急性心肌梗塞发病时间与溶栓后梗塞面积的关系
作者：赵进军 叶旭晨 李为民 陈波 王岚峰 杨志杰 郭晖
单位：150001 哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科(赵进军、李为民、王岚峰、郭晖)，同位素科(杨志杰)；81156部队医院(叶旭晨)；黑龙江省中医药大学附属第一医院心内科(陈波)
关键词：
中华内科杂志980518 溶栓治疗急性心肌梗塞(AMI)的目的是挽救濒临坏死的心肌，缩小梗塞面积，这需要有效的溶栓药物，合适的剂量，但更重要的是选择治疗时机。实验研究证实冠状动脉(冠脉)闭塞超过2小时，心肌将出现不可逆性坏死；冠脉缺血90分钟时，死亡细胞已占整个濒危心肌的40%～50%[1]。目前国内将发病小于6小时者作为溶栓对象，胸痛6～12小时仍有心电ST段抬高者延迟溶栓[2]，对溶栓时间窗口尚有争议。我们选择临床判定溶栓成功的患者，应用99m锝-甲氧基异丁基异腈核素显像(99mTc-MIBI)心肌单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)显像定量法测算梗塞面积，探讨溶栓开始时间与最后梗塞面积的关系。
, http://www.100md.com
一、材料与方法
1.研究对象：病人选自1996年3月至1997年3月在我院住院患者，溶栓组入选病人为症状发生12小时内首次心肌梗塞患者，入选标准参照《急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案》，共68例，男42例，女26例，平均年龄64±9.8岁；对照组为未溶栓者，共38例，男20例，女18例，平均年龄61±11.4岁。
2.给药方法及观察指标：尿激酶为南京大学制药厂产品，使用方法及再通标准均参照文献[2]。观察项目为：(1)溶栓前描记常规12导联心电图，将梗塞部位分为下壁和前壁，根据Aldrich公式[3]计算预计心肌梗塞范围(MIS)；(2)住院24±6.8天99mTc MIBI测算心肌梗塞面积，静脉注入99mTc MIBI 20 mCi，经SPECT断层显像、图像放大进行图像处理及梗塞面积定量分析。
3.统计学处理：多元回归分析、t检验、χ2检验，方差分析及q检验。
, 百拇医药
二、结果
1.溶栓组和非溶栓组病人临床情况比较：入院时除发病时间外，溶栓组病人的年龄、心率、收缩压、ST段抬高数、ST段下降数与非溶栓组比较差异无显著性，溶栓组前壁梗塞病人占总数百分比(46%)与非溶栓组(42%)比较差异无统计学意义。
2.溶栓组临床及心电指标与最后梗塞面积关系：多元回归分析发现发病距溶栓开始时间与99mTc MIBI测定梗塞面积相关最好(r=0.656，P<0.001)；ST段抬高总数与梗塞面积相关(r=0.367，P<0.005)；年龄、心率、收缩压、ST段下降数与梗塞面积无关。
3.不同溶栓时间组和非溶栓组梗塞面积比较：溶栓病人分为<2小时(A)、≥2～4小时(B)、≥4～6小时(C)及≥6～12小时(D)组，用Aldrich法和99mTc MIBI测算梗塞面积并与非溶栓组比较，结果A、B、C组各面积与对照组比较差异均有显著性(P<0.05)，D组与其比较差异未达统计学意义。
, 百拇医药
讨论 梗塞面积大小是溶栓成功与否的确切判定指标，与患者病死率、生存质量密切相关。早期静脉溶栓已被公认为治疗AMI的原则，但有效溶栓窗口尚存争议，Boersma[4]提出症状发生1小时内溶栓病死率减少最为显著，每1 000例病人中平均挽救生命65±14人，因此将AMI第1个小时称为溶栓的黄金时间，然而受各种条件的限制，能在1小时内接受治疗的病人较少。我们用99m Tc-MIBI心肌SPECT灌注显像定量梗塞面积，观察12小时内溶栓患者不同分组梗塞面积大小，发现<2小时、≥2～4小时及≥4～6小时组均可明显缩小梗塞面积(P<0.05)，即6小时内进行溶栓均有可能实现再灌注，与Raitt等[5]的报道不同。超过6小时溶栓的梗塞面积与未溶栓组差异无明显意义。
梗塞面积与诸多因素相关，我们从最后梗塞面积与年龄、心率、收缩压、ST段抬高总数、ST段下降总数及症状发生距溶栓开始时间回归分析中证实，溶栓前耽搁时间是其中之一。发病距溶栓开始时间与梗塞面积呈中度正相关(r=0.656，P<0.001)，并在回归方程中贡献最大，随溶栓耽搁时间延长，梗塞面积逐渐增大，每延迟溶栓30分钟，梗塞面积扩大1.16%。研究中发现ST段抬高总数也与梗塞面积相关，这项指标正是Aldrich梗塞面积预测值公式中的主要变量。尽管报道该方法常过高估测梗塞面积[5]，我们仍认为ST段抬高总数可作为估测梗塞大小参考指标之一。本研究还发现心肌梗塞发病12小时内患者溶栓前症状持续时间与最后梗塞面积呈中度正相关；发病6小时内溶栓可缩小梗塞面积。为改善AMI病人生存预后，缩短溶栓前耽搁时间至关重要。
