从99例败血症看院内感染的新动向
作者：刘正印 王爱霞 盛瑞媛 谢秀丽 陈民钧
单位：100730 中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协和医院感染内科(刘正印、王爱霞、盛瑞媛)，检验科(谢秀丽、陈民钧)
关键词：
中华内科杂志980511 【摘要】 目的 探讨院内感染及败血症发展的新动向。方法 回顾性分析了1994年7月至1995年6月间经血培养和临床资料证实的99例105次败血症(占同期入院总人数的0.79%)。结果 99例105次败血症中院内败血症占74.75%(74/99例)，与本院80年代初期(67.1%)及末期(67.7%)相比较，表明目前院内败血症仍占重要地位。本组有严重基础病及易感因素者的比例增加，占90.19%。与80年代初、末期比较，本组菌种分布变化特点是：(1)革兰阳性菌败血症呈上升趋势，由24.29%至32.43%至34.34%；(2)革兰阴性菌败血症则有下降趋势，但仍以大肠杆菌和绿脓杆菌为主；(3) 复数菌比例变化不大；(4) 真菌的血液感染发生率明显增加，占10.08%。本组败血症的总病死率为38.38%，与80年代相比无明显变化；败血症相关病死率与并发症密切相关。感染性休克与多脏器功能衰竭是预后不良的先兆因素。结论 革兰阳性菌败血症呈上升趋势，革兰阴性菌败血症则有下降趋势，真菌的血液感染发生率明显增加，败血症的总病死率无明显变化。应重视用药前的细菌培养。
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The new trend of nosocomial infections and septicemia in 99 patients Liu Zhengyin*, Wang Aixia, Sheng Ruiyuan, et al. *Department of Infectious Diseases, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To study the new trend of nosocomial infections and septicemia in a general hospital. Methods 99 patients with 105 episodes of clinically and bacteriologically proven septicemia treated from July 1994 to June 1995 were studied retrospectively. Results The incidence of septicemia was 7.9 per 1 000 admissions in this period. Of all the septicemia cases, 74.75% (74/99) acquired it in the hospital and when this figure is compared with that of 1982～1983 (67.1%) and 1988～1989 (67.7%), it is shown that nosocomial septicemia has still held an important position. The proportion of association with severe underlying diseases or predisposing factors increased significantly in the year 1994～1995. The features of changed strain distribution were as follows: (1) Septicemia due to gram-positive (G+) bacteria increased from 24.29% in 1982～1983 to 32.43% in 1988～1989 and to 34.34% in 1994～1995. It was noted that among the gram-positive bacteria, the proportion of coagulase-negative Staphylococci and Enterococci increased. (2) The frequently isolated gram-negative (G-) species were Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa. (3) The percentage of polymicrobic episodes did not change too much. (4) The incidence of fungal sepsis increased significantly (3.6% in 1982～1983, 10.08% in 1994～1995). (5) Some rare species were isolated such as Moraxella phenylpyruvica. The total mortality rate in 1994～1995 was 38.38% and the mortality rate associated with septicemia was related with complications. Septic shock and multi-organ failure were the predicting factors of poor prognosis. The antibiotic sensitivity tests in vitro in 1994～1995 showed that some strains were resistant to new β-lactam antibiotics and multi-drug resistant coagulase-negative Staphylococci increased. Conclusion The incidence of septicemia caused by fungal and G+ sepsis increased, but that by G- decreased. The mortality rate of septicemia did not change recently.
