临床病理讨论第244例——关节痛、脾大、消瘦
作者：武希润 杨兵 王来远
单位：030001 太原，山西医科大学第二医院消化科(武希润、杨兵)，风湿免疫科(王来远)
关键词：
中华内科杂志990235 患者男，53岁。因乏力、纳差、消瘦4个月，于1997年6月4日入院。患者于4个月前出现乏力、纳差，伴腹痛、腹泻，腹痛不剧，为间断上腹部绞痛。大便稀糊状，每日4～5次，无脓血便，无里急后重。之后他人发现其较以前消瘦，遂住本单位医院。经B超及CT检查，肝、胆、胰、双肾正常，脾大，化验肝功能轻度异常，血沉明显增快，随后以“脾大、血沉快、消瘦待查”住我院消化科。病程中无多食善饥，无多饮、多尿，无心悸、多汗。感口干、眼砂砾感。手指关节、腕关节、踝关节及髋关节疼痛明显，但局部无红肿。发病4个月，体重减轻20 kg。病人曾于1993年因双侧腕、掌指、膝关节对称性肿痛，关节晨僵，类风湿因子阳性被诊断为类风湿关节炎，间断服用非甾体类抗炎药治疗，症状时轻时重，未曾发现脾大。
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入院体检：T 36.9°C，P 86次/分，R 20次/分，BP 105/70 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)。一般情况可，发育正常，体型消瘦。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，表面光滑，无触痛。心肺未见异常。无胸、腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝未及，肝区无叩痛。脾大肋下3cm，质中，无触痛，腹水征(-)。无蜘蛛痣及肝掌，双肘关节尺骨鹰嘴上方可触及双侧对称性0.7 cm×0.8 cm大小硬结，无触痛。双手指关节尺侧偏斜，手指关节、腕关节僵硬，活动障碍，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规Hb 110～112 g/L，WBC(2.9～3.0)×109/L，分叶0.68～0.70，淋巴0.30～0.32，血小板(94～96)×109/L。尿、便常规正常。肝功能：AST 58 U/L(正常5～34 U/L)，ALT 51 U/L(正常0～40 U/L)，白蛋白35 g/L(正常37～53 g/L)，球蛋白49 g/L(正常12～30 g/L)，碱性磷酸酶159 U/L(正常47～135 U/L)。肝炎病毒血清学标志物均阴性。透明质酸765.22 μg/L(正常<165 μg/L)，Ⅳ型胶原0.81 mg/L(正常0.19～0.80 mg/L)。免疫球蛋白正常，补体C3 0.52 g/L(正常0.90～1.50 g/L)，补体C4 0.19 g/L(正常0.20～0.40 g/L)。血沉92 mm/1 h，抗链球菌“O” (-),类风湿因子1∶320(+)，抗核抗体(-)，抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)32.99%(正常<30%)，抗甲状腺过氧化酶抗体(TMA)36.52%(正常<15%)。抗SSA抗体(+)，抗SSB抗体(+)。唾液流率0.2 ml/L。Schirmer试验：左眼6 mm，右眼5 mm。甲状腺检查：T3 0.51 μg/L(正常为0.8～2.3 μg/L)，游离T3(FT3)1.49 ng/L(正常2～6 ng/L)，游离T4(FT4)5.28 ng/L(正常7～20 ng/L)。T4及甲状腺刺激激素(TSH)正常。腹部彩超：肝大小形态正常，被膜光滑，实质回声粗，门脉宽1.4 cm，脾肋下长4.6 cm，脾门静脉0.7 cm。上消化道造影胃未见器质性病变，无食管静脉曲张。纤维结肠镜检查：结肠黏膜大致正常。
