冠心病患者肱动脉内皮依赖性和非内皮依赖性舒张功能损害
作者：李向平 张湘瑜 赵水平 高梅 周启昌
单位：李向平、张湘瑜、赵水平 410011 长沙，湖南医科大学附属第二医院心内科，高梅、周启昌 超声科
关键词：
中华内科杂志990822 为探讨冠心病患者外周动脉内皮依赖性和非内皮依赖性舒张功能的变化，我们采用高分辨力超声法测定了66例冠心病患者和33名对照者在反应性充血时和含服硝酸甘油后的肱动脉内径变化，并对其影响因素进行了分析。
一、资料和方法
1.对象：冠心病组：为1996年6月至1998年10月在我院住院确诊为冠心病的患者，共66例。其中61例有明确心肌梗死病史，5例有典型心绞痛病史并经冠状动脉(冠脉)造影证实冠脉狭窄>50%。男54例，女12例，年龄41～78岁, 平均(61.2±8.1)岁。32例有吸烟史，22例有高血压病史，均无糖尿病史，空腹血糖(FBS)水平正常，血清总胆固醇(TC)水平 < 6.0 mmol/L。对照组：为同期来我院门诊就诊者，共33例。男27例，女6例，年龄43～74岁, 平均(59.4±7.9)岁。15例有吸烟史，10例有高血压病史，均无冠心病史，亦无胸痛及糖尿病史，心电图和24小时动态心电图无心肌缺血改变，心脏B超检查心内结构正常，FBS和TC水平同冠心病组。
, http://www.100md.com
2.方法：采用美国Acuson 128XP/10型彩色多普勒二维超声显像仪和7.0 MHz线阵探头，参照Celermajaer等[1]的方法，测定受试者的肱动脉内径和血流量变化。患者仰卧，于右臂肘上2～15 cm处探测肱动脉的纵切面，获得清晰图像后固定探头位置不变，在舒张末期测量其内径，取三个心动周期的平均值。肱动脉的血流量由多普勒血流频谱图测得平均流速积分后，根据公式“血流量(ml/min)=平均流速积分×血管半径的平方×π×心率”计算得出。基础值于患者仰卧休息10分钟后测得。反应性充血试验是将血压计袖带缚于前臂，充气加压至300 mm Hg，持续4分钟后放气，于放气60～90秒内测量肱动脉内径。患者再休息10分钟，待血管内径恢复至试验前状态后，舌下含服硝酸甘油0.5 mg，4分钟后测肱动脉内径和血流量。肱动脉内径变化，以相对于静息时基础内径的百分率表示，反应性充血时血流量的增加率以相对于基础流量的百分率表示。
3.统计学处理：组间比较采用t检验，因素间相关性采用多因素逐步回归分析。
, 百拇医药
二、结果
1.肱动脉内径及血流量的变化：见表1。
表1 两组肱动脉内径及血流量变化(
±s) 组别
例数
基础
内径
(mm)
基础
血流量
(ml.min-1)
, http://www.100md.com
血流量
增加率
(%)
血流介导
的舒张
(%)
硝酸甘油
引起的
舒张(%)
对照组
33
3.79±
0.61
, 百拇医药
78.35±
36.52
461.15±
334.89
8.17±
4.80
23.12±
8.88
冠心病组
66
3.93±
0.54
62.77±
, http://www.100md.com
31.26
424.91±
330.01
2.44±
2.94*
16.58±
6.26*
注：与对照组比较，*P<0.001
2.肱动脉舒张的相关因素分析：二组对象合并后行多因素逐步回归分析，结果发现血流介导的肱动脉舒张与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)呈正相关(P=0.004)，与基础内径、年龄和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)呈负相关(P值分别为0.022、0.017和0.034)。而硝酸甘油引起的肱动脉舒张则与血流介导的舒张呈正相关(P=0.000)，与基础内径呈负相关(P=0.000)。
, http://www.100md.com
讨论 已知血管内皮主动参与了广泛的生理和病理过程，包括介导血管壁炎症、影响斑块稳定性和血栓形成以及调节血管张力。神经激素物质(如乙酰胆碱)和循环血液产生的切应力变化(如血流量增加)，可触发内皮细胞释放一氧化氮(NO)，而引起血管舒张。在动脉粥样硬化和存在其危险因素的患者中，血管对这些剌激的生理性反应显著降低，表现为血管舒张能力减弱，甚至出现矛盾性的血管收缩。我们通过反应性充血试验使肱动脉的血流量明显增加，结果发现冠心病患者血流介导的肱动脉舒张明显降低。这提示冠心病患者存在着肱动脉内皮依赖性舒张功能的减退[1]。
已患动脉粥样硬化或存在其危险因素的患者中，由外源性NO直接作用于血管平滑肌引起的非内皮依赖性血管舒张功能是否也受损害，目前的研究结果尚不一致。许多病例数较少的研究发现，内皮依赖性舒张功能异常的患者中，对外源性NO(如硝酸甘油)的血管舒张反应虽有轻度减低，但未达统计学意义。新近Adams等[2]采用高分辩率超声，检测了800名无动脉粥样硬化证据者舌下含服硝酸甘油0.4 mg的肱动脉舒张反应。结果发现在伴内皮依赖性舒张功能降低的无症状者中，对外源性NO的血管舒张反应也受损。本组对已确诊的冠心病患者进行研究，证实患者的肱动脉也存在外源性NO所致的舒张功能减弱，而且硝酸甘油引起的肱动脉舒张与血流介导的舒张呈明显正相关。因此，我们认为冠心病患者动脉壁的改变不只限于内皮，血管平滑肌也可能同时受累。