, 百拇医药
参考文献
1 Reimer KA, Lowe JE, Rasmussen MM, et al. The wavefront phenomenon of ischemic cell death: myocardial infarct size versus duration of coronary occlusion in dogs. Circulation, 1977,56：786-794.
2 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24：328-329.
3 Aldrich HR, Wagner NB, Boswick J, et al. Use of initial ST-segment deviation for prediction of final electrocardiographic size of acute myocardial infarcts. Am J Cardiol, 1988,61：749-753.
, http://www.100md.com
4 Boersma E, Maas CP, Deckers JW, et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet, 1996,348：771-775.
5 Raitt MH, Maynard C, Wagner GB, et al. Relation between symptom duration before thrombolytic therapy and final myocardial infarct size. Circulation, 1996,93：48-53.
(收稿：1997-09-05 修回：1998-01-17), http://www.100md.com
单位：150001 哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科(赵进军、李为民、王岚峰、郭晖)，同位素科(杨志杰)；81156部队医院(叶旭晨)；黑龙江省中医药大学附属第一医院心内科(陈波)
关键词：
中华内科杂志980518 溶栓治疗急性心肌梗塞(AMI)的目的是挽救濒临坏死的心肌，缩小梗塞面积，这需要有效的溶栓药物，合适的剂量，但更重要的是选择治疗时机。实验研究证实冠状动脉(冠脉)闭塞超过2小时，心肌将出现不可逆性坏死；冠脉缺血90分钟时，死亡细胞已占整个濒危心肌的40%～50%[1]。目前国内将发病小于6小时者作为溶栓对象，胸痛6～12小时仍有心电ST段抬高者延迟溶栓[2]，对溶栓时间窗口尚有争议。我们选择临床判定溶栓成功的患者，应用99m锝-甲氧基异丁基异腈核素显像(99mTc-MIBI)心肌单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)显像定量法测算梗塞面积，探讨溶栓开始时间与最后梗塞面积的关系。
, http://www.100md.com
一、材料与方法
1.研究对象：病人选自1996年3月至1997年3月在我院住院患者，溶栓组入选病人为症状发生12小时内首次心肌梗塞患者，入选标准参照《急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案》，共68例，男42例，女26例，平均年龄64±9.8岁；对照组为未溶栓者，共38例，男20例，女18例，平均年龄61±11.4岁。
2.给药方法及观察指标：尿激酶为南京大学制药厂产品，使用方法及再通标准均参照文献[2]。观察项目为：(1)溶栓前描记常规12导联心电图，将梗塞部位分为下壁和前壁，根据Aldrich公式[3]计算预计心肌梗塞范围(MIS)；(2)住院24±6.8天99mTc MIBI测算心肌梗塞面积，静脉注入99mTc MIBI 20 mCi，经SPECT断层显像、图像放大进行图像处理及梗塞面积定量分析。
3.统计学处理：多元回归分析、t检验、χ2检验，方差分析及q检验。
, 百拇医药
