努力提高胰腺癌的早期诊断水平
作者：胡家露
单位：710032 西安，第四军医大学西京医院消化科
关键词：
中华内科杂志990201 胰腺癌的患病率在世界范围内呈上升趋势，在美英等西方国家，近30年其患病率增加了3倍，日本自60年代以后饮食习惯逐渐西化，患病率增加了4倍。我国城市胰腺癌患病率30余年来也大幅度上升，据上海市区恶性肿瘤患病率统计，1995年胰腺癌男、女性患病率已分别达9.6/10万及9.2/10万，增加了7～8倍，居全身各种恶性肿瘤的第7或8位，是我国常见恶性肿瘤之一。
胰腺癌早期诊断困难。目前临床确诊者大多属于晚期癌，手术切除率低，一般为10%～20%，5年生存率仅为1%～5%。然而，最近报道，若能对局限于胰腺的直径≤2.0 cm“小胰癌”早期确诊，并进行根治性切除治疗，5年生存率可提高至19%～41%；肿瘤直径≤1.0 cm者术后5年生存率为100%。以上这些结果令人鼓舞，更表明努力提高胰腺癌早期诊断的重要性和迫切性。
, 百拇医药
重视高危人群筛查、警惕胰腺癌报警症状是及时确诊的前提。日本一组联合应用CA19-9及B超对无症状人群普查资料表明：普查对胰腺癌的早期诊断无意义，而对40岁以上有消化道症状的高危人群筛查，则可提高胰腺癌的诊断率。临床上对年龄40岁以上、有吸烟或高脂饮食习惯、具有下列症状之一者应予以警惕：(1)不明原因上腹痛；(2)难以解释的体重减轻(>10%)；(3)突发糖尿病，无肥胖及糖尿病家族史；(4)难以解释的胰腺炎反复发作。
影像诊断对胰腺癌的确诊具有重要价值。B超检查具有简便、经济、无创、无痛等特点，是首选诊断方法。其诊断灵敏性、特异性约80%，对直径≤2.0 cm胰腺肿瘤诊断较困难。CT显像较客观，新一代螺旋CT(spiral CT)双期快速连续扫描，可检出直径<2.0 cm的小胰腺癌。最近一组307例手术病理证实的胰腺癌诊断资料表明：B超联合CT检查灵敏度达96.8%，可满足95.0%患者的诊断需要[1，2]。
, 百拇医药 磁共振显像(MRI)诊断胰腺癌的价值与螺旋CT相似。采用快速动态增强磁共振显像(DCEMR)或磁共振胰管显像(MRP)等技术，诊断正确率可达85.0%～95.7%[3]。一组8例直径小于2.0 cm的胰腺癌经DCEMR检出7例，最小癌灶直径仅0.8 cm，而螺旋CT检出仅5例，该作者认为MRI是诊断小胰腺癌的第一选择[4]。可根据所在地区医院条件及患者状况选择采用。
B超、CT检查不能确诊者，应选择内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或超声内镜检查(EUS)。ERCP可显示胰管受压、扩张等胰腺癌间接征象，对直径2.0 cm左右早期胰腺癌诊断率可达50%。术中插管抽吸胰液进行细胞学及基因标志检测更可提高早期诊断率。EUS通过内镜插入胃十二指肠贴近胰腺(尤其是体尾部)超声显像，干扰少，图像更清晰，诊断灵敏性较体表超声大大提高，可检出直径≤1.0 cm的胰腺癌。国内不少大医院已配置了EUS，有待总结我国EUS早期诊断胰腺癌的临床经验。经口胰管镜可直接观察主胰管及其分支病变，并获取细胞学标本，但目前胰管镜的应用远未普及。
, 百拇医药
肿瘤标志物如CA19-9、CA50、CA242等，灵敏性仅27%～70%，早期诊断价值有限，主要用于病情及术后复发的随访监测。
基因诊断给胰腺癌的早期诊断带来希望。虽然胰腺癌发生的分子机制尚未阐明，但众多的研究已证明：胰腺癌最普遍的基因异常是K-ras基因12密码子点突变，可作为胰腺癌的基因标志，用于临床诊断[5]。采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性分析等方法，检测ERCP抽吸的纯胰液标本中K-ras 12密码子点突变，一组胰腺癌中81%(21/26)阳性，而慢性胰腺炎对照中仅6%(2/32)阳性，有意义的是这2例在发现K-ras突变后随访18～40个月分别出现了胰腺癌，提示K-ras点突变可出现在胰腺癌变过程的早期阶段。最近有人报道采用半定量PCR分析胰液K-ras突变以诊断胰腺癌，18例胰腺癌中突变占胰液总DNA 1%以上者11例(61%)，与慢性胰腺炎及其他疾病有显著差异[6]，表明检测胰液中K-ras 12密码子点突变，可能成为胰腺癌早期诊断很有价值的新方法。
, 百拇医药
B超或CT引导下经皮细针穿刺(FNA)细胞学诊断已在临床普遍开展。近年来报道EUS引导FNA细胞学诊断44例，灵敏性92%，特异性100%[7]。而以ERCP插管抽吸纯胰液细胞学检查简便、易行。一组报道示经胰液细胞学检查76%(19/25)的胰腺癌获细胞学诊断，且5例小于2.0 cm的肿瘤100%阳性；慢性胰腺炎组52例无阳性者。
尽管胰腺癌早期诊断困难，但若能重视高危人群筛查，临床警惕胰腺癌报警症状，合理选择与正确联合应用影像诊断及ERCP或EUS，开展基因标志检测及细胞学检查等诊断技术，可望提高我国胰腺癌的早期诊断及治疗水平。
参考文献
1 Bottger TC, Boddin J, Duber C, et al. Diagnosing and staging of pancreatic tumor—what is necessery? Oncology, 1998,55：122-129.
