急性髓细胞性白血病的诊断和治疗现状
作者：朱平 虞积仁
单位：100034 北京医科大学第一医院内科
关键词：
中华内科杂志/980230 近年来，随着化疗药物、骨髓移植、细胞遗传学和分子生物学研究的进展，急性髓细胞性白血病(AML)的诊断和治疗更新了许多概念。国际互联网络经常整理和发布白血病诊治的新资料，大大促进了临床医学的经验交流，我们综合以美国国家肿瘤研究所(NCI)发布为主的网络信息并参考有关文献，介绍至1997年6月为止AML的诊断和治疗现状。
成人AML的预期缓解率和预后因素
成人AML的治疗完全缓解率有很大提高[1]。目前多主张进行积极有效地治疗，争取短期达到完全缓解。部分缓解不利于长期生存。资料表明[2]大约60%～70%的成人AML在适当的诱导治疗后能够得到完全缓解(CR)。大于15%的成人AML(大约25%的CR病人)能够存活3年以上。缓解率与年龄负相关。诱导治疗中死亡率直接与年龄相关。其他预后差的因素包括：中枢神经系统(CNS)白血病；诊断时有系统感染；白细胞数高(>100×109/L)[3]；治疗相关的AML以及有骨髓增生异常综合征病史。如果白血病细胞表达祖细胞抗原CD34[4]和(或)P-糖蛋白(MDR1基因产物)[5]则预后差。表达Bcl-2癌蛋白[6]，即抑制细胞程序化死亡的蛋白者同样预后差。有染色体t(8;21), inv(16)等[7]则预后较好。有较好预后因素者有机会得到治愈，在第一次复发的早期可安排做骨髓移植。具有危险因素的病例不可能经过巩固化疗而治愈，如有配型合适的同胞供者，更有理由在首次完全缓解后即选择异基因骨髓移植(allo-BMT)。
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白血病MIC分型
用形态学，细胞化学，免疫学及细胞遗传学做AML诊断已经是标准化的程序。形态学仍按照FAB分型，增加了一型称极少分化型M0[8]。M0不能用通常的形态学和细胞化学法找到肯定的髓系分化证据，但可以通过单克隆抗体发现特殊的髓系抗原，如CD13或CD33，或通过抗胞浆髓过氧化物酶(cMPO)单抗或者电镜髓过氧化物颗粒的超微结构来确定。值得注意的是M3变异型(M3V)，仅仅在电镜下才可观测到大量颗粒。这一类型病人亦常有DIC及t(15；17)。AML M4变异型骨髓中可见到不同数量的形态上异常的嗜酸细胞，通常<10%，与16号染色体异常有关，预后较好，但中枢神经系统白血病有所增加。急性巨核细胞白血病M7[9]的原始细胞形态上或类似未成熟的巨核细胞，或类似急淋细胞。其原始细胞髓过氧化物酶染色阴性。通过超微结构可证明有血小板髓过氧化物酶；或用表达血小板的单抗分型，如CD41或CD61；可用抗血小板抗体直接检测。M7常伴有骨髓纤维化。
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细胞遗传学提供了一些有用的预后信息，对新诊断的AML很有帮助。预后较好的细胞遗传学异常包括t(8;21),inv(6), t(15;17)。细胞遗传学正常意味着病人有平均的AML风险率。如果有特征性的染色体5q, 7q缺失或单倍体，3号染色体的易位或者倒位，t(6;9),t(9;22)及染色体11q23异常，均提示该AML病人化疗后预后特别差。儿童AML M7t(1;22)预后很差。逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)可以检测出细胞遗传学检查正常而有某些基因异常的病人。t(8;21) t(15;17)和inv(16)形成的融合基因用RT-PCR可检测出来。虽然异常的MLL基因(定位在染色体11q23)也可用RT-PCR检测出来。虽然某些细胞遗传学正常的白血病病例可检测出基因的异常，但是这些分子生物学诊断技术目前还不是临床常规真正可用的。
每种类型都意味着某种预后和治疗意义，但迄今对多数髓系白血病亚型的治疗并无不同方案。AML治疗明显不同于急性淋巴细胞白血病(ALL)，AML和ALL可以从细胞化学类型，TdT测定及细胞表面抗原来区分。
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治疗阶段性和时间序贯法
