羟基磷灰石义眼座眼窝充填20例临床分析
作者：卞新浩 邱朝晖 刘中华
单位：湖南省石门县人民医院 石门 415300
关键词：眼球摘除术；眼，人工；材料试验
湖南医学000135【中图分类号】 R779.64 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0013-02
眼球摘除或眼内容物摘除术后，均会发生不同程度的眼窝及上睑凹陷，即使置入义眼也有碍眼部美观。1996年7月至1999年4月，作者采用国产羟基磷灰石(HA)义眼座眼窝充填20例，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男14例，女6例。平均年龄31(5～68)岁。右眼11例，左眼9例。其中眼球摘除术后7例(眼外伤5例、绝对期青光眼1例、视网膜母细胞瘤1例)，病程1个月至30年不等，均采用球形HA义眼座异体巩膜包裹后二期植入；改良眼内容物摘除术13例(外伤性眼球萎缩6例、绝对期青光眼5例、粘连性角膜白斑膨出2例)行球形HA义眼座一期植入。义眼座直径18～22 mm。
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1.2 手术方法
1.2.1 一期植入方法 在全麻或局麻下行常规眼内容物摘除术。自角巩膜缘切口4：30，10：30时钟方位向后极部剪开巩膜壳形成两叶，剪断球后视神经。向前翻转两叶巩膜，肌锥内湿盐水纱条填塞止血，彻底清除巩膜内层残存葡萄膜，3%碘酊烧灼后75%酒精脱碘。抽出止血纱条，用塑料膜包裹义眼座后，自两叶巩膜间将义眼座植入肌锥内并退出塑料膜。用3-0丝线将两叶巩膜切口分前、后两层间断缝合2针，使眼座固定于肌锥内巩膜壳后。用庆大霉素4万U、地塞米松5 mg冲洗术区。3-0丝线连续缝合球结膜及球筋膜切口。涂抗生素眼膏，置眼模，单眼绷带包扎。
1.2.2 二期植入方法 在局麻下自眼窝正中水平剪开球结膜及筋膜，扩大筋膜囊。手术显微镜下分离上、下、内、外4条直肌并预置缝线。将同种异体巩膜包裹的HA义眼座植入肌锥内。在巩膜面前极及上、下、内、外距前极5 mm处分别作5 mm×3 mm小窗口，用3-0丝线将4条直肌分别缝合固定在相应窗口前的巩膜内层。庆大霉素4万U、地塞米松5 mg冲洗。3-0丝线间断缝合筋膜切口3针及球结膜切口连续缝合。涂抗生素眼膏，置眼模。其中1例联合下穹窿加深成
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形术[1]，1例联合睑缘永久性粘连术，单眼绷带包扎。
1.2.3 术后处理 全身应用抗生素5 d，二期植入者全身应用糖皮质激素3～5 d，单眼加压包扎5～7 d后拆线，抗生素及糖皮质激素眼液点眼，术后2～3周(联合睑缘永久性粘连者24周)置入单层义眼。
2 结果
本组20例术后随访1～34个月，无一例发生眼窝及上睑凹陷，义眼置入可靠，水平活动度≥15°者18例，占90%。1例发生异体巩膜溶解、切口裂开及义眼座暴露超过5 mm，术后6个月内反复4次门诊施行切口二期缝合及筋膜囊扩大缝合术均未奏效，经住院手术清除异体巩膜后采用结膜筋膜瓣滑行覆盖术[2]而愈，术后义眼活动度<10°。无一例因义眼座植入而发生排斥、眶内化脓性感染及其它严重并发症。
3 讨论
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3.1 HA义眼座的优点 HA是人体骨骼的主要无机成份，有良好的组织相容性。其内联多孔型结构，植入人体后不会发生异体排斥并允许受体肉芽组织长入孔隙中，形成血循环，改善了其前面组织的血液供应，从而减少组织破损和感染机会。义眼座植入体内后被高度接纳而与周围组织发生整合，加大了植入体与受体组织接触的牢固性，不易发生移位，可实现与健眼的同步运动；避免了自体组织移植须手术取材及术后组织部分吸收的缺点；是目前理想的人工合成眼窝充填材料。
