高血压的诊断与分类
作者：刘国仗
单位：100037 北京，中国医学科学院、中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院
关键词：
中华内科杂志990834 心血管危险因素与血压水平之间有密切连续关系。高血压的定义是人为的，正常血压和高血压之间无明确界限。因此各国和世界卫生组织(WHO)、国际高血压学会所确定高血压正常值也有所不同，为了减少由此引起的混淆，统一标准是非常重要的。还应强调不仅将血压降至理想血压水平，而且还要评价患者总心血管危险因素，故建议高血压的定义为:在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg，既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊为高血压。美国全国联合委员会(JNC)-VI和WHO与国际高血压学会对18岁以上的成年人高血压的诊断与分期或分级方法见表1，2。我国基本采用了WHO与国际高血压学会的标准。
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表1 WHO和国际高血压学会血压水平的定义和分类 类别
收缩压
(mm Hg)
舒张压
(mm Hg)
理想血压
<120
<80
正常血压
<130
<85
正常高值
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130～139
85～89
1级高血压(轻度)
140～159
90～99
亚组：临界高血压
140～149
90～94
2级高血压(中度)
160～179
100～109
3级高血压(重度)
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≥180
≥110
单纯收缩性高血压
≥140
<90
亚组：临界高血压
140～149
<90
注：1 mm Hg=0.133 kPa表2 美国全国联合委员会-Ⅵ对≥18岁的成年人血压分类 分类
收缩压
(mm Hg)
舒张压
, 百拇医药
(mm Hg)
理想血压
<120
<80
正常血压
<130
<85
高正常血压
130～139
85～89
高血压
第1期
140～159
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90～99
第2期
160～179
100～109
第3期
≥180
≥110
注：1 mm Hg=0.133kPa
一、高血压的分级
WHO和国际高血压学会认为1、2、3期(stage)这一术语有随时间病情进展之含义，以级(grade)替代期为好。在本分类方法中与之相应地采用高血压第1、2、3级的分类方法。除此外，诊断标准与术语都与JNC-VI相同。WHO与国际高血压学会以前版本所用的“轻、中、重度”分别与“1、2、3级”相对应。既往的WHO与国际高血压学会所常用的术语临界高血压则为高血压1级的一个亚组。
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收缩压和舒张压属于不同分级时，选择较高的级别作为该个体的血压分级。JNC-VI不再将单纯收缩期高血压单独分类。但单纯收缩期作为高血压一种特殊类型，仍有保留必要。WHO与国际高血压学会的指南仍将收缩压≥140 mm Hg和舒张压< 90mm Hg单独列为单纯性收缩期高血压，将收缩压在140～149 mm Hg，舒张压 <90 mm Hg者列为临界性单纯性收缩期高血压。
二、心血管危险绝对水平的分层
关于按照靶器官损害程度将高血压按1、2、3期的分期方法，由于有关靶器官受损害的因果关系在某些情况下不能清楚地确认，故WHO与国际高血压学会的指南不再采用此分期方法，代之以血压水平结合危险因素及合并的靶器官受损情况将病人分为低危险组、中度危险组、高危险组、极高危险组。治疗高血压病人时，不仅要根据血压的水平，还要考虑危险因素和靶器官或其他合并症的情况。WHO与国际高血压学会根据Framingham一组研究随访10年平均年龄60岁(45～80岁)的高血压病患者非致死卒中或非致死心肌梗死的发生率和血压水平，将病人分为：
