结直肠息肉与结直肠癌的演变特性分析
作者：潘琳娜 张志燕 赵洪清
单位：150040 哈尔滨医科大学附属第三医院(潘琳娜、张志燕)，附属第二医院(赵洪清)
关键词：
中华内科杂志990412 结肠腺癌样息肉是消化道的良性肿瘤，被认为是结肠癌发生中的非典型增生性结肠癌的癌前病变。结直肠癌癌变的危险性估计在2.9%～9.4%。腺癌的癌变率各家报道不一，现将我院20年经内镜检出的结直肠息肉与癌变的情况报告如下。
1.一般资料：我院自1978～1998年经结肠镜做全结肠检查的6 940例中，共检出结直肠息肉1 066例(15.4%)，其中癌变者207例(19.4%)，为早期癌者129例(12.1%)。男684例，女382例，年龄9～77岁。
2.病变部位：(1)息肉(859例)：直肠426例，直乙交界与乙状结肠315例，降结肠149例，横结肠121例，升结肠103例，回盲部64例，其中全结肠46例。(2)恶变息肉(207例)：直肠116例(56.0%)，乙状结肠42例(20.2%)，降结肠23例(11.1%)，横结肠14例(6.8%)，升结肠12例(5.8%)，其中全结肠41例。(3)息肉呈密布型和散型：单发息肉546例(51.2%)，多发息肉520例(48.8%)。
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3.癌变息肉的大小和癌变率：本组直径10 mm以下息肉总数2 705个，癌变数21个，癌变率0.8%。直径10～20 mm息肉总数387个，癌变数59个，癌变率15.2%；直径20 mm以上息肉总数246个，癌变数127个，癌变率51.6%。
4.息肉数目与癌变：单发息肉546个，癌变67个，癌变率12.3%；2～5个息肉者322个，癌变78个，癌变率24.2%；6个以上者198例，癌变62例，癌变率31.3%。
5.临床表现：本组651例(61.1%)病人以血便为主，其他38.9%的病人以腹痛、便次增加、便柱变细等症状为主。4.6%的病例，检查前治疗过息肉或结肠癌，结肠癌同时伴发息肉者114例(10.7%)。病程数月至20年。
讨论
1.息肉大小与癌变：本组检出的1 066例息肉，直径在10 mm以下者癌变率仅0.8%，10～20 mm之间者癌变率15.2%，20 mm以上者癌变率达51.6%。这与Muto等[1]统计的息肉直径大小与癌变呈正相关的指标相近。
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国内外资料表明随着息肉的增大，其癌变率也相应增加。日本有人认为直径1 cm以下的腺瘤癌变率为7.3%。且小腺瘤一旦癌变，短时间内超出早期癌变为进展癌，本组腺瘤癌变的最小直径为5 mm，因此对于小腺瘤也应予以足够的重视。
2.恶变息肉的分布：主要分布在直肠，本组为56.0%，其次为乙状结肠、降结肠，依次为横结肠、升结肠、回盲部。因此，我们认为左半结肠、直肠腺瘤癌变患病率较高。本组腺瘤与癌共存58例中33例位于直肠(56.9%)，说明腺癌好发部位与结肠癌好发部位一致。Nusko等人对4 113例病人切除的6 161颗结直肠腺瘤癌危险性进行分析，用logistic回归分析研究了腺瘤大小、位点对癌变危险性的影响，亦得出结论认为随着腺癌大小的增长，癌变危险性增加。右半结肠较左半结肠、直肠有较低的危险性，且腺瘤的大小与位点不是各自分开的独立因素，而是存在相互作用。
3.恶变息肉的形态：恶变息肉在结肠镜下常为分叶或绒毛状，表面伴有糜烂、破溃、出血，外观污秽，这与日本学者观察的基本相同，所以镜下有此表现的病例必须活检并给予治疗。
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4.息肉的组织类型与癌变的单因素分析：组织学上，Morson将息肉分为二大类，即肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。非肿瘤性息肉与癌变无关，肿瘤性息肉也叫腺瘤，约占80%，按组织学把腺瘤分为管状腺瘤、绒毛型腺瘤和混合型腺瘤，前者占75%～80%。资料表明直径小于20 mm的管状腺瘤和绒毛型腺瘤恶变率无明显差异，但直径超过20 mm时绒毛型腺瘤恶变率(55.9%)明显高于管状腺瘤(38.7%)[2]。
5.息肉腺上皮不典型增生与癌变：腺瘤越大，重度不典型增生越多见，癌变率越高。管状腺瘤体积较小，呈重度不典型增生的恶变率较低(9.5%)，而绒毛型腺瘤一般瘤体较大，呈重度不典型增生的恶变率较高。本组有2例术前病理诊断为重度不典型增生，术后病理为腺癌。因此，我们认为腺瘤癌变前可能都经过重度不典型增生阶段。通过组织学研究发现重度不典型增生的腺瘤癌变只需3.6年，支持了息肉向癌转变的形成过程。
