急性心肌梗塞早期冠状动脉再通对左室重塑和收缩功能的影响
作者：杨跃进 高润霖 田军 陈在嘉 徐义枢 陈纪林 姚康宝 乔树宾
单位：100037 北京，中国医学科学院、中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院(杨跃进、高润霖、陈在嘉、徐义枢、陈纪林、姚康宝、乔树宾)；河南省人民医院心内科(田军)
关键词：
中华内科杂志980409 【摘要】 目的 评价急性心肌梗塞(AMI)早期冠状动脉(冠脉)再通对左室重塑和收缩功能的影响。方法 81例首次AMI恢复期患者分成前、侧壁和下、后壁心肌梗塞(MI)的未通和再通各两组，与正常组(25名)对比分析左室重塑和心功能变化，并对比再通和未通组的结果。结果 (1)前、侧壁和下、后壁MI未通组左室舒张末容积(EDV)、弧长(EDC)、短轴(EDD)、短/长轴比、圆球容积指数和收缩末容积(ESV)均比正常组显著增加(P值分别<0.01～0.001)；射血分数(LVEF)均显著降低(P值均<0.001)，且EDV、ESV增加和LVEF降低在前、侧壁比下、后壁MI更明显(P值分别<0.05～0.001)；因而均有左室重塑(EDC、EDV增加和形状变圆)伴收缩功能降低，且在前、侧壁MI更明显。(2)前、侧壁和下、后壁MI再通与未通组相比，左室节段运动异常的范围、程度、EDD、EDV、ESV均显著为低(P值分别<0.05～0.001)，LVEF均显著为高(P值<0.001和0.05)，且EDV、ESV和LVEF在再通组间差异均无显著性(P值均>0.05)。结论 AMI早期(6小时内)冠脉再通能缩小MI范围，防止左室重塑和扩大，保护左室收缩功能，且在前、侧壁MI更明显。
, 百拇医药
The effect of early coronary reperfusion on left ventricular remodeling and systolic function in patients with acute myocardial infarction Yang Yuejin, Gao Runlin, Tian Jun, et al. Cardiovascular Institute and Fuwai Heart Hospital, Beijing 100037
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of early coronary reperfusion on left ventricular remodeling and systolic function in patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods Eighty-one patients in convalescent stage of a first AMI were divided into four groups according to with or without successful coronary reperfusion after being treated within 6 hours after the onset: anterolateral AMI with reperfusion (n=21), and without reperfusion (n=20) inferoposterior AMI with reperfusion (n=20) and without reperfusion (n=20). By using left ventriculogram the parameters of left ventricular (LV) remodeling and systolic function in the four groups were analyzed and compared with those in a normal group (n=25). The parameters in the two groups with reperfusion were also compared with those in the two groups without reperfusion. Results 1. In anterolateral and inferoposterior AMI groups without reperfusion the LV enddiastolic volume (EDV), circumference (EDC), dimension (EDD), minor to major axis ratio, sphericity index and end-systolic volume (ESV) were all increased significantly (P<0.01～0.001 respectively) when compared with those in normal group, while LV ejection fraction (LVEF) in the two groups were decreased significantly (both P<0.001). There were more significant increase in EDV and ESV and decrease in LVEF in the anterolateral AMI group than those in the inferoposterior AMI group (P<0.05～0.001 respectively). It was indicated that LV remodeling had occurred in both groups without reperfusion as shown by increase in EDV, EDC and shperical change in LV shape as well as decrease in systolic function. 2. In both the anterolateral and inferoposterior AMI groups with reperfusion LV, EDV, EDD and ESV were smaller and the extent and severity of reginal wall motion abnormality significantly less than those in the two groups without reperfusion (P<0.05～0.001 respectively), while LVEF in the two groups were significantly higher (P<0.001 and 0.05), and there was no significant difference in EDV, ESV and LVEF between the two groups with reperfusion any longer (all P>0.05). Conclusion Early successful coronary reperfusion within 6 hours after onset of AMI could reduce MI extent, prevent LV remodeling and enlargement and preserve LV systolic function, being particularly perceptible in anterolateral MI.
