影响下岗职工心理健康水平的个体因素分析
作者：刘国清 谭代林 李大林 刘丁洪 李薇 尹万森 李健
单位：刘国清 谭代林 李大林 刘丁洪 李薇 尹万森(南充精神卫生中心，四川南充 637000)；李健(川北医学院卫生学教研室，四川 南充 637007)
关键词：下岗职工；SCL-90；心理健康；个体因素分析
肠外与肠内营养990103 摘要 目的：观察15例多发性创伤病人营养支持的治疗效果。 方法：随机选择15例病人，经过约2周营养支持，并观察血糖、血脂、电解质、肝功能及胆红素的变化。 结果：营养支持对多发性创伤病人至关重要，对病人切口、骨折的愈合，全身营养状况的改善起到良好的作用。 结论：我们主张早期以PN为主，一旦肠蠕动恢复后，及时过渡到EN，以减少肠道细菌和内毒素易位，减少并发症的发生。
中图法分类号 R459.3
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The effects of nutritional support on the multiple trauma patients
Qin Huanlong
Department of Surgery,Shanghai Sixth People's Hospital(Shanghai,200233)
Abstract Objectives:This paper reported the results of the effects of the nutritional support in the 15 multiple trauma patients. Methods:15 patients were supported by parenteral and enteral nutrition about two weeks.The serum glucose,triglycerides,liver function and bilirubin metabolism were measured. Results:The nutritional support was beneficial to the cure of the operated-cut and bone fracture and improved nutritional status. Conclusions:The use of PN was selected preferably and not limited by the gastrointestinal function.EN should be used when gastrointestinal function have recovered in order to reduce the translocation of bacteria and endotoxin in the gut and decrease mortality and morbility.
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Key words Nutritional support Multiple trauma
近年来，随着对创伤所致代谢改变以及营养支持在多发性创伤中所起作用的认识不断提高，营养支持已受到临床医师的广泛重视。我院外科近2年来对15例多发性创伤病人在治疗脏器损伤和维持生命体征的同时，给予积极的营养支持，收到了显著的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共15例，男性12例，女性3例，年龄17～44(平均36.5)岁。其中肝破裂合并肋骨骨折、血气胸3例，行肝破裂修补，血气胸引流，肋骨骨折胸带固定；肝破裂合并左股骨骨折1例，行肝右前叶切除，左股骨内固定；小肠破裂、弥漫性腹膜炎、股骨骨折2例，行破裂小肠段切除，腹腔引流，股骨内固定；脾破裂、左肱骨骨折1例，行脾切除，左肱骨外固定；脾破裂合并肋骨多发性骨折1例，行脾切除，血气胸引流，胸带固定；脾破裂，后腹膜巨大血肿，骨盆骨折2例，行脾切除；小肠破裂，合并胫腓骨骨折1例，行小肠破裂段切除，胫腓骨骨折外固定；脾破裂、脑外伤、颅内血肿1例，行脾切除术；小肠破裂、膀胱破裂、骨盆骨折，后腹膜血肿2例，行小肠修补，膀胱造瘘；小肠、结肠多处破裂，后腹膜血肿，骨盆骨折1例，行小肠穿孔修补，右半结肠切除术。
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1.2 营养支持
1.2.1 肠外营养 非蛋白能源根据病情需要给予146～188 kJ(35～45 kcal/kg.d)，由25%葡萄糖和20%脂肪乳剂(SSPC)提供，糖脂能量比为2∶1，氮量0.30～0.40 g/(kg.d)，选择7%Vamin(SSPC)氨基酸溶液和支链氨基酸溶液，并按糖∶胰岛素=8∶1加入正规胰岛素；适量给予微量元素Addamel，维生素(Soluvite和Vitaliid)；水与电解质按出入平衡供给。所有成分配制成全营养混合液(TNA)，持续12～14 h输完。输入途径为锁骨下静脉6例、颈内静脉5例和外周静脉4例。抗生素等其他药物另外选择周围静脉途径输入。隔日检测肝肾功能、电解质、血糖和血脂，根据检测结果调整电解质、补液量，并适量输入人体白蛋白和血浆；低血容量者予以全血。TPN时间最长9天，最短5天，平均6.5天，逐渐过渡到肠内营养(EN)。