6.息肉数目与癌变：本组单发息肉癌变率12.5%；2～5个息肉癌变率24.2%，6个以上者癌变率36.9%。武滕认为腺瘤病(指有遗传特点、腺瘤数目超过100个以上)任其发展，癌变率几乎是100%。本组207例癌变，另外多发性息肉术后5例癌变，可见腺瘤数越多，越密布，癌变率越高。本组6例家族性息肉病全部癌变。Shinya和Wolff[2]认为同时和异时发生的息肉癌变率相同。
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7.息肉癌变时间：腺瘤的癌变时间很难测定，我们观察的病例恶变时间长的15年，短的1年。Gillespic等[3]提出结肠癌一般需先经过腺瘤期，然后再癌变，此过程一般历时5～15年。
上述讨论的息肉恶变的诸因素中，我们认为内镜检测到的息肉的大小、位点在预测癌变的危险性方面有较大意义。腺瘤的大小证明是最主要的因素，很小的腺瘤(直径小于5 mm)没有癌变危险性。左半结肠的腺瘤有较高的癌变危险性。然而，癌变因素间的交互作用也明显改变癌变危险性两主要变量(大小、位点)对腺瘤癌变的影响。
本组癌变病例207例术后病理均见癌旁组织中残留的良性管状腺瘤或绒毛型腺瘤成分，随着癌的浸润扩散，腺瘤逐渐被破坏以至消失，为息肉至癌的演变过程提供了组织学依据。因此，我们认为结肠癌多数是由腺瘤演变而来，腺瘤即应视为结肠癌前疾病，这就要求我们重点发现恶变腺瘤，提倡对腺瘤实行全瘤活检，并做连续切片检查，了解病灶深度、腺瘤残蒂有无癌浸润、以及黏膜下淋巴管、血管有无癌栓，切实提高结肠癌的诊断，为临床治疗和预后估计提供依据。
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参考文献
1 Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer, 1995,36：2251-2270.
2 Shinya H, Wolff WI. Morphology, anatomic distribution and cancer potential of colonic polyps. Ann Surg, 1979,190：679-683.
3 Gillespic PE, Chambers TJ, Chan KW, et al. Colonic adenomas: a colonoscopy survey. Gut, 1979,20：240-245.
(收稿：1998-08-20 修回：1998-12-27), http://www.100md.com
单位：150040 哈尔滨医科大学附属第三医院(潘琳娜、张志燕)，附属第二医院(赵洪清)
关键词：
中华内科杂志990412 结肠腺癌样息肉是消化道的良性肿瘤，被认为是结肠癌发生中的非典型增生性结肠癌的癌前病变。结直肠癌癌变的危险性估计在2.9%～9.4%。腺癌的癌变率各家报道不一，现将我院20年经内镜检出的结直肠息肉与癌变的情况报告如下。
1.一般资料：我院自1978～1998年经结肠镜做全结肠检查的6 940例中，共检出结直肠息肉1 066例(15.4%)，其中癌变者207例(19.4%)，为早期癌者129例(12.1%)。男684例，女382例，年龄9～77岁。
2.病变部位：(1)息肉(859例)：直肠426例，直乙交界与乙状结肠315例，降结肠149例，横结肠121例，升结肠103例，回盲部64例，其中全结肠46例。(2)恶变息肉(207例)：直肠116例(56.0%)，乙状结肠42例(20.2%)，降结肠23例(11.1%)，横结肠14例(6.8%)，升结肠12例(5.8%)，其中全结肠41例。(3)息肉呈密布型和散型：单发息肉546例(51.2%)，多发息肉520例(48.8%)。
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3.癌变息肉的大小和癌变率：本组直径10 mm以下息肉总数2 705个，癌变数21个，癌变率0.8%。直径10～20 mm息肉总数387个，癌变数59个，癌变率15.2%；直径20 mm以上息肉总数246个，癌变数127个，癌变率51.6%。
4.息肉数目与癌变：单发息肉546个，癌变67个，癌变率12.3%；2～5个息肉者322个，癌变78个，癌变率24.2%；6个以上者198例，癌变62例，癌变率31.3%。
5.临床表现：本组651例(61.1%)病人以血便为主，其他38.9%的病人以腹痛、便次增加、便柱变细等症状为主。4.6%的病例，检查前治疗过息肉或结肠癌，结肠癌同时伴发息肉者114例(10.7%)。病程数月至20年。
讨论
1.息肉大小与癌变：本组检出的1 066例息肉，直径在10 mm以下者癌变率仅0.8%，10～20 mm之间者癌变率15.2%，20 mm以上者癌变率达51.6%。这与Muto等[1]统计的息肉直径大小与癌变呈正相关的指标相近。
