应当重视对冠心病的二级预防
作者：陈在嘉
单位：100037 北京，中国医学科学院、中国协和医科大学心血管病研究所 阜外心血管病医院
关键词：
中华内科杂志980501 根据流行病学调查，近年来我国冠心病发病和死亡有升高趋势。临床冠心病患者显著增加，占住院心脏病患者的首位，患心肌梗塞和心绞痛年青人为数不少。虽然对急性心肌梗塞和心绞痛的治疗有所进步，但我们还应当更重视二级预防，改善患者生活质量、工作能力和延长寿命。然而要加强二级预防也并非易事，首先医生要认识其重要性，对病人和家属进行宣传使之配合，以及争取社会广泛的支持。
冠心病是多种危险因素引起的疾病，二级预防要减少危险因素，延缓或逆转动脉粥样硬化的进展；防止斑块不稳定，如斑块破裂、血栓形成等导致急性冠状动脉事件，减少反复住院和病死率。近年来已经证明有些预防措施有一定的成效，但还有待继续实践和研究。
, http://www.100md.com
1.改变患者生活方式：对吸烟者力劝戒除；安排合理膳食，限制脂肪总量，低于总热量的30%，其中饱和性脂肪酸低于总热量8%，胆固醇<7.8 mmol/L，体重超重或体力活动较少者应限制总热量；应有适量的体力活动和锻炼，以不引起症状或疲乏为原则。
2.调节血脂治疗：经膳食控制后，在不同水平的几项调节血脂大系列的临床试验都显示，他汀类药物对冠心病事件有预防作用。北欧4S试验4 444例稳定性心绞痛和(或)有心肌梗塞史的患者，血清总胆固醇(TC)在5.5～8.0 mmol/L者随机双盲对照，随访了5.4年(中位数)，服用辛伐他汀组较安慰剂组TC下降25%，低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)下降35%，冠心病死亡减少42%，特别是对非心血管病的死亡无影响，澄清了降低TC预防干预治疗存在的疑点和分歧意见。北美CARE试验选择有心肌梗塞史，血清TC<6.2 mmol/L的患者服用普伐他汀双盲对照观察，在普伐他汀组与对照组对比，TC下降20%，LDL-C下降32%，冠心病死亡和非致命性心肌梗塞减少24%，脑血管意外减少31%，说明TC在一般平均水平应用血脂调节剂也有预防作用。澳大利亚、新西兰LIPID试验对TC 4.0～7.0 mmol/L的冠心病患者应用普伐他汀随机对照长期干预，服普伐他汀者冠心病死亡减少24%，心肌梗塞发生率下降29%，显示对基线不同水平TC都有效果。在一些血管造影试验提示，降低胆固醇治疗可减少动脉粥样硬化进展或使原有的病变减轻，但这些尚不足以解释患者在服用他汀类药物6个月即显示冠心病事件明显减少。可能他汀类药物除了降低血清TC和LDL-C外，并可以减少斑块中LDL-C，恢复内皮细胞功能，增进了粥样斑块的稳定性，从而减少冠心病事件。中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组结合我国情况初步提出冠心病患者在控制膳食后，血清TC>5.2 mmol/L，可采用他汀类药物或其他有效药物干预。高甘油三酯伴有低高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)一般选用贝丁酸类药物，如为混合型高脂血症必要时应谨慎地联合用药。
, 百拇医药