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治疗经过：确诊后予泼尼松30 mg/d，甲状腺素片20 mg/d，治疗1个月余，自觉食欲好转，关节疼痛、腹痛减轻，大便渐正常。双侧甲状腺有所缩小。复查血沉减慢，渐停药，停药2～3个月后又复发，再次服药治疗。
临床讨论
武希润医师(消化内科) 本病例有以下特点：(1)中年男性，既往有类风湿病史，近来关节疼痛明显；(2)乏力、纳差、消瘦4个月余，发病4个月体重减轻20 kg，病程中有腹痛、腹泻；(3)化验肝功能AST、ALT轻度异常，白蛋白降低，球蛋白增高，类风湿因子(+)，血沉明显加快，血常规白细胞、血小板降低；(4)体检：体型消瘦，脾大，双侧手指关节尺侧偏斜，指间关节、腕关节僵硬，活动障碍，双肘关节附近可触及风湿结节。据此，诊断主要考虑以下几方面。
1.内分泌及代谢性疾病：糖尿病、甲状腺机能亢进(甲亢)，均可有消瘦，尤其是淡漠型甲亢，可有乏力、厌食、腹泻、甚至恶病质，但糖尿病、甲亢一般无脾大、肝功能异常等表现。
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2.慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化等慢性肝脏疾病时，可有乏力、纳差、消瘦、脾大等症状，该病人虽然肝炎病毒血清学检查均阴性， 既往无大量饮酒史，查无肝掌、蜘蛛痣，无食管静脉曲张，肝被膜光滑，门脉无明显增宽，肝硬化诊断无确切依据，但病人既往有类风湿病史，尚不能除外结缔组织病引起的肝损害。
3.慢性消耗性疾病：如结核、恶性肿瘤、血液病，该病人无低热及盗汗，无咳嗽、咯血，无明显消化道、呼吸道及其他系统肿瘤症状，结核、恶性肿瘤可不考虑。血液病常可有脾大、消瘦、乏力，但该病人无发热，无皮肤、黏膜黄染，贫血不明显，浅表淋巴结不大，无骨痛、出血，故血液病可除外。
4.结缔组织病：系统性红斑狼疮，类风湿关节炎可有脾大、腹痛、腹胀、腹泻及体重下降等症状，肝功能也可出现轻至中度异常，该病人有类风湿病史，故诊断要考虑结缔组织疾病合并关节以外其他脏器病变。
杨兵医师(消化内科) 如上所述，肝硬化、甲亢、糖尿病、结核 、肿瘤可除外。另外病人有口干、眼干史，双侧甲状腺肿大，脾大，肝功能异常，抗SSA抗体(+)，抗SSB抗体(+)， T3、FT3、FT4降低，故诊断尤要考虑除类风湿关节炎外继发干燥综合征，结缔组织病引起的肝脏、甲状腺损害，可做肝活检及唇腺活检检查。
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袁瑞香医师(病理科) 肝组织活检可见汇管区扩大，有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，小叶周边肝细胞界板受到破坏，肝细胞灶状坏死，小胆管、细胆管内淤胆，小叶内肝细胞气球样变，嗜酸性变等。考虑慢性活动性肝炎。唇腺活检可见涎腺腺泡明显萎缩，间质内有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，符合干燥综合征改变。
赵宝珍医师(内分泌科) 甲状腺检查T3、FT3、FT4下降，T4、TSH正常，而血中存在多种自身抗体，病人有多种自身免疫性疾病。故考虑自身免疫性甲状腺炎，可予甲状腺素治疗。
王来远医师(风湿免疫科) 唾液流率降低，Schirmer试验(+)，结合病人有口干、眼干史，抗SSA抗体、抗SSB抗体及唇腺活检阳性，干燥综合征可以诊断。综合病人病史及有关检查，既往有类风湿病史，近来关节疼痛明显，有乏力、纳差、腹痛、腹泻等症状，消瘦明显，脾大，血常规中白细胞、血小板降低，甲状腺素治疗后双侧甲状腺有所缩小，故诊断为类风湿关节炎的一种特殊类型——Felty综合征，继发干燥综合征，自身免疫性甲状腺炎，自身免疫性肝损害(慢性活动性肝炎)。