1.2.2 肠内营养 根据病情及胃肠功能恢复情况，尽早由PN改为EN。本组经鼻胃管8例，经空肠造口管3例，用福尔凯微量泵缓慢注入安素(雅培公司产品)溶液和能全力(Nutricia公司产品)，另4例经口服营养。肠内营养支持维持到经口服可维持基本生理需要为止。平均肠内营养时间为10天。
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2 结果
所有病例在PN期间均无输液反应，无导管感染或其它导管并发症；EN期间，无腹胀、胀泻、腹痛现象发生。12例在术后第一天肝功能无异常。3例肝破裂病人，胆红素平均升高达201 μmol/L，其中直接胆红素升高达97 μmol/L;肝脏酶学指标也有升高，ALT平均高达261 U/L，AST为201 U/L。15例尿尿素氮(UUN)浓度明显升高，平均为265 mmol/L。血电解质以K+变化尤为明显，平均达7.1 mmol/L；血糖变化在术前、术后不明显，可能与及时使用胰岛素有关。在营养液输注过程中，血脂并无明显变化。本组痊愈14例，死亡1例。平均住院日21.2天。
3 讨论
严重创伤常表现为代谢率明显升高，能量消耗增加，蛋白分解大于合成，呈现明显负氮平衡、低蛋白血症和高糖血症。这些代谢改变使机体对能量、蛋白质的需求明显增加。有研究表明，创伤程度越重，蛋白质合成低于分解的情况越严重。整体蛋白质分解增加可达40%～50%，尤其是骨骼肌，其分解率可提高到68%～113%。本组病例在内脏损伤的同时，还合并各部位的骨折、皮肤和肌肉组织的挫裂伤，均有不同程度的高分解代谢状态出现。有3例病人术后24 h尿尿素氮浓度上升高达310 mmol/L，15例病人尿尿素氮(UUN)浓度均值为265 mmol/L，血K+平均为7.1 mmol/L，提示有大量组织蛋白的分解。此时用于手术、创伤后的恢复及骨折的愈合的氮量要比非多发性创伤大得多。若营养支持不当，可影响重要脏器功能，并可影响骨折的愈合。因此，我们在PN期间，调整总氮量为0.3～0.4 g/(kg.d)，并注意微量元素、维生素的补充。Berry〔2〕的研究表明，微量元素及维生素应2倍于常规量。如每天给予锌400 mg，能促进伤口的愈合，速度加快2倍〔3〕。因此，我们在PN中，每天输入Addamel、Soluvita和九维他各2支，并予以维生素C 3～5 g，并注意电解质的补充。我们在术后2周骨折处摄片复查，发现骨折断端显著增生，愈合良好。虽然这些研究的病例数较少，倘缺乏前瞻性对照研究，但结果提示恰当的营养支持促进了机体蛋白的合成，加快了骨折的愈合。有研究表明，伤情越重，能量消耗值越高。本组资料中根据Harris-Bendict公式计算出基础能量消耗(BEE)〔1〕，再乘上能量的临床校正系数2.0，约每日每千克体重146～188 kJ(35～45 kcal)，从而初步制订病人的能量需要，为临床营养支持提供参考依据。我们的病例资料表明，采用充足的能量补给，才使病人赢得了进一步治疗的时间和脏器功能恢复的机会。
, 百拇医药
曾有实验和临床研究表明，长链脂肪乳剂体内代谢可影响胆红素代谢，可能机制是，外源性输入脂肪乳剂，可导致血浆游离脂肪酸(FFA)含量升高，而FFA再经白蛋白转运后才能在体内氧化代谢〔4〕。而游离脂肪酸就会与胆红素发生竞争结合，并将胆红素置换出来。因此，对已存在高胆红素血症的病人给予脂肪乳剂补充时就受到了限制。但也有研究表明，脂肪乳剂对已有肝脏损害的病人并无明显影响。本组有3例肝破裂合并多根肋骨骨折，曾一度出现肝功能损害，ALT和AST分别为261 U/L、201 U/L；总胆红素201 μmol/L，直接胆红素97 μmol/L。在含有脂肪乳剂的PN期间，我们对3例病人进行监测血脂和肝功能的变化，结果显示，胆红素有明显下降，肝脏酶学指标也有显著改善，提示适量脂肪乳剂在肝脏损害病人中的短期PN支持，是安全的，但应注意定期监测血脂和肝功能的变化。
本组还有1例脾破裂合并脑外伤，出现迟发性颅内血肿的病人，入院时头颅摄片无异常，由于对脑外伤未引起足够的重视，我们在PN期间忽略了液体量的控制，仍按一般外伤病人给予全量的液体和能量，在术后第7天，出现颅内高压，呕吐以及昏迷表现，作CT检测示颅内血 肿，脑干受压，最终死亡。我们体会，在有合并伤时，要问清楚有无脑外伤史，并密切观察，必要时作CT检查，以明确诊断，利于治疗；同时在PN期间，注意输液量控制在每日1 500～2 000 ml之间，可使用高糖(25%～50%)和高浓度的脂肪乳剂(20%～30%)作为能源，以减少液体量，又能提供脑外伤后的高热量需要。