3.2 影响手术效果的因素 眼窝充填手术的目的在于防止眼球摘除术后眼窝及上睑凹陷，增加义眼活动度与美观[3]。最好施行一期植入，特别是儿童患者有利于眼眶发育。改良的眼内容物摘除及义眼座一期植入，不损伤眼外肌，保留了巩膜壳的良好血循环，眶内损伤小，保证了满意的手术效果，且操作简便，是一期植入的首选方式。二期植入越早效果越好，应仔细寻找4条直肌并作成4条肌瓣，以保证眼座植入肌锥内，通过异体巩膜包裹眼座而加强其稳定性，同时借助直肌与义眼座的协调运动而带动义眼。对病程较长的二期植入，术中发现结膜囊极其狭窄时，只缝合球筋膜而旷置球结膜切口及球结膜缺损区，置入眼模形成穹窿并联合永久性睑缘粘连术，以利球结膜缺损区自行修复及形成良好的结膜囊，为术后装配义眼创造条件。眼座大小，成人多选用20～22 mm直径，儿童18～20 mm直径。对角膜膨出者，由于眶内脂肪及其它软组织受压萎缩，可选用较大义眼座。对病程较长的二期植入，术中发现下穹窿变浅时，应联合下穹窿加深成形术，可防止义眼置入后向上倾斜、易脱出等并发症。
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3.3 术后并发症的处理 术后常见的并发症是眼座暴露，其发生原因可能为手术切口张力过强、义眼座过大、异体组织溶解、感染或排斥。其处理方法林明等[2]已分析报道。本组1例为异体巩膜自溶所致。笔者认为，组织自溶致眼座暴露时，因溶解组织不断排出及切口裂开，单纯切口二期缝合或筋膜囊扩大缝合术常难奏效，只有彻底清除异体巩膜后采用结膜筋膜瓣滑行覆盖术，才能保证结膜切口痊愈，尽量避免取出或更换义眼座而影响术后效果。术后义眼活动欠佳主要为病程较长的二期植入，因4条直肌萎缩，肌力减弱所致，无须特殊处理。
3.4 义眼置入 HA义眼座植入术后2～3周，联合睑缘永久性粘连术后24周，无并发症发生，可置入单层义眼。要选择满意的义眼常较困难，特别是二期植入术后常合并结膜囊狭窄，要使义眼置入后美观自然，就必须根据患者的需要，对义眼的大小和厚度进行磨削后抛光，使义眼置入后略小于健眼，并保持平视时义眼瞳孔中心与健侧基本一致。
【作者简介】 卞新浩(1964～)，男，湖南临澧县人，眼科副主任，主要从事眼部成形、白内障和青光眼的临床医疗工作。
【参 考 文 献】
[1] 宋 琛编著.眼成形外科学[M].北京：人民军医出版社，1990.196
[2] 林 明，李 瑾，徐乃江.羟基磷灰石眼座植入并发症的临床分析及处理[J].中国实用眼科杂志，1998，16(2)：104
[3] 卞新浩.真皮脂肪及巩膜瓣移植在眼球摘除术中的应用[J].湖南医学，1997，14(1)：28
【收稿日期】 1998-06-04, 百拇医药
单位：湖南省石门县人民医院 石门 415300
关键词：眼球摘除术；眼，人工；材料试验
湖南医学000135【中图分类号】 R779.64 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0013-02
眼球摘除或眼内容物摘除术后，均会发生不同程度的眼窝及上睑凹陷，即使置入义眼也有碍眼部美观。1996年7月至1999年4月，作者采用国产羟基磷灰石(HA)义眼座眼窝充填20例，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男14例，女6例。平均年龄31(5～68)岁。右眼11例，左眼9例。其中眼球摘除术后7例(眼外伤5例、绝对期青光眼1例、视网膜母细胞瘤1例)，病程1个月至30年不等，均采用球形HA义眼座异体巩膜包裹后二期植入；改良眼内容物摘除术13例(外伤性眼球萎缩6例、绝对期青光眼5例、粘连性角膜白斑膨出2例)行球形HA义眼座一期植入。义眼座直径18～22 mm。
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1.2 手术方法
1.2.1 一期植入方法 在全麻或局麻下行常规眼内容物摘除术。自角巩膜缘切口4：30，10：30时钟方位向后极部剪开巩膜壳形成两叶，剪断球后视神经。向前翻转两叶巩膜，肌锥内湿盐水纱条填塞止血，彻底清除巩膜内层残存葡萄膜，3%碘酊烧灼后75%酒精脱碘。抽出止血纱条，用塑料膜包裹义眼座后，自两叶巩膜间将义眼座植入肌锥内并退出塑料膜。用3-0丝线将两叶巩膜切口分前、后两层间断缝合2针，使眼座固定于肌锥内巩膜壳后。用庆大霉素4万U、地塞米松5 mg冲洗术区。3-0丝线连续缝合球结膜及球筋膜切口。涂抗生素眼膏，置眼模，单眼绷带包扎。
1.2.2 二期植入方法 在局麻下自眼窝正中水平剪开球结膜及筋膜，扩大筋膜囊。手术显微镜下分离上、下、内、外4条直肌并预置缝线。将同种异体巩膜包裹的HA义眼座植入肌锥内。在巩膜面前极及上、下、内、外距前极5 mm处分别作5 mm×3 mm小窗口，用3-0丝线将4条直肌分别缝合固定在相应窗口前的巩膜内层。庆大霉素4万U、地塞米松5 mg冲洗。3-0丝线间断缝合筋膜切口3针及球结膜切口连续缝合。涂抗生素眼膏，置眼模。其中1例联合下穹窿加深成