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【Key words】 Septicemia Cross infection
近年尽管新型抗生素已广泛应用于临床，但医院内感染、败血症的发生率、病死率并未减少，仍威胁着患者的生命。为此，对我院1994年7月至1995年6月间经血培养及临床资料证实的99例(105次)败血症进行回顾性分析，并与1982年4月至1983年3月[1]、1988年7月至1989年6月[2]总结的败血症资料加以比较，以探讨院内感染的发展动向。
材料与方法
一、真正败血症与败血症次数定义[1]
参照我院1984年拟订的标准，每份血培养阳性结果均结合临床资料诊断。若血培养仅1次阳性，以后不能重复,且临床表现也不支持,则定为污染。败血症次数是以1次血培养阳性,且临床表现符合者为1次败血症。第1次血培养阳性后经治疗好转已1周以上,病情反复而再次血培养阳性者则为新发生的败血症。
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二、院内感染定义[1]
入院时无感染或潜伏感染存在,住院48小时后发生的感染或败血症。
三、血培养及药敏试验
取临床拟诊败血症患者的血分别接种于需氧、厌氧Bactec培养基内(Organon Teknika Corp, Durham，每个培养瓶一般注入5～8 ml血，要求抽血后更换针头再注入，以除去皮肤带菌污染)送检，培养瓶送入BACT/ALert终端连有微机的全自动血培养检测仪中37℃振荡，若有细菌生长则给予涂片染色，分离鉴定并按Kerby-Bauer纸片扩散法做药敏试验。
结 果
一、细菌学资料
我院细菌室自1994年7月至1995年6月共获得血标本2 697份，其中血培养阳性者278份，排除4份污染，阳性率10.16%，较Vázquez等[3]报道的6.8%～9.4%高，较Ho等[4]报道的11%～13%低。这些标本包括确诊为败血症的99例105次住院患者的标本，占同期入院13 246人次的0.79%。
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本组99例105次败血症分离出129株细菌和真菌。革兰阳性菌(G+)53株(41.08%)，革兰阴性菌(G-)63株(48.84%)，真菌13株(10.08%)。其中院内感染99株(76.74%)，院外感染30株(23.26%)。105次败血症的细菌学分类见表1，99例败血症的菌种分布见表2。可以看出院内感染占74.75%，院外感染占25.25%。在院内感染中，单纯G-菌败血症占36.49% (27/74)，若将复数菌败血症中完全由G-菌组成统计在内，则G-菌败血症达43.24%(32/74)，而G+菌败血症(包括复数菌)占32.43%(24/74)。值得注意的是13株真菌共发生7次单纯性败血症和6次复数菌败血症，G+菌中凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、肠球菌的分离菌株明显增多，且多分布于复数菌中，一些不常见的细菌如苯丙酮摩拉菌、单核李斯忒菌等也被检出。分析所分离的116株细菌对各种抗生素的耐药情况可以看出金黄色葡萄球菌和CNS对青霉素、头孢唑啉的耐药率较高，且对第二代头孢菌素的耐药率也在逐渐增加，G-菌中假单胞菌属的耐药情况也较严重。
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表1 99例105次败血症的细菌分类(次)
革兰阳性菌
革兰阴性菌
真菌
复数
菌
合计
兼性需氧
厌氧
兼性需氧
厌氧
院外感染
11
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0
7
0
1
6
25(23.85%)
院内感染
24
1
30
0
6
19
80(76.19%)
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合计
35
1
37
0
7
25
105
表2 99例败血症的菌种分布 细 菌
院内感染
例数
院外感染
例数
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合计
革兰阳性(G+)菌
22
12
34
金黄色葡萄球菌
5
4
9
表皮葡萄球菌
9
2
11
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肠球菌
2
3
5
溶血性链球菌
1
1
2
D族非肠球菌
0
1
1
其他凝固酶阴性葡萄球菌
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0
4
厌氧芽胞杆菌
0
1
1
单核李斯忒菌
1
0
1
革兰阴性(G-)菌
27
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7
34
绿脓杆菌
