急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹九例治疗观察
作者：赵德禄 王汉斌 王玉琛 孙甲君 冯殿启 贾卫滨
单位：100850 北京，军事医学科学院毒物药物研究所(赵德禄、王玉琛)；军事医学科学院附属医院(王汉斌)；山东聊城地区第二人民医院急诊科(孙甲君)；山东临清市人民医院急诊科(冯殿启、贾卫滨)
关键词：
中华内科杂志/980222 急性有机磷农药中毒(AOPP)致呼吸肌麻痹(RMP)是在中间综合征(IMS)这组肌无力、肌麻痹症候群中，最具有临床急救意义的危象。它不仅可以发生在IMS期(中毒后1～4天)，而且可以发生在急性胆碱能危象(ACC)刚刚过后，甚至中毒后几小时。RMP一旦形成，机械通气几乎是目前国内外惟一的急救治疗措施[1]。在多发此症的基层医院，病死率极高。幸存者多在10～23天后恢复自主呼吸。因此，对AOPP致RMP的急救治疗研究，已是当务之急。本研究依据临床经验、实验研究及国情，对AOPP致RMP拟定出了一个以突击量氯磷定为主的急救治疗方案。现将用此方案急救的9例RMP病例报告如下。
, http://www.100md.com
一、一般资料
9例患者中，女8例，男1例，年龄24～39岁，均为口服重度中毒，其中口服久效磷6例，乐果1例，E 605 2例。本组AOPP致RMP系指M样症状完全消失，有阿托品化表现(皮肤干躁、脉搏100次/分，体温偏高)后不同时间，患者清醒，但突然发生呼吸衰竭，甚至呼吸停止或已在辅助呼吸下的病人仍无自主呼吸。此时，可以认为有外周RMP。
二、急救治疗方案
1.有效携氧正压通气：凡是病人出现严重紫绀，呼吸达30～35次/分以上，有辅助肌参与呼吸运动，呼吸运动不协调，甚至浅昏迷者，应立即给予气管插管，进行挤压式或机械携氧通气，直至自主呼吸稳定。
2.给予突击量氯磷定肌注：氯磷定首日用量为10 g左右，按如下给法连用：氯磷定1 g肌注，每1小时1次，连给3次，以后每2小时1次，连给3次，再以后每4小时1次直至24小时。24小时后，每4～6小时1次，2～3天，此为一疗程。以后视病情而定。口服中毒者，脱机后氯磷定仍需按每6小时1次维持2～3天。
, 百拇医药
3.肝泰乐：0.5 g静脉点滴，2次/日。
4.辅助治疗：维生素C 2.0 g，静脉点滴，2次/日；速尿20～40 mg，6～12小时肌注或静注；适当给予能量合剂；对昏迷者，甘露醇200 毫升/次，静脉点滴，2～3次/日；氟美松10 mg，每6小时1次，静脉点滴。
5.注意事项：(1)需在气管插管后，在挤压气囊或机械通气下，再给予突击量氯磷定(肌注)，药量可以根据病人情况灵活运用，但要达到相对突击量；(2)氯磷定等复能剂给予后，不能立即阻止呼吸肌麻痹的形成和发展，它们对RMP的直接对抗作用是逐渐产生的；(3)依据我国国情，浓缩氯磷定(每支500 mg/2 ml，北京四环制药厂)肌注是首选复能剂；也可用解磷定替代，采取慢速静推(1 g需8分钟以上推完)；(4)可对症随时伍用少量阿托品；(5)阿托品用量不足者，不为此方案适用范围。
附表 突击量氯磷定治疗AOPP致RMP的疗效 RMP出现
, 百拇医药
时间
例
数
中毒
途径
中毒
程度
RMP出现
时间
自主呼吸出现
时间(小时)
脱机时间
(小时)
, 百拇医药
转归
住院时间
(天)
ACC期，中
毒后第1天
5
口服
重度
9.0(小时)
(3.0～18.0)
4.8(2例)
(4.0～5.5)
29
, 百拇医药
(8～56)
痊愈
8.4
(4～12)
IMS期，中毒
后第1～4天
4
口服
重度
2.9(天)
(1.3～4.0)
10.7(3例)
(4.5～15.5)
, 百拇医药
41.8
(17～84)
痊愈
11.0
(6～17)
注：AOPP：急性有机磷农药中毒；RMP：呼吸肌麻痹；ACC：胆碱能危象；IMS：中间综合征
三、结果
9例患者全部治愈，自主呼吸出现时间为人工通气后5～11小时；脱机时间在1～2天内；出院时间为10天左右(附表)。