, 百拇医药
2 Diehl SJ, Lehmann KJ, Sadik M, et al. Pancreatic cancer: value of dual-phase helical CT in assessing resectability. Radiology, 1998,206：373-378.
3 Spencer JA, Ward J, Guthrie JA, et al. Assessment of resectability of pancreatic cancer with dynamic contrast-enhanced MR imaging: technique, surgical correlation and patient outcome. Eur Radiol, 1988,8：23-29.
4 Irie H, Honda H, Kaneko K, et al. Comparison of helical CT and MR imaging in detecting and staging small pancreatic adenocarcinoma. Abdom Imaging, 1997,22：429-433.
, 百拇医药
5 Wilentz RE, Chung CH, Sturm PD, et al. K-ras mutations in the duodenal fluid of patients with pancreatic carcinoma. Cancer, 1998,82：96-103.
6 Tada M, Teratani T, Komatsn Y, et al. Quantitative analysis of ras gene mutation in pancreatic juice for diagnosis of pancreatic adenocarcinoma. Dig Dis Sci, 1998,43：15-20.
7 Chang KJ, Nguyan P, Erickson RA, et al. The clinical utility of endoscopic ultrasound-quided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging pancreatic carcinoma. Gastrointest Endosc, 1997,45：387-393.
(收稿：1998-10-19 修回：1998-11-14), 百拇医药
单位：710032 西安，第四军医大学西京医院消化科
关键词：
中华内科杂志990201 胰腺癌的患病率在世界范围内呈上升趋势，在美英等西方国家，近30年其患病率增加了3倍，日本自60年代以后饮食习惯逐渐西化，患病率增加了4倍。我国城市胰腺癌患病率30余年来也大幅度上升，据上海市区恶性肿瘤患病率统计，1995年胰腺癌男、女性患病率已分别达9.6/10万及9.2/10万，增加了7～8倍，居全身各种恶性肿瘤的第7或8位，是我国常见恶性肿瘤之一。
胰腺癌早期诊断困难。目前临床确诊者大多属于晚期癌，手术切除率低，一般为10%～20%，5年生存率仅为1%～5%。然而，最近报道，若能对局限于胰腺的直径≤2.0 cm“小胰癌”早期确诊，并进行根治性切除治疗，5年生存率可提高至19%～41%；肿瘤直径≤1.0 cm者术后5年生存率为100%。以上这些结果令人鼓舞，更表明努力提高胰腺癌早期诊断的重要性和迫切性。
, 百拇医药
重视高危人群筛查、警惕胰腺癌报警症状是及时确诊的前提。日本一组联合应用CA19-9及B超对无症状人群普查资料表明：普查对胰腺癌的早期诊断无意义，而对40岁以上有消化道症状的高危人群筛查，则可提高胰腺癌的诊断率。临床上对年龄40岁以上、有吸烟或高脂饮食习惯、具有下列症状之一者应予以警惕：(1)不明原因上腹痛；(2)难以解释的体重减轻(>10%)；(3)突发糖尿病，无肥胖及糖尿病家族史；(4)难以解释的胰腺炎反复发作。
影像诊断对胰腺癌的确诊具有重要价值。B超检查具有简便、经济、无创、无痛等特点，是首选诊断方法。其诊断灵敏性、特异性约80%，对直径≤2.0 cm胰腺肿瘤诊断较困难。CT显像较客观，新一代螺旋CT(spiral CT)双期快速连续扫描，可检出直径<2.0 cm的小胰腺癌。最近一组307例手术病理证实的胰腺癌诊断资料表明：B超联合CT检查灵敏度达96.8%，可满足95.0%患者的诊断需要[1，2]。
, 百拇医药 磁共振显像(MRI)诊断胰腺癌的价值与螺旋CT相似。采用快速动态增强磁共振显像(DCEMR)或磁共振胰管显像(MRP)等技术，诊断正确率可达85.0%～95.7%[3]。一组8例直径小于2.0 cm的胰腺癌经DCEMR检出7例，最小癌灶直径仅0.8 cm，而螺旋CT检出仅5例，该作者认为MRI是诊断小胰腺癌的第一选择[4]。可根据所在地区医院条件及患者状况选择采用。
