咽喉癌并发急性白血病及结节性动脉炎一例
作者：陈琪 杨希山 张国华 康维礼
单位：510515 广州，第一军医大学南方医院
关键词：
中华内科杂志990230 患者男，62岁。1994年1月曾因咽痛，吞咽梗噎感2月余就医，内镜检查示左梨状窝肿物，病理活检确诊为“鳞状上皮癌”。经5次/周，共7周，总量70 Gy放射治疗缓解出院。一年来，复查两次，病情稳定。1996年2月因头晕发热、皮肤瘀斑，急诊入院。查体：体温39.3℃，脉搏106次/分，呼吸24次/分，血压120/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。急重病容，贫血貌。前胸及四肢皮肤大小不等的瘀斑、瘀点，口腔黏膜及舌尖血疱。胸骨压痛，两肺呼吸音增强，心律齐，心率106次/分。肝肋下3 cm，脾肋下2.5 cm。X线片示两肺上野少许陈旧病灶，心电图、肝、肾功能正常。血象WBC 1.2×109/L，分类：幼稚细胞0.45，中性粒细胞0.17，淋巴细胞0.31，单核细胞0.06，Hb 76g/L，RBC 2.6×1012/L，血小板(Plt) 26×109/L。铁蛋白>500 μg/L，尿蛋白(+)，RBC(++)/HP，粪潜血(+++)。骨髓涂片示：有核细胞增生活跃，粒：红＝8.2：1，早幼粒细胞0.82，这类细胞大小不等，核浆发育不平衡，胞浆突延形成伪足，浆内可见粗大嗜苯胺蓝颗粒。幼红、巨核细胞明显受抑，POX染色，甲苯胺蓝染色呈强阳性。凝血时间14分钟，凝血酶原时间35秒，白陶士部分凝血活酶生成实验54秒，血块收缩时间90分钟，凝血酶时间23秒。纤维蛋白原半定量50 mg，3P(+)，优球蛋白溶解时间95分钟，抗凝血酶-Ⅲ活性63%，正常对照(87.2±113.8)%。纤溶酶活性4.4 IU/ml，正常对照(6.8±12.8) IU/ml。a2-抗纤溶酶101%，正常对照(95.6±12.8)%，D二聚体3 770 ng(0～500)。染色体分析：未见t(15：17)，为亚二倍体，多倍体畸变。诊断：(1)急性非淋巴细胞白血病(M3a)合并弥漫性血管内凝血；(2)咽喉癌。立即输注纤维蛋白原，血小板悬液、新鲜冰冻血浆，肝素10 U/d静滴，抗生素、对症支持治疗及维甲酸20 mg，3/d。病情逐渐平稳，凝血象恢复正常。但6天后WBC 63.2×109/L。胸闷气促，提示维甲酸综合征，给予氟美松缓解。采用4-去甲氧柔红霉素，阿糖胞苷化疗，出现高热、咳嗽，痰培养为Ⅰ型白色念株菌感染，静脉滴注丙种球蛋白，大扶康病情改善，2个疗程化疗后获完全缓解(CR)，应用维甲酸、三尖杉酯碱、柔红霉素巩固化疗，复查骨髓3次均呈CR，1997年1月14日，患者因高热、血尿3天再次急诊入院。检查：体温39℃。皮肤黏膜无出血点、瘀斑。胸骨无压痛，肝脾无肿大，肉眼血尿。血象WBC 12.6×109/L，RBC 64×1012/L，Hb 104 g/L，Plt 137×109/L。尿常规RBC(++++)，WBC 5～9个/HP，蛋白(++)，尿胆素、尿胆原，粪常规阴性。尿素氮16.8 mmol/L，肌酐687 μmol/L，尿酸479 μmol/L。B超示双肾增大弥漫性病变，肝功能及黄疸指数、溶血6项均正常，骨髓象仍呈CR。补液减化尿液，抗生素治疗效果不佳，尿量70 ml/d，尿素氮肌酐进行性升高，提示急性肾功能衰谒，行血液透析，肾脏活检免疫萤光检查报告，C呈对称性颗粒状沿系膜及毛细血管攀呈节段性沉积(+++)，毛细血管襻>90%破坏，多种断裂坏死。片状纤维素样蛋白沉积伴中性粒细胞浸润，上皮细胞增生。小球内纤维性新月体形成，提示新月体肾炎Ⅲ，符合显微型结节性多动脉炎肾损害。经右前臂动静脉内瘘术右桡动脉活检：右桡动脉内膜增厚，弹力纤维增多，中膜胶原组织增生，轻度透明变性。拟诊为结节性多动脉炎。患者3年内先后罹患咽喉癌，急性白血病及结节性动脉炎，实属罕见。临床上经积极救治，病情得以缓解，目前咽喉癌，急性白血病尚属平稳；结节性动脉炎需定期透析治疗。本例放疗后发生白血病和自身免疫性疾病，不能除外放疗可能是重要诱因，但放疗范围有限，剂量小，时间短，染色体分析，未见t(15：17)，因此，确切发病机制尚值得进一步追踪观察。, 百拇医药