3.抗血小板治疗：血小板不仅在动脉粥样硬化形成过程中以及在冠状动脉血栓形成、心肌微循环中聚集等导致的心肌缺血、梗塞或猝死都起重要的作用。阿司匹林主要抑制环氧化酶。据抗血小板试验协作研究对堵塞性血管疾病高危患者，如可疑急性心肌梗塞或陈旧性心肌梗塞，心绞痛或周围血管病患者长期服用阿司匹林大系列对照试验显示，减少非致命性心肌梗塞约1/3，减少非致命性脑血管意外约1/3，减少周围血管堵塞约1/6，非心血管病死亡无增加。用药剂量75～325 mg间的效果无差别。阜外医院研究应用小剂量阿司匹林50 mg/d，男性患者减少再梗塞65%。小剂量对胃肠道的副作用小。如在急性期起始剂量为300 mg/d，3日后改为50～75 mg/d。目前尚未发现其他抗血小板制剂二级预防效果优于阿司匹林者。阿司匹林价廉易得，冠心病应予以持续应用，除非对此药过敏。
4.β-阻滞剂：对心肌梗塞后二级预防的作用比较肯定。有报道在发病后4～28天开始用药，第1年内减少再梗塞35%～40%，减少猝死18%～39%。18 000例梗塞后随机试验的综合资料，显示β-阻滞剂平均减少猝死30%，特别是左心室功能减低的患者效果更明显。我国“八五”对β-阻滞剂的协作研究结果，对心肌梗塞发病后2～4周开始用阿替洛尔，随访19个月猝死率比对照组减少68%。β-阻滞剂主要使5∶00～11∶00这段时间内猝死发病降低。在昼夜节律高峰期使儿茶酚胺释放减少，降低血压和心率，减少心肌缺血，减少冠状动脉损伤，以防止急性冠状动脉事件。如无禁忌情况，β-阻滞剂可长期应用，相对禁忌症为心动过缓和中度以上充血性心力衰竭。具有内在拟交感神经作用的β-阻滞剂对预防猝死无效果。
, 百拇医药
5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：心肌梗塞急性期应用可预防左心室重构，改善血液动力学。选择左室射血分数(LVEF)<40%，有充血性心力衰竭征象；前壁梗塞及节段性室壁运动异常的患者，在急性发病后3～16天开始用药，一般减少死亡危险20%，明显减少心力衰竭发生率。出院时有充血性心衰，LVEF<40%或大节段室壁运动异常的患者持续长期服用，LVEF有改善。但这类药物咳嗽副作用较多，常因此被迫停药。
6.抗心律失常治疗：CAST试验已证实Ⅰ类抗心律失常药物增加死亡危险，可能由于阻滞了钠通道，加重心外膜下和心内膜下心肌电生理差异，因而对缺血损伤更易感。SWORD试验选择发病后6～42天或74天后口服D-索他洛尔，原计划6 400例，只进行到3 121例，因其明显增加死亡，试验提前终止。Zarembski等报道四项前瞻性胺碘酮安慰剂随机对照试验的综合分析结果，猝死减少55%，总病死率减少46%。加拿大CAMIAT试验显示胺碘酮对近期心肌梗塞患者减少室性心律失常频度与减少心律失常死亡或心室颤动复苏成功增加相关，但有46%的患者对维持量因副作用而不能耐受。欧洲EMIAT试验结果对心肌梗塞后心功能受损的患者，用胺碘酮可减少心律失常死亡，但不减少其他心脏原因死亡和总病死率。目前胺碘酮尚未被推荐作为常规应用。β-阻滞剂仅能减少早搏10%～20%，但已如前述能减少心脏猝死。
, 百拇医药
7.激素代替疗法：更年期后女性冠心病患者，在应用女性素代替疗法于冠心病二级预防时，应谨慎考虑，权衡致癌和冠心病两者的危险。
8.合并症的治疗：最后应当强调合并高血压病和(或)糖尿病患者应予以控制，至关重要请予切记。
对多因素的冠心病考虑二级预防应根据患者具体情况，制定个体有针对性的综合措施、定期随诊，增强患者的顺应性或便于修改计划。最近提出的斯坦福冠心病危险干预规划[1]值得我们借鉴，可能能取得冠心病二级预防更好的效果。
参考文献
1 Gordon NF, Haskell WL. Comprehensive cardiovascular disease risk reduction in a cardioc rehabilitation setting. Am J Cardiol, 1997,80：69H-73H.