治疗AML首先要控制骨髓及全身性疾病，治疗基础是系统的联合化疗。治疗分两个阶段：诱导治疗(争取缓解)及巩固治疗(缓解后治疗)，巩固治疗无论对首次化疗就取得缓解还是延迟至9个月后才缓解的病例都有效。以前采用的维持数年的长期小剂量维持治疗目前已经不流行了[10]，因为没有证据表明维持治疗使AML的无病生存期超过短期的大剂量化疗。最近的倾向是利用更强烈的巩固化疗以缩短治疗时间，然后停止治疗。AML不需要进行CNS白血病预防性治疗，因为只有5%会合并CNS白血病。Geller等[11]报告AML化疗时间序贯法，即化疗后造血尚未恢复就开始第二疗程。最近一肿瘤中心[10]随机分配儿童患者接受两个疗程的阿糖胞苷(Ara-c)为基础的诱导化疗，一组第二疗程的Ara-c治疗在造血恢复后才进行；另一组是在计划的时间程序内，在化疗第10天骨髓处于抑制期即进行。结果表明，虽然两者缓解率相同，但无论缓解后采用什么治疗类型：巩固化疗，异基因骨髓移植或者自身骨髓移植，时间序贯法化疗病人的无病生存期明显延长。当然，采用时间序贯法需有较好的支持疗法。
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大剂量诱导化疗和巩固治疗
缓解诱导治疗方案以大剂量Ara-c为基础[12]。Ara-c+柔红霉素(DNR)，Ara-c+去甲氧柔红霉素，Ara-c+DNR+硫唑嘌呤，米托恩醌+表鬼臼。如果有中枢神经系统白血病，鞘内注射Ara-c或者氨甲喋呤。应用DNR+Ara-c两种药物联合化疗的缓解率约为65%，一些医师建议增加到三种药物(加硫唑嘌呤)联合化疗，但是尚无疗效增高的证据。在诱导缓解中增加表鬼臼类药物能提高其缓解率。一些研究方案正在实验性增加其他药物(氨苯吖啶，米托恩醌，大剂量Ara-c等)。在澳大利亚一个研究中[13]，病人分别随机接受大剂量的Ara-c联合DNR+表鬼臼治疗或者持续输注普通剂量Ara-c联合同样药物，两组同时接受常规Ara-c为基础的巩固化疗，结果完全缓解率相同，但是大剂量Ara-c组无病生存率优于普通剂量组。缓解后加用巩固治疗才能达到治愈目的。目前缓解后的巩固治疗包括4类：短期的，以标准的Ara-c为基本药物的诱导方案作为相对强烈的巩固化疗；用更大剂量的Ara-c巩固化疗；高剂量化疗及化放疗伴自体骨髓拯救；以及大剂量放化疗加异基因造血干细胞移植来拯救。大剂量Ara-c能显著改善无病生存率。非移植的Ara-c的巩固化疗的相关死亡率低于10%～20%，无病生存率为20%～50%。巩固化疗阶段包括1到4个或者更多的疗程。最佳的剂量，方案设计及巩固化疗间期均未确定。
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维甲酸和三氧化二砷治疗早幼粒细胞白血病(PML)
口服维甲酸(ATRA，45mg
m-2d-1)缓解率可达到70%～90%[14]。ATRA对于形态类似M3但没有t(15；17)或典型的PML/RAR α基因重排的病例无效。ATRA诱导PML细胞向终末期分化，恢复非克隆性造血。ATRA可使多数病人凝血障碍得到迅速好转，不需要肝素治疗。然而随机试验显示，ATRA诱导治疗与化疗相比病死率并未减少。缓解后病人的理想治疗措施也未确定。最近的倾向是缓解后用大剂量DNR巩固治疗，可显著改善无病生存期[15]。ATRA治疗可导致高白细胞症及呼吸窘迫综合征，称维甲酸综合征。早期发现并应用大量皮质激素能避免严重呼吸窘迫的发生。病人在获得完全缓解后通过检测融合转录基因PML-RARα可判断是否缓解彻底。不用ATRA诱导治疗的M3病人应特别注意凝血异常的发生，特别是化疗所致的严重出血。小剂量的肝素、血小板及其他凝血因子的替代治疗均可控制其发生。我国学者开创的三氧化二砷治疗难治性早幼粒细胞白血病取得了明显的成功，其作用机制是诱发白血病细胞凋亡。
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异基因骨髓移植和自体骨髓移植
