冠心病合并非胰岛素依赖型糖尿病患者冠状动脉造影特点
作者：陈明 高炜 朱国英 霍勇
单位：100034 北京医科大学第一医院心内科
关键词：
中华内科杂志990107 【摘要】 目的 探讨冠心病(CHD)合并非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者的临床及冠状动脉(冠脉)造影特点。方法 对冠脉造影病例进行临床表现和血管造影资料对照分析。结果 冠心病合并NIDDM者倾向于聚集多种心血管危险因素(高血压、血脂异常)。NIDDM对女性的血脂异常影响似乎更为显著。与非糖尿病的冠心病患者相比，冠心病合并NIDDM者不稳定心绞痛多见，且女性心肌梗死危险性增高。其冠脉血管受累程度高且弥漫性血管病变多见。结论 合并NIDDM与不合并NIDDM冠心病患者的临床及冠脉造影表现有明显差异，前者冠脉病变更加严重且弥漫。
The features of coronary angiography in coronary heart disease
, 百拇医药
with non-insulin-dependent diabetes mellitus
CHEN Ming, GAO Wei, ZHU Guoying, et al
Fisrt Teaching Hospital of Beijing Medical University, Beijing 100034
【Abstract】 Objective To study the clinical and angiographical characteristics of coronary heart disease (CHD) in CHD patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM). Methods The study was carried out by case control analysis of the clinical manifestations and the data from cine selective coronary angiography. Results CHD patients with NIDDM tended to have multiple cardiovascular risk factors. It is likely that NIDDM contributed more to dyslipidemia in the female than in the male. Unstable angina pectoris was found more frequently in CHD patients with NIDDM than in those without. The female CHD patients with NIDDM were more frequently afflicted with myocardial infarction. Moreover, CHD patients with NIDDM had much greater extent of coronary vessel involvement and more diffuse vascular lesion. Conclusion The clinical and angiographical findings are quite different in CHD patients with and without NIDDM. The lesions in the coronary arteries tend to be more severe and diffuse in patients with NIDDM.
, http://www.100md.com
【Key words】 Coronary disease Diabetes mellitus, non-insulin-dependent Coronary angiography
非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者有较高的冠心病危险性，多数研究认为这与NIDDM患者的多种心血管危险因素的聚集有关。近年来的研究提示，凝血纤溶系统及免疫系统可能参与 NIDDM致动脉粥祥硬化的作用。我们推测冠心病合并NIDDM患者可能存在更严重更弥漫的冠状动脉疾病(CAD)，本研究旨在通过冠状动脉(冠脉)造影资料的病例对照分析，探讨冠心病合并NIDDM患者的临床及冠脉造影特点。
资料与方法
我院10年来的1 920例冠脉造影中，冠心病合并NIDDM者共112例(男87例，女25例，年龄41～75岁)，作为冠心病合并NIDDM组(简称DM组)，冠心病定义为至少有一支心外膜下血管狭窄≥50%。余下的冠脉造影病例中选择冠心病患者，建立非DM对照组(男90例，女30例，年龄33～73岁)和非DM配对组(男87例，女25例，年龄40～73岁)，前者按某一阶段(近期)的冠脉造影时间顺序依次抽取非糖尿病的冠心病病例组成；后者从余下的所有冠脉造影病例中选取冠心病病例和DM组各病例进行主要心血管危险因素配对(包括年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟)。