, 百拇医药
【Key words】 Myocardial infarction Myocardial reperfusion
急性心肌梗塞(AMI)早期再灌注治疗使梗塞相关冠状动脉(冠脉)再通能降低患者的住院病死率，改善其预后已得到公认[1]。本研究通过对AMI恢复期的左室造影分析，旨在探讨AMI早期(6小时内)梗塞相关冠脉再通对左室重塑和收缩功能的影响。
对象和方法
一、病例选择
81例首次AMI后恢复期(1～3个月)行左室和冠脉造影的患者，根据心电图心肌梗塞(MI)部位和AMI早期(6小时内)成功再灌注治疗与否，分成前、侧壁MI未通(20例)、再通(21例)，下、后壁MI未通(20例)和再通(20例)四组。平均年龄分别为52±9、 54±8、 50±8和55±7岁；AMI至造影的平均时间分别为60±28、 48±22、 48±13和52±26天。另有25例因胸闷入院，体检、X线心脏相和超声多普勒检查均正常，左室和冠脉造影均未见异常的患者为正常对照组，平均52±8岁。各组的临床资料见表1。
, 百拇医药
未通两组患者均因AMI发病超过6小时或有禁忌症未行溶栓治疗，或给予静脉尿激酶溶栓而临床判断冠脉未通。再通两组患者均于AMI发病后6小时内行再灌注治疗成功，包括尿激酶、基因重组组织型纤溶酶原激活物(r-tPA)静脉内溶栓和急诊经皮冠脉成形术。溶栓再通与否均根据临床再通指标判断[2]，再通两组经r-tPA溶栓治疗的患者中，各有5例在溶栓后90分钟时冠脉造影证明梗塞相关冠脉再通达MI溶栓试验(TIMI)Ⅲ级灌注。恢复期冠脉造影的梗塞相关冠脉的灌注亦按TIMI分级，主要冠脉管径≥50%狭窄者定为狭窄性病变，据此确定冠脉病变支数。
二、方法
1.左室和冠脉造影：左室造影使用30度右前斜位投照及50帧/秒速度摄片；冠脉造影采用Judkin's法完成。
2.左室造影分析法：(1)左室舒张末、收缩末的轮廓描迹和测量分析。测量左室舒张末和收缩末轮廓长轴(EDL和ESL)、短轴(EDD和ESD)、弧长(EDC和ESC)、面积(EDA和ESA)并使用单面面积-长度公式计算出容积(EDV和ESV)。影像线性放大1.6倍，面积放大2.56倍。(2)左室收缩功能和重塑指标及计算：①EDV、ESV、每搏量(SV)、射血分数(LVEF)和心输出量(CO)。②左室短/长轴比(D/L)和圆球容积指数(LV sphericity index，LVSI)，均反映左室形状。(3)左室节段运动异常(RWMA)范围的测定及其程度的划分和记分。上述方法均按参考文献[3]进行。
, 百拇医药
三、统计学方法
左室重塑和心功能各指标组间比较用方差分析和q检验；RWMA范围、程度记分及其乘积的组间比较用秩和检验(Wilcoxon法)。
结 果
一、AMI早期冠脉再通与否对左室大小和收缩功能的影响
前、侧壁和下、后壁MI未通组与正常组相比，左室舒张末压(LVEDP)、EDV、ESV均显著增加(P值分别<0.05～0.001)，LVEF均显著降低(P值均<0.001)，SV和CO均无显著变化；其中，EDV、ESV增加和LVEF降低在前、侧壁比下、后壁MI更显著(P值分别<0.05～0.001)。前、侧壁和下、后壁MI再通组与未通组相比，LVEDP、EDV和ESV均显著为低(P值分别<0.05～0.001)，LVEF均显著为高(P值<0.001和0.05)；其中，EDV、ESV和LVEF在再通两组间差异均无显著性(P值均>0.05)，且LVEDP和EDV与正常组相比差异也均无显著性，见表2。
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表1 各组一般临床资料(例数) 组别
例数
再灌注治疗
RWMA
冠状动脉病变
推测IRCA
IRCA TIMI灌注
UK
r-tPA
PTCA
未做
有
无
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单支
双支
三支
前降支
回旋支
右冠脉
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
正常组
25
-
-
, 百拇医药
-
-
0
25
0
0
0
-
-
-
-
-
-
-
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前、侧壁MI
未通组
20
12
0
0
8
20
0
18
2
0
20
0
, 百拇医药
0
7
1
4
8
再通组
21
15
5
1
0
16
5
19
, http://www.100md.com
2
0
21
0
0
0
0
2
18
下、后壁MI
未通组
20
13
0
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0
7
20
0
18
2
0
0
4
16
10
2
5
3
, 百拇医药
再通组
20
8
9
3
0
18
2
10
8
2
0
1
19
, http://www.100md.com
2
1
1
16
注：RWMA：室壁节段运动异常；IRCA：梗塞相关冠状动脉；UK：尿激酶；r-tPA：基因重组组织型纤溶酶原激活物；PTCA：经皮冠状动脉成形术；TIMI：心肌梗塞溶栓试验；MI：心肌梗塞；表内-表示未做 表2 各组左室容积和收缩功能指标比较(
) 组别
例数
心率
(次/分)