单位：510515 广州，第一军医大学南方医院
关键词：
中华内科杂志990230 患者男，62岁。1994年1月曾因咽痛，吞咽梗噎感2月余就医，内镜检查示左梨状窝肿物，病理活检确诊为“鳞状上皮癌”。经5次/周，共7周，总量70 Gy放射治疗缓解出院。一年来，复查两次，病情稳定。1996年2月因头晕发热、皮肤瘀斑，急诊入院。查体：体温39.3℃，脉搏106次/分，呼吸24次/分，血压120/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。急重病容，贫血貌。前胸及四肢皮肤大小不等的瘀斑、瘀点，口腔黏膜及舌尖血疱。胸骨压痛，两肺呼吸音增强，心律齐，心率106次/分。肝肋下3 cm，脾肋下2.5 cm。X线片示两肺上野少许陈旧病灶，心电图、肝、肾功能正常。血象WBC 1.2×109/L，分类：幼稚细胞0.45，中性粒细胞0.17，淋巴细胞0.31，单核细胞0.06，Hb 76g/L，RBC 2.6×1012/L，血小板(Plt) 26×109/L。铁蛋白>500 μg/L，尿蛋白(+)，RBC(++)/HP，粪潜血(+++)。骨髓涂片示：有核细胞增生活跃，粒：红＝8.2：1，早幼粒细胞0.82，这类细胞大小不等，核浆发育不平衡，胞浆突延形成伪足，浆内可见粗大嗜苯胺蓝颗粒。幼红、巨核细胞明显受抑，POX染色，甲苯胺蓝染色呈强阳性。凝血时间14分钟，凝血酶原时间35秒，白陶士部分凝血活酶生成实验54秒，血块收缩时间90分钟，凝血酶时间23秒。纤维蛋白原半定量50 mg，3P(+)，优球蛋白溶解时间95分钟，抗凝血酶-Ⅲ活性63%，正常对照(87.2±113.8)%。纤溶酶活性4.4 IU/ml，正常对照(6.8±12.8) IU/ml。a2-抗纤溶酶101%，正常对照(95.6±12.8)%，D二聚体3 770 ng(0～500)。染色体分析：未见t(15：17)，为亚二倍体，多倍体畸变。诊断：(1)急性非淋巴细胞白血病(M3a)合并弥漫性血管内凝血；(2)咽喉癌。立即输注纤维蛋白原，血小板悬液、新鲜冰冻血浆，肝素10 U/d静滴，抗生素、对症支持治疗及维甲酸20 mg，3/d。病情逐渐平稳，凝血象恢复正常。但6天后WBC 63.2×109/L。胸闷气促，提示维甲酸综合征，给予氟美松缓解。采用4-去甲氧柔红霉素，阿糖胞苷化疗，出现高热、咳嗽，痰培养为Ⅰ型白色念株菌感染，静脉滴注丙种球蛋白，大扶康病情改善，2个疗程化疗后获完全缓解(CR)，应用维甲酸、三尖杉酯碱、柔红霉素巩固化疗，复查骨髓3次均呈CR，1997年1月14日，患者因高热、血尿3天再次急诊入院。检查：体温39℃。皮肤黏膜无出血点、瘀斑。胸骨无压痛，肝脾无肿大，肉眼血尿。血象WBC 12.6×109/L，RBC 64×1012/L，Hb 104 g/L，Plt 137×109/L。尿常规RBC(++++)，WBC 5～9个/HP，蛋白(++)，尿胆素、尿胆原，粪常规阴性。尿素氮16.8 mmol/L，肌酐687 μmol/L，尿酸479 μmol/L。B超示双肾增大弥漫性病变，肝功能及黄疸指数、溶血6项均正常，骨髓象仍呈CR。补液减化尿液，抗生素治疗效果不佳，尿量70 ml/d，尿素氮肌酐进行性升高，提示急性肾功能衰谒，行血液透析，肾脏活检免疫萤光检查报告，C呈对称性颗粒状沿系膜及毛细血管攀呈节段性沉积(+++)，毛细血管襻>90%破坏，多种断裂坏死。片状纤维素样蛋白沉积伴中性粒细胞浸润，上皮细胞增生。小球内纤维性新月体形成，提示新月体肾炎Ⅲ，符合显微型结节性多动脉炎肾损害。经右前臂动静脉内瘘术右桡动脉活检：右桡动脉内膜增厚，弹力纤维增多，中膜胶原组织增生，轻度透明变性。拟诊为结节性多动脉炎。患者3年内先后罹患咽喉癌，急性白血病及结节性动脉炎，实属罕见。临床上经积极救治，病情得以缓解，目前咽喉癌，急性白血病尚属平稳；结节性动脉炎需定期透析治疗。本例放疗后发生白血病和自身免疫性疾病，不能除外放疗可能是重要诱因，但放疗范围有限，剂量小，时间短，染色体分析，未见t(15：17)，因此，确切发病机制尚值得进一步追踪观察。, 百拇医药