B超、CT检查不能确诊者，应选择内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或超声内镜检查(EUS)。ERCP可显示胰管受压、扩张等胰腺癌间接征象，对直径2.0 cm左右早期胰腺癌诊断率可达50%。术中插管抽吸胰液进行细胞学及基因标志检测更可提高早期诊断率。EUS通过内镜插入胃十二指肠贴近胰腺(尤其是体尾部)超声显像，干扰少，图像更清晰，诊断灵敏性较体表超声大大提高，可检出直径≤1.0 cm的胰腺癌。国内不少大医院已配置了EUS，有待总结我国EUS早期诊断胰腺癌的临床经验。经口胰管镜可直接观察主胰管及其分支病变，并获取细胞学标本，但目前胰管镜的应用远未普及。
, 百拇医药
肿瘤标志物如CA19-9、CA50、CA242等，灵敏性仅27%～70%，早期诊断价值有限，主要用于病情及术后复发的随访监测。
基因诊断给胰腺癌的早期诊断带来希望。虽然胰腺癌发生的分子机制尚未阐明，但众多的研究已证明：胰腺癌最普遍的基因异常是K-ras基因12密码子点突变，可作为胰腺癌的基因标志，用于临床诊断[5]。采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性分析等方法，检测ERCP抽吸的纯胰液标本中K-ras 12密码子点突变，一组胰腺癌中81%(21/26)阳性，而慢性胰腺炎对照中仅6%(2/32)阳性，有意义的是这2例在发现K-ras突变后随访18～40个月分别出现了胰腺癌，提示K-ras点突变可出现在胰腺癌变过程的早期阶段。最近有人报道采用半定量PCR分析胰液K-ras突变以诊断胰腺癌，18例胰腺癌中突变占胰液总DNA 1%以上者11例(61%)，与慢性胰腺炎及其他疾病有显著差异[6]，表明检测胰液中K-ras 12密码子点突变，可能成为胰腺癌早期诊断很有价值的新方法。
, 百拇医药
B超或CT引导下经皮细针穿刺(FNA)细胞学诊断已在临床普遍开展。近年来报道EUS引导FNA细胞学诊断44例，灵敏性92%，特异性100%[7]。而以ERCP插管抽吸纯胰液细胞学检查简便、易行。一组报道示经胰液细胞学检查76%(19/25)的胰腺癌获细胞学诊断，且5例小于2.0 cm的肿瘤100%阳性；慢性胰腺炎组52例无阳性者。
尽管胰腺癌早期诊断困难，但若能重视高危人群筛查，临床警惕胰腺癌报警症状，合理选择与正确联合应用影像诊断及ERCP或EUS，开展基因标志检测及细胞学检查等诊断技术，可望提高我国胰腺癌的早期诊断及治疗水平。
参考文献
1 Bottger TC, Boddin J, Duber C, et al. Diagnosing and staging of pancreatic tumor—what is necessery? Oncology, 1998,55：122-129.
, 百拇医药
2 Diehl SJ, Lehmann KJ, Sadik M, et al. Pancreatic cancer: value of dual-phase helical CT in assessing resectability. Radiology, 1998,206：373-378.
3 Spencer JA, Ward J, Guthrie JA, et al. Assessment of resectability of pancreatic cancer with dynamic contrast-enhanced MR imaging: technique, surgical correlation and patient outcome. Eur Radiol, 1988,8：23-29.
4 Irie H, Honda H, Kaneko K, et al. Comparison of helical CT and MR imaging in detecting and staging small pancreatic adenocarcinoma. Abdom Imaging, 1997,22：429-433.
, 百拇医药
5 Wilentz RE, Chung CH, Sturm PD, et al. K-ras mutations in the duodenal fluid of patients with pancreatic carcinoma. Cancer, 1998,82：96-103.
6 Tada M, Teratani T, Komatsn Y, et al. Quantitative analysis of ras gene mutation in pancreatic juice for diagnosis of pancreatic adenocarcinoma. Dig Dis Sci, 1998,43：15-20.
7 Chang KJ, Nguyan P, Erickson RA, et al. The clinical utility of endoscopic ultrasound-quided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging pancreatic carcinoma. Gastrointest Endosc, 1997,45：387-393.
(收稿：1998-10-19 修回：1998-11-14), 百拇医药