讨论 以上初步表明该方案对AOPP致RMP无论从治愈率，还是从治愈时间上看，均有明显疗效。有效性的基本依据是较集中地发挥了复能剂的另一个药理作用，即可以直接对抗胆碱酯酶抑制剂所致神经肌肉接头阻断(含RMP)[2，3]。最近，Gretchen和Michael[4]用持续性静脉滴注氯磷定治愈1例AOPP致肌无力、肌颤和呼吸肌麻痹患者，支持本方案观点。另外，本实验表明，氯磷定对氧化乐果等致大鼠膈神经膈肌接头阻断确有直接对抗作用。方案中氯磷定每日总量(10 g/d)不超过文献中的用量(12 g/d)。每次用量(1克)和间隔时间(1～2小时)都有文献依据；加之，该方案是在辅助呼吸下进行的，故该方案的使用是安全的。根据试验结果表明：市售氧化乐果中含有大量有机溶剂苯，在氧化乐果中毒时对其毒性作用起着交互增强作用，可产生不可逆性细胞毒性作用。因此，在该方案中大量使用了肝泰乐以解有机溶剂的毒性[5]。该方案尚需大量临床验证、补充，故欢迎广大医务同仁与我们携手研究。
, 百拇医药
参考文献
1 何凤生.急性有机磷农药中毒“中间期肌无力综合征”.中华劳动卫生职业病杂志，1996，14：257-258.
2 Besser R, Weilemann LS, Gutmann L. Efficacy of obidoxime in human organophosphorus poisoning: determination by neuromuscular transmission studies. Muscle Nerve, 1995,18：15-22.
3 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34：365-366.
4 Gretchen MT, Michael IA. Pralidoxime continuous infusion in the treatment of organophosphate poisoning. Ann Pharmacother, 1997,31：441-444.
5 王汉斌，赵德禄，黄韶清.有机溶剂对氧化乐果抑制离体大鼠膈肌的影响.军事医学科学院院刊，1997，21：105-107.
(收稿：1996-12-23 修回：1997-10-04), 百拇医药
单位：100850 北京，军事医学科学院毒物药物研究所(赵德禄、王玉琛)；军事医学科学院附属医院(王汉斌)；山东聊城地区第二人民医院急诊科(孙甲君)；山东临清市人民医院急诊科(冯殿启、贾卫滨)
关键词：
中华内科杂志/980222 急性有机磷农药中毒(AOPP)致呼吸肌麻痹(RMP)是在中间综合征(IMS)这组肌无力、肌麻痹症候群中，最具有临床急救意义的危象。它不仅可以发生在IMS期(中毒后1～4天)，而且可以发生在急性胆碱能危象(ACC)刚刚过后，甚至中毒后几小时。RMP一旦形成，机械通气几乎是目前国内外惟一的急救治疗措施[1]。在多发此症的基层医院，病死率极高。幸存者多在10～23天后恢复自主呼吸。因此，对AOPP致RMP的急救治疗研究，已是当务之急。本研究依据临床经验、实验研究及国情，对AOPP致RMP拟定出了一个以突击量氯磷定为主的急救治疗方案。现将用此方案急救的9例RMP病例报告如下。
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一、一般资料
9例患者中，女8例，男1例，年龄24～39岁，均为口服重度中毒，其中口服久效磷6例，乐果1例，E 605 2例。本组AOPP致RMP系指M样症状完全消失，有阿托品化表现(皮肤干躁、脉搏100次/分，体温偏高)后不同时间，患者清醒，但突然发生呼吸衰竭，甚至呼吸停止或已在辅助呼吸下的病人仍无自主呼吸。此时，可以认为有外周RMP。
二、急救治疗方案
1.有效携氧正压通气：凡是病人出现严重紫绀，呼吸达30～35次/分以上，有辅助肌参与呼吸运动，呼吸运动不协调，甚至浅昏迷者，应立即给予气管插管，进行挤压式或机械携氧通气，直至自主呼吸稳定。
2.给予突击量氯磷定肌注：氯磷定首日用量为10 g左右，按如下给法连用：氯磷定1 g肌注，每1小时1次，连给3次，以后每2小时1次，连给3次，再以后每4小时1次直至24小时。24小时后，每4～6小时1次，2～3天，此为一疗程。以后视病情而定。口服中毒者，脱机后氯磷定仍需按每6小时1次维持2～3天。
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3.肝泰乐：0.5 g静脉点滴，2次/日。
4.辅助治疗：维生素C 2.0 g，静脉点滴，2次/日；速尿20～40 mg，6～12小时肌注或静注；适当给予能量合剂；对昏迷者，甘露醇200 毫升/次，静脉点滴，2～3次/日；氟美松10 mg，每6小时1次，静脉点滴。