异基因骨髓移植(allo-BMT)的白血病复发率比同基因移植低[16]，这与移植物抗白血病效应(GVL)有关。首次缓解后即用allo-BMT较好，但好处部分被GVHD，肝静脉闭塞综合征，间质性肺炎造成的麻烦抵销了，其无病生存率在45%～60%之间。由于allo-BMT需要HLA配型相符合的供者，且大于50岁则死亡率高，临床应用受到了限制。用组织相容的同胞供者进行的allo-BMT死亡率为20%～40%。应用组织相容的无关供者移植，通常治疗相关性死亡率高，其无病生存率低于35%。异基因外周血干细胞移植从1989年用于临床，病例逐年增多。已有某些证据表明这种移植并发慢性GVHD的可能性较大。但是有类似机理的移植物抗白血病(GVL)反应却对患者有好处，最近出现移植后复发用供者淋巴细胞输注治疗达到缓解的病例报告。
在首次缓解后施行自体骨髓移植(ABMT)[17]的无病生存率为35%～50%。较小比例的病例再次缓解后用ABMT也获得无病生存。自体外周血及自体骨髓移植相关死亡率为10%～20%。目前争议的是：离体骨髓是否应当用4-hydroperoxycyclophosphamide(4-HC)[18], mafosphamid，单克隆抗体(如抗CD33)等净化处理。已经证明骨髓净化会延缓造血的恢复。两组儿童AML随机的试验显示，应用4-HC净化骨髓并用马法兰/CTX做为预处理进行ABMT并不优于应用大剂量Ara-c的巩固化疗。成人AML在首次完全缓解用未净化骨髓进行ABMT并不优于强烈巩固化疗。可能某些AML亚型在首次缓解后接受ABMT是有益的，因为移植能治愈约30%化疗后复发的病人。因此一些学者仍建议在首次复发早期或者再次缓解后进行移植。大剂量化疗治疗上皮细胞肿瘤证实外周血干细胞能迅速植入，提高了化疗后应用自体或者异体造血干细胞移植拯救AML的兴趣。一个小样本实验显示，首次缓解后用未净化的自体外周干细胞移植的3年无病生存率达35%，这些病人的详细预后因素未提供。这一结果不如化疗及ABMT最好的结果，外周血干细胞应用受到一定限制。
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细胞因子的应用和时机
骨髓受抑是白血病化疗的必然效果，有报道集落刺激因子包括粒细胞刺激因子(G-CSF)及粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)有利于缩短白血病化疗后的粒细胞减少期[19]。通常在诱导治疗完成后再用药。GM-CSF对于60岁或者年龄更大的病人并未显示治疗优越性。最近的研究认为，细胞因子治疗并不需要先廓清骨髓后再进行。但生长因子不能显著影响白血病的生存率。在诱导缓解治疗前及治疗中应用GM-CSF或其他髓细胞生长因子，让白血病细胞更多地进入细胞周期而接受细胞毒化疗作用，是目前临床正在积极研究的领域。有项研究显示[20]，用大剂量Ara-c+DNR前或同时给予GM-CSF治疗增加了原发耐药的发生率。对于有染色体5及7缺失的病人，应用氟达拉宾(fludarabine)+Ara-c诱导化疗中加入G-CSF就能改善预后。细胞因子是否应当常规应用还有许多争议，目前还处于临床实验治疗阶段。
参考文献
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1 Mayer RJ, Davis RB, Schiffer CA, et al. Intensive postremission chemotherapy in adults with acute myeloid leukemia. Cancer and Leukemia Group B [see comments]. N Engl J Med, 1994,331: 896-903.
2 Preisler HD, Anderson K, Rai K, et al. The frequency of long-term remission in patients with acute myelogenous leukemia treated with conventional maintenance chemotherapy: a study of 760 patients with a minimal follow-up time of 6 years. Br J Haemat, 1989,71: 189-194.
