弥漫性结缔组织病的多系统病变
作者：董 怡
单位：100730 中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协和医院风湿免疫科
关键词：
中华内科杂志980634 弥漫性结缔组织病(简称CTD)，曾名为胶原血管病，是一组累及多个系统的慢性炎症性自身免疫病，包括系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、干燥综合征(SS)、系统性硬化症(SSc)、多肌炎/皮肌炎(PM/DM)、血管炎病(结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、大动脉炎等)，它们的主要病理改变为靶组织和血管的慢性炎症性改变和胶原组织的纤维样变及增生。这类疾病的原因不完全清楚，目前认为是与某些环境因素和人体自身的易感性(遗传基因、性别)相关的结果，各种CTD的免疫异常亦不完全相同。近年来由于对免疫学认识的加深和免疫检测手段的更新，使得这类疾病得以早期诊断和治疗，有利于改善这类慢性病的预后。为使临床医师能及时作出这类疾病的准确诊断，现将有关这类疾病的临床特点简述如下。
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一、CTD的临床症状特点
(一)多系统的病变
根据北京协和医院的资料统计，至少50%的SLE患者有1个以上的内脏器官损害，至少40%原发性SS患者有1个器官损害，而25%有2～3个甚至4个器官损害。这些多系统损害可以在病初表达，也可以在病程中陆续出现。受损器官和组织的部位决定其临床症状及预后。
1.肾脏：SLE因免疫复合物在肾小球的沉积导致约50%病人出现狼疮肾炎，而病理标本免疫荧光检测则肾小球100%可见有免疫球蛋白和补体的沉积，在SLE死因中50%是与肾功能不全直接或间接有关。
原发性干燥综合征则有至少40%患者有远端肾小管的病变，其中部分为亚临床型，仅表现为氯化铵负荷试验阳性，有症状者则表现为肾小管酸中毒、低血钾性软瘫、肾性尿崩、肾组织钙化(肾结石)和少数的肾性软骨病。肾小球损害(如大量蛋白尿、肾功能不全)症状则少见(<5%)，然而肾活检病理除肾间质淋巴细胞浸润外，有约50%的病人见到肾小球的病变，免疫荧光可见到免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)和C3在系膜区沉积。目前尚不能明确原发性SS的肾小管、肾小球受累的机制，很可能肾间质损害与淋巴细胞浸润有关，而肾小球与免疫复合物沉积引起炎症有关。SS的肾小管病变在经补充血钾、纠正代谢性酸中毒后可以缓解，预后是良好的。
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在RA，肾脏受累是很少见的，虽然有人报道在RA有肾损害，行肾活检时见到有微小病变性肾病、IgA肾病、系膜增殖性肾炎、膜性肾病、肾血管膜性肾病等，但一般认为RA肾病的更常见的病因是治疗RA的药物(如青霉胺、金、非甾体抗炎药)引起或因慢性炎症引起的淀粉样变损害。
SSc的肾病理是叶间小动脉壁的增厚(因纤维组织增生)和管腔狭窄，导致临床出现蛋白尿和(或)肾性高血压和(或)肾功能不全。SSc出现肾损害的约20%。有肾损害者的病死率明显增高。
不同的血管炎病也因受累血管大小而有不同表现和预后，如大动脉炎多因肾动脉在腹主动脉分支处有病变狭窄而表现为高血压，Wegener肉芽肿则以蛋白尿和镜下血尿来代表其肾小球节段性受损。