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1.低危险组：年龄<55岁男性和<65岁女性高血压患者，无危险因素亦无靶器官损害(TOD)和有关临床情况(ACC)，临界高血压的病人危险性特别低。
2.中度危险组:包括不同血压水平和危险因素1～2级患者，除糖尿病外有1个或以上危险因素，无TOD和CCD。
3.高危险组:包括危险因素3个，有糖尿病或靶器官损害的1或2级患者以及不伴其他危险因素的3级高血压患者，TOD或CCD和(或)糖尿病，伴或不伴有其他危险因素。
4.极高危险组: 3级高血压患者，有一种或一种以上危险因素以及有临床心血管疾病或肾脏疾患的所有患者。
影响预后因素和定量预后的危险分层见表3，4。
表3 影响预后的因素 心血管疾病的危险因素
, 百拇医药
靶器官损害△
相关临床情况▲
Ⅰ用于危险性分层的危险因素
左心室肥厚(心电图、超声心动图及X线)
脑血管疾病
收缩压和舒张压的水平(1～3级)
蛋白尿和/或轻度血浆肌酐浓度升高(106.1～176.8 μmol/L)
缺血性脑血管意外
男性>55岁
超声或X线证实有动脉粥样斑块
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脑出血
女性>65岁
(颈动脉、髂动脉、股动脉或主动脉)
短暂性脑缺血发作(TIA)
总胆固醇>6.5 mmol/L
视网膜动脉狭窄
心脏疾病
糖尿病
心肌梗死
早发心血管疾病家族史
心绞痛
Ⅱ影响预后的其他危险因素
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冠状动脉血管重建术
高密度脂蛋白胆固醇降低
心力衰竭
低密度脂蛋白胆固醇升高
肾脏疾病
糖尿病伴微量白蛋白尿
糖尿病肾病
葡萄糖耐量异常
肾功能衰竭(血浆肌酐浓度
肥胖
>176.8 μmol/L)
久坐不动的生活方式
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血管疾病
纤维蛋白原增高
夹层动脉瘤
高危社会经济人群
有症状性动脉疾病
高危地区
高度高血压性视网膜病变
出血或渗出
视乳头水肿
注：△ 靶器官损害相当于以前WHO的Ⅱ期高血压；▲ 相关的临床情况相当于以前WHO的Ⅲ期高血压表4 定量预后的危险分层 其他危险因素和病史
, 百拇医药
血压(mm Hg)
1级(轻度)
(140～159/
90～99)
2级(中度)
(160～179/
100～109)
3级(重度)
(≥180/110)
Ⅰ 无其他危险因素
低危
中危
, 百拇医药
高危
Ⅱ 1～2个危险因素
中危
中危
极高危
Ⅲ ≥3个危险因素或
靶器官或糖尿病
高危
高危
极高危
Ⅳ 有临床表现的心
血管、肾脏疾病
极高危
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极高危
极高危
这次WHO与国际高血压学会采用了以血压水平作为分级的标准，不包括现存心血管疾病和靶器官损害，简化了诊断的程序，便于医务人员掌握。既往将冠心病、心绞痛、心肌梗死和缺血性卒中等也列为分期的内容。因为高血压是动脉粥样硬化的主要危险因素，一些大规模临床试验往往把冠心病、心绞痛、心肌梗死和缺血性卒中作为心血管事件主要终点。冠心病、心绞痛尽管WHO有其诊断标准，因有时症状不典型，难以作出正确诊断，若将不典型胸痛误诊为心绞痛，将病人诊为高血压病3期，这势必给病人造成过重思想负担。合并左室肥厚的高血压病患者，尽管有典型心绞痛，但冠状动脉造影往往正常或达不到冠心病诊断标准。再者，有的患者高血压在后，冠心病在前，此时又如何分期?为弥补单纯以血压水平分级不足。WHO和国际高血压学会，将高血压心血管危险绝对水平加以分层，因为高血压治疗决定不但要依据其血压水平，还应该根据其他危险因素的存在情况，同存的其他疾病如糖尿病、靶器官损害、心血管疾病或肾脏疾病作综合分析以决定医师实施治疗措施的速度，决定是否采用降压药治疗和治疗其他危险因素，以及治疗强度。
我国将制定高血压病治疗指南，既要符合我国的国情，又与国际接轨。因此，中国高血压联盟曾组织全国有关专家讨论，广泛征求意见。认为血压水平分类心血管危险绝对水平的分层采用WHO和国际高血压学会的标准，简单明了，易掌握，更适合我国。
思考题(每道题答案不少于150字)
1.浅谈高血压的定义。
2.高血压是如何分级?
3.用于危险性分层有哪些危险因素?