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3 Dutcher JP, Schiffer CA, Wiernik PH. Hyperleukocytosis in adult acute nonlymphocytic leukemia: impact on remission rate and duration, and survival. J Clin Oncol, 1987,5: 1364-1372.
4 Myint H, Lucie NP. The prognostic significance of the CD34 antigen in acute myeloid leukaemia. Leuk Lymphoma, 1992, 7: 425-429.
5 Campos L, Guyotat D, Archimbaud E, et al. Clinical significance of multidrug resistance Polycoprotein expression on acute nonlymphoblastic leukemia cells at diagnosis. Blood, 1992, 79:473-476.
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6 Campos L, Rouault JP, Sabido O, et al. High expression of bcl-2 protein in acute myeloid leukemia cells is associated with poor response to chemotherapy. Blood, 1993,81: 3091-3096.
7 Holmes R, Keating MJ, Cork A, et al. A unique pattern of central nervous system leukemia in acute myelomonocytic leukemia associated with inv(16)(p13q22). Blood, 1985, 65:1071-1078.
8 Yokose N, Ogata K, Ito T, et al. Chemotherapy for minimally differentiated acute myeloid leukemia (AML-MO). A report on five cases and review of the literature. Ann Hematol, 1993, 66:67-70.
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9 Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Criteria for the diagnosis of acute leukemia of megakaryocyte lineage [M7]. A report of the French-American-British Cooperative Group. Ann Intern Med, 1985, 103:460-462.
10 Woods WG, Kobrinsky N, Buckley JD, et al. Timed-sequential induction therapy improves postremission outcome in acute myeloid leukemia: a report from the Children′s Cancer Group. Blood, 1996,87:4979-4989.
11 Geller RB, Burke PJ, Karp JE, et al. A two-step timed sequential treatment for acute myelocytic leukemia. Blood, 1989, 74:1499-1506.
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12 Bishop JF, Matthews JP, Young GA, et al. A randomized study of high-dose cytarabine in induction in acute myeloid leukemia. Blood, 1996, 87:1710-1716.
13 Wiernik PH, Banks PL, Case DCJr, et al. Cytarabine plus idarubicin or daunorubicin as induction and consolidation therapy for previously untreated adult patients with acute myeloid leukemia. Blood, 1992, 79:313-319.
14 Gallagher RE, Li YP, Rao S, et al. Characterization of acute promyelocytic leukemia cases with PML-RAR alpha break/fusion sites in PML exon 6: identification of a subgroup with decreased in vitro responsiveness to all-trans retinoic acid. Blood, 1995, 86:1540-1547.
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15 Frankel SR, Eardley A, Heller G, et al. All-trans retinoic acid for acute promyelocytic leukemia: results of the New York study. Ann Intern Med, 1994, 120: 278-286.
16 Woods WG, Neudorf S, Gold S, et al. Aggressive post-remission (REM) chemotherapy is better than autologous bone marrow transplantation (BMT) and allogeneic BMT is superior to both in children with acute myeloid leukemia (AML). Proc Am Soci Clin Oncol, 1996, 15:A-1091, 368.
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17 Bishop MR, Tarantolo S, Pavletic S, et al. Low incidence of early death and early relapse following allogeneic blood stem cell transplantation. Proc Am Soci Clin Oncol, 1996, 15: A-6, 85.
18 Cassileth PA, Andersen J, Lazarus HM, et al. Autologous bone marrow transplant in acute myeloid leukemia in first remission. J Clin Oncol, 1993, 11: 314-319.
19Robertson MJ, Soiffer RJ, Freedman AS, et al. Human bone marrow depleted of CD33-positive cells mediates delayed but durable reconstitution of hematopoiesis: clinical trial of MY9 monoclonal antibody-purged autografts for the treatment of acute myeloid leukemia. Blood, 1992, 79:2229-2236.
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20 Harousseau JL, Cahn JY, Pignon B, et al. Autologous bone marrow transplantation (ABMT) versus intensive consolidation chemotherapy (ICC) as post remission therapy in adult acute myeloblastic leukemia (AML): final analysis of the GOELAM randomized study. Proc Am Soci Clin Oncol, 1996, 15: A-1051, 358.