8
2
10
大肠杆菌
4
3
7
阴沟杆菌
3
1
4
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摩拉菌
2
0
2
肺炎杆菌
2
0
2
鲍曼不动杆菌
1
0
1
洛菲不动杆菌
2
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0
2
假单胞杆菌属
2
1
3
河生肠杆菌
1
0
1
伤寒杆菌
1
0
1
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黄杆菌属
1
0
1
真菌
6
1
7
复数菌
19
5
24
G++G+
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2
1
3
G-+G-
4
1
5
G++G-
7
2
9
G-+G-+G-
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1
0
1
G++真菌
1
1
2
G-+G-+真菌
3
0
3
G++G++G-+真菌
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1
0
1
合 计
74(74.75%)
25(25.25%)
99
二、一般资料
99例败血症中，男45例，女54例，年龄2天到84岁，其中60岁以上者32例，占32.32%，内科、外科、ICU、妇产科、皮肤科、儿科、神经科及外宾科分别为38、16、19、5、4、11、4、及2例，分别占同期住院患者的2.50%、0.73%、11.11%、0.08%、1.38%、1.29%、0.68%及0.49%，其中以ICU、内科最高。
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三、基础病及易感因素
99例中90例(90.91%)有原发病和夹杂病，其中肿瘤19例(19.19%)，血液病及慢性肾功能衰竭各14例(14.14%)，胆道系统感染及心血管病各7例(7.07%)，系统性红斑狼疮(SLE)6例(6.06%)，皮肤病5例(5.05%)，急性出血坏死性胰腺炎4例(4.04%)，肝硬化2例(2.02%)，糖尿病1例(1.01%)，新生儿败血症6例(6.06%)，其他5例(5.05%)。胆道系统感染、急性出血坏死性胰腺炎等腹腔疾病以大肠杆菌、不动杆菌、阴沟杆菌等G-菌败血症为主;SLE、血液病、肿瘤等以金黄色葡萄球菌、CNS、绿脓杆菌、真菌败血症为主。99例败血症中除6例新生儿外，多有易感因素，其中化疗14例(14.14%)，用激素者22例(22.22%)，激素加免疫抑制剂者8例(8.08%)，手术28例(28.28%)，静脉留置导管49例(49.49%)，同时有呼吸机辅助呼吸14例(14.14%)。
四、入侵途径
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考虑细菌入侵途径的依据：该部位的培养结果和血培养结果一致或确实可靠的临床依据,否则归属于来源不明。发现以呼吸道入侵者最多(26.67%)，其次为破损皮肤(17.14%)、静脉插管(16.19%)。其中CNS、真菌经呼吸道、静脉插管处入侵较多，而金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌从破损的皮肤较多。
五、临床症状
99例中92例有发热，体温在38.5～41℃之间,多为弛张热或稽留热，其中70例有畏寒和寒颤(70.71%)，多有呼吸急促(68.69%)、腹泻(70.71%)、心动过速(74.75%)等症状。并发有感染性休克33例(33.33%)，其中有多脏器功能衰竭(MOF)29例(29.29%)。67例周围血白细胞>10×109/L。
六、转归
99例中，35例痊愈，20例好转，6例自动出院，38例死亡，病死率为38.38%(38/99)。74例(74.75%)80次(76.19%)为院内感染，25例(25.25%)25次(23.81%)为院外感染，院内感染的病死率44.59%(33/74)，而院外感染的病死率为20%(5/25)，二者之间差异有显著性(P<0.001)。从细菌学角度看,真菌感染病死率最高(5/7)，其次为复数菌66.66%(16/24)，G+菌、G-菌分别为20.59%(7/34)，29.41%(10/34)。合并感染性休克病死率达90.91%(30/33)，MOF者更高为96.52%(28/29)。
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讨 论
一、败血症的发病率