, http://www.100md.com
本研究还发现血流介导的肱动脉舒张与HDL-C呈正相关，与年龄和LDL-C呈负相关。这与以往报道的结果相符。动物实验和临床研究已证明LDL-C水平增高可能是导致血管内皮功能紊乱的主要决定因素。这可能与LDL(尤其是氧化型LDL)引起超氧阴离子产生增加、L-精氨酸水平降低，以致内皮NO的合成减少有关[3]。而HDL对内皮的完整性有较强的保护作用。体外研究表明，在培养的人类动脉壁细胞中，HDL不但可防止LDL的氧化修饰，而且能抑制单核细胞的移行。此外，HDL可剌激动脉内皮细胞合成前列环素，迅速逆转由氧化修饰的LDL引起的内皮依赖性舒张的损害，从而降低动脉粥样硬化血管的收缩反应[4]。
本课题为卫生部国际交流中心默沙东基金资助项目
参考文献
1 Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet, 1992,340:1111-1115.
, 百拇医药
2 Adams MR, Robinson J, McCredie R, et al. Smooth muscle dysfunction occurs independently of impaired endothelium-dependent dilation in adults at risk of atherosclerosis. J Am Coll Cardiol, 1998, 32:123-127.
3 Hein TW, Kuo L. LDLs impair vasomotor function of the coronary microcirculation: role of superoxide anions. Circ Res, 1998,83:404-414.
4 Zeiher AM, Schachinger V, Hohnloser SH, et al. Coronary atherosclerotic wall thickening and vascular reactivity in humans. Circulation, 1994,89:2525-2532.
(收稿：1999-01-14 修回：1999-04-12), http://www.100md.com
单位：李向平、张湘瑜、赵水平 410011 长沙，湖南医科大学附属第二医院心内科，高梅、周启昌 超声科
关键词：
中华内科杂志990822 为探讨冠心病患者外周动脉内皮依赖性和非内皮依赖性舒张功能的变化，我们采用高分辨力超声法测定了66例冠心病患者和33名对照者在反应性充血时和含服硝酸甘油后的肱动脉内径变化，并对其影响因素进行了分析。
一、资料和方法
1.对象：冠心病组：为1996年6月至1998年10月在我院住院确诊为冠心病的患者，共66例。其中61例有明确心肌梗死病史，5例有典型心绞痛病史并经冠状动脉(冠脉)造影证实冠脉狭窄>50%。男54例，女12例，年龄41～78岁, 平均(61.2±8.1)岁。32例有吸烟史，22例有高血压病史，均无糖尿病史，空腹血糖(FBS)水平正常，血清总胆固醇(TC)水平 < 6.0 mmol/L。对照组：为同期来我院门诊就诊者，共33例。男27例，女6例，年龄43～74岁, 平均(59.4±7.9)岁。15例有吸烟史，10例有高血压病史，均无冠心病史，亦无胸痛及糖尿病史，心电图和24小时动态心电图无心肌缺血改变，心脏B超检查心内结构正常，FBS和TC水平同冠心病组。
, http://www.100md.com
2.方法：采用美国Acuson 128XP/10型彩色多普勒二维超声显像仪和7.0 MHz线阵探头，参照Celermajaer等[1]的方法，测定受试者的肱动脉内径和血流量变化。患者仰卧，于右臂肘上2～15 cm处探测肱动脉的纵切面，获得清晰图像后固定探头位置不变，在舒张末期测量其内径，取三个心动周期的平均值。肱动脉的血流量由多普勒血流频谱图测得平均流速积分后，根据公式“血流量(ml/min)=平均流速积分×血管半径的平方×π×心率”计算得出。基础值于患者仰卧休息10分钟后测得。反应性充血试验是将血压计袖带缚于前臂，充气加压至300 mm Hg，持续4分钟后放气，于放气60～90秒内测量肱动脉内径。患者再休息10分钟，待血管内径恢复至试验前状态后，舌下含服硝酸甘油0.5 mg，4分钟后测肱动脉内径和血流量。肱动脉内径变化，以相对于静息时基础内径的百分率表示，反应性充血时血流量的增加率以相对于基础流量的百分率表示。
3.统计学处理：组间比较采用t检验，因素间相关性采用多因素逐步回归分析。
, 百拇医药
二、结果
1.肱动脉内径及血流量的变化：见表1。
表1 两组肱动脉内径及血流量变化(
±s) 组别例数
基础
内径