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国内外资料表明随着息肉的增大，其癌变率也相应增加。日本有人认为直径1 cm以下的腺瘤癌变率为7.3%。且小腺瘤一旦癌变，短时间内超出早期癌变为进展癌，本组腺瘤癌变的最小直径为5 mm，因此对于小腺瘤也应予以足够的重视。
2.恶变息肉的分布：主要分布在直肠，本组为56.0%，其次为乙状结肠、降结肠，依次为横结肠、升结肠、回盲部。因此，我们认为左半结肠、直肠腺瘤癌变患病率较高。本组腺瘤与癌共存58例中33例位于直肠(56.9%)，说明腺癌好发部位与结肠癌好发部位一致。Nusko等人对4 113例病人切除的6 161颗结直肠腺瘤癌危险性进行分析，用logistic回归分析研究了腺瘤大小、位点对癌变危险性的影响，亦得出结论认为随着腺癌大小的增长，癌变危险性增加。右半结肠较左半结肠、直肠有较低的危险性，且腺瘤的大小与位点不是各自分开的独立因素，而是存在相互作用。
3.恶变息肉的形态：恶变息肉在结肠镜下常为分叶或绒毛状，表面伴有糜烂、破溃、出血，外观污秽，这与日本学者观察的基本相同，所以镜下有此表现的病例必须活检并给予治疗。
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4.息肉的组织类型与癌变的单因素分析：组织学上，Morson将息肉分为二大类，即肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。非肿瘤性息肉与癌变无关，肿瘤性息肉也叫腺瘤，约占80%，按组织学把腺瘤分为管状腺瘤、绒毛型腺瘤和混合型腺瘤，前者占75%～80%。资料表明直径小于20 mm的管状腺瘤和绒毛型腺瘤恶变率无明显差异，但直径超过20 mm时绒毛型腺瘤恶变率(55.9%)明显高于管状腺瘤(38.7%)[2]。
5.息肉腺上皮不典型增生与癌变：腺瘤越大，重度不典型增生越多见，癌变率越高。管状腺瘤体积较小，呈重度不典型增生的恶变率较低(9.5%)，而绒毛型腺瘤一般瘤体较大，呈重度不典型增生的恶变率较高。本组有2例术前病理诊断为重度不典型增生，术后病理为腺癌。因此，我们认为腺瘤癌变前可能都经过重度不典型增生阶段。通过组织学研究发现重度不典型增生的腺瘤癌变只需3.6年，支持了息肉向癌转变的形成过程。
6.息肉数目与癌变：本组单发息肉癌变率12.5%；2～5个息肉癌变率24.2%，6个以上者癌变率36.9%。武滕认为腺瘤病(指有遗传特点、腺瘤数目超过100个以上)任其发展，癌变率几乎是100%。本组207例癌变，另外多发性息肉术后5例癌变，可见腺瘤数越多，越密布，癌变率越高。本组6例家族性息肉病全部癌变。Shinya和Wolff[2]认为同时和异时发生的息肉癌变率相同。
, 百拇医药
7.息肉癌变时间：腺瘤的癌变时间很难测定，我们观察的病例恶变时间长的15年，短的1年。Gillespic等[3]提出结肠癌一般需先经过腺瘤期，然后再癌变，此过程一般历时5～15年。
上述讨论的息肉恶变的诸因素中，我们认为内镜检测到的息肉的大小、位点在预测癌变的危险性方面有较大意义。腺瘤的大小证明是最主要的因素，很小的腺瘤(直径小于5 mm)没有癌变危险性。左半结肠的腺瘤有较高的癌变危险性。然而，癌变因素间的交互作用也明显改变癌变危险性两主要变量(大小、位点)对腺瘤癌变的影响。
本组癌变病例207例术后病理均见癌旁组织中残留的良性管状腺瘤或绒毛型腺瘤成分，随着癌的浸润扩散，腺瘤逐渐被破坏以至消失，为息肉至癌的演变过程提供了组织学依据。因此，我们认为结肠癌多数是由腺瘤演变而来，腺瘤即应视为结肠癌前疾病，这就要求我们重点发现恶变腺瘤，提倡对腺瘤实行全瘤活检，并做连续切片检查，了解病灶深度、腺瘤残蒂有无癌浸润、以及黏膜下淋巴管、血管有无癌栓，切实提高结肠癌的诊断，为临床治疗和预后估计提供依据。
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参考文献
1 Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer, 1995,36：2251-2270.
2 Shinya H, Wolff WI. Morphology, anatomic distribution and cancer potential of colonic polyps. Ann Surg, 1979,190：679-683.
3 Gillespic PE, Chambers TJ, Chan KW, et al. Colonic adenomas: a colonoscopy survey. Gut, 1979,20：240-245.
(收稿：1998-08-20 修回：1998-12-27), http://www.100md.com
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