(收稿：1997-02-03 修回：1997-11-22), 百拇医药
单位：100034 北京医科大学第一医院内科
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中华内科杂志/980230 近年来，随着化疗药物、骨髓移植、细胞遗传学和分子生物学研究的进展，急性髓细胞性白血病(AML)的诊断和治疗更新了许多概念。国际互联网络经常整理和发布白血病诊治的新资料，大大促进了临床医学的经验交流，我们综合以美国国家肿瘤研究所(NCI)发布为主的网络信息并参考有关文献，介绍至1997年6月为止AML的诊断和治疗现状。
成人AML的预期缓解率和预后因素
成人AML的治疗完全缓解率有很大提高[1]。目前多主张进行积极有效地治疗，争取短期达到完全缓解。部分缓解不利于长期生存。资料表明[2]大约60%～70%的成人AML在适当的诱导治疗后能够得到完全缓解(CR)。大于15%的成人AML(大约25%的CR病人)能够存活3年以上。缓解率与年龄负相关。诱导治疗中死亡率直接与年龄相关。其他预后差的因素包括：中枢神经系统(CNS)白血病；诊断时有系统感染；白细胞数高(>100×109/L)[3]；治疗相关的AML以及有骨髓增生异常综合征病史。如果白血病细胞表达祖细胞抗原CD34[4]和(或)P-糖蛋白(MDR1基因产物)[5]则预后差。表达Bcl-2癌蛋白[6]，即抑制细胞程序化死亡的蛋白者同样预后差。有染色体t(8;21), inv(16)等[7]则预后较好。有较好预后因素者有机会得到治愈，在第一次复发的早期可安排做骨髓移植。具有危险因素的病例不可能经过巩固化疗而治愈，如有配型合适的同胞供者，更有理由在首次完全缓解后即选择异基因骨髓移植(allo-BMT)。
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白血病MIC分型
用形态学，细胞化学，免疫学及细胞遗传学做AML诊断已经是标准化的程序。形态学仍按照FAB分型，增加了一型称极少分化型M0[8]。M0不能用通常的形态学和细胞化学法找到肯定的髓系分化证据，但可以通过单克隆抗体发现特殊的髓系抗原，如CD13或CD33，或通过抗胞浆髓过氧化物酶(cMPO)单抗或者电镜髓过氧化物颗粒的超微结构来确定。值得注意的是M3变异型(M3V)，仅仅在电镜下才可观测到大量颗粒。这一类型病人亦常有DIC及t(15；17)。AML M4变异型骨髓中可见到不同数量的形态上异常的嗜酸细胞，通常<10%，与16号染色体异常有关，预后较好，但中枢神经系统白血病有所增加。急性巨核细胞白血病M7[9]的原始细胞形态上或类似未成熟的巨核细胞，或类似急淋细胞。其原始细胞髓过氧化物酶染色阴性。通过超微结构可证明有血小板髓过氧化物酶；或用表达血小板的单抗分型，如CD41或CD61；可用抗血小板抗体直接检测。M7常伴有骨髓纤维化。
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细胞遗传学提供了一些有用的预后信息，对新诊断的AML很有帮助。预后较好的细胞遗传学异常包括t(8;21),inv(6), t(15;17)。细胞遗传学正常意味着病人有平均的AML风险率。如果有特征性的染色体5q, 7q缺失或单倍体，3号染色体的易位或者倒位，t(6;9),t(9;22)及染色体11q23异常，均提示该AML病人化疗后预后特别差。儿童AML M7t(1;22)预后很差。逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)可以检测出细胞遗传学检查正常而有某些基因异常的病人。t(8;21) t(15;17)和inv(16)形成的融合基因用RT-PCR可检测出来。虽然异常的MLL基因(定位在染色体11q23)也可用RT-PCR检测出来。虽然某些细胞遗传学正常的白血病病例可检测出基因的异常，但是这些分子生物学诊断技术目前还不是临床常规真正可用的。
每种类型都意味着某种预后和治疗意义，但迄今对多数髓系白血病亚型的治疗并无不同方案。AML治疗明显不同于急性淋巴细胞白血病(ALL)，AML和ALL可以从细胞化学类型，TdT测定及细胞表面抗原来区分。
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治疗阶段性和时间序贯法