左心室收缩压
, 百拇医药
(mmHg)
左室舒张末压
(mmHg)
左室舒张末
容积(ml)
左室收缩末
容积(ml)
每搏量
(ml)
射血分数
(%)
心输出量
(L/min)
, 百拇医药
正常组
25
73.0±
10.8
124.1±
16.3
11.8±
4.4
118.7±
13.9
28.2±
6.9
90.5±
, 百拇医药
9.7
76.5±
3.9
6.6±
1.3
前、侧壁MI
未通组
20
75.0±
10.4
121.0±
19.4
17.8±
, http://www.100md.com
5.3**
154.5±
24.0***
73.8±
25.5***
80.8±
17.7
52.9±
10.5***
6.0±
1.3
再通组
, 百拇医药
21
73.1±
6.6
125.1±
15.1
13.7±
6.0△
120.9±
17.5△△△
39.8±
10.8*△△△
81.1±
, 百拇医药
15.8
67.0±
8.3**△△△
5.9±
1.3
下、后壁MI
未通组
20
72.1±
11.4
124.9±
18.5
16.0±
, 百拇医药
5.1*
141.3±
22.4**▲
54.6±
13.6***▲▲▲
86.7±
15.2
61.6±
6.5***▲▲▲
6.1±
1.2
, http://www.100md.com 再通组
20
76.0±
10.3
133.6±
19.7
12.4±
4.3△
120.9±
24.3△△
38.3±
10.0*△△
, 百拇医药
81.6±
17.5
68.1±
6.3***△
6.1±
1.3
组间比较F值
0.516
1.412
4.929
12.590
31.997
, http://www.100md.com 1.893
31.430
0.900
注：与正常组相比，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001；与同梗塞部位未通组相比，△P<0.05，△△P<0.01，△△△P<0.001 与前、侧壁MI未通组相比，▲P<0.05，▲▲P<0.01，▲▲▲P<0.001；MI：心肌梗塞；1 kPa=7.5 mmHg 表3 各组左室重塑指标的比较() 组 别
例数
, 百拇医药 左室舒张末长轴
(cm)
左室舒张末弧长
(cm)
左室舒张末短轴
(cm)
ED-D/L
(%)
ED-LVSI
(%)
正常组
25
9.2±0.5
, 百拇医药
21.7±1.0
5.6±0.4
60.6±5.5
29.8±5.7
前、侧壁MI
未通组
20
9.3±0.7
23.5±1.6***
6.1±0.5***
67.0±7.9**
, 百拇医药
38.2±8.1***
再通组
21
9.3±0.8
22.5±1.7
5.6±0.4△△△
60.2±6.0△△
28.9±6.2△△△
下、后壁MI
未通组
20
, 百拇医药
9.2±0.7
22.8±1.3*
6.1±0.4***
66.2±6.4**
35.1±6.0*
再通组
20
8.9±0.8
21.5±1.9△
5.7±0.4△
, 百拇医药 64.7±5.6*
33.4±5.6
组间比较F值
1.629
6.416
8.468
5.616
7.710
注：与正常组相比，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001；与同梗塞部位未通组相比，△P<0.05，△△P<0.01，△△△P<0.001 ED-D/L：左室舒张末短/长轴比；ED-LVSI：左室舒张末圆球容积指数；MI：心肌梗塞 表4 两组左室节段运动异常范围、程度及其乘积比较 组别
, 百拇医药
例
数
RWMA范围
程度记分
范围×程度记分
中位数
范围
中位数
范围
中位数
范围
前、侧壁MI
未通组
, 百拇医药
20
37.2
27.9～52.7
3
1～4
109.9
29.2～210.9
再通组
21
24.6*
0～42.2
1*
, 百拇医药
0～4
26.2*
0～168.6
下、后壁MI
未通组
20
26.8▲
13.2～47.8
2#
1～3
53.6#
14.1～143.4
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再通组
20
16.6△
0～54.0
1*
0～3
21.2*
0～108.0
注：与同梗塞部位未通组相比，△P<0.05，*P<0.001；与前、侧壁心肌梗塞未通组相比，▲P<0.05，#P<0.001；MI：心肌梗塞
, http://www.100md.com 二、AMI早期冠脉再通与否对左室重塑的影响
见表3、4和附图。前、侧壁和下、后壁MI未通组与正常组相比，EDL均无显著变化(P值均>0.05)，而EDC、EDV、EDD、舒张末D/L(ED-D/L)和LVSI(ED-LVSI)均显著增加(P值分别<0.05～0.001)，故均有左室重塑。前、侧壁和下、后壁MI再通组与未通组相比，EDV、EDD均显著为小(P值分别<0.05～0.001)，EDC仅在下、后壁MI组、而ED-D/L和ED-LVSI仅在前、侧壁MI组显著减小(P值分别<0.05～0.001)；而且，再通两组与正常组相比，EDV、EDC、EDD和ED-LVSI差异均无显著性(P值均>0.05)，仅ED-D/L在下、后壁MI组增加仍显著(P<0.05)。提示MI再通两组均无明显左室重塑，仅下、后壁MI组左室形状偏圆。