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形术[1]，1例联合睑缘永久性粘连术，单眼绷带包扎。
1.2.3 术后处理 全身应用抗生素5 d，二期植入者全身应用糖皮质激素3～5 d，单眼加压包扎5～7 d后拆线，抗生素及糖皮质激素眼液点眼，术后2～3周(联合睑缘永久性粘连者24周)置入单层义眼。
2 结果
本组20例术后随访1～34个月，无一例发生眼窝及上睑凹陷，义眼置入可靠，水平活动度≥15°者18例，占90%。1例发生异体巩膜溶解、切口裂开及义眼座暴露超过5 mm，术后6个月内反复4次门诊施行切口二期缝合及筋膜囊扩大缝合术均未奏效，经住院手术清除异体巩膜后采用结膜筋膜瓣滑行覆盖术[2]而愈，术后义眼活动度<10°。无一例因义眼座植入而发生排斥、眶内化脓性感染及其它严重并发症。
3 讨论
, http://www.100md.com
3.1 HA义眼座的优点 HA是人体骨骼的主要无机成份，有良好的组织相容性。其内联多孔型结构，植入人体后不会发生异体排斥并允许受体肉芽组织长入孔隙中，形成血循环，改善了其前面组织的血液供应，从而减少组织破损和感染机会。义眼座植入体内后被高度接纳而与周围组织发生整合，加大了植入体与受体组织接触的牢固性，不易发生移位，可实现与健眼的同步运动；避免了自体组织移植须手术取材及术后组织部分吸收的缺点；是目前理想的人工合成眼窝充填材料。
3.2 影响手术效果的因素 眼窝充填手术的目的在于防止眼球摘除术后眼窝及上睑凹陷，增加义眼活动度与美观[3]。最好施行一期植入，特别是儿童患者有利于眼眶发育。改良的眼内容物摘除及义眼座一期植入，不损伤眼外肌，保留了巩膜壳的良好血循环，眶内损伤小，保证了满意的手术效果，且操作简便，是一期植入的首选方式。二期植入越早效果越好，应仔细寻找4条直肌并作成4条肌瓣，以保证眼座植入肌锥内，通过异体巩膜包裹眼座而加强其稳定性，同时借助直肌与义眼座的协调运动而带动义眼。对病程较长的二期植入，术中发现结膜囊极其狭窄时，只缝合球筋膜而旷置球结膜切口及球结膜缺损区，置入眼模形成穹窿并联合永久性睑缘粘连术，以利球结膜缺损区自行修复及形成良好的结膜囊，为术后装配义眼创造条件。眼座大小，成人多选用20～22 mm直径，儿童18～20 mm直径。对角膜膨出者，由于眶内脂肪及其它软组织受压萎缩，可选用较大义眼座。对病程较长的二期植入，术中发现下穹窿变浅时，应联合下穹窿加深成形术，可防止义眼置入后向上倾斜、易脱出等并发症。
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3.3 术后并发症的处理 术后常见的并发症是眼座暴露，其发生原因可能为手术切口张力过强、义眼座过大、异体组织溶解、感染或排斥。其处理方法林明等[2]已分析报道。本组1例为异体巩膜自溶所致。笔者认为，组织自溶致眼座暴露时，因溶解组织不断排出及切口裂开，单纯切口二期缝合或筋膜囊扩大缝合术常难奏效，只有彻底清除异体巩膜后采用结膜筋膜瓣滑行覆盖术，才能保证结膜切口痊愈，尽量避免取出或更换义眼座而影响术后效果。术后义眼活动欠佳主要为病程较长的二期植入，因4条直肌萎缩，肌力减弱所致，无须特殊处理。
3.4 义眼置入 HA义眼座植入术后2～3周，联合睑缘永久性粘连术后24周，无并发症发生，可置入单层义眼。要选择满意的义眼常较困难，特别是二期植入术后常合并结膜囊狭窄，要使义眼置入后美观自然，就必须根据患者的需要，对义眼的大小和厚度进行磨削后抛光，使义眼置入后略小于健眼，并保持平视时义眼瞳孔中心与健侧基本一致。
【作者简介】 卞新浩(1964～)，男，湖南临澧县人，眼科副主任，主要从事眼部成形、白内障和青光眼的临床医疗工作。
【参 考 文 献】
[1] 宋 琛编著.眼成形外科学[M].北京：人民军医出版社，1990.196
[2] 林 明，李 瑾，徐乃江.羟基磷灰石眼座植入并发症的临床分析及处理[J].中国实用眼科杂志，1998，16(2)：104
[3] 卞新浩.真皮脂肪及巩膜瓣移植在眼球摘除术中的应用[J].湖南医学，1997，14(1)：28
【收稿日期】 1998-06-04, 百拇医药