近年来，新型抗生素如第二、三代β-内酰胺类及喹诺酮类等已广泛应用于临床，但是住院患者的败血症发病率和病死率并未减少，仍危害着人们的生命。据Geerdes等[5]报道，1979年～1989年败血症的发病率为0.83%～0.85%，我院为0.79%,较之稍低，和我院1982～1983年的0.95%、1988～1989年的0.70%相比无明显下降。本组资料显示：在99例105次败血症中，院内感染占74.75%(74/99)，与80年代初的66.67%(47/70)，末期的67.57%(50/74)相比较有所增加，有统计学意义(P<0.01)，说明院内败血症仍处于重要地位,且有上升的趋势，分析其原因可能有：(1) 与宿主免疫功能减退有关。本组患者年龄>60岁和新生儿占38.38%，且99例中90例(90.91%)有基础疾病，多为肿瘤、血液病、慢性肾功能衰竭、结缔组织疾病等。(2) 有多种诱发因素，如应用激素和(或)免疫抑制剂、手术、化疗及各种侵袭性操作，特别是静脉导管插管,本组49例给予静脉导管插管中有17例发生败血症，发生率为34.69%,明显高于国外报道的20%～32%[6]。(3) 大剂量广谱强效抗生素的应用使耐药菌株与真菌感染的发病率增加。
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二、败血症相关病死率
美国疾病控制中心报道，1979年败血症的病死率为31.0%，1987年为25.3%，但败血症死亡的相对危险度为其他疾病的8.6倍。本资料显示败血症病死率38.38%，院内感染病死率44.59%，80年代初、末期败血症的病死率分别是38.6%、30.0%，而院内感染所致的病死率分别是51.06%、32.60%，与本资料相比较P值均>0.05。本组真菌、复数菌败血症的病死率分别高达71.43%、66.66%，总病死率达55.26%，和国外报道的50%～90%一致[7],这也是80年代初、末期所没有的。感染性休克与MOF是败血症预后不良的先兆因素。
三、细菌菌种的变化以及耐药性的动向
我院80年代初、末期和本次总结的败血症资料相比较可看出：⑴ G+菌的分离率逐渐增多，由1982～1983年的31.3%上升到1988～1989的40.0%到1994～1995的41.08%，以CNS、肠球菌增多为主，多分布在复数菌中;⑵G-菌的分离率有逐渐下降趋势，由65.1%→60%→48.48%，主要是肺炎杆菌、大肠杆菌等减少，绿脓杆菌有所增加，但G-菌仍是院内感染的主要致病原;⑶真菌的分离率增加尤为明显，本资料达10.08%，主要是白色念珠菌、热带假丝酵母菌。与Ho等[4]报道G-菌的分离率由1986年的60.4%降到1993年的47.1%，G+菌由33.6%增到47.3%相一致。与Pittet等[8]发现真菌由1981～1983年的2.5%增到1990～1992年的7.1%也相一致。从败血症的菌种分布还可看出:真菌性败血症明显增多，复数菌败血症也有增加，G-菌败血症(含由G-菌组成的复数菌)由1982～1983年的57.14%(67.1%)到1988～1989年的48.65%(60.8%)到1994～1995年的34.34%(40.40%),和Pittet等[8]报道一致。
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院内感染的细菌对抗生素的敏感性也发生了较大的变化,耐药株明显增多。由于各种细菌对庆大霉素、氨苄青霉素耐药率较高，我院已基本不用。肠球菌对多种抗生素耐药,对青霉素G达86.7%，而CNS的耐药率更广泛。所有抗生素中对头孢呋新的耐药率最高，其次为头孢唑啉、氧哌嗪青霉素。大剂量抗生素的应用，使大量敏感的细菌被消灭，菌群失调，真菌及耐药菌株感染普遍增加，因此合理使用抗生素，重视细菌培养和药敏，减少耐药菌株的发生，仍是今后抗感染治疗的重要内容。
参考文献
1 方国栋,王爱霞,李家宏，等.从70例败血症观察院内感染的动向.中华传染病杂志，1985，3:114-118.
2 邓国华,王爱霞,徐英春，等.细菌性败血症与院内感染——附70例分析.中华内科杂志，1991，30:484-486.
3 Vázquez F, Mendoza MC, Villar MH, et al. Survey of bacteraemia in a Spanish hospital over a decade (1981～1990). J Hosp Infect, 1994,26:111-121.
, 百拇医药
4 Ho PL, Yuen KY, Yam WC, et al. Changing patterns of susceptibilities of blood, urinary and respiratary pathogens in Hong Kong. J Hosp Infect, 1995,31:305-317.
5 Geerdes HF, Ziegler D, Lode H, et al. Septicemia in 980 patients at a university hospital in Berlin: prospective studies during 4 selected years between 1979 and 1989. Clin Infect Dis, 1992,15:991-1002.