附图 正常人(A)；急性心肌梗塞(AMI)早期冠状动脉(冠脉)未通的前、侧壁和下、后壁AMI(B和C)和AMI早期冠脉再通的前、侧壁和下、后壁AMI (D和E)的实际左室描迹图；B和C显示已有左室重塑(EDC、EDV增加和形状变圆)伴收缩功能降低(左室射血分数降低)；而D和E则有效地防止了左室重塑并保护了左室收缩功能
, 百拇医药
三、AMI早期冠脉再通与否对左室RWMA的范围、程度的影响
前、侧壁和下、后壁MI未通组，RWMA的范围、程度记分及其乘积在前者均比后者显著为大(P值分别<0.05～0.001)；而前、侧壁和下、后壁MI的再通组与未通组相比，RWMA的范围、程度记分及其乘积均显著为小(P值分别<0.05～0.001)，这三项指标在MI再通两组间差异已均无显著性(P值均>0.05)。提示MI再通两组的RWMA范围显著缩小，其节段收缩功能亦显著增加，且在前、侧壁比下、后壁MI更为明显。 讨 论
一、AMI早期冠脉再通与否对左室大小和收缩功能的影响
本研究结果显示AMI早期冠脉未通，前、侧壁和下、后壁MI患者其恢复期均有左室扩大，EDV增加了19%～30%，收缩功能(LVEF)明显降低，SV和CO无变化，与我们报道AMI早期左室无扩大(EDV正常)，而LVEF、SV和CO均降低不同，这是由于发生了左室重塑的结果[3]。AMI左室重塑实际上是Frank-Starling机制作用，使已降低的SV渐恢复的代偿过程，结果产生左室扩大和收缩功能降低，是影响患者预后的重要因素[4]。AMI早期冠脉未通，ESV也增加94%～162%，这与我们曾报道的结果一致[3，5]，也是影响AMI预后的独立因素[6]。此外，EDV、ESV增加和LVEF降低在前、侧壁比下、后壁MI更显著，提示心脏扩大和心功能损害在前、侧壁MI患者更明显。
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重要的是，本研究结果还显示AMI患者早期冠脉再通，其恢复期均无左室扩大(EDV正常)，ESV平均少增加16.3～34.0 ml，收缩功能明显恢复，LVEF平均少降低6.5%～14.2%，且EDV、ESV和LVEF在MI两再通组间差异均无显著性。因而，防止了左室扩大和重塑，保护了左室收缩功能，尤其在前、侧壁MI患者更明显。这与国外报道的结果完全相符[7～9]，对于改善AMI患者的近、远期预后均有重要的临床意义。
二、AMI早期冠脉再通与否对左室重塑的影响
AMI左室重塑与临床产生心脏破裂、室壁瘤形成、心脏扩大和心力衰竭、甚至死亡等严重并发症有关[4]。本结果显示AMI早期冠脉未通，前、侧壁和下、后壁MI均发生了左室重塑，即EDC、EDV增加和左室形状变圆。因此，下、后壁MI也可发生左室重塑，这一点文献报道很少，可能是由于下、后壁MI本身较前、侧壁MI面积小、MI区扩展少和预后较好有关[3，4，10]。此外，左室形状变圆也是AMI左室重塑的特征之一，新近有临床研究支持这一观点[11]。更重要的是本研究显示AMI早期冠脉再通能防止上述左室重塑，其机制除挽救缺血心肌、缩小MI面积外，还与冠脉再通本身能防止左室重塑有关[12]。当然，本结果的下、后壁MI再通组的左室形状仍偏圆，可能是EDL偏短，使左室形状相对偏圆的结果。
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三、AMI冠脉早期再通与否对左室RWMA范围及其功能的影响
本结果显示AMI早期冠脉未通，反映MI面积的RWMA的范围中位数在前、侧壁和下、后壁MI组分别为37%和27%，其程度记分中位数分别为3和2，前者比后者更大、更重，与我们曾报道的结果一致[3]；而早期冠脉再通，则使RWMA的范围中位数缩小10%～13%，在程度记分上中位数减少1～2分，而且这两项指标在前、侧壁和下、后壁MI组间差异无显著性。这是冠脉早期再通能防止左室重塑和扩大，是保护心功能的基础，也是前、侧壁MI在溶栓治疗中得益更多的原因。
因此，AMI早期冠脉未再通，在其恢复期均有左室重塑，即EDC、EDV增加和左室形状变圆伴收缩功能降低；而早期冠脉再通则能防止左室重塑和扩大，保护其整体和节段收缩功能，且在前、侧壁比下、后壁MI更明显。
参考文献
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(收稿：1997-01-24 修回：1997-12-23), 百拇医药
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The effect of early coronary reperfusion on left ventricular remodeling and systolic function in patients with acute myocardial infarction Yang Yuejin, Gao Runlin, Tian Jun, et al. Cardiovascular Institute and Fuwai Heart Hospital, Beijing 100037