, 百拇医药
统计分析采用χ2检验和四格表卡方分析。
结果
一、冠心病合并NIDDM患者的临床特点
1. DM组与非DM对照组冠心病危险因素的比较(表l):DM组与非DM对照组年龄及性别构成情况差异无显著性。DM组高血压合并率稍高于非DM对照组(67%对55%，P<0.1)，但差异无显著性。男性亚组差异有显著性(65.5%对46.7%,χ2=6.36 P<0.05)，而女性则差异无显著性(72%对80%，P>0.05)。DM组女性高血脂合并率高于非DM对照组(84.0%对56.7%，χ2=4.77，P<0.05)。吸烟史、家族史在两组间无明显差异。两组中女性吸烟史阳性率均明显低于男性(54%对24%，65.6%对10%)。
表1 DM组与非DM对照组的心血管病及吸烟史伴发情况 组别
, 百拇医药
例数
年龄(岁，
±s)
百分率(%)
UAP
SAP
MI
HT
HL
SH
FH
DM组
112
, 百拇医药
58.9±7.2
71.4
20.5
64.3
67.0
59.8
47.3
17.9
男
87
58.6±7.2
66.7
24.1
, http://www.100md.com
67.8
65.5
52.9
54.0
17.2
女
25
59.7±7.4
88.0
8.0
52.0
72.0
84.0
, http://www.100md.com
24.0
20.0
非DM对照组
120
57.5±8.8
60.0
31.7
59.2
55.0
52.5
51.7
16.7
男
, 百拇医药
90
57.1±9.3
58.9
31.1
67.8
46.7
51.1
65.6
16.7
女
30
58.4±7.3
63.3
, 百拇医药
31.3
33.3
80.0
56.7
10.0
16.7
注：DM：冠心病合并非胰岛素依赖型糖尿病；UAP：不稳定心绞痛；SAP：稳定性心绞痛；MI：心肌梗死；HT：高血压；HL：高脂血症；SH：吸烟史；FH：冠心病家族史 与DM组比较，P<0.05
2. DM组与非DM配对组冠心病临床表现的比较:DM组不稳定性心绞痛(UAP)多于非DM配对组(71.4%对54.5%, χ2=6.88，P<0.01)。稳定性心绞痛则是非DM配对组高于DM组(33.9%对20.5%,χ2=5.07，P<0.05)。DM组女性心肌梗死史阳性率高于非DM配对组(52%对24%,χ2=4.16，P<0.05)。
, 百拇医药
二、冠心病合并NIDDM患者的冠脉造影特点(表2)
DM组多支病变(包括双支、三支病变)比例高于非DM配对组(72.3%对58%,χ2=5.04，P<0.05)。两组的左主干病变比例及侧支循环形成情况差异无显著性。DM组病变血管比例高于非DM配对组(71.7%对62.5%，χ2=6.46，P<0.02)。两组的病变血管分布情况相似(左前降支病变最多，右冠脉、回旋支病变较少)。DM组弥漫性病变血管的比例高于非DM配对组(32.4%对21.7%, χ2=9.75，P<0.01)。两组的闭塞性病变血管比例相似(24.4%对21.4%，P>0.05)。
表2 DM组与非DM配对组冠状动脉(冠脉)造影的比较 组别
病变例数率(%)
左主干
, http://www.100md.com
病变
侧支循
环形成
冠脉血管
总支数
病变血管支数
闭塞
病变
弥漫
病变
单支
多支
例数
, http://www.100md.com 例数
LAD
LCX
RCA
合计
血管数
血管数
DM组
31
(27.7)
81
(72.3)
11
, 百拇医药 (9.8)
51
(45.5)
336
94
71
76
241
(71.7)
82
(24.4)
109
(32.4)
, http://www.100md.com
非DM
配对组
47
(42.0)
65
(58.0)
10
(8.9)
47(42.0)
336
91
59
60
, http://www.100md.com
210
(62.5)
72
(21.4)
73
(21.7)
χ2值
5.035
0.029
1.293
6.461
0.849
, http://www.100md.com
9.753＃
注：DM：冠心病合并非胰岛素依赖型糖尿病；LAD：左前降支；LCX：回旋支；RCA：右冠状动脉；表中括号内数字为百分率(%)，P<0.05，＃P<0.01
讨论
糖尿病患者一般都提前出现动脉粥祥硬化，有较高的冠心病危险性，这可能归因于糖尿病患者常有多种心血管危险因素的聚集。Koskinen等[1]的研究发现，NIDDM男性患者与非糖尿病病人相比，高密度脂蛋白胆固醇低、甘油三酯高、体重指数高、多合并高血压。本研究中DM组的男性高血压合并率较非DM对照组高，DM组的女性高血脂合并率较非DM对照组高，差异均有显著性。