2.肺脏：CTD出现肺受损时可表现为肺间质病变(ILD)、胸膜炎、肺血管炎、细小支气管炎等，其中以ILD为最多见，并成为有影响的预后因素。经初步分析北京协和医院CTD共800余例，ILD的发生率在SLE、RA、SSc、DM/PM、原发性SS(PSS)、混合性结缔组织病(MCTD)分别为3.2%、22.5%、49.4%、28.7%、15.5%、14.5%。在SSc和DM/PM中不仅发生率高，而且是患者的主要死亡原因。从肺X线、肺影像学、肺功能血气分析等检测手段，目前尚难区分不同CTD发生ILD在形态或解剖上的区别，各个ILD的发生和发展又有明显不同，可能与各自相异的免疫异常有关。为更有效地控制继发于CTD的ILD，必需作更多的肺组织免疫病理检查，不仅为了解其发病机制，而且为防治提供依据。近年来，有人提出将具有ILD，并可能伴有多关节炎、雷诺现象、技工手的抗Jo-1阳性的皮肌炎或多肌炎者称作抗Jo-1抗体综合征(或称抗合成酶抗体综合征)，为的是要使人们警惕ILD在肌炎中的发生，并进行严密观察，因为一旦发生其病死率将高达38.3%。
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国外报道，肺动脉高压(PHT)在SSc及MCTD中最为多见，发生率分别为12%～33%和15%～30%。北京协和医院统计出现在SSc、DM/PM、PSS、MCTD、SLE中PHT的发生率分别为13.6%、6.1%、5.2%、4.8%、3.6%。SSc的PHT中72%属重型[即静息肺动脉收缩压>8 kPa(60 mmHg)]。PHT往往引起右心扩大、肥厚和右心衰竭，所致病死率高。造成PHT的原因是肺小血管炎，是全身性血管炎的一部分。当然，同时存在的纤维肺泡炎也促使PHT的形成和发展。
浆膜炎包括胸膜炎和心包炎，见于50%的SLE，其次为活动性RA和Still病。其胸水特点为低糖(<1.4 mmol/L)、低补体、高蛋白(40 g/L)，白细胞数变化较大，由低到很高。在治疗后浆膜炎可以消失，不留后遗症。
3.神经系统：神经系统损害的病理基础是免疫复合物所致的局部血管炎，但也可以是其他病因，如狼疮脑病时抗神经原抗体、抗磷脂抗体以及心内膜脱落的无菌性栓子都可能参与狼疮脑病的发病。干燥综合征、白塞病的中枢神经和周围神经损害亦与血管炎有关。SLE脑病是常见的CTD中枢神经病变，发生率为12%～54%。约50%发生在SLE病程的头2年内，其中枢神经的神经和精神症状有：头疼(39.4%)、精神障碍(23.5%)、癫痫(11.6%)、脑缺血(5.3%)、运动障碍(<1.0%)、无菌性脑膜炎(<1.0%)、脊髓横断性损害(<1.0%)。精神障碍包括器质性脑病、情感障碍、行为障碍及思维障碍，大多数上述症状重叠出现，目前在狼疮脑病中存在的问题是寻找和确立一个诊断本并发症的实验室辅助指标，统一狼疮脑病的诊断标准。
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干燥综合征引起中枢神经损害远较其周围神经病变为低，白塞病则好累及脑干，出现假性球麻痹，以致预后不良。周围神经病变在干燥综合征、结节性多动脉炎、RA等病均可出现，尤其在RA，除因血管炎而造成的单神经炎外，尚可因关节的脱位、滑膜、肌腱等组织的慢性炎症性增生而使通过该处的神经受压而出现症状，如腕管综合征是因正中神经在腕关节处受压而使该手出现第1至第4指内侧的麻木。