二、结果
1.溶栓组和非溶栓组病人临床情况比较：入院时除发病时间外，溶栓组病人的年龄、心率、收缩压、ST段抬高数、ST段下降数与非溶栓组比较差异无显著性，溶栓组前壁梗塞病人占总数百分比(46%)与非溶栓组(42%)比较差异无统计学意义。
2.溶栓组临床及心电指标与最后梗塞面积关系：多元回归分析发现发病距溶栓开始时间与99mTc MIBI测定梗塞面积相关最好(r=0.656，P<0.001)；ST段抬高总数与梗塞面积相关(r=0.367，P<0.005)；年龄、心率、收缩压、ST段下降数与梗塞面积无关。
3.不同溶栓时间组和非溶栓组梗塞面积比较：溶栓病人分为<2小时(A)、≥2～4小时(B)、≥4～6小时(C)及≥6～12小时(D)组，用Aldrich法和99mTc MIBI测算梗塞面积并与非溶栓组比较，结果A、B、C组各面积与对照组比较差异均有显著性(P<0.05)，D组与其比较差异未达统计学意义。
, 百拇医药
讨论 梗塞面积大小是溶栓成功与否的确切判定指标，与患者病死率、生存质量密切相关。早期静脉溶栓已被公认为治疗AMI的原则，但有效溶栓窗口尚存争议，Boersma[4]提出症状发生1小时内溶栓病死率减少最为显著，每1 000例病人中平均挽救生命65±14人，因此将AMI第1个小时称为溶栓的黄金时间，然而受各种条件的限制，能在1小时内接受治疗的病人较少。我们用99m Tc-MIBI心肌SPECT灌注显像定量梗塞面积，观察12小时内溶栓患者不同分组梗塞面积大小，发现<2小时、≥2～4小时及≥4～6小时组均可明显缩小梗塞面积(P<0.05)，即6小时内进行溶栓均有可能实现再灌注，与Raitt等[5]的报道不同。超过6小时溶栓的梗塞面积与未溶栓组差异无明显意义。
梗塞面积与诸多因素相关，我们从最后梗塞面积与年龄、心率、收缩压、ST段抬高总数、ST段下降总数及症状发生距溶栓开始时间回归分析中证实，溶栓前耽搁时间是其中之一。发病距溶栓开始时间与梗塞面积呈中度正相关(r=0.656，P<0.001)，并在回归方程中贡献最大，随溶栓耽搁时间延长，梗塞面积逐渐增大，每延迟溶栓30分钟，梗塞面积扩大1.16%。研究中发现ST段抬高总数也与梗塞面积相关，这项指标正是Aldrich梗塞面积预测值公式中的主要变量。尽管报道该方法常过高估测梗塞面积[5]，我们仍认为ST段抬高总数可作为估测梗塞大小参考指标之一。本研究还发现心肌梗塞发病12小时内患者溶栓前症状持续时间与最后梗塞面积呈中度正相关；发病6小时内溶栓可缩小梗塞面积。为改善AMI病人生存预后，缩短溶栓前耽搁时间至关重要。
, 百拇医药
参考文献
1 Reimer KA, Lowe JE, Rasmussen MM, et al. The wavefront phenomenon of ischemic cell death: myocardial infarct size versus duration of coronary occlusion in dogs. Circulation, 1977,56：786-794.
2 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24：328-329.
3 Aldrich HR, Wagner NB, Boswick J, et al. Use of initial ST-segment deviation for prediction of final electrocardiographic size of acute myocardial infarcts. Am J Cardiol, 1988,61：749-753.
, http://www.100md.com
4 Boersma E, Maas CP, Deckers JW, et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet, 1996,348：771-775.
5 Raitt MH, Maynard C, Wagner GB, et al. Relation between symptom duration before thrombolytic therapy and final myocardial infarct size. Circulation, 1996,93：48-53.
(收稿：1997-09-05 修回：1998-01-17), http://www.100md.com