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of early coronary reperfusion on left ventricular remodeling and systolic function in patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods Eighty-one patients in convalescent stage of a first AMI were divided into four groups according to with or without successful coronary reperfusion after being treated within 6 hours after the onset: anterolateral AMI with reperfusion (n=21), and without reperfusion (n=20) inferoposterior AMI with reperfusion (n=20) and without reperfusion (n=20). By using left ventriculogram the parameters of left ventricular (LV) remodeling and systolic function in the four groups were analyzed and compared with those in a normal group (n=25). The parameters in the two groups with reperfusion were also compared with those in the two groups without reperfusion. Results 1. In anterolateral and inferoposterior AMI groups without reperfusion the LV enddiastolic volume (EDV), circumference (EDC), dimension (EDD), minor to major axis ratio, sphericity index and end-systolic volume (ESV) were all increased significantly (P<0.01～0.001 respectively) when compared with those in normal group, while LV ejection fraction (LVEF) in the two groups were decreased significantly (both P<0.001). There were more significant increase in EDV and ESV and decrease in LVEF in the anterolateral AMI group than those in the inferoposterior AMI group (P<0.05～0.001 respectively). It was indicated that LV remodeling had occurred in both groups without reperfusion as shown by increase in EDV, EDC and shperical change in LV shape as well as decrease in systolic function. 2. In both the anterolateral and inferoposterior AMI groups with reperfusion LV, EDV, EDD and ESV were smaller and the extent and severity of reginal wall motion abnormality significantly less than those in the two groups without reperfusion (P<0.05～0.001 respectively), while LVEF in the two groups were significantly higher (P<0.001 and 0.05), and there was no significant difference in EDV, ESV and LVEF between the two groups with reperfusion any longer (all P>0.05). Conclusion Early successful coronary reperfusion within 6 hours after onset of AMI could reduce MI extent, prevent LV remodeling and enlargement and preserve LV systolic function, being particularly perceptible in anterolateral MI.