(收稿：1998-03-06), 百拇医药
单位：100037 北京，中国医学科学院、中国协和医科大学心血管病研究所 阜外心血管病医院
关键词：
中华内科杂志980501 根据流行病学调查，近年来我国冠心病发病和死亡有升高趋势。临床冠心病患者显著增加，占住院心脏病患者的首位，患心肌梗塞和心绞痛年青人为数不少。虽然对急性心肌梗塞和心绞痛的治疗有所进步，但我们还应当更重视二级预防，改善患者生活质量、工作能力和延长寿命。然而要加强二级预防也并非易事，首先医生要认识其重要性，对病人和家属进行宣传使之配合，以及争取社会广泛的支持。
冠心病是多种危险因素引起的疾病，二级预防要减少危险因素，延缓或逆转动脉粥样硬化的进展；防止斑块不稳定，如斑块破裂、血栓形成等导致急性冠状动脉事件，减少反复住院和病死率。近年来已经证明有些预防措施有一定的成效，但还有待继续实践和研究。
, http://www.100md.com
1.改变患者生活方式：对吸烟者力劝戒除；安排合理膳食，限制脂肪总量，低于总热量的30%，其中饱和性脂肪酸低于总热量8%，胆固醇<7.8 mmol/L，体重超重或体力活动较少者应限制总热量；应有适量的体力活动和锻炼，以不引起症状或疲乏为原则。
2.调节血脂治疗：经膳食控制后，在不同水平的几项调节血脂大系列的临床试验都显示，他汀类药物对冠心病事件有预防作用。北欧4S试验4 444例稳定性心绞痛和(或)有心肌梗塞史的患者，血清总胆固醇(TC)在5.5～8.0 mmol/L者随机双盲对照，随访了5.4年(中位数)，服用辛伐他汀组较安慰剂组TC下降25%，低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)下降35%，冠心病死亡减少42%，特别是对非心血管病的死亡无影响，澄清了降低TC预防干预治疗存在的疑点和分歧意见。北美CARE试验选择有心肌梗塞史，血清TC<6.2 mmol/L的患者服用普伐他汀双盲对照观察，在普伐他汀组与对照组对比，TC下降20%，LDL-C下降32%，冠心病死亡和非致命性心肌梗塞减少24%，脑血管意外减少31%，说明TC在一般平均水平应用血脂调节剂也有预防作用。澳大利亚、新西兰LIPID试验对TC 4.0～7.0 mmol/L的冠心病患者应用普伐他汀随机对照长期干预，服普伐他汀者冠心病死亡减少24%，心肌梗塞发生率下降29%，显示对基线不同水平TC都有效果。在一些血管造影试验提示，降低胆固醇治疗可减少动脉粥样硬化进展或使原有的病变减轻，但这些尚不足以解释患者在服用他汀类药物6个月即显示冠心病事件明显减少。可能他汀类药物除了降低血清TC和LDL-C外，并可以减少斑块中LDL-C，恢复内皮细胞功能，增进了粥样斑块的稳定性，从而减少冠心病事件。中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组结合我国情况初步提出冠心病患者在控制膳食后，血清TC>5.2 mmol/L，可采用他汀类药物或其他有效药物干预。高甘油三酯伴有低高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)一般选用贝丁酸类药物，如为混合型高脂血症必要时应谨慎地联合用药。
, 百拇医药