本研究显示DM组中女性高血压合并率稍低于非DM对照组，而DM组中男性高血压合并率则显著高于非DM对照组(P<0.05)。更值得注意的是，女性高血脂(P<0.05)在两组间的差异较男性显著。这些现象可能与女性冠心病的特殊性有关。有报道冠心病妇女40%～80%有高血压，多于男性。女性糖尿病者患冠心病发生率为非糖尿病者的3倍(男性仅为1.7倍)。这表明高血压和糖尿病对于女性有更高的冠心病危险性。很多文献报道了NIDDM患者中女性与男性有几乎相同的冠心病死亡危险性。Eschwège等[2]认为这是由于NIDDM女性患者具有男性样脂肪分布，故丧失了女性生存优势。本研究则提示NIDDM对女性的血脂异常影响较男性显著。
, http://www.100md.com
本研究中冠心病合并NIDDM患者不稳定性心绞痛(UAP)发生率高于非糖尿病配对组。可能的原因是NIDDM患者的凝血纤溶系统异常导致反复的血栓形成倾向。本研究还显示女性冠心病合并NIDDM患者心肌梗死阳性率明显高于非糖尿病的女性冠心病患者。
关于糖尿病患者冠状动脉疾病(CAD)特点的研究较少且存在矛盾结果。最初的两个研究认为糖尿病合并CAD的患者可能存在严重且弥漫的病变[3，4]，其后有报道除了在血管受累程度方面有不同结果外，均认为糖尿病组与对照组相比弥漫性病变差异无显著性[5-9]。Dortimer
等[6]报道糖尿病组的血管受累程度明显高于对照组(68%对46%，P<0.05)，但两组的弥漫性病变差异无显著性(28%对22%，P>0.1)。本研究对象来自我院的冠脉造影病例，严格配对主要危险因素，各组均为冠心病病例。以往研究对冠脉病变及弥漫性病变的定义也与本研究不同。我们以管腔狭窄≥50%为冠脉病变标准，以下三种情况均归于弥漫性血管病变：(1)病变长度≥2 cm；(2)一支多处病变；(3)血管全程或大部分纤细僵硬或明显迂曲纤细呈松散弹簧状。本研究结果显示，冠心病合并NIDDM患者的多支病变及血管受累比例较配对组高，与Dortimer等的研究一致。另外，还发现冠心病合并NIDDM患者弥漫性病变血管比例明显高于配对组。
, 百拇医药
《参考文献》
[1] Koskinen P, Manttari M, Manninen V, et al. Coronary heart disease incidence in NIDDM patients in
the Helsinki Heart Study. Diabetes Care, 1992, 15: 820-825.
[2] Eschw
ge E, Balkau
, Fontbonne A. The epidemiology of coronary heart disease in glucose-intolerant
, http://www.100md.com
and diabetic subjects. J Intern Med, 1994, 236 (Suppl 736): 5-11.
[3] Pell S, D′Alonzo CA. Factors associated with long-term survival of diabetics. JAMA, 1970, 214:
1833-1840.
[4] Steinke J. Management of diabetes mellitus and surgery. N Engl J Med, 1970, 282: 1472-1474.
[5] Verska JJ, Walker WJ. Aortocoronary bypass in the diabetic patient. Am J Cardiol, 1975, 35: 774-777.
, 百拇医药
[6] Dortimer AC, Shenoy PN, Shiroff RA, et al. Diffuse coronary artery disease in diabetic patients: fact or
fiction? Circulation, 1978, 57: 133-136.
[7] Waller BF, Palumbo PJ, Lie JT, et al. The heart in diabetes mellitus as viewed from a morphologic
perspective. In: Scott RC, ed. Clinical cardiology and diabetes. Mount Kisko: Futura Publishing
Company, 1983. 83-125.
, http://www.100md.com
[8] Johnson WD, King JF. Coronary bypass surgery in diabetic patients. In: Scott RC, ed. Clinical
cardiology and diabetes. Vol. 3. Mount Kisko: Future Publishing Company, 1981. 23-30.
[9] Bhan A, Das B, Wasir HS, et al. Profile of coronary arterial disease in diabetic patients undergoing
coronary arterial bypass grafting. Int J Cardiol, 1991, 31: 155-159.
