呼气末正压机械通气治疗急性左心衰竭并心源性休克一例
作者：陆志华 马小董 王燕
单位：314300 浙江海盐县人民医院
关键词：
中华内科杂志990120 患者女，83岁。因突然胸闷、气急2小时急诊入院。体检：烦躁不安，呼吸急促，38次/分，血压128.0/67.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口唇紫绀，颈静脉充盈，两肺可闻及广泛湿音及哮鸣音，心率130次/分，单心音，律不齐，心界向左扩大，下肢无水肿。心电图示窦性心动过速，房性早搏，完全性左束支传导阻滞，左室肥厚。诊断：冠心病，急性左心衰竭。立即给予吸氧，西地兰、速尿、氨茶碱、氟美松、米力农静注，吗啡皮下注射，消心痛舌下含服，病情无改善，45分钟后患者意识不清，全身紫绀，呼吸变浅，血压67.5/45.0 mmHg，心率变慢且不规则，动脉血氧饱和度为42%。经口气管插管后，应用美国纽邦E 200呼吸机，控制呼吸为20次/分，潮气量350 ml，吸气氧浓度(FiO2)60%，吸呼比为1∶1.5，呼气终末加压(PEEP)为3.75 mmHg，逐渐增加至7.5 mmHg，30分钟后，缺氧明显改善。血气提示：动脉血氧分压(PaO2)由31.5 mmHg升至61.5 mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)由64 mmHg降至52 mmHg，pH由7.28升至7.30，血压降至60/45 mmHg。调整潮气量至300 ml，PEEP为6 mmHg。加用多巴胺静滴，病情逐渐稳定，2小时后恢复自主呼吸为24次/分，紫绀消失，两肺音减少，血压112/60 mmHg，心率112次/分，尿量500 ml，血气已恢复正常。呼吸模式改为持续气道内正压通气+同步间歇强制通气，FiO2为40%，8小时后单用持续气道内正压通气为3.75 mmHg，12小时后停用呼吸机，1周后心力衰竭完全控制出院。
讨论 心力衰竭伴休克时，是否使用机械通气尤其是PEEP，有时则列为禁忌证。随着对心力衰竭和休克病理生理的深入了解，对机械通气的血流动力学变化的研究，PEEP在重度左心衰竭治疗中得到了证实。Fedullo等指出机械通气在治疗急性左心衰竭时，可迅速纠正低氧血症和酸中毒，减少呼吸作功，缓解肾上腺素能刺激，胸腔内正压减少了肺血流量，而PEEP可同时使部分中心血容量转入周围静脉系统，从而使扩张的左室舒张末容量下降，有利于改善心力衰竭。选择适当的PEEP是至关重要的，过高的PEEP使心输出量下降，加重心力衰竭和休克，一般认为从3.75 mmHg开始，逐渐增加至最适宜的PEEP。本例是一名高龄患者，左心衰竭后很快出现休克和呼吸衰竭，对药物反应差，经PEEP治疗后迅速好转。本例成功地验证了重度左心衰竭并心源性休克时，在综合治疗基础上，尽快应用机械通气和PEEP支持，合理而又谨慎地调节呼吸机参数，阻断恶性循环，改善心功能是可取的。
(收稿：1997-12-19 修回：1998-08-15), 百拇医药
单位：314300 浙江海盐县人民医院
关键词：
中华内科杂志990120 患者女，83岁。因突然胸闷、气急2小时急诊入院。体检：烦躁不安，呼吸急促，38次/分，血压128.0/67.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口唇紫绀，颈静脉充盈，两肺可闻及广泛湿音及哮鸣音，心率130次/分，单心音，律不齐，心界向左扩大，下肢无水肿。心电图示窦性心动过速，房性早搏，完全性左束支传导阻滞，左室肥厚。诊断：冠心病，急性左心衰竭。立即给予吸氧，西地兰、速尿、氨茶碱、氟美松、米力农静注，吗啡皮下注射，消心痛舌下含服，病情无改善，45分钟后患者意识不清，全身紫绀，呼吸变浅，血压67.5/45.0 mmHg，心率变慢且不规则，动脉血氧饱和度为42%。经口气管插管后，应用美国纽邦E 200呼吸机，控制呼吸为20次/分，潮气量350 ml，吸气氧浓度(FiO2)60%，吸呼比为1∶1.5，呼气终末加压(PEEP)为3.75 mmHg，逐渐增加至7.5 mmHg，30分钟后，缺氧明显改善。血气提示：动脉血氧分压(PaO2)由31.5 mmHg升至61.5 mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)由64 mmHg降至52 mmHg，pH由7.28升至7.30，血压降至60/45 mmHg。调整潮气量至300 ml，PEEP为6 mmHg。加用多巴胺静滴，病情逐渐稳定，2小时后恢复自主呼吸为24次/分，紫绀消失，两肺音减少，血压112/60 mmHg，心率112次/分，尿量500 ml，血气已恢复正常。呼吸模式改为持续气道内正压通气+同步间歇强制通气，FiO2为40%，8小时后单用持续气道内正压通气为3.75 mmHg，12小时后停用呼吸机，1周后心力衰竭完全控制出院。
讨论 心力衰竭伴休克时，是否使用机械通气尤其是PEEP，有时则列为禁忌证。随着对心力衰竭和休克病理生理的深入了解，对机械通气的血流动力学变化的研究，PEEP在重度左心衰竭治疗中得到了证实。Fedullo等指出机械通气在治疗急性左心衰竭时，可迅速纠正低氧血症和酸中毒，减少呼吸作功，缓解肾上腺素能刺激，胸腔内正压减少了肺血流量，而PEEP可同时使部分中心血容量转入周围静脉系统，从而使扩张的左室舒张末容量下降，有利于改善心力衰竭。选择适当的PEEP是至关重要的，过高的PEEP使心输出量下降，加重心力衰竭和休克，一般认为从3.75 mmHg开始，逐渐增加至最适宜的PEEP。本例是一名高龄患者，左心衰竭后很快出现休克和呼吸衰竭，对药物反应差，经PEEP治疗后迅速好转。本例成功地验证了重度左心衰竭并心源性休克时，在综合治疗基础上，尽快应用机械通气和PEEP支持，合理而又谨慎地调节呼吸机参数，阻断恶性循环，改善心功能是可取的。
(收稿：1997-12-19 修回：1998-08-15), 百拇医药