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Felty综合征是血清阳性类风湿关节炎的一种少见慢性并发症，大部分病例见于类风湿非常活动期，表现为类风湿关节炎基础上，有脾大，白细胞、血小板减少或选择性白细胞减少。常有发热、疲乏、食欲不振、体重下降等全身表现。病情较重的类风湿关节炎可发生血管炎，病人因血管炎侵入消化道或干燥综合征合并消化道外分泌腺受损，出现消化障碍、腹痛、腹胀、腹泻或便秘及体重下降等。
干燥综合征是一种进展缓慢且常累及外分泌腺体尤其以唾液腺、泪腺为主的慢性自身免疫病，其特点是淋巴组织增生和各部位的浸润，还可侵及甲状腺、肾脏、胰腺等脏器。肝肿大，慢性活动性肝炎或胆汁性肝硬化，急、慢性胰腺炎，成人脂痢均可并发于干燥综合征。干燥综合征可分为原发和继发两种，伴另一种结缔组织病的则为继发性干燥综合征。继发性干燥综合征伴同常见的结缔组织病为类风湿关节炎，约30%～40%，还有系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病，也可伴桥本甲状腺炎、慢性活动性肝炎、胆汁性肝硬化。该病人同时伴自身免疫性甲状腺炎、肝脏损害。
武希润医师(消化内科) 病人从发病到最后诊断，我们应汲取以下教训：(1)结缔组织疾病可伴发消化系统症状，对有消化系统症状、而消化道检查无器质性病变者，要注意结缔组织病。尤其长期患结缔组织疾病的，可出现腹痛、腹泻、乏力、纳差，消瘦等症状，也可出现肝功能异常。(2)对脾大，白细胞、血小板减少的病人，在除外血液病、肝硬化时，要注意类风湿关节炎少见的并发症——Felty综合征。(3)干燥综合征除侵犯口、眼、胰腺外分泌腺外，还可有甲状腺、肝脏等脏器受累，表现为全身多脏器自身免疫性损害。, http://www.100md.com
单位：030001 太原，山西医科大学第二医院消化科(武希润、杨兵)，风湿免疫科(王来远)
关键词：
中华内科杂志990235 患者男，53岁。因乏力、纳差、消瘦4个月，于1997年6月4日入院。患者于4个月前出现乏力、纳差，伴腹痛、腹泻，腹痛不剧，为间断上腹部绞痛。大便稀糊状，每日4～5次，无脓血便，无里急后重。之后他人发现其较以前消瘦，遂住本单位医院。经B超及CT检查，肝、胆、胰、双肾正常，脾大，化验肝功能轻度异常，血沉明显增快，随后以“脾大、血沉快、消瘦待查”住我院消化科。病程中无多食善饥，无多饮、多尿，无心悸、多汗。感口干、眼砂砾感。手指关节、腕关节、踝关节及髋关节疼痛明显，但局部无红肿。发病4个月，体重减轻20 kg。病人曾于1993年因双侧腕、掌指、膝关节对称性肿痛，关节晨僵，类风湿因子阳性被诊断为类风湿关节炎，间断服用非甾体类抗炎药治疗，症状时轻时重，未曾发现脾大。
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入院体检：T 36.9°C，P 86次/分，R 20次/分，BP 105/70 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)。一般情况可，发育正常，体型消瘦。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，表面光滑，无触痛。心肺未见异常。无胸、腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝未及，肝区无叩痛。脾大肋下3cm，质中，无触痛，腹水征(-)。无蜘蛛痣及肝掌，双肘关节尺骨鹰嘴上方可触及双侧对称性0.7 cm×0.8 cm大小硬结，无触痛。