4.心脏：由于超声心电图的临床应用，因此心包炎引起的积液在SLE、RA、SSc、SS的发生率分别为35%～80%、20%～30%、20%～30%、<1%，但出现临床症状不多，心包填塞症者很少，更无心包缩窄。心肌在CTD中受损是因多方面因素，冠状动脉炎或供血心肌的小血管炎或因长期服用肾上腺皮质激素后较高发的冠状动脉硬化，都造成心肌损害和供血不足。另外，块状心肌纤维化不仅损害心肌传导系统，并出现节段性灌注不足，后者在SSc中最为明显。其他心肌外因素如肾性高血压、贫血、感染等都影响心肌。RA出现心肌受累后临床症状少见，仅在尸检时发现有10%RA心肌有非特异性炎症，50%有类风湿结节样病理改变。SLE临床有心肌炎症状的约3%，表现为心律紊乱，传导阻滞，心脏扩大，伴或不伴有心功能不全。SSc的心脏受累多见于弥散型，多为心肌传导阻滞，大多是亚临床型，仅为心电图检出，也有心功能不全者。在皮肌炎中约20%出现心肌受损，心电图表现为各样心律紊乱，无论哪种CTD，心肌受损均是影响其预后的重要因素之一。虽然CTD患者在超声心电图或尸检时均见到有瓣膜的病变，包括瓣膜非特异性炎症、增厚、纤维化，甚至赘生物，但引起临床症状的很少，瓣膜对心脏造成的危害也小。
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5.消化系统：由于肠壁或肠黏膜血管炎造成消化道各种症状，如腹泻、腹痛，甚至便血、穿孔等均可出现，并以首症出现在SLE、结节性多动脉炎、白塞病等。也可因胃肠道壁的平滑肌或吞咽肌受损而出现吞咽困难、食管反流、胃炎、结肠炎，如SSc和DM/PM。也可因消化系的外分泌腺体受损而出现萎缩性胃炎、低胃酸症、慢性胰腺炎、慢性活动性肝炎等，这种病变多见于SS。
6.血液系统：周围血白细胞低于正常者多见于活动性SLE、少部分SS和RA的Felty综合征，而白细胞高于正常范围者见于部分结节性多动脉炎、Churg-Strauss血管炎和幼年型类风湿关节炎，尤其是其中Still病的类白血病样反应非常突出。血小板减少除见于活动性SLE、SS、Felty综合征，尚出现在抗磷脂综合征，而RA患者的血小板均在正常范围的高域。贫血多因CTD慢性炎症性疾病引起，多不严重。溶血性贫血只出现在活动性SLE和抗磷脂综合征，经肾上腺皮质激素治疗后可以恢复。
(二)重叠性
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同样的症状可以出现在多种CTD，如雷诺现象、关节痛和(或)关节炎、蛋白尿、浆膜炎、肺间质病等，有时上述1个以上症状连锁地同时或相继出现在SLE、SSc、SS、RA等病。由于症状相互重叠，造成对不典型或轻型患者的临床鉴别诊断困难。某些组织的病理改变亦有相似和重叠，如SLE的肾小球增殖性、细胞浸润性、甚至坏死性病变亦见于SS的部分肾标本中。SS是以肾间质慢性炎症、纤维化、肾小管萎缩为主，但在严重SLE，肾间质也出现类似病变和功能损害。不论是什么病因引起组织损害，其造成临床症状往往是类似的。因此症状的重叠性是CTD的系统损害的另一特性。
除症状外有时在同一患者出现1种CTD以上的特点，而成为重叠综合征，但由于其多系统损害特点又很难明确这是继发于某一CTD的病变抑或为2个独立CTD并存的重叠综合征，举例如下。
1.多肌炎：患者不仅有肌无力、肌痛，同时有肌酶谱升高，肌电图上肌原性损害和肌活检病理上肌炎改变。这种肌炎常见于SLE、SSc、SS，有时很难与原发性多肌炎相鉴别，引起这类肌炎是一独立的多肌炎并和另一独立CTD、像SLE(或SSc或SS)并存成为重叠综合征或只是某一种CTD(SLE或SSc或SS)的系统损害的争论。
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2.干燥综合征：国际上承认原发性干燥综合征为一独立的CTD，然而有的和其他CTD并存的干燥综合征则为继发性，且后者有时亦具有许多原发性干燥综合征的特点，如反复腮腺肿大、猖獗齿、远端肾小管功能不全、高球蛋白血症等。因此不应笼统称伴有另一CTD的干燥综合征为继发性，亦应考虑有干燥综合征和另一CTD的重叠综合征问题。
各种CTD除症状重叠交叉外，其临床谱差异较大，即同一CTD累及脏器表现症状并不相同，严重度的差异亦大，因此预后不一。