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近年来，随着临床医师对EN的重新认识以及广泛开展，已有大量研究表明，EN除符合生理需要，维持胃肠道不致于萎缩，可预防和减少肠道细菌、内毒素的移位，减轻或阻断肠源性感染；还可通过增加内脏血流量、阻断和减少内脏源性炎症介质的释放、降低创伤后应激与高代谢反应，改善全身营养状况等，对胃肠粘膜及肝肾功能具有明显的改善和保护作用。Lowry等研究表明，早期EN可减少机体对损害的代谢反应。Moore等的研究证实，创伤病人EN组的败血症发生率低于PN组，而PN组的肺炎和腹腔脓肿的发生率较高。本组病例在PN后，待病情有所缓解，肠功能恢复，即改为EN，最早为术后3天，平均5天后予以EN。我们的资料表明，早期EN有利于病人精神症状的改善，促进肠道蠕动，防止肠袢间的炎症；明显降低并发症的发生。
综合本组资料，多发性创伤病人在入院时虽营养状态良好，但创伤后机体处于高分解代谢状态，机体消耗甚大，短期内又不能通过口服获得营养，而使机体处于负氮平衡。因此，需早期PN支持，一旦肠道功能恢复，即转为EN，有利于肠道屏障功能的保护，对于创伤和手术伤口的愈合是有益的。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Mifflin MD,StJear ST.A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals.Am J Clin Nutr,1990，51:241
2 Berry SM,Bower RH.Nutrition in critical illness and sepsis.New-Horiz,1993，1:371
3 Burr R.Blood zinc in the spinal patient.J Clin Pathol,1973，26:773
4 秦环龙，吴肇汉.中长链脂肪乳剂对肝硬化家兔胆红素代谢及肝功能的影响.肠外与肠内营养，1997，4(3)：149
5 朱 立，杨宗诚.早期肠道喂养对创伤后腹部内脏功能的保护作用.国外医学(外科学分册)，1997，24(3)：134
(1998-04-18收稿), 百拇医药
单位：刘国清 谭代林 李大林 刘丁洪 李薇 尹万森(南充精神卫生中心，四川南充 637000)；李健(川北医学院卫生学教研室，四川 南充 637007)
关键词：下岗职工；SCL-90；心理健康；个体因素分析
肠外与肠内营养990103 摘要 目的：观察15例多发性创伤病人营养支持的治疗效果。 方法：随机选择15例病人，经过约2周营养支持，并观察血糖、血脂、电解质、肝功能及胆红素的变化。 结果：营养支持对多发性创伤病人至关重要，对病人切口、骨折的愈合，全身营养状况的改善起到良好的作用。 结论：我们主张早期以PN为主，一旦肠蠕动恢复后，及时过渡到EN，以减少肠道细菌和内毒素易位，减少并发症的发生。
中图法分类号 R459.3
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The effects of nutritional support on the multiple trauma patients
Qin Huanlong
Department of Surgery,Shanghai Sixth People's Hospital(Shanghai,200233)
Abstract Objectives:This paper reported the results of the effects of the nutritional support in the 15 multiple trauma patients. Methods:15 patients were supported by parenteral and enteral nutrition about two weeks.The serum glucose,triglycerides,liver function and bilirubin metabolism were measured. Results:The nutritional support was beneficial to the cure of the operated-cut and bone fracture and improved nutritional status. Conclusions:The use of PN was selected preferably and not limited by the gastrointestinal function.EN should be used when gastrointestinal function have recovered in order to reduce the translocation of bacteria and endotoxin in the gut and decrease mortality and morbility.