双手指关节尺侧偏斜，手指关节、腕关节僵硬，活动障碍，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规Hb 110～112 g/L，WBC(2.9～3.0)×109/L，分叶0.68～0.70，淋巴0.30～0.32，血小板(94～96)×109/L。尿、便常规正常。肝功能：AST 58 U/L(正常5～34 U/L)，ALT 51 U/L(正常0～40 U/L)，白蛋白35 g/L(正常37～53 g/L)，球蛋白49 g/L(正常12～30 g/L)，碱性磷酸酶159 U/L(正常47～135 U/L)。肝炎病毒血清学标志物均阴性。透明质酸765.22 μg/L(正常<165 μg/L)，Ⅳ型胶原0.81 mg/L(正常0.19～0.80 mg/L)。免疫球蛋白正常，补体C3 0.52 g/L(正常0.90～1.50 g/L)，补体C4 0.19 g/L(正常0.20～0.40 g/L)。血沉92 mm/1 h，抗链球菌“O” (-),类风湿因子1∶320(+)，抗核抗体(-)，抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)32.99%(正常<30%)，抗甲状腺过氧化酶抗体(TMA)36.52%(正常<15%)。抗SSA抗体(+)，抗SSB抗体(+)。唾液流率0.2 ml/L。Schirmer试验：左眼6 mm，右眼5 mm。甲状腺检查：T3 0.51 μg/L(正常为0.8～2.3 μg/L)，游离T3(FT3)1.49 ng/L(正常2～6 ng/L)，游离T4(FT4)5.28 ng/L(正常7～20 ng/L)。T4及甲状腺刺激激素(TSH)正常。腹部彩超：肝大小形态正常，被膜光滑，实质回声粗，门脉宽1.4 cm，脾肋下长4.6 cm，脾门静脉0.7 cm。上消化道造影胃未见器质性病变，无食管静脉曲张。纤维结肠镜检查：结肠黏膜大致正常。
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治疗经过：确诊后予泼尼松30 mg/d，甲状腺素片20 mg/d，治疗1个月余，自觉食欲好转，关节疼痛、腹痛减轻，大便渐正常。双侧甲状腺有所缩小。复查血沉减慢，渐停药，停药2～3个月后又复发，再次服药治疗。
临床讨论
武希润医师(消化内科) 本病例有以下特点：(1)中年男性，既往有类风湿病史，近来关节疼痛明显；(2)乏力、纳差、消瘦4个月余，发病4个月体重减轻20 kg，病程中有腹痛、腹泻；(3)化验肝功能AST、ALT轻度异常，白蛋白降低，球蛋白增高，类风湿因子(+)，血沉明显加快，血常规白细胞、血小板降低；(4)体检：体型消瘦，脾大，双侧手指关节尺侧偏斜，指间关节、腕关节僵硬，活动障碍，双肘关节附近可触及风湿结节。据此，诊断主要考虑以下几方面。
1.内分泌及代谢性疾病：糖尿病、甲状腺机能亢进(甲亢)，均可有消瘦，尤其是淡漠型甲亢，可有乏力、厌食、腹泻、甚至恶病质，但糖尿病、甲亢一般无脾大、肝功能异常等表现。
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2.慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化等慢性肝脏疾病时，可有乏力、纳差、消瘦、脾大等症状，该病人虽然肝炎病毒血清学检查均阴性， 既往无大量饮酒史，查无肝掌、蜘蛛痣，无食管静脉曲张，肝被膜光滑，门脉无明显增宽，肝硬化诊断无确切依据，但病人既往有类风湿病史，尚不能除外结缔组织病引起的肝损害。
3.慢性消耗性疾病：如结核、恶性肿瘤、血液病，该病人无低热及盗汗，无咳嗽、咯血，无明显消化道、呼吸道及其他系统肿瘤症状，结核、恶性肿瘤可不考虑。血液病常可有脾大、消瘦、乏力，但该病人无发热，无皮肤、黏膜黄染，贫血不明显，浅表淋巴结不大，无骨痛、出血，故血液病可除外。