(三)靶器官的存在
虽然CTD之间症状有相似，但是各种CTD各有其主要靶组织和特异病理改变，因此仍各有其特点。
1.关节炎：RA的靶组织为周围关节的滑膜，滑膜的慢性炎症明显侵袭了该处的关节软骨和骨，终于造成关节的残疾。它的临床表现以多关节肿痛为主，病程绵延，关节功能丧失明显。这种慢性增殖性滑膜炎很少出现在其他CTD。在SLE，关节炎虽然出现在60%的病人，但以关节软组织肿胀为主，关节腔积液较少，滑膜仅示轻度炎症，很少累及关节软骨和骨，不造成关节骨破坏。少数因肌腱受损而造成一过性或永久性关节轻度半脱位如掌指关节尺侧外斜和鹅颈畸形，但功能丧失不明显。SSc患者亦主述有关节痛或僵硬，是因肌腱韧带纤维化而非滑膜炎症，晚期因皮肤增厚纤维化而引起手等关节的屈曲畸形，又因长期雷诺现象和活动较少而引起局部骨质疏松和指(趾)端骨质吸收。
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2.外分泌腺体炎：SS主要累及外分泌腺体，故有外分泌腺体自身免疫病之称，除唾液腺、泪腺外其余各系统如呼吸道、消化道、阴道、皮肤的腺体均可受损并出现症状，其病理特点为在腺体周围有大量的淋巴细胞浸润，破坏腺体使其分泌功能下降，在原发性SS这种病变是极为突出的。
3.皮肤的特点：CTD出现皮损不少，但不同CTD有其特异性皮损表现：SLE为颊部的蝶形红斑，DM为双上睑的紫色水肿、Gottron征及技工手，SSc为手背皮肤的肿胀变硬和手指硬化，SS为下肢的过敏性紫癜样皮疹，RA为肘及枕部的皮下结节。
附表 不同弥漫性结缔组织病的自身抗体谱
ANA谱
抗磷脂抗体
ANCA
系统性红斑狼疮
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ANA
抗心脂抗体
偶见
抗dsDNA
狼疮抗凝物
抗组蛋白
假阳性梅毒反应
抗Sm
抗SSA
干燥综合征
抗SSA
抗心脂抗体
抗SSB
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多肌炎
抗合成酶Jo-1
皮肌炎
PL-7、PL-12
抗SRP
抗Mi-2
系统性硬化症
ACA
抗Scl-70
系统性坏死性血管炎
ANCA
Wegener肉芽肿
, 百拇医药 cANCA(PR-3)
显微镜下多动脉炎
pANCA(MPO)
注：ANA：抗核抗体；ACA：抗着丝点抗体；ANCA：抗中性粒细胞胞浆自身抗体
4.血管炎的靶组织：不同大小和种类的血管成为不同名称血管炎或综合征的靶组织。如大动脉炎是以主动脉及其主要分支为靶组织；巨细胞动脉炎以颈及颈外大中动脉炎为主；结节性多动脉炎累及中小型带肌层动脉，Wegener肉芽肿、白塞病等则侵犯小动脉、小静脉、微血管。它们不仅以血管不同部位为靶组织，同时还表现了血管不同病理改变，为此提供了病因上和临床上的差异。
二、自身抗体的特点
CTD的自身免疫明显地表现在它的自身抗体，出现在CTD中可以有不同自身抗原的抗体，亦如CTD的系统损害一样，每种CTD的自身抗体有多种，且有高度的重叠性，如抗核抗体(ANA)、类风湿因子(RF)可以出现在几乎各种CTD，因此特异性较差，但它对鉴别是否为自身免疫病有很大的帮助，而且可以鉴别血管炎病和继发于CTD的血管炎。各种自身抗体形成的谱对各种CTD的诊断有很大的帮助，见附表。
总之，在疾病谱逐渐变化的今天，自身免疫病的诊治已成为医学中的一个常见论题，弥漫性结缔组织病是一种非器官特异性自身免疫病，它的慢性病程和器官损害造成医疗中许多难点，只有早期诊断，进行合理治疗，才能使患者得到良好的预后。为此，医务工作者深入了解这种疾病特点是极为重要的。
思考题
1.弥漫性结缔组织病多系统损害的基础是什么?
2.临床上如何鉴别各种结缔组织病?
