996；679～685
3，王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤(第2版).北京：人民卫生出版社 1995；680～687
[收稿日期：1999-01-25], 百拇医药