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Key words Nutritional support Multiple trauma
近年来，随着对创伤所致代谢改变以及营养支持在多发性创伤中所起作用的认识不断提高，营养支持已受到临床医师的广泛重视。我院外科近2年来对15例多发性创伤病人在治疗脏器损伤和维持生命体征的同时，给予积极的营养支持，收到了显著的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共15例，男性12例，女性3例，年龄17～44(平均36.5)岁。其中肝破裂合并肋骨骨折、血气胸3例，行肝破裂修补，血气胸引流，肋骨骨折胸带固定；肝破裂合并左股骨骨折1例，行肝右前叶切除，左股骨内固定；小肠破裂、弥漫性腹膜炎、股骨骨折2例，行破裂小肠段切除，腹腔引流，股骨内固定；脾破裂、左肱骨骨折1例，行脾切除，左肱骨外固定；脾破裂合并肋骨多发性骨折1例，行脾切除，血气胸引流，胸带固定；脾破裂，后腹膜巨大血肿，骨盆骨折2例，行脾切除；小肠破裂，合并胫腓骨骨折1例，行小肠破裂段切除，胫腓骨骨折外固定；脾破裂、脑外伤、颅内血肿1例，行脾切除术；小肠破裂、膀胱破裂、骨盆骨折，后腹膜血肿2例，行小肠修补，膀胱造瘘；小肠、结肠多处破裂，后腹膜血肿，骨盆骨折1例，行小肠穿孔修补，右半结肠切除术。
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1.2 营养支持
1.2.1 肠外营养 非蛋白能源根据病情需要给予146～188 kJ(35～45 kcal/kg.d)，由25%葡萄糖和20%脂肪乳剂(SSPC)提供，糖脂能量比为2∶1，氮量0.30～0.40 g/(kg.d)，选择7%Vamin(SSPC)氨基酸溶液和支链氨基酸溶液，并按糖∶胰岛素=8∶1加入正规胰岛素；适量给予微量元素Addamel，维生素(Soluvite和Vitaliid)；水与电解质按出入平衡供给。所有成分配制成全营养混合液(TNA)，持续12～14 h输完。输入途径为锁骨下静脉6例、颈内静脉5例和外周静脉4例。抗生素等其他药物另外选择周围静脉途径输入。隔日检测肝肾功能、电解质、血糖和血脂，根据检测结果调整电解质、补液量，并适量输入人体白蛋白和血浆；低血容量者予以全血。TPN时间最长9天，最短5天，平均6.5天，逐渐过渡到肠内营养(EN)。
1.2.2 肠内营养 根据病情及胃肠功能恢复情况，尽早由PN改为EN。本组经鼻胃管8例，经空肠造口管3例，用福尔凯微量泵缓慢注入安素(雅培公司产品)溶液和能全力(Nutricia公司产品)，另4例经口服营养。肠内营养支持维持到经口服可维持基本生理需要为止。平均肠内营养时间为10天。
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2 结果
所有病例在PN期间均无输液反应，无导管感染或其它导管并发症；EN期间，无腹胀、胀泻、腹痛现象发生。12例在术后第一天肝功能无异常。3例肝破裂病人，胆红素平均升高达201 μmol/L，其中直接胆红素升高达97 μmol/L;肝脏酶学指标也有升高，ALT平均高达261 U/L，AST为201 U/L。15例尿尿素氮(UUN)浓度明显升高，平均为265 mmol/L。血电解质以K+变化尤为明显，平均达7.1 mmol/L；血糖变化在术前、术后不明显，可能与及时使用胰岛素有关。在营养液输注过程中，血脂并无明显变化。本组痊愈14例，死亡1例。平均住院日21.2天。
3 讨论
严重创伤常表现为代谢率明显升高，能量消耗增加，蛋白分解大于合成，呈现明显负氮平衡、低蛋白血症和高糖血症。这些代谢改变使机体对能量、蛋白质的需求明显增加。有研究表明，创伤程度越重，蛋白质合成低于分解的情况越严重。整体蛋白质分解增加可达40%～50%，尤其是骨骼肌，其分解率可提高到68%～113%。本组病例在内脏损伤的同时，还合并各部位的骨折、皮肤和肌肉组织的挫裂伤，均有不同程度的高分解代谢状态出现。有3例病人术后24 h尿尿素氮浓度上升高达310 mmol/L，15例病人尿尿素氮(UUN)浓度均值为265 mmol/L，血K+平均为7.1 mmol/L，提示有大量组织蛋白的分解。此时用于手术、创伤后的恢复及骨折的愈合的氮量要比非多发性创伤大得多。若营养支持不当，可影响重要脏器功能，并可影响骨折的愈合。因此，我们在PN期间，调整总氮量为0.3～0.4 g/(kg.d)，并注意微量元素、维生素的补充。Berry〔2〕的研究表明，微量元素及维生素应2倍于常规量。