治疗AML首先要控制骨髓及全身性疾病，治疗基础是系统的联合化疗。治疗分两个阶段：诱导治疗(争取缓解)及巩固治疗(缓解后治疗)，巩固治疗无论对首次化疗就取得缓解还是延迟至9个月后才缓解的病例都有效。以前采用的维持数年的长期小剂量维持治疗目前已经不流行了[10]，因为没有证据表明维持治疗使AML的无病生存期超过短期的大剂量化疗。最近的倾向是利用更强烈的巩固化疗以缩短治疗时间，然后停止治疗。AML不需要进行CNS白血病预防性治疗，因为只有5%会合并CNS白血病。Geller等[11]报告AML化疗时间序贯法，即化疗后造血尚未恢复就开始第二疗程。最近一肿瘤中心[10]随机分配儿童患者接受两个疗程的阿糖胞苷(Ara-c)为基础的诱导化疗，一组第二疗程的Ara-c治疗在造血恢复后才进行；另一组是在计划的时间程序内，在化疗第10天骨髓处于抑制期即进行。结果表明，虽然两者缓解率相同，但无论缓解后采用什么治疗类型：巩固化疗，异基因骨髓移植或者自身骨髓移植，时间序贯法化疗病人的无病生存期明显延长。当然，采用时间序贯法需有较好的支持疗法。
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大剂量诱导化疗和巩固治疗
缓解诱导治疗方案以大剂量Ara-c为基础[12]。Ara-c+柔红霉素(DNR)，Ara-c+去甲氧柔红霉素，Ara-c+DNR+硫唑嘌呤，米托恩醌+表鬼臼。如果有中枢神经系统白血病，鞘内注射Ara-c或者氨甲喋呤。应用DNR+Ara-c两种药物联合化疗的缓解率约为65%，一些医师建议增加到三种药物(加硫唑嘌呤)联合化疗，但是尚无疗效增高的证据。在诱导缓解中增加表鬼臼类药物能提高其缓解率。一些研究方案正在实验性增加其他药物(氨苯吖啶，米托恩醌，大剂量Ara-c等)。在澳大利亚一个研究中[13]，病人分别随机接受大剂量的Ara-c联合DNR+表鬼臼治疗或者持续输注普通剂量Ara-c联合同样药物，两组同时接受常规Ara-c为基础的巩固化疗，结果完全缓解率相同，但是大剂量Ara-c组无病生存率优于普通剂量组。缓解后加用巩固治疗才能达到治愈目的。目前缓解后的巩固治疗包括4类：短期的，以标准的Ara-c为基本药物的诱导方案作为相对强烈的巩固化疗；用更大剂量的Ara-c巩固化疗；高剂量化疗及化放疗伴自体骨髓拯救；以及大剂量放化疗加异基因造血干细胞移植来拯救。大剂量Ara-c能显著改善无病生存率。非移植的Ara-c的巩固化疗的相关死亡率低于10%～20%，无病生存率为20%～50%。巩固化疗阶段包括1到4个或者更多的疗程。最佳的剂量，方案设计及巩固化疗间期均未确定。
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维甲酸和三氧化二砷治疗早幼粒细胞白血病(PML)
口服维甲酸(ATRA，45mg
m-2d-1)缓解率可达到70%～90%[14]。ATRA对于形态类似M3但没有t(15；17)或典型的PML/RAR α基因重排的病例无效。ATRA诱导PML细胞向终末期分化，恢复非克隆性造血。ATRA可使多数病人凝血障碍得到迅速好转，不需要肝素治疗。然而随机试验显示，ATRA诱导治疗与化疗相比病死率并未减少。缓解后病人的理想治疗措施也未确定。最近的倾向是缓解后用大剂量DNR巩固治疗，可显著改善无病生存期[15]。ATRA治疗可导致高白细胞症及呼吸窘迫综合征，称维甲酸综合征。早期发现并应用大量皮质激素能避免严重呼吸窘迫的发生。病人在获得完全缓解后通过检测融合转录基因PML-RARα可判断是否缓解彻底。不用ATRA诱导治疗的M3病人应特别注意凝血异常的发生，特别是化疗所致的严重出血。小剂量的肝素、血小板及其他凝血因子的替代治疗均可控制其发生。我国学者开创的三氧化二砷治疗难治性早幼粒细胞白血病取得了明显的成功，其作用机制是诱发白血病细胞凋亡。, http://www.100md.com
异基因骨髓移植和自体骨髓移植