(收稿：1998-01-15 修回：1998-10-05), 百拇医药
单位：100034 北京医科大学第一医院心内科
关键词：
中华内科杂志990107 【摘要】 目的 探讨冠心病(CHD)合并非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者的临床及冠状动脉(冠脉)造影特点。方法 对冠脉造影病例进行临床表现和血管造影资料对照分析。结果 冠心病合并NIDDM者倾向于聚集多种心血管危险因素(高血压、血脂异常)。NIDDM对女性的血脂异常影响似乎更为显著。与非糖尿病的冠心病患者相比，冠心病合并NIDDM者不稳定心绞痛多见，且女性心肌梗死危险性增高。其冠脉血管受累程度高且弥漫性血管病变多见。结论 合并NIDDM与不合并NIDDM冠心病患者的临床及冠脉造影表现有明显差异，前者冠脉病变更加严重且弥漫。
The features of coronary angiography in coronary heart disease
, 百拇医药
with non-insulin-dependent diabetes mellitus
CHEN Ming, GAO Wei, ZHU Guoying, et al
Fisrt Teaching Hospital of Beijing Medical University, Beijing 100034
【Abstract】 Objective To study the clinical and angiographical characteristics of coronary heart disease (CHD) in CHD patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM). Methods The study was carried out by case control analysis of the clinical manifestations and the data from cine selective coronary angiography. Results CHD patients with NIDDM tended to have multiple cardiovascular risk factors. It is likely that NIDDM contributed more to dyslipidemia in the female than in the male. Unstable angina pectoris was found more frequently in CHD patients with NIDDM than in those without. The female CHD patients with NIDDM were more frequently afflicted with myocardial infarction. Moreover, CHD patients with NIDDM had much greater extent of coronary vessel involvement and more diffuse vascular lesion. Conclusion The clinical and angiographical findings are quite different in CHD patients with and without NIDDM. The lesions in the coronary arteries tend to be more severe and diffuse in patients with NIDDM.
, http://www.100md.com
【Key words】 Coronary disease Diabetes mellitus, non-insulin-dependent Coronary angiography
非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者有较高的冠心病危险性，多数研究认为这与NIDDM患者的多种心血管危险因素的聚集有关。近年来的研究提示，凝血纤溶系统及免疫系统可能参与 NIDDM致动脉粥祥硬化的作用。我们推测冠心病合并NIDDM患者可能存在更严重更弥漫的冠状动脉疾病(CAD)，本研究旨在通过冠状动脉(冠脉)造影资料的病例对照分析，探讨冠心病合并NIDDM患者的临床及冠脉造影特点。
资料与方法
我院10年来的1 920例冠脉造影中，冠心病合并NIDDM者共112例(男87例，女25例，年龄41～75岁)，作为冠心病合并NIDDM组(简称DM组)，冠心病定义为至少有一支心外膜下血管狭窄≥50%。余下的冠脉造影病例中选择冠心病患者，建立非DM对照组(男90例，女30例，年龄33～73岁)和非DM配对组(男87例，女25例，年龄40～73岁)，前者按某一阶段(近期)的冠脉造影时间顺序依次抽取非糖尿病的冠心病病例组成；后者从余下的所有冠脉造影病例中选取冠心病病例和DM组各病例进行主要心血管危险因素配对(包括年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟)。