4.结缔组织病：系统性红斑狼疮，类风湿关节炎可有脾大、腹痛、腹胀、腹泻及体重下降等症状，肝功能也可出现轻至中度异常，该病人有类风湿病史，故诊断要考虑结缔组织疾病合并关节以外其他脏器病变。
杨兵医师(消化内科) 如上所述，肝硬化、甲亢、糖尿病、结核 、肿瘤可除外。另外病人有口干、眼干史，双侧甲状腺肿大，脾大，肝功能异常，抗SSA抗体(+)，抗SSB抗体(+)， T3、FT3、FT4降低，故诊断尤要考虑除类风湿关节炎外继发干燥综合征，结缔组织病引起的肝脏、甲状腺损害，可做肝活检及唇腺活检检查。
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袁瑞香医师(病理科) 肝组织活检可见汇管区扩大，有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，小叶周边肝细胞界板受到破坏，肝细胞灶状坏死，小胆管、细胆管内淤胆，小叶内肝细胞气球样变，嗜酸性变等。考虑慢性活动性肝炎。唇腺活检可见涎腺腺泡明显萎缩，间质内有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，符合干燥综合征改变。
赵宝珍医师(内分泌科) 甲状腺检查T3、FT3、FT4下降，T4、TSH正常，而血中存在多种自身抗体，病人有多种自身免疫性疾病。故考虑自身免疫性甲状腺炎，可予甲状腺素治疗。
王来远医师(风湿免疫科) 唾液流率降低，Schirmer试验(+)，结合病人有口干、眼干史，抗SSA抗体、抗SSB抗体及唇腺活检阳性，干燥综合征可以诊断。综合病人病史及有关检查，既往有类风湿病史，近来关节疼痛明显，有乏力、纳差、腹痛、腹泻等症状，消瘦明显，脾大，血常规中白细胞、血小板降低，甲状腺素治疗后双侧甲状腺有所缩小，故诊断为类风湿关节炎的一种特殊类型——Felty综合征，继发干燥综合征，自身免疫性甲状腺炎，自身免疫性肝损害(慢性活动性肝炎)。
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Felty综合征是血清阳性类风湿关节炎的一种少见慢性并发症，大部分病例见于类风湿非常活动期，表现为类风湿关节炎基础上，有脾大，白细胞、血小板减少或选择性白细胞减少。常有发热、疲乏、食欲不振、体重下降等全身表现。病情较重的类风湿关节炎可发生血管炎，病人因血管炎侵入消化道或干燥综合征合并消化道外分泌腺受损，出现消化障碍、腹痛、腹胀、腹泻或便秘及体重下降等。
干燥综合征是一种进展缓慢且常累及外分泌腺体尤其以唾液腺、泪腺为主的慢性自身免疫病，其特点是淋巴组织增生和各部位的浸润，还可侵及甲状腺、肾脏、胰腺等脏器。肝肿大，慢性活动性肝炎或胆汁性肝硬化，急、慢性胰腺炎，成人脂痢均可并发于干燥综合征。干燥综合征可分为原发和继发两种，伴另一种结缔组织病的则为继发性干燥综合征。继发性干燥综合征伴同常见的结缔组织病为类风湿关节炎，约30%～40%，还有系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病，也可伴桥本甲状腺炎、慢性活动性肝炎、胆汁性肝硬化。该病人同时伴自身免疫性甲状腺炎、肝脏损害。
武希润医师(消化内科) 病人从发病到最后诊断，我们应汲取以下教训：(1)结缔组织疾病可伴发消化系统症状，对有消化系统症状、而消化道检查无器质性病变者，要注意结缔组织病。尤其长期患结缔组织疾病的，可出现腹痛、腹泻、乏力、纳差，消瘦等症状，也可出现肝功能异常。(2)对脾大，白细胞、血小板减少的病人，在除外血液病、肝硬化时，要注意类风湿关节炎少见的并发症——Felty综合征。(3)干燥综合征除侵犯口、眼、胰腺外分泌腺外，还可有甲状腺、肝脏等脏器受累，表现为全身多脏器自身免疫性损害。, http://www.100md.com