6 Arnow PM, Quimosing EM, Beach M. Consequences of intravascular catheter sepsis. Clin Infect Dis, 1993,16:778-784.
, 百拇医药
7 Bow EJ, Loewen R, Cheang MS, et al. Invasive fungal disease in adults undergoing remission-induction therapy for acute myeloid leukemia: the pathogenetic role of the antileukemic regimen. Clin Infect Dis, 1995,21:361-369.
8 Pittet D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infections. Secular trends in rates, mortality, and contribution to total hospital deaths. Arch Intern Med, 1995, 155:1177-1184.
(收稿：1997-01-15 修回：1998-01-06), 百拇医药
单位：100730 中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协和医院感染内科(刘正印、王爱霞、盛瑞媛)，检验科(谢秀丽、陈民钧)
关键词：
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The new trend of nosocomial infections and septicemia in 99 patients Liu Zhengyin*, Wang Aixia, Sheng Ruiyuan, et al. *Department of Infectious Diseases, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To study the new trend of nosocomial infections and septicemia in a general hospital. Methods 99 patients with 105 episodes of clinically and bacteriologically proven septicemia treated from July 1994 to June 1995 were studied retrospectively. Results The incidence of septicemia was 7.9 per 1 000 admissions in this period. Of all the septicemia cases, 74.75% (74/99) acquired it in the hospital and when this figure is compared with that of 1982～1983 (67.1%) and 1988～1989 (67.7%), it is shown that nosocomial septicemia has still held an important position. The proportion of association with severe underlying diseases or predisposing factors increased significantly in the year 1994～1995. The features of changed strain distribution were as follows: (1) Septicemia due to gram-positive (G+) bacteria increased from 24.29% in 1982～1983 to 32.43% in 1988～1989 and to 34.34% in 1994～1995. It was noted that among the gram-positive bacteria, the proportion of coagulase-negative Staphylococci and Enterococci increased. (2) The frequently isolated gram-negative (G-) species were Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa. (3) The percentage of polymicrobic episodes did not change too much. (4) The incidence of fungal sepsis increased significantly (3.6% in 1982～1983, 10.08% in 1994～1995). (5) Some rare species were isolated such as Moraxella phenylpyruvica. The total mortality rate in 1994～1995 was 38.38% and the mortality rate associated with