(收稿：1999-06-01), 百拇医药
单位：100037 北京，中国医学科学院、中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院
关键词：
中华内科杂志990834 心血管危险因素与血压水平之间有密切连续关系。高血压的定义是人为的，正常血压和高血压之间无明确界限。因此各国和世界卫生组织(WHO)、国际高血压学会所确定高血压正常值也有所不同，为了减少由此引起的混淆，统一标准是非常重要的。还应强调不仅将血压降至理想血压水平，而且还要评价患者总心血管危险因素，故建议高血压的定义为:在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg，既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊为高血压。美国全国联合委员会(JNC)-VI和WHO与国际高血压学会对18岁以上的成年人高血压的诊断与分期或分级方法见表1，2。我国基本采用了WHO与国际高血压学会的标准。
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表1 WHO和国际高血压学会血压水平的定义和分类 类别
收缩压
(mm Hg)
舒张压
(mm Hg)
理想血压
<120
<80
正常血压
<130
<85
正常高值
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130～139
85～89
1级高血压(轻度)
140～159
90～99
亚组：临界高血压
140～149
90～94
2级高血压(中度)
160～179
100～109
3级高血压(重度)
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≥180
≥110
单纯收缩性高血压
≥140
<90
亚组：临界高血压
140～149
<90
注：1 mm Hg=0.133 kPa表2 美国全国联合委员会-Ⅵ对≥18岁的成年人血压分类 分类
收缩压
(mm Hg)
舒张压
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(mm Hg)
理想血压
<120
<80
正常血压
<130
<85
高正常血压
130～139
85～89
高血压
第1期
140～159
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90～99
第2期
160～179
100～109
第3期
≥180
≥110
注：1 mm Hg=0.133kPa
一、高血压的分级
WHO和国际高血压学会认为1、2、3期(stage)这一术语有随时间病情进展之含义，以级(grade)替代期为好。在本分类方法中与之相应地采用高血压第1、2、3级的分类方法。除此外，诊断标准与术语都与JNC-VI相同。WHO与国际高血压学会以前版本所用的“轻、中、重度”分别与“1、2、3级”相对应。既往的WHO与国际高血压学会所常用的术语临界高血压则为高血压1级的一个亚组。
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收缩压和舒张压属于不同分级时，选择较高的级别作为该个体的血压分级。JNC-VI不再将单纯收缩期高血压单独分类。但单纯收缩期作为高血压一种特殊类型，仍有保留必要。WHO与国际高血压学会的指南仍将收缩压≥140 mm Hg和舒张压< 90mm Hg单独列为单纯性收缩期高血压，将收缩压在140～149 mm Hg，舒张压 <90 mm Hg者列为临界性单纯性收缩期高血压。
二、心血管危险绝对水平的分层
关于按照靶器官损害程度将高血压按1、2、3期的分期方法，由于有关靶器官受损害的因果关系在某些情况下不能清楚地确认，故WHO与国际高血压学会的指南不再采用此分期方法，代之以血压水平结合危险因素及合并的靶器官受损情况将病人分为低危险组、中度危险组、高危险组、极高危险组。治疗高血压病人时，不仅要根据血压的水平，还要考虑危险因素和靶器官或其他合并症的情况。WHO与国际高血压学会根据Framingham一组研究随访10年平均年龄60岁(45～80岁)的高血压病患者非致死卒中或非致死心肌梗死的发生率和血压水平，将病人分为：