异基因骨髓移植(allo-BMT)的白血病复发率比同基因移植低[16]，这与移植物抗白血病效应(GVL)有关。首次缓解后即用allo-BMT较好，但好处部分被GVHD，肝静脉闭塞综合征，间质性肺炎造成的麻烦抵销了，其无病生存率在45%～60%之间。由于allo-BMT需要HLA配型相符合的供者，且大于50岁则死亡率高，临床应用受到了限制。用组织相容的同胞供者进行的allo-BMT死亡率为20%～40%。应用组织相容的无关供者移植，通常治疗相关性死亡率高，其无病生存率低于35%。异基因外周血干细胞移植从1989年用于临床，病例逐年增多。已有某些证据表明这种移植并发慢性GVHD的可能性较大。但是有类似机理的移植物抗白血病(GVL)反应却对患者有好处，最近出现移植后复发用供者淋巴细胞输注治疗达到缓解的病例报告。
在首次缓解后施行自体骨髓移植(ABMT)[17]的无病生存率为35%～50%。较小比例的病例再次缓解后用ABMT也获得无病生存。自体外周血及自体骨髓移植相关死亡率为10%～20%。目前争议的是：离体骨髓是否应当用4-hydroperoxycyclophosphamide(4-HC)[18], mafosphamid，单克隆抗体(如抗CD33)等净化处理。已经证明骨髓净化会延缓造血的恢复。两组儿童AML随机的试验显示，应用4-HC净化骨髓并用马法兰/CTX做为预处理进行ABMT并不优于应用大剂量Ara-c的巩固化疗。成人AML在首次完全缓解用未净化骨髓进行ABMT并不优于强烈巩固化疗。可能某些AML亚型在首次缓解后接受ABMT是有益的，因为移植能治愈约30%化疗后复发的病人。因此一些学者仍建议在首次复发早期或者再次缓解后进行移植。大剂量化疗治疗上皮细胞肿瘤证实外周血干细胞能迅速植入，提高了化疗后应用自体或者异体造血干细胞移植拯救AML的兴趣。一个小样本实验显示，首次缓解后用未净化的自体外周干细胞移植的3年无病生存率达35%，这些病人的详细预后因素未提供。这一结果不如化疗及ABMT最好的结果，外周血干细胞应用受到一定限制。
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细胞因子的应用和时机
骨髓受抑是白血病化疗的必然效果，有报道集落刺激因子包括粒细胞刺激因子(G-CSF)及粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)有利于缩短白血病化疗后的粒细胞减少期[19]。通常在诱导治疗完成后再用药。GM-CSF对于60岁或者年龄更大的病人并未显示治疗优越性。最近的研究认为，细胞因子治疗并不需要先廓清骨髓后再进行。但生长因子不能显著影响白血病的生存率。在诱导缓解治疗前及治疗中应用GM-CSF或其他髓细胞生长因子，让白血病细胞更多地进入细胞周期而接受细胞毒化疗作用，是目前临床正在积极研究的领域。有项研究显示[20]，用大剂量Ara-c+DNR前或同时给予GM-CSF治疗增加了原发耐药的发生率。对于有染色体5及7缺失的病人，应用氟达拉宾(fludarabine)+Ara-c诱导化疗中加入G-CSF就能改善预后。细胞因子是否应当常规应用还有许多争议，目前还处于临床实验治疗阶段。
参考文献
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1 Mayer RJ, Davis RB, Schiffer CA, et al. Intensive postremission chemotherapy in adults with acute myeloid leukemia. Cancer and Leukemia Group B [see comments]. N Engl J Med, 1994,331: 896-903.
2 Preisler HD, Anderson K, Rai K, et al. The frequency of long-term remission in patients with acute myelogenous leukemia treated with conventional maintenance chemotherapy: a study of 760 patients with a minimal follow-up time of 6 years. Br J Haemat, 1989,71: 189-194.
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(收稿：1997-02-03 修回：1997-11-22), 百拇医药