(收稿：1998-04-13), 百拇医药
单位：100730 中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协和医院风湿免疫科
关键词：
中华内科杂志980634 弥漫性结缔组织病(简称CTD)，曾名为胶原血管病，是一组累及多个系统的慢性炎症性自身免疫病，包括系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、干燥综合征(SS)、系统性硬化症(SSc)、多肌炎/皮肌炎(PM/DM)、血管炎病(结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、大动脉炎等)，它们的主要病理改变为靶组织和血管的慢性炎症性改变和胶原组织的纤维样变及增生。这类疾病的原因不完全清楚，目前认为是与某些环境因素和人体自身的易感性(遗传基因、性别)相关的结果，各种CTD的免疫异常亦不完全相同。近年来由于对免疫学认识的加深和免疫检测手段的更新，使得这类疾病得以早期诊断和治疗，有利于改善这类慢性病的预后。为使临床医师能及时作出这类疾病的准确诊断，现将有关这类疾病的临床特点简述如下。
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一、CTD的临床症状特点
(一)多系统的病变
根据北京协和医院的资料统计，至少50%的SLE患者有1个以上的内脏器官损害，至少40%原发性SS患者有1个器官损害，而25%有2～3个甚至4个器官损害。这些多系统损害可以在病初表达，也可以在病程中陆续出现。受损器官和组织的部位决定其临床症状及预后。
1.肾脏：SLE因免疫复合物在肾小球的沉积导致约50%病人出现狼疮肾炎，而病理标本免疫荧光检测则肾小球100%可见有免疫球蛋白和补体的沉积，在SLE死因中50%是与肾功能不全直接或间接有关。
原发性干燥综合征则有至少40%患者有远端肾小管的病变，其中部分为亚临床型，仅表现为氯化铵负荷试验阳性，有症状者则表现为肾小管酸中毒、低血钾性软瘫、肾性尿崩、肾组织钙化(肾结石)和少数的肾性软骨病。肾小球损害(如大量蛋白尿、肾功能不全)症状则少见(<5%)，然而肾活检病理除肾间质淋巴细胞浸润外，有约50%的病人见到肾小球的病变，免疫荧光可见到免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)和C3在系膜区沉积。目前尚不能明确原发性SS的肾小管、肾小球受累的机制，很可能肾间质损害与淋巴细胞浸润有关，而肾小球与免疫复合物沉积引起炎症有关。SS的肾小管病变在经补充血钾、纠正代谢性酸中毒后可以缓解，预后是良好的。
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在RA，肾脏受累是很少见的，虽然有人报道在RA有肾损害，行肾活检时见到有微小病变性肾病、IgA肾病、系膜增殖性肾炎、膜性肾病、肾血管膜性肾病等，但一般认为RA肾病的更常见的病因是治疗RA的药物(如青霉胺、金、非甾体抗炎药)引起或因慢性炎症引起的淀粉样变损害。
SSc的肾病理是叶间小动脉壁的增厚(因纤维组织增生)和管腔狭窄，导致临床出现蛋白尿和(或)肾性高血压和(或)肾功能不全。SSc出现肾损害的约20%。有肾损害者的病死率明显增高。
不同的血管炎病也因受累血管大小而有不同表现和预后，如大动脉炎多因肾动脉在腹主动脉分支处有病变狭窄而表现为高血压，Wegener肉芽肿则以蛋白尿和镜下血尿来代表其肾小球节段性受损。