, 百拇医药
统计分析采用χ2检验和四格表卡方分析。
结果
一、冠心病合并NIDDM患者的临床特点
1. DM组与非DM对照组冠心病危险因素的比较(表l):DM组与非DM对照组年龄及性别构成情况差异无显著性。DM组高血压合并率稍高于非DM对照组(67%对55%，P<0.1)，但差异无显著性。男性亚组差异有显著性(65.5%对46.7%,χ2=6.36 P<0.05)，而女性则差异无显著性(72%对80%，P>0.05)。DM组女性高血脂合并率高于非DM对照组(84.0%对56.7%，χ2=4.77，P<0.05)。吸烟史、家族史在两组间无明显差异。两组中女性吸烟史阳性率均明显低于男性(54%对24%，65.6%对10%)。
表1 DM组与非DM对照组的心血管病及吸烟史伴发情况 组别
, 百拇医药
例数
年龄(岁，
±s)百分率(%)
UAP
SAP
MI
HT
HL
SH
FH
DM组
112
, 百拇医药
58.9±7.2
71.4
20.5
64.3
67.0
59.8
47.3
17.9
男
87
58.6±7.2
66.7
24.1
, http://www.100md.com
67.8
65.5
52.9
54.0
17.2
女
25
59.7±7.4
88.0
8.0
52.0
72.0
84.0
, http://www.100md.com
24.0
20.0
非DM对照组
120
57.5±8.8
60.0
31.7
59.2
55.0
52.5
51.7
16.7
男
, 百拇医药
90
57.1±9.3
58.9
31.1
67.8
46.7
51.1
65.6
16.7
女
30
58.4±7.3
63.3
, 百拇医药
31.3
33.3
80.0
56.7
10.0
16.7
注：DM：冠心病合并非胰岛素依赖型糖尿病；UAP：不稳定心绞痛；SAP：稳定性心绞痛；MI：心肌梗死；HT：高血压；HL：高脂血症；SH：吸烟史；FH：冠心病家族史 与DM组比较，P<0.05
2. DM组与非DM配对组冠心病临床表现的比较:DM组不稳定性心绞痛(UAP)多于非DM配对组(71.4%对54.5%, χ2=6.88，P<0.01)。稳定性心绞痛则是非DM配对组高于DM组(33.9%对20.5%,χ2=5.07，P<0.05)。DM组女性心肌梗死史阳性率高于非DM配对组(52%对24%,χ2=4.16，P<0.05)。
, 百拇医药
二、冠心病合并NIDDM患者的冠脉造影特点(表2)
DM组多支病变(包括双支、三支病变)比例高于非DM配对组(72.3%对58%,χ2=5.04，P<0.05)。两组的左主干病变比例及侧支循环形成情况差异无显著性。DM组病变血管比例高于非DM配对组(71.7%对62.5%，χ2=6.46，P<0.02)。两组的病变血管分布情况相似(左前降支病变最多，右冠脉、回旋支病变较少)。DM组弥漫性病变血管的比例高于非DM配对组(32.4%对21.7%, χ2=9.75，P<0.01)。两组的闭塞性病变血管比例相似(24.4%对21.4%，P>0.05)。
表2 DM组与非DM配对组冠状动脉(冠脉)造影的比较 组别
病变例数率(%)
左主干
, http://www.100md.com
病变
侧支循
环形成
冠脉血管
总支数
病变血管支数
闭塞
病变
弥漫
病变
单支
多支
例数
, http://www.100md.com 例数
LAD
LCX
RCA
合计
血管数
血管数
DM组
31
(27.7)
81
(72.3)
11
, 百拇医药 (9.8)
51
(45.5)
336
94
71
76
241
(71.7)
82
(24.4)
109
(32.4)
, http://www.100md.com
非DM
配对组
47
(42.0)
65
(58.0)
10
(8.9)
47(42.0)
336
91
59
60
, http://www.100md.com
210
(62.5)
72
(21.4)
73
(21.7)
χ2值
5.035
0.029
1.293
6.461
0.849
, http://www.100md.com
9.753＃
注：DM：冠心病合并非胰岛素依赖型糖尿病；LAD：左前降支；LCX：回旋支；RCA：右冠状动脉；表中括号内数字为百分率(%)，P<0.05，＃P<0.01
讨论
糖尿病患者一般都提前出现动脉粥祥硬化，有较高的冠心病危险性，这可能归因于糖尿病患者常有多种心血管危险因素的聚集。Koskinen等[1]的研究发现，NIDDM男性患者与非糖尿病病人相比，高密度脂蛋白胆固醇低、甘油三酯高、体重指数高、多合并高血压。本研究中DM组的男性高血压合并率较非DM对照组高，DM组的女性高血脂合并率较非DM对照组高，差异均有显著性。
本研究显示DM组中女性高血压合并率稍低于非DM对照组，而DM组中男性高血压合并率则显著高于非DM对照组(P<0.05)。更值得注意的是，女性高血脂(P<0.05)在两组间的差异较男性显著。这些现象可能与女性冠心病的特殊性有关。有报道冠心病妇女40%～80%有高血压，多于男性。女性糖尿病者患冠心病发生率为非糖尿病者的3倍(男性仅为1.7倍)。这表明高血压和糖尿病对于女性有更高的冠心病危险性。很多文献报道了NIDDM患者中女性与男性有几乎相同的冠心病死亡危险性。Eschwège等[2]认为这是由于NIDDM女性患者具有男性样脂肪分布，故丧失了女性生存优势。本研究则提示NIDDM对女性的血脂异常影响较男性显著。