septicemia was related with complications. Septic shock and multi-organ failure were the predicting factors of poor prognosis. The antibiotic sensitivity tests in vitro in 1994～1995 showed that some strains were resistant to new β-lactam antibiotics and multi-drug resistant coagulase-negative Staphylococci increased. Conclusion The incidence of septicemia caused by fungal and G+ sepsis increased, but that by G- decreased. The mortality rate of septicemia did not change recently.
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近年尽管新型抗生素已广泛应用于临床，但医院内感染、败血症的发生率、病死率并未减少，仍威胁着患者的生命。为此，对我院1994年7月至1995年6月间经血培养及临床资料证实的99例(105次)败血症进行回顾性分析，并与1982年4月至1983年3月[1]、1988年7月至1989年6月[2]总结的败血症资料加以比较，以探讨院内感染的发展动向。
材料与方法
一、真正败血症与败血症次数定义[1]
参照我院1984年拟订的标准，每份血培养阳性结果均结合临床资料诊断。若血培养仅1次阳性，以后不能重复,且临床表现也不支持,则定为污染。败血症次数是以1次血培养阳性,且临床表现符合者为1次败血症。第1次血培养阳性后经治疗好转已1周以上,病情反复而再次血培养阳性者则为新发生的败血症。
, http://www.100md.com
二、院内感染定义[1]
入院时无感染或潜伏感染存在,住院48小时后发生的感染或败血症。
三、血培养及药敏试验
取临床拟诊败血症患者的血分别接种于需氧、厌氧Bactec培养基内(Organon Teknika Corp, Durham，每个培养瓶一般注入5～8 ml血，要求抽血后更换针头再注入，以除去皮肤带菌污染)送检，培养瓶送入BACT/ALert终端连有微机的全自动血培养检测仪中37℃振荡，若有细菌生长则给予涂片染色，分离鉴定并按Kerby-Bauer纸片扩散法做药敏试验。
结 果
一、细菌学资料
我院细菌室自1994年7月至1995年6月共获得血标本2 697份，其中血培养阳性者278份，排除4份污染，阳性率10.16%，较Vázquez等[3]报道的6.8%～9.4%高，较Ho等[4]报道的11%～13%低。这些标本包括确诊为败血症的99例105次住院患者的标本，占同期入院13 246人次的0.79%。
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本组99例105次败血症分离出129株细菌和真菌。革兰阳性菌(G+)53株(41.08%)，革兰阴性菌(G-)63株(48.84%)，真菌13株(10.08%)。其中院内感染99株(76.74%)，院外感染30株(23.26%)。105次败血症的细菌学分类见表1，99例败血症的菌种分布见表2。可以看出院内感染占74.75%，院外感染占25.25%。在院内感染中，单纯G-菌败血症占36.49% (27/74)，若将复数菌败血症中完全由G-菌组成统计在内，则G-菌败血症达43.24%(32/74)，而G+菌败血症(包括复数菌)占32.43%(24/74)。值得注意的是13株真菌共发生7次单纯性败血症和6次复数菌败血症，G+菌中凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、肠球菌的分离菌株明显增多，且多分布于复数菌中，一些不常见的细菌如苯丙酮摩拉菌、单核李斯忒菌等也被检出。分析所分离的116株细菌对各种抗生素的耐药情况可以看出金黄色葡萄球菌和CNS对青霉素、头孢唑啉的耐药率较高，且对第二代头孢菌素的耐药率也在逐渐增加，G-菌中假单胞菌属的耐药情况也较严重。
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表1 99例105次败血症的细菌分类(次)
革兰阳性菌
革兰阴性菌
真菌
复数
菌
合计
兼性需氧
厌氧
兼性需氧
厌氧
院外感染
11
, http://www.100md.com
0
7
0
1
6
25(23.85%)
院内感染
24
1
30
0
6
19
80(76.19%)
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合计
35
1
37
0
7
25
105
表2 99例败血症的菌种分布 细 菌
院内感染
例数
院外感染
例数
, http://www.100md.com
合计
革兰阳性(G+)菌
22
12
34
金黄色葡萄球菌
5
4
9
表皮葡萄球菌
9
2
11
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肠球菌
2
3
5
溶血性链球菌
1
1
2
D族非肠球菌
0
1
1
其他凝固酶阴性葡萄球菌
, 百拇医药 4
0
4
厌氧芽胞杆菌
0
1
1
单核李斯忒菌
1
0
1
革兰阴性(G-)菌
27