如每天给予锌400 mg，能促进伤口的愈合，速度加快2倍〔3〕。因此，我们在PN中，每天输入Addamel、Soluvita和九维他各2支，并予以维生素C 3～5 g，并注意电解质的补充。我们在术后2周骨折处摄片复查，发现骨折断端显著增生，愈合良好。虽然这些研究的病例数较少，倘缺乏前瞻性对照研究，但结果提示恰当的营养支持促进了机体蛋白的合成，加快了骨折的愈合。有研究表明，伤情越重，能量消耗值越高。本组资料中根据Harris-Bendict公式计算出基础能量消耗(BEE)〔1〕，再乘上能量的临床校正系数2.0，约每日每千克体重146～188 kJ(35～45 kcal)，从而初步制订病人的能量需要，为临床营养支持提供参考依据。我们的病例资料表明，采用充足的能量补给，才使病人赢得了进一步治疗的时间和脏器功能恢复的机会。
, 百拇医药
曾有实验和临床研究表明，长链脂肪乳剂体内代谢可影响胆红素代谢，可能机制是，外源性输入脂肪乳剂，可导致血浆游离脂肪酸(FFA)含量升高，而FFA再经白蛋白转运后才能在体内氧化代谢〔4〕。而游离脂肪酸就会与胆红素发生竞争结合，并将胆红素置换出来。因此，对已存在高胆红素血症的病人给予脂肪乳剂补充时就受到了限制。但也有研究表明，脂肪乳剂对已有肝脏损害的病人并无明显影响。本组有3例肝破裂合并多根肋骨骨折，曾一度出现肝功能损害，ALT和AST分别为261 U/L、201 U/L；总胆红素201 μmol/L，直接胆红素97 μmol/L。在含有脂肪乳剂的PN期间，我们对3例病人进行监测血脂和肝功能的变化，结果显示，胆红素有明显下降，肝脏酶学指标也有显著改善，提示适量脂肪乳剂在肝脏损害病人中的短期PN支持，是安全的，但应注意定期监测血脂和肝功能的变化。
本组还有1例脾破裂合并脑外伤，出现迟发性颅内血肿的病人，入院时头颅摄片无异常，由于对脑外伤未引起足够的重视，我们在PN期间忽略了液体量的控制，仍按一般外伤病人给予全量的液体和能量，在术后第7天，出现颅内高压，呕吐以及昏迷表现，作CT检测示颅内血 肿，脑干受压，最终死亡。我们体会，在有合并伤时，要问清楚有无脑外伤史，并密切观察，必要时作CT检查，以明确诊断，利于治疗；同时在PN期间，注意输液量控制在每日1 500～2 000 ml之间，可使用高糖(25%～50%)和高浓度的脂肪乳剂(20%～30%)作为能源，以减少液体量，又能提供脑外伤后的高热量需要。
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近年来，随着临床医师对EN的重新认识以及广泛开展，已有大量研究表明，EN除符合生理需要，维持胃肠道不致于萎缩，可预防和减少肠道细菌、内毒素的移位，减轻或阻断肠源性感染；还可通过增加内脏血流量、阻断和减少内脏源性炎症介质的释放、降低创伤后应激与高代谢反应，改善全身营养状况等，对胃肠粘膜及肝肾功能具有明显的改善和保护作用。Lowry等研究表明，早期EN可减少机体对损害的代谢反应。Moore等的研究证实，创伤病人EN组的败血症发生率低于PN组，而PN组的肺炎和腹腔脓肿的发生率较高。本组病例在PN后，待病情有所缓解，肠功能恢复，即改为EN，最早为术后3天，平均5天后予以EN。我们的资料表明，早期EN有利于病人精神症状的改善，促进肠道蠕动，防止肠袢间的炎症；明显降低并发症的发生。
综合本组资料，多发性创伤病人在入院时虽营养状态良好，但创伤后机体处于高分解代谢状态，机体消耗甚大，短期内又不能通过口服获得营养，而使机体处于负氮平衡。因此，需早期PN支持，一旦肠道功能恢复，即转为EN，有利于肠道屏障功能的保护，对于创伤和手术伤口的愈合是有益的。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Mifflin MD,StJear ST.A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals.Am J Clin Nutr,1990，51:241
2 Berry SM,Bower RH.Nutrition in critical illness and sepsis.New-Horiz,1993，1:371
3 Burr R.Blood zinc in the spinal patient.J Clin Pathol,1973，26:773
4 秦环龙，吴肇汉.中长链脂肪乳剂对肝硬化家兔胆红素代谢及肝功能的影响.肠外与肠内营养，1997，4(3)：149
5 朱 立，杨宗诚.早期肠道喂养对创伤后腹部内脏功能的保护作用.国外医学(外科学分册)，1997，24(3)：134
(1998-04-18收稿), 百拇医药