5.注意事项：(1)需在气管插管后，在挤压气囊或机械通气下，再给予突击量氯磷定(肌注)，药量可以根据病人情况灵活运用，但要达到相对突击量；(2)氯磷定等复能剂给予后，不能立即阻止呼吸肌麻痹的形成和发展，它们对RMP的直接对抗作用是逐渐产生的；(3)依据我国国情，浓缩氯磷定(每支500 mg/2 ml，北京四环制药厂)肌注是首选复能剂；也可用解磷定替代，采取慢速静推(1 g需8分钟以上推完)；(4)可对症随时伍用少量阿托品；(5)阿托品用量不足者，不为此方案适用范围。
附表 突击量氯磷定治疗AOPP致RMP的疗效 RMP出现
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时间
例
数
中毒
途径
中毒
程度
RMP出现
时间
自主呼吸出现
时间(小时)
脱机时间
(小时)
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转归
住院时间
(天)
ACC期，中
毒后第1天
5
口服
重度
9.0(小时)
(3.0～18.0)
4.8(2例)
(4.0～5.5)
29
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(8～56)
痊愈
8.4
(4～12)
IMS期，中毒
后第1～4天
4
口服
重度
2.9(天)
(1.3～4.0)
10.7(3例)
(4.5～15.5)
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41.8
(17～84)
痊愈
11.0
(6～17)
注：AOPP：急性有机磷农药中毒；RMP：呼吸肌麻痹；ACC：胆碱能危象；IMS：中间综合征
三、结果
9例患者全部治愈，自主呼吸出现时间为人工通气后5～11小时；脱机时间在1～2天内；出院时间为10天左右(附表)。
讨论 以上初步表明该方案对AOPP致RMP无论从治愈率，还是从治愈时间上看，均有明显疗效。有效性的基本依据是较集中地发挥了复能剂的另一个药理作用，即可以直接对抗胆碱酯酶抑制剂所致神经肌肉接头阻断(含RMP)[2，3]。最近，Gretchen和Michael[4]用持续性静脉滴注氯磷定治愈1例AOPP致肌无力、肌颤和呼吸肌麻痹患者，支持本方案观点。另外，本实验表明，氯磷定对氧化乐果等致大鼠膈神经膈肌接头阻断确有直接对抗作用。方案中氯磷定每日总量(10 g/d)不超过文献中的用量(12 g/d)。每次用量(1克)和间隔时间(1～2小时)都有文献依据；加之，该方案是在辅助呼吸下进行的，故该方案的使用是安全的。根据试验结果表明：市售氧化乐果中含有大量有机溶剂苯，在氧化乐果中毒时对其毒性作用起着交互增强作用，可产生不可逆性细胞毒性作用。因此，在该方案中大量使用了肝泰乐以解有机溶剂的毒性[5]。该方案尚需大量临床验证、补充，故欢迎广大医务同仁与我们携手研究。
, 百拇医药
参考文献
1 何凤生.急性有机磷农药中毒“中间期肌无力综合征”.中华劳动卫生职业病杂志，1996，14：257-258.
2 Besser R, Weilemann LS, Gutmann L. Efficacy of obidoxime in human organophosphorus poisoning: determination by neuromuscular transmission studies. Muscle Nerve, 1995,18：15-22.
3 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34：365-366.
4 Gretchen MT, Michael IA. Pralidoxime continuous infusion in the treatment of organophosphate poisoning. Ann Pharmacother, 1997,31：441-444.
5 王汉斌，赵德禄，黄韶清.有机溶剂对氧化乐果抑制离体大鼠膈肌的影响.军事医学科学院院刊，1997，21：105-107.
(收稿：1996-12-23 修回：1997-10-04), 百拇医药