, 百拇医药
7
34
绿脓杆菌
8
2
10
大肠杆菌
4
3
7
阴沟杆菌
3
1
4
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摩拉菌
2
0
2
肺炎杆菌
2
0
2
鲍曼不动杆菌
1
0
1
洛菲不动杆菌
2
, 百拇医药
0
2
假单胞杆菌属
2
1
3
河生肠杆菌
1
0
1
伤寒杆菌
1
0
1
, 百拇医药
黄杆菌属
1
0
1
真菌
6
1
7
复数菌
19
5
24
G++G+
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2
1
3
G-+G-
4
1
5
G++G-
7
2
9
G-+G-+G-
, 百拇医药
1
0
1
G++真菌
1
1
2
G-+G-+真菌
3
0
3
G++G++G-+真菌
, 百拇医药
1
0
1
合 计
74(74.75%)
25(25.25%)
99
二、一般资料
99例败血症中，男45例，女54例，年龄2天到84岁，其中60岁以上者32例，占32.32%，内科、外科、ICU、妇产科、皮肤科、儿科、神经科及外宾科分别为38、16、19、5、4、11、4、及2例，分别占同期住院患者的2.50%、0.73%、11.11%、0.08%、1.38%、1.29%、0.68%及0.49%，其中以ICU、内科最高。
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三、基础病及易感因素
99例中90例(90.91%)有原发病和夹杂病，其中肿瘤19例(19.19%)，血液病及慢性肾功能衰竭各14例(14.14%)，胆道系统感染及心血管病各7例(7.07%)，系统性红斑狼疮(SLE)6例(6.06%)，皮肤病5例(5.05%)，急性出血坏死性胰腺炎4例(4.04%)，肝硬化2例(2.02%)，糖尿病1例(1.01%)，新生儿败血症6例(6.06%)，其他5例(5.05%)。胆道系统感染、急性出血坏死性胰腺炎等腹腔疾病以大肠杆菌、不动杆菌、阴沟杆菌等G-菌败血症为主;SLE、血液病、肿瘤等以金黄色葡萄球菌、CNS、绿脓杆菌、真菌败血症为主。99例败血症中除6例新生儿外，多有易感因素，其中化疗14例(14.14%)，用激素者22例(22.22%)，激素加免疫抑制剂者8例(8.08%)，手术28例(28.28%)，静脉留置导管49例(49.49%)，同时有呼吸机辅助呼吸14例(14.14%)。
四、入侵途径
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考虑细菌入侵途径的依据：该部位的培养结果和血培养结果一致或确实可靠的临床依据,否则归属于来源不明。发现以呼吸道入侵者最多(26.67%)，其次为破损皮肤(17.14%)、静脉插管(16.19%)。其中CNS、真菌经呼吸道、静脉插管处入侵较多，而金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌从破损的皮肤较多。
五、临床症状
99例中92例有发热，体温在38.5～41℃之间,多为弛张热或稽留热，其中70例有畏寒和寒颤(70.71%)，多有呼吸急促(68.69%)、腹泻(70.71%)、心动过速(74.75%)等症状。并发有感染性休克33例(33.33%)，其中有多脏器功能衰竭(MOF)29例(29.29%)。67例周围血白细胞>10×109/L。
六、转归
99例中，35例痊愈，20例好转，6例自动出院，38例死亡，病死率为38.38%(38/99)。74例(74.75%)80次(76.19%)为院内感染，25例(25.25%)25次(23.81%)为院外感染，院内感染的病死率44.59%(33/74)，而院外感染的病死率为20%(5/25)，二者之间差异有显著性(P<0.001)。从细菌学角度看,真菌感染病死率最高(5/7)，其次为复数菌66.66%(16/24)，G+菌、G-菌分别为20.59%(7/34)，29.41%(10/34)。合并感染性休克病死率达90.91%(30/33)，MOF者更高为96.52%(28/29)。
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讨 论
一、败血症的发病率
近年来，新型抗生素如第二、三代β-内酰胺类及喹诺酮类等已广泛应用于临床，但是住院患者的败血症发病率和病死率并未减少，仍危害着人们的生命。据Geerdes等[5]报道，1979年～1989年败血症的发病率为0.83%～0.85%，我院为0.79%,较之稍低，和我院1982～1983年的0.95%、1988～1989年的0.70%相比无明显下降。本组资料显示：在99例105次败血症中，院内感染占74.75%(74/99)，与80年代初的66.67%(47/70)，末期的67.57%(50/74)相比较有所增加，有统计学意义(P<0.01)，说明院内败血症仍处于重要地位,且有上升的趋势，分析其原因可能有：(1) 与宿主免疫功能减退有关。本组患者年龄>60岁和新生儿占38.38%，且99例中90例(90.91%)有基础疾病，多为肿瘤、血液病、慢性肾功能衰竭、结缔组织疾病等。(2) 有多种诱发因素，如应用激素和(或)免疫抑制剂、手术、化疗及各种侵袭性操作，特别是静脉导管插管,本组49例给予静脉导管插管中有17例发生败血症，发生率为34.69%,明显高于国外报道的20%～32%[6]。(3) 大剂量广谱强效抗生素的应用使耐药菌株与真菌感染的发病率增加。