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【Key words】 Myocardial infarction Myocardial reperfusion
急性心肌梗塞(AMI)早期再灌注治疗使梗塞相关冠状动脉(冠脉)再通能降低患者的住院病死率，改善其预后已得到公认[1]。本研究通过对AMI恢复期的左室造影分析，旨在探讨AMI早期(6小时内)梗塞相关冠脉再通对左室重塑和收缩功能的影响。
对象和方法
一、病例选择
81例首次AMI后恢复期(1～3个月)行左室和冠脉造影的患者，根据心电图心肌梗塞(MI)部位和AMI早期(6小时内)成功再灌注治疗与否，分成前、侧壁MI未通(20例)、再通(21例)，下、后壁MI未通(20例)和再通(20例)四组。平均年龄分别为52±9、 54±8、 50±8和55±7岁；AMI至造影的平均时间分别为60±28、 48±22、 48±13和52±26天。另有25例因胸闷入院，体检、X线心脏相和超声多普勒检查均正常，左室和冠脉造影均未见异常的患者为正常对照组，平均52±8岁。各组的临床资料见表1。
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未通两组患者均因AMI发病超过6小时或有禁忌症未行溶栓治疗，或给予静脉尿激酶溶栓而临床判断冠脉未通。再通两组患者均于AMI发病后6小时内行再灌注治疗成功，包括尿激酶、基因重组组织型纤溶酶原激活物(r-tPA)静脉内溶栓和急诊经皮冠脉成形术。溶栓再通与否均根据临床再通指标判断[2]，再通两组经r-tPA溶栓治疗的患者中，各有5例在溶栓后90分钟时冠脉造影证明梗塞相关冠脉再通达MI溶栓试验(TIMI)Ⅲ级灌注。恢复期冠脉造影的梗塞相关冠脉的灌注亦按TIMI分级，主要冠脉管径≥50%狭窄者定为狭窄性病变，据此确定冠脉病变支数。
二、方法
1.左室和冠脉造影：左室造影使用30度右前斜位投照及50帧/秒速度摄片；冠脉造影采用Judkin's法完成。
2.左室造影分析法：(1)左室舒张末、收缩末的轮廓描迹和测量分析。测量左室舒张末和收缩末轮廓长轴(EDL和ESL)、短轴(EDD和ESD)、弧长(EDC和ESC)、面积(EDA和ESA)并使用单面面积-长度公式计算出容积(EDV和ESV)。影像线性放大1.6倍，面积放大2.56倍。(2)左室收缩功能和重塑指标及计算：①EDV、ESV、每搏量(SV)、射血分数(LVEF)和心输出量(CO)。②左室短/长轴比(D/L)和圆球容积指数(LV sphericity index，LVSI)，均反映左室形状。(3)左室节段运动异常(RWMA)范围的测定及其程度的划分和记分。上述方法均按参考文献[3]进行。
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三、统计学方法
左室重塑和心功能各指标组间比较用方差分析和q检验；RWMA范围、程度记分及其乘积的组间比较用秩和检验(Wilcoxon法)。
结 果
一、AMI早期冠脉再通与否对左室大小和收缩功能的影响
前、侧壁和下、后壁MI未通组与正常组相比，左室舒张末压(LVEDP)、EDV、ESV均显著增加(P值分别<0.05～0.001)，LVEF均显著降低(P值均<0.001)，SV和CO均无显著变化；其中，EDV、ESV增加和LVEF降低在前、侧壁比下、后壁MI更显著(P值分别<0.05～0.001)。前、侧壁和下、后壁MI再通组与未通组相比，LVEDP、EDV和ESV均显著为低(P值分别<0.05～0.001)，LVEF均显著为高(P值<0.001和0.05)；其中，EDV、ESV和LVEF在再通两组间差异均无显著性(P值均>0.05)，且LVEDP和EDV与正常组相比差异也均无显著性，见表2。
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表1 各组一般临床资料(例数) 组别
例数
再灌注治疗
RWMA
冠状动脉病变
推测IRCA
IRCA TIMI灌注
UK
r-tPA
PTCA
未做
有
无
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单支
双支
三支
前降支
回旋支
右冠脉
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
正常组
25
-
-
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-
-
0
25
0
0
0
-
-
-
-
-
-
-
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前、侧壁MI
未通组
20
12
0
0
8
20
0
18
2
0
20
0
, 百拇医药
0
7
1
4
8
再通组
21
15
5
1
0
16
5
19
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2
0
21
0
0
0
0
2
18
下、后壁MI
未通组
20
13
0
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0
7
20
0
18
2
0
0
4
16
10
2
5
3