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本研究中冠心病合并NIDDM患者不稳定性心绞痛(UAP)发生率高于非糖尿病配对组。可能的原因是NIDDM患者的凝血纤溶系统异常导致反复的血栓形成倾向。本研究还显示女性冠心病合并NIDDM患者心肌梗死阳性率明显高于非糖尿病的女性冠心病患者。
关于糖尿病患者冠状动脉疾病(CAD)特点的研究较少且存在矛盾结果。最初的两个研究认为糖尿病合并CAD的患者可能存在严重且弥漫的病变[3，4]，其后有报道除了在血管受累程度方面有不同结果外，均认为糖尿病组与对照组相比弥漫性病变差异无显著性[5-9]。Dortimer
等[6]报道糖尿病组的血管受累程度明显高于对照组(68%对46%，P<0.05)，但两组的弥漫性病变差异无显著性(28%对22%，P>0.1)。本研究对象来自我院的冠脉造影病例，严格配对主要危险因素，各组均为冠心病病例。以往研究对冠脉病变及弥漫性病变的定义也与本研究不同。我们以管腔狭窄≥50%为冠脉病变标准，以下三种情况均归于弥漫性血管病变：(1)病变长度≥2 cm；(2)一支多处病变；(3)血管全程或大部分纤细僵硬或明显迂曲纤细呈松散弹簧状。本研究结果显示，冠心病合并NIDDM患者的多支病变及血管受累比例较配对组高，与Dortimer等的研究一致。另外，还发现冠心病合并NIDDM患者弥漫性病变血管比例明显高于配对组。
, 百拇医药
《参考文献》
[1] Koskinen P, Manttari M, Manninen V, et al. Coronary heart disease incidence in NIDDM patients in
the Helsinki Heart Study. Diabetes Care, 1992, 15: 820-825.
[2] Eschw
ge E, Balkau, Fontbonne A. The epidemiology of coronary heart disease in glucose-intolerant, http://www.100md.com
and diabetic subjects. J Intern Med, 1994, 236 (Suppl 736): 5-11.
[3] Pell S, D′Alonzo CA. Factors associated with long-term survival of diabetics. JAMA, 1970, 214:
1833-1840.
[4] Steinke J. Management of diabetes mellitus and surgery. N Engl J Med, 1970, 282: 1472-1474.
[5] Verska JJ, Walker WJ. Aortocoronary bypass in the diabetic patient. Am J Cardiol, 1975, 35: 774-777.
, 百拇医药
[6] Dortimer AC, Shenoy PN, Shiroff RA, et al. Diffuse coronary artery disease in diabetic patients: fact or
fiction? Circulation, 1978, 57: 133-136.
[7] Waller BF, Palumbo PJ, Lie JT, et al. The heart in diabetes mellitus as viewed from a morphologic
perspective. In: Scott RC, ed. Clinical cardiology and diabetes. Mount Kisko: Futura Publishing
Company, 1983. 83-125.
, http://www.100md.com
[8] Johnson WD, King JF. Coronary bypass surgery in diabetic patients. In: Scott RC, ed. Clinical
cardiology and diabetes. Vol. 3. Mount Kisko: Future Publishing Company, 1981. 23-30.
[9] Bhan A, Das B, Wasir HS, et al. Profile of coronary arterial disease in diabetic patients undergoing
coronary arterial bypass grafting. Int J Cardiol, 1991, 31: 155-159.
(收稿：1998-01-15 修回：1998-10-05), 百拇医药