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二、败血症相关病死率
美国疾病控制中心报道，1979年败血症的病死率为31.0%，1987年为25.3%，但败血症死亡的相对危险度为其他疾病的8.6倍。本资料显示败血症病死率38.38%，院内感染病死率44.59%，80年代初、末期败血症的病死率分别是38.6%、30.0%，而院内感染所致的病死率分别是51.06%、32.60%，与本资料相比较P值均>0.05。本组真菌、复数菌败血症的病死率分别高达71.43%、66.66%，总病死率达55.26%，和国外报道的50%～90%一致[7],这也是80年代初、末期所没有的。感染性休克与MOF是败血症预后不良的先兆因素。
三、细菌菌种的变化以及耐药性的动向
我院80年代初、末期和本次总结的败血症资料相比较可看出：⑴ G+菌的分离率逐渐增多，由1982～1983年的31.3%上升到1988～1989的40.0%到1994～1995的41.08%，以CNS、肠球菌增多为主，多分布在复数菌中;⑵G-菌的分离率有逐渐下降趋势，由65.1%→60%→48.48%，主要是肺炎杆菌、大肠杆菌等减少，绿脓杆菌有所增加，但G-菌仍是院内感染的主要致病原;⑶真菌的分离率增加尤为明显，本资料达10.08%，主要是白色念珠菌、热带假丝酵母菌。与Ho等[4]报道G-菌的分离率由1986年的60.4%降到1993年的47.1%，G+菌由33.6%增到47.3%相一致。与Pittet等[8]发现真菌由1981～1983年的2.5%增到1990～1992年的7.1%也相一致。从败血症的菌种分布还可看出:真菌性败血症明显增多，复数菌败血症也有增加，G-菌败血症(含由G-菌组成的复数菌)由1982～1983年的57.14%(67.1%)到1988～1989年的48.65%(60.8%)到1994～1995年的34.34%(40.40%),和Pittet等[8]报道一致。
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院内感染的细菌对抗生素的敏感性也发生了较大的变化,耐药株明显增多。由于各种细菌对庆大霉素、氨苄青霉素耐药率较高，我院已基本不用。肠球菌对多种抗生素耐药,对青霉素G达86.7%，而CNS的耐药率更广泛。所有抗生素中对头孢呋新的耐药率最高，其次为头孢唑啉、氧哌嗪青霉素。大剂量抗生素的应用，使大量敏感的细菌被消灭，菌群失调，真菌及耐药菌株感染普遍增加，因此合理使用抗生素，重视细菌培养和药敏，减少耐药菌株的发生，仍是今后抗感染治疗的重要内容。
参考文献
1 方国栋,王爱霞,李家宏，等.从70例败血症观察院内感染的动向.中华传染病杂志，1985，3:114-118.
2 邓国华,王爱霞,徐英春，等.细菌性败血症与院内感染——附70例分析.中华内科杂志，1991，30:484-486.
3 Vázquez F, Mendoza MC, Villar MH, et al. Survey of bacteraemia in a Spanish hospital over a decade (1981～1990). J Hosp Infect, 1994,26:111-121.
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4 Ho PL, Yuen KY, Yam WC, et al. Changing patterns of susceptibilities of blood, urinary and respiratary pathogens in Hong Kong. J Hosp Infect, 1995,31:305-317.
5 Geerdes HF, Ziegler D, Lode H, et al. Septicemia in 980 patients at a university hospital in Berlin: prospective studies during 4 selected years between 1979 and 1989. Clin Infect Dis, 1992,15:991-1002.
6 Arnow PM, Quimosing EM, Beach M. Consequences of intravascular catheter sepsis. Clin Infect Dis, 1993,16:778-784.
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7 Bow EJ, Loewen R, Cheang MS, et al. Invasive fungal disease in adults undergoing remission-induction therapy for acute myeloid leukemia: the pathogenetic role of the antileukemic regimen. Clin Infect Dis, 1995,21:361-369.
8 Pittet D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infections. Secular trends in rates, mortality, and contribution to total hospital deaths. Arch Intern Med, 1995, 155:1177-1184.
(收稿：1997-01-15 修回：1998-01-06), 百拇医药