, 百拇医药
再通组
20
8
9
3
0
18
2
10
8
2
0
1
19
, http://www.100md.com
2
1
1
16
注：RWMA：室壁节段运动异常；IRCA：梗塞相关冠状动脉；UK：尿激酶；r-tPA：基因重组组织型纤溶酶原激活物；PTCA：经皮冠状动脉成形术；TIMI：心肌梗塞溶栓试验；MI：心肌梗塞；表内-表示未做 表2 各组左室容积和收缩功能指标比较(
) 组别例数
心率
(次/分)
左心室收缩压
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(mmHg)
左室舒张末压
(mmHg)
左室舒张末
容积(ml)
左室收缩末
容积(ml)
每搏量
(ml)
射血分数
(%)
心输出量
(L/min)
, 百拇医药
正常组
25
73.0±
10.8
124.1±
16.3
11.8±
4.4
118.7±
13.9
28.2±
6.9
90.5±
, 百拇医药
9.7
76.5±
3.9
6.6±
1.3
前、侧壁MI
未通组
20
75.0±
10.4
121.0±
19.4
17.8±
, http://www.100md.com
5.3**
154.5±
24.0***
73.8±
25.5***
80.8±
17.7
52.9±
10.5***
6.0±
1.3
再通组
, 百拇医药
21
73.1±
6.6
125.1±
15.1
13.7±
6.0△
120.9±
17.5△△△
39.8±
10.8*△△△
81.1±
, 百拇医药
15.8
67.0±
8.3**△△△
5.9±
1.3
下、后壁MI
未通组
20
72.1±
11.4
124.9±
18.5
16.0±
, 百拇医药
5.1*
141.3±
22.4**▲
54.6±
13.6***▲▲▲
86.7±
15.2
61.6±
6.5***▲▲▲
6.1±
1.2
, http://www.100md.com 再通组
20
76.0±
10.3
133.6±
19.7
12.4±
4.3△
120.9±
24.3△△
38.3±
10.0*△△
, 百拇医药
81.6±
17.5
68.1±
6.3***△
6.1±
1.3
组间比较F值
0.516
1.412
4.929
12.590
31.997
, http://www.100md.com 1.893
31.430
0.900
注：与正常组相比，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001；与同梗塞部位未通组相比，△P<0.05，△△P<0.01，△△△P<0.001 与前、侧壁MI未通组相比，▲P<0.05，▲▲P<0.01，▲▲▲P<0.001；MI：心肌梗塞；1 kPa=7.5 mmHg 表3 各组左室重塑指标的比较(
) 组 别例数
, 百拇医药 左室舒张末长轴
(cm)
左室舒张末弧长
(cm)
左室舒张末短轴
(cm)
ED-D/L
(%)
ED-LVSI
(%)
正常组
25
9.2±0.5
, 百拇医药
21.7±1.0
5.6±0.4
60.6±5.5
29.8±5.7
前、侧壁MI
未通组
20
9.3±0.7
23.5±1.6***
6.1±0.5***
67.0±7.9**
, 百拇医药
38.2±8.1***
再通组
21
9.3±0.8
22.5±1.7
5.6±0.4△△△
60.2±6.0△△
28.9±6.2△△△
下、后壁MI
未通组
20
, 百拇医药
9.2±0.7
22.8±1.3*
6.1±0.4***
66.2±6.4**
35.1±6.0*
再通组
20
8.9±0.8
21.5±1.9△
5.7±0.4△
, 百拇医药 64.7±5.6*
33.4±5.6
组间比较F值
1.629
6.416
8.468
5.616
7.710
注：与正常组相比，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001；与同梗塞部位未通组相比，△P<0.05，△△P<0.01，△△△P<0.001 ED-D/L：左室舒张末短/长轴比；ED-LVSI：左室舒张末圆球容积指数；MI：心肌梗塞 表4 两组左室节段运动异常范围、程度及其乘积比较 组别
, 百拇医药
例
数
RWMA范围
程度记分
范围×程度记分
中位数
范围
中位数
范围
中位数
范围
前、侧壁MI
未通组
, 百拇医药
20
37.2
27.9～52.7
3
1～4
109.9
29.2～210.9
再通组
21
24.6*
0～42.2
1*
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0～4
26.2*
0～168.6
下、后壁MI
未通组
20
26.8▲
13.2～47.8
2#
1～3
53.6#
14.1～143.4
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再通组
20
16.6△
0～54.0
1*
0～3
21.2*
0～108.0
注：与同梗塞部位未通组相比，△P<0.05，*P<0.001；与前、侧壁心肌梗塞未通组相比，▲P<0.05，#P<0.001；MI：心肌梗塞
, http://www.100md.com 二、AMI早期冠脉再通与否对左室重塑的影响