3.抗血小板治疗：血小板不仅在动脉粥样硬化形成过程中以及在冠状动脉血栓形成、心肌微循环中聚集等导致的心肌缺血、梗塞或猝死都起重要的作用。阿司匹林主要抑制环氧化酶。据抗血小板试验协作研究对堵塞性血管疾病高危患者，如可疑急性心肌梗塞或陈旧性心肌梗塞，心绞痛或周围血管病患者长期服用阿司匹林大系列对照试验显示，减少非致命性心肌梗塞约1/3，减少非致命性脑血管意外约1/3，减少周围血管堵塞约1/6，非心血管病死亡无增加。用药剂量75～325 mg间的效果无差别。阜外医院研究应用小剂量阿司匹林50 mg/d，男性患者减少再梗塞65%。小剂量对胃肠道的副作用小。如在急性期起始剂量为300 mg/d，3日后改为50～75 mg/d。目前尚未发现其他抗血小板制剂二级预防效果优于阿司匹林者。阿司匹林价廉易得，冠心病应予以持续应用，除非对此药过敏。
4.β-阻滞剂：对心肌梗塞后二级预防的作用比较肯定。有报道在发病后4～28天开始用药，第1年内减少再梗塞35%～40%，减少猝死18%～39%。18 000例梗塞后随机试验的综合资料，显示β-阻滞剂平均减少猝死30%，特别是左心室功能减低的患者效果更明显。我国“八五”对β-阻滞剂的协作研究结果，对心肌梗塞发病后2～4周开始用阿替洛尔，随访19个月猝死率比对照组减少68%。β-阻滞剂主要使5∶00～11∶00这段时间内猝死发病降低。在昼夜节律高峰期使儿茶酚胺释放减少，降低血压和心率，减少心肌缺血，减少冠状动脉损伤，以防止急性冠状动脉事件。如无禁忌情况，β-阻滞剂可长期应用，相对禁忌症为心动过缓和中度以上充血性心力衰竭。具有内在拟交感神经作用的β-阻滞剂对预防猝死无效果。
, 百拇医药
5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：心肌梗塞急性期应用可预防左心室重构，改善血液动力学。选择左室射血分数(LVEF)<40%，有充血性心力衰竭征象；前壁梗塞及节段性室壁运动异常的患者，在急性发病后3～16天开始用药，一般减少死亡危险20%，明显减少心力衰竭发生率。出院时有充血性心衰，LVEF<40%或大节段室壁运动异常的患者持续长期服用，LVEF有改善。但这类药物咳嗽副作用较多，常因此被迫停药。
6.抗心律失常治疗：CAST试验已证实Ⅰ类抗心律失常药物增加死亡危险，可能由于阻滞了钠通道，加重心外膜下和心内膜下心肌电生理差异，因而对缺血损伤更易感。SWORD试验选择发病后6～42天或74天后口服D-索他洛尔，原计划6 400例，只进行到3 121例，因其明显增加死亡，试验提前终止。Zarembski等报道四项前瞻性胺碘酮安慰剂随机对照试验的综合分析结果，猝死减少55%，总病死率减少46%。加拿大CAMIAT试验显示胺碘酮对近期心肌梗塞患者减少室性心律失常频度与减少心律失常死亡或心室颤动复苏成功增加相关，但有46%的患者对维持量因副作用而不能耐受。欧洲EMIAT试验结果对心肌梗塞后心功能受损的患者，用胺碘酮可减少心律失常死亡，但不减少其他心脏原因死亡和总病死率。目前胺碘酮尚未被推荐作为常规应用。β-阻滞剂仅能减少早搏10%～20%，但已如前述能减少心脏猝死。
, 百拇医药
7.激素代替疗法：更年期后女性冠心病患者，在应用女性素代替疗法于冠心病二级预防时，应谨慎考虑，权衡致癌和冠心病两者的危险。
8.合并症的治疗：最后应当强调合并高血压病和(或)糖尿病患者应予以控制，至关重要请予切记。
对多因素的冠心病考虑二级预防应根据患者具体情况，制定个体有针对性的综合措施、定期随诊，增强患者的顺应性或便于修改计划。最近提出的斯坦福冠心病危险干预规划[1]值得我们借鉴，可能能取得冠心病二级预防更好的效果。
参考文献
1 Gordon NF, Haskell WL. Comprehensive cardiovascular disease risk reduction in a cardioc rehabilitation setting. Am J Cardiol, 1997,80：69H-73H.
(收稿：1998-03-06), 百拇医药