2.肺脏：CTD出现肺受损时可表现为肺间质病变(ILD)、胸膜炎、肺血管炎、细小支气管炎等，其中以ILD为最多见，并成为有影响的预后因素。经初步分析北京协和医院CTD共800余例，ILD的发生率在SLE、RA、SSc、DM/PM、原发性SS(PSS)、混合性结缔组织病(MCTD)分别为3.2%、22.5%、49.4%、28.7%、15.5%、14.5%。在SSc和DM/PM中不仅发生率高，而且是患者的主要死亡原因。从肺X线、肺影像学、肺功能血气分析等检测手段，目前尚难区分不同CTD发生ILD在形态或解剖上的区别，各个ILD的发生和发展又有明显不同，可能与各自相异的免疫异常有关。为更有效地控制继发于CTD的ILD，必需作更多的肺组织免疫病理检查，不仅为了解其发病机制，而且为防治提供依据。近年来，有人提出将具有ILD，并可能伴有多关节炎、雷诺现象、技工手的抗Jo-1阳性的皮肌炎或多肌炎者称作抗Jo-1抗体综合征(或称抗合成酶抗体综合征)，为的是要使人们警惕ILD在肌炎中的发生，并进行严密观察，因为一旦发生其病死率将高达38.3%。
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国外报道，肺动脉高压(PHT)在SSc及MCTD中最为多见，发生率分别为12%～33%和15%～30%。北京协和医院统计出现在SSc、DM/PM、PSS、MCTD、SLE中PHT的发生率分别为13.6%、6.1%、5.2%、4.8%、3.6%。SSc的PHT中72%属重型[即静息肺动脉收缩压>8 kPa(60 mmHg)]。PHT往往引起右心扩大、肥厚和右心衰竭，所致病死率高。造成PHT的原因是肺小血管炎，是全身性血管炎的一部分。当然，同时存在的纤维肺泡炎也促使PHT的形成和发展。
浆膜炎包括胸膜炎和心包炎，见于50%的SLE，其次为活动性RA和Still病。其胸水特点为低糖(<1.4 mmol/L)、低补体、高蛋白(40 g/L)，白细胞数变化较大，由低到很高。在治疗后浆膜炎可以消失，不留后遗症。
3.神经系统：神经系统损害的病理基础是免疫复合物所致的局部血管炎，但也可以是其他病因，如狼疮脑病时抗神经原抗体、抗磷脂抗体以及心内膜脱落的无菌性栓子都可能参与狼疮脑病的发病。干燥综合征、白塞病的中枢神经和周围神经损害亦与血管炎有关。SLE脑病是常见的CTD中枢神经病变，发生率为12%～54%。约50%发生在SLE病程的头2年内，其中枢神经的神经和精神症状有：头疼(39.4%)、精神障碍(23.5%)、癫痫(11.6%)、脑缺血(5.3%)、运动障碍(<1.0%)、无菌性脑膜炎(<1.0%)、脊髓横断性损害(<1.0%)。精神障碍包括器质性脑病、情感障碍、行为障碍及思维障碍，大多数上述症状重叠出现，目前在狼疮脑病中存在的问题是寻找和确立一个诊断本并发症的实验室辅助指标，统一狼疮脑病的诊断标准。
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干燥综合征引起中枢神经损害远较其周围神经病变为低，白塞病则好累及脑干，出现假性球麻痹，以致预后不良。周围神经病变在干燥综合征、结节性多动脉炎、RA等病均可出现，尤其在RA，除因血管炎而造成的单神经炎外，尚可因关节的脱位、滑膜、肌腱等组织的慢性炎症性增生而使通过该处的神经受压而出现症状，如腕管综合征是因正中神经在腕关节处受压而使该手出现第1至第4指内侧的麻木。