见表3、4和附图。前、侧壁和下、后壁MI未通组与正常组相比，EDL均无显著变化(P值均>0.05)，而EDC、EDV、EDD、舒张末D/L(ED-D/L)和LVSI(ED-LVSI)均显著增加(P值分别<0.05～0.001)，故均有左室重塑。前、侧壁和下、后壁MI再通组与未通组相比，EDV、EDD均显著为小(P值分别<0.05～0.001)，EDC仅在下、后壁MI组、而ED-D/L和ED-LVSI仅在前、侧壁MI组显著减小(P值分别<0.05～0.001)；而且，再通两组与正常组相比，EDV、EDC、EDD和ED-LVSI差异均无显著性(P值均>0.05)，仅ED-D/L在下、后壁MI组增加仍显著(P<0.05)。提示MI再通两组均无明显左室重塑，仅下、后壁MI组左室形状偏圆。
附图 正常人(A)；急性心肌梗塞(AMI)早期冠状动脉(冠脉)未通的前、侧壁和下、后壁AMI(B和C)和AMI早期冠脉再通的前、侧壁和下、后壁AMI (D和E)的实际左室描迹图；B和C显示已有左室重塑(EDC、EDV增加和形状变圆)伴收缩功能降低(左室射血分数降低)；而D和E则有效地防止了左室重塑并保护了左室收缩功能
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三、AMI早期冠脉再通与否对左室RWMA的范围、程度的影响
前、侧壁和下、后壁MI未通组，RWMA的范围、程度记分及其乘积在前者均比后者显著为大(P值分别<0.05～0.001)；而前、侧壁和下、后壁MI的再通组与未通组相比，RWMA的范围、程度记分及其乘积均显著为小(P值分别<0.05～0.001)，这三项指标在MI再通两组间差异已均无显著性(P值均>0.05)。提示MI再通两组的RWMA范围显著缩小，其节段收缩功能亦显著增加，且在前、侧壁比下、后壁MI更为明显。 讨 论
一、AMI早期冠脉再通与否对左室大小和收缩功能的影响
本研究结果显示AMI早期冠脉未通，前、侧壁和下、后壁MI患者其恢复期均有左室扩大，EDV增加了19%～30%，收缩功能(LVEF)明显降低，SV和CO无变化，与我们报道AMI早期左室无扩大(EDV正常)，而LVEF、SV和CO均降低不同，这是由于发生了左室重塑的结果[3]。AMI左室重塑实际上是Frank-Starling机制作用，使已降低的SV渐恢复的代偿过程，结果产生左室扩大和收缩功能降低，是影响患者预后的重要因素[4]。AMI早期冠脉未通，ESV也增加94%～162%，这与我们曾报道的结果一致[3，5]，也是影响AMI预后的独立因素[6]。此外，EDV、ESV增加和LVEF降低在前、侧壁比下、后壁MI更显著，提示心脏扩大和心功能损害在前、侧壁MI患者更明显。
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重要的是，本研究结果还显示AMI患者早期冠脉再通，其恢复期均无左室扩大(EDV正常)，ESV平均少增加16.3～34.0 ml，收缩功能明显恢复，LVEF平均少降低6.5%～14.2%，且EDV、ESV和LVEF在MI两再通组间差异均无显著性。因而，防止了左室扩大和重塑，保护了左室收缩功能，尤其在前、侧壁MI患者更明显。这与国外报道的结果完全相符[7～9]，对于改善AMI患者的近、远期预后均有重要的临床意义。
二、AMI早期冠脉再通与否对左室重塑的影响
AMI左室重塑与临床产生心脏破裂、室壁瘤形成、心脏扩大和心力衰竭、甚至死亡等严重并发症有关[4]。本结果显示AMI早期冠脉未通，前、侧壁和下、后壁MI均发生了左室重塑，即EDC、EDV增加和左室形状变圆。因此，下、后壁MI也可发生左室重塑，这一点文献报道很少，可能是由于下、后壁MI本身较前、侧壁MI面积小、MI区扩展少和预后较好有关[3，4，10]。此外，左室形状变圆也是AMI左室重塑的特征之一，新近有临床研究支持这一观点[11]。更重要的是本研究显示AMI早期冠脉再通能防止上述左室重塑，其机制除挽救缺血心肌、缩小MI面积外，还与冠脉再通本身能防止左室重塑有关[12]。当然，本结果的下、后壁MI再通组的左室形状仍偏圆，可能是EDL偏短，使左室形状相对偏圆的结果。
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三、AMI冠脉早期再通与否对左室RWMA范围及其功能的影响
本结果显示AMI早期冠脉未通，反映MI面积的RWMA的范围中位数在前、侧壁和下、后壁MI组分别为37%和27%，其程度记分中位数分别为3和2，前者比后者更大、更重，与我们曾报道的结果一致[3]；而早期冠脉再通，则使RWMA的范围中位数缩小10%～13%，在程度记分上中位数减少1～2分，而且这两项指标在前、侧壁和下、后壁MI组间差异无显著性。这是冠脉早期再通能防止左室重塑和扩大，是保护心功能的基础，也是前、侧壁MI在溶栓治疗中得益更多的原因。
因此，AMI早期冠脉未再通，在其恢复期均有左室重塑，即EDC、EDV增加和左室形状变圆伴收缩功能降低；而早期冠脉再通则能防止左室重塑和扩大，保护其整体和节段收缩功能，且在前、侧壁比下、后壁MI更明显。
参考文献
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(收稿：1997-01-24 修回：1997-12-23), 百拇医药