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1.低危险组：年龄<55岁男性和<65岁女性高血压患者，无危险因素亦无靶器官损害(TOD)和有关临床情况(ACC)，临界高血压的病人危险性特别低。
2.中度危险组:包括不同血压水平和危险因素1～2级患者，除糖尿病外有1个或以上危险因素，无TOD和CCD。
3.高危险组:包括危险因素3个，有糖尿病或靶器官损害的1或2级患者以及不伴其他危险因素的3级高血压患者，TOD或CCD和(或)糖尿病，伴或不伴有其他危险因素。
4.极高危险组: 3级高血压患者，有一种或一种以上危险因素以及有临床心血管疾病或肾脏疾患的所有患者。
影响预后因素和定量预后的危险分层见表3，4。
表3 影响预后的因素 心血管疾病的危险因素
, 百拇医药
靶器官损害△
相关临床情况▲
Ⅰ用于危险性分层的危险因素
左心室肥厚(心电图、超声心动图及X线)
脑血管疾病
收缩压和舒张压的水平(1～3级)
蛋白尿和/或轻度血浆肌酐浓度升高(106.1～176.8 μmol/L)
缺血性脑血管意外
男性>55岁
超声或X线证实有动脉粥样斑块
, http://www.100md.com
脑出血
女性>65岁
(颈动脉、髂动脉、股动脉或主动脉)
短暂性脑缺血发作(TIA)
总胆固醇>6.5 mmol/L
视网膜动脉狭窄
心脏疾病
糖尿病
心肌梗死
早发心血管疾病家族史
心绞痛
Ⅱ影响预后的其他危险因素
, http://www.100md.com
冠状动脉血管重建术
高密度脂蛋白胆固醇降低
心力衰竭
低密度脂蛋白胆固醇升高
肾脏疾病
糖尿病伴微量白蛋白尿
糖尿病肾病
葡萄糖耐量异常
肾功能衰竭(血浆肌酐浓度
肥胖
>176.8 μmol/L)
久坐不动的生活方式
, http://www.100md.com
血管疾病
纤维蛋白原增高
夹层动脉瘤
高危社会经济人群
有症状性动脉疾病
高危地区
高度高血压性视网膜病变
出血或渗出
视乳头水肿
注：△ 靶器官损害相当于以前WHO的Ⅱ期高血压；▲ 相关的临床情况相当于以前WHO的Ⅲ期高血压表4 定量预后的危险分层 其他危险因素和病史
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血压(mm Hg)
1级(轻度)
(140～159/
90～99)
2级(中度)
(160～179/
100～109)
3级(重度)
(≥180/110)
Ⅰ 无其他危险因素
低危
中危
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高危
Ⅱ 1～2个危险因素
中危
中危
极高危
Ⅲ ≥3个危险因素或
靶器官或糖尿病
高危
高危
极高危
Ⅳ 有临床表现的心
血管、肾脏疾病
极高危
, http://www.100md.com
极高危
极高危
这次WHO与国际高血压学会采用了以血压水平作为分级的标准，不包括现存心血管疾病和靶器官损害，简化了诊断的程序，便于医务人员掌握。既往将冠心病、心绞痛、心肌梗死和缺血性卒中等也列为分期的内容。因为高血压是动脉粥样硬化的主要危险因素，一些大规模临床试验往往把冠心病、心绞痛、心肌梗死和缺血性卒中作为心血管事件主要终点。冠心病、心绞痛尽管WHO有其诊断标准，因有时症状不典型，难以作出正确诊断，若将不典型胸痛误诊为心绞痛，将病人诊为高血压病3期，这势必给病人造成过重思想负担。合并左室肥厚的高血压病患者，尽管有典型心绞痛，但冠状动脉造影往往正常或达不到冠心病诊断标准。再者，有的患者高血压在后，冠心病在前，此时又如何分期?为弥补单纯以血压水平分级不足。WHO和国际高血压学会，将高血压心血管危险绝对水平加以分层，因为高血压治疗决定不但要依据其血压水平，还应该根据其他危险因素的存在情况，同存的其他疾病如糖尿病、靶器官损害、心血管疾病或肾脏疾病作综合分析以决定医师实施治疗措施的速度，决定是否采用降压药治疗和治疗其他危险因素，以及治疗强度。
我国将制定高血压病治疗指南，既要符合我国的国情，又与国际接轨。因此，中国高血压联盟曾组织全国有关专家讨论，广泛征求意见。认为血压水平分类心血管危险绝对水平的分层采用WHO和国际高血压学会的标准，简单明了，易掌握，更适合我国。
思考题(每道题答案不少于150字)
1.浅谈高血压的定义。
2.高血压是如何分级?
3.用于危险性分层有哪些危险因素?
(收稿：1999-06-01), 百拇医药