(mm)
基础
血流量
(ml.min-1)
, http://www.100md.com
血流量
增加率
(%)
血流介导
的舒张
(%)
硝酸甘油
引起的
舒张(%)
对照组
33
3.79±
0.61
, 百拇医药
78.35±
36.52
461.15±
334.89
8.17±
4.80
23.12±
8.88
冠心病组
66
3.93±
0.54
62.77±
, http://www.100md.com
31.26
424.91±
330.01
2.44±
2.94*
16.58±
6.26*
注：与对照组比较，*P<0.001
2.肱动脉舒张的相关因素分析：二组对象合并后行多因素逐步回归分析，结果发现血流介导的肱动脉舒张与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)呈正相关(P=0.004)，与基础内径、年龄和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)呈负相关(P值分别为0.022、0.017和0.034)。而硝酸甘油引起的肱动脉舒张则与血流介导的舒张呈正相关(P=0.000)，与基础内径呈负相关(P=0.000)。
, http://www.100md.com
讨论 已知血管内皮主动参与了广泛的生理和病理过程，包括介导血管壁炎症、影响斑块稳定性和血栓形成以及调节血管张力。神经激素物质(如乙酰胆碱)和循环血液产生的切应力变化(如血流量增加)，可触发内皮细胞释放一氧化氮(NO)，而引起血管舒张。在动脉粥样硬化和存在其危险因素的患者中，血管对这些剌激的生理性反应显著降低，表现为血管舒张能力减弱，甚至出现矛盾性的血管收缩。我们通过反应性充血试验使肱动脉的血流量明显增加，结果发现冠心病患者血流介导的肱动脉舒张明显降低。这提示冠心病患者存在着肱动脉内皮依赖性舒张功能的减退[1]。
已患动脉粥样硬化或存在其危险因素的患者中，由外源性NO直接作用于血管平滑肌引起的非内皮依赖性血管舒张功能是否也受损害，目前的研究结果尚不一致。许多病例数较少的研究发现，内皮依赖性舒张功能异常的患者中，对外源性NO(如硝酸甘油)的血管舒张反应虽有轻度减低，但未达统计学意义。新近Adams等[2]采用高分辩率超声，检测了800名无动脉粥样硬化证据者舌下含服硝酸甘油0.4 mg的肱动脉舒张反应。结果发现在伴内皮依赖性舒张功能降低的无症状者中，对外源性NO的血管舒张反应也受损。本组对已确诊的冠心病患者进行研究，证实患者的肱动脉也存在外源性NO所致的舒张功能减弱，而且硝酸甘油引起的肱动脉舒张与血流介导的舒张呈明显正相关。因此，我们认为冠心病患者动脉壁的改变不只限于内皮，血管平滑肌也可能同时受累。
, http://www.100md.com
本研究还发现血流介导的肱动脉舒张与HDL-C呈正相关，与年龄和LDL-C呈负相关。这与以往报道的结果相符。动物实验和临床研究已证明LDL-C水平增高可能是导致血管内皮功能紊乱的主要决定因素。这可能与LDL(尤其是氧化型LDL)引起超氧阴离子产生增加、L-精氨酸水平降低，以致内皮NO的合成减少有关[3]。而HDL对内皮的完整性有较强的保护作用。体外研究表明，在培养的人类动脉壁细胞中，HDL不但可防止LDL的氧化修饰，而且能抑制单核细胞的移行。此外，HDL可剌激动脉内皮细胞合成前列环素，迅速逆转由氧化修饰的LDL引起的内皮依赖性舒张的损害，从而降低动脉粥样硬化血管的收缩反应[4]。
本课题为卫生部国际交流中心默沙东基金资助项目
参考文献
1 Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet, 1992,340:1111-1115.
, 百拇医药
2 Adams MR, Robinson J, McCredie R, et al. Smooth muscle dysfunction occurs independently of impaired endothelium-dependent dilation in adults at risk of atherosclerosis. J Am Coll Cardiol, 1998, 32:123-127.
3 Hein TW, Kuo L. LDLs impair vasomotor function of the coronary microcirculation: role of superoxide anions. Circ Res, 1998,83:404-414.
4 Zeiher AM, Schachinger V, Hohnloser SH, et al. Coronary atherosclerotic wall thickening and vascular reactivity in humans. Circulation, 1994,89:2525-2532.
(收稿：1999-01-14 修回：1999-04-12), http://www.100md.com