4.心脏：由于超声心电图的临床应用，因此心包炎引起的积液在SLE、RA、SSc、SS的发生率分别为35%～80%、20%～30%、20%～30%、<1%，但出现临床症状不多，心包填塞症者很少，更无心包缩窄。心肌在CTD中受损是因多方面因素，冠状动脉炎或供血心肌的小血管炎或因长期服用肾上腺皮质激素后较高发的冠状动脉硬化，都造成心肌损害和供血不足。另外，块状心肌纤维化不仅损害心肌传导系统，并出现节段性灌注不足，后者在SSc中最为明显。其他心肌外因素如肾性高血压、贫血、感染等都影响心肌。RA出现心肌受累后临床症状少见，仅在尸检时发现有10%RA心肌有非特异性炎症，50%有类风湿结节样病理改变。SLE临床有心肌炎症状的约3%，表现为心律紊乱，传导阻滞，心脏扩大，伴或不伴有心功能不全。SSc的心脏受累多见于弥散型，多为心肌传导阻滞，大多是亚临床型，仅为心电图检出，也有心功能不全者。在皮肌炎中约20%出现心肌受损，心电图表现为各样心律紊乱，无论哪种CTD，心肌受损均是影响其预后的重要因素之一。虽然CTD患者在超声心电图或尸检时均见到有瓣膜的病变，包括瓣膜非特异性炎症、增厚、纤维化，甚至赘生物，但引起临床症状的很少，瓣膜对心脏造成的危害也小。
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5.消化系统：由于肠壁或肠黏膜血管炎造成消化道各种症状，如腹泻、腹痛，甚至便血、穿孔等均可出现，并以首症出现在SLE、结节性多动脉炎、白塞病等。也可因胃肠道壁的平滑肌或吞咽肌受损而出现吞咽困难、食管反流、胃炎、结肠炎，如SSc和DM/PM。也可因消化系的外分泌腺体受损而出现萎缩性胃炎、低胃酸症、慢性胰腺炎、慢性活动性肝炎等，这种病变多见于SS。
6.血液系统：周围血白细胞低于正常者多见于活动性SLE、少部分SS和RA的Felty综合征，而白细胞高于正常范围者见于部分结节性多动脉炎、Churg-Strauss血管炎和幼年型类风湿关节炎，尤其是其中Still病的类白血病样反应非常突出。血小板减少除见于活动性SLE、SS、Felty综合征，尚出现在抗磷脂综合征，而RA患者的血小板均在正常范围的高域。贫血多因CTD慢性炎症性疾病引起，多不严重。溶血性贫血只出现在活动性SLE和抗磷脂综合征，经肾上腺皮质激素治疗后可以恢复。
(二)重叠性
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同样的症状可以出现在多种CTD，如雷诺现象、关节痛和(或)关节炎、蛋白尿、浆膜炎、肺间质病等，有时上述1个以上症状连锁地同时或相继出现在SLE、SSc、SS、RA等病。由于症状相互重叠，造成对不典型或轻型患者的临床鉴别诊断困难。某些组织的病理改变亦有相似和重叠，如SLE的肾小球增殖性、细胞浸润性、甚至坏死性病变亦见于SS的部分肾标本中。SS是以肾间质慢性炎症、纤维化、肾小管萎缩为主，但在严重SLE，肾间质也出现类似病变和功能损害。不论是什么病因引起组织损害，其造成临床症状往往是类似的。因此症状的重叠性是CTD的系统损害的另一特性。
除症状外有时在同一患者出现1种CTD以上的特点，而成为重叠综合征，但由于其多系统损害特点又很难明确这是继发于某一CTD的病变抑或为2个独立CTD并存的重叠综合征，举例如下。
1.多肌炎：患者不仅有肌无力、肌痛，同时有肌酶谱升高，肌电图上肌原性损害和肌活检病理上肌炎改变。这种肌炎常见于SLE、SSc、SS，有时很难与原发性多肌炎相鉴别，引起这类肌炎是一独立的多肌炎并和另一独立CTD、像SLE(或SSc或SS)并存成为重叠综合征或只是某一种CTD(SLE或SSc或SS)的系统损害的争论。
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2.干燥综合征：国际上承认原发性干燥综合征为一独立的CTD，然而有的和其他CTD并存的干燥综合征则为继发性，且后者有时亦具有许多原发性干燥综合征的特点，如反复腮腺肿大、猖獗齿、远端肾小管功能不全、高球蛋白血症等。因此不应笼统称伴有另一CTD的干燥综合征为继发性，亦应考虑有干燥综合征和另一CTD的重叠综合征问题。
各种CTD除症状重叠交叉外，其临床谱差异较大，即同一CTD累及脏器表现症状并不相同，严重度的差异亦大，因此预后不一。
(三)靶器官的存在
虽然CTD之间症状有相似，但是各种CTD各有其主要靶组织和特异病理改变，因此仍各有其特点。
1.关节炎：RA的靶组织为周围关节的滑膜，滑膜的慢性炎症明显侵袭了该处的关节软骨和骨，终于造成关节的残疾。它的临床表现以多关节肿痛为主，病程绵延，关节功能丧失明显。这种慢性增殖性滑膜炎很少出现在其他CTD。在SLE，关节炎虽然出现在60%的病人，但以关节软组织肿胀为主，关节腔积液较少，滑膜仅示轻度炎症，很少累及关节软骨和骨，不造成关节骨破坏。少数因肌腱受损而造成一过性或永久性关节轻度半脱位如掌指关节尺侧外斜和鹅颈畸形，但功能丧失不明显。SSc患者亦主述有关节痛或僵硬，是因肌腱韧带纤维化而非滑膜炎症，晚期因皮肤增厚纤维化而引起手等关节的屈曲畸形，又因长期雷诺现象和活动较少而引起局部骨质疏松和指(趾)端骨质吸收。
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2.外分泌腺体炎：SS主要累及外分泌腺体，故有外分泌腺体自身免疫病之称，除唾液腺、泪腺外其余各系统如呼吸道、消化道、阴道、皮肤的腺体均可受损并出现症状，其病理特点为在腺体周围有大量的淋巴细胞浸润，破坏腺体使其分泌功能下降，在原发性SS这种病变是极为突出的。
3.皮肤的特点：CTD出现皮损不少，但不同CTD有其特异性皮损表现：SLE为颊部的蝶形红斑，DM为双上睑的紫色水肿、Gottron征及技工手，SSc为手背皮肤的肿胀变硬和手指硬化，SS为下肢的过敏性紫癜样皮疹，RA为肘及枕部的皮下结节。
附表 不同弥漫性结缔组织病的自身抗体谱
ANA谱
抗磷脂抗体
ANCA
系统性红斑狼疮
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ANA
抗心脂抗体
偶见
抗dsDNA
狼疮抗凝物
抗组蛋白
假阳性梅毒反应
抗Sm
抗SSA
干燥综合征
抗SSA
抗心脂抗体
抗SSB
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多肌炎
抗合成酶Jo-1
皮肌炎
PL-7、PL-12
抗SRP
抗Mi-2
系统性硬化症
ACA
抗Scl-70
系统性坏死性血管炎
ANCA
Wegener肉芽肿
, 百拇医药 cANCA(PR-3)
显微镜下多动脉炎
pANCA(MPO)
注：ANA：抗核抗体；ACA：抗着丝点抗体；ANCA：抗中性粒细胞胞浆自身抗体
4.血管炎的靶组织：不同大小和种类的血管成为不同名称血管炎或综合征的靶组织。如大动脉炎是以主动脉及其主要分支为靶组织；巨细胞动脉炎以颈及颈外大中动脉炎为主；结节性多动脉炎累及中小型带肌层动脉，Wegener肉芽肿、白塞病等则侵犯小动脉、小静脉、微血管。它们不仅以血管不同部位为靶组织，同时还表现了血管不同病理改变，为此提供了病因上和临床上的差异。
二、自身抗体的特点
CTD的自身免疫明显地表现在它的自身抗体，出现在CTD中可以有不同自身抗原的抗体，亦如CTD的系统损害一样，每种CTD的自身抗体有多种，且有高度的重叠性，如抗核抗体(ANA)、类风湿因子(RF)可以出现在几乎各种CTD，因此特异性较差，但它对鉴别是否为自身免疫病有很大的帮助，而且可以鉴别血管炎病和继发于CTD的血管炎。各种自身抗体形成的谱对各种CTD的诊断有很大的帮助，见附表。
总之，在疾病谱逐渐变化的今天，自身免疫病的诊治已成为医学中的一个常见论题，弥漫性结缔组织病是一种非器官特异性自身免疫病，它的慢性病程和器官损害造成医疗中许多难点，只有早期诊断，进行合理治疗，才能使患者得到良好的预后。为此，医务工作者深入了解这种疾病特点是极为重要的。
思考题
1.弥漫性结缔组织病多系统损害的基础是什么?
2.临床上如何鉴别各种结缔组织病?
(收稿：1998-04-13), 百拇医药