非霍奇金淋巴瘤临床总体全程治疗的研究
作者：张晓东 楼方定
单位：张晓东(100853 北京，解放军总医院血液科 现在沈阳军区第202医院血液科)；楼方定(100853 北京，解放军总医院血液科)
关键词：
中华内科杂志000514 对于非霍奇金淋巴瘤(NHL)患者，设计一套总体全程治疗方案和计划十分重要，目前，国内外有关这方面文献报告甚少，为此，我们设计了一套总体全程治疗NHL的方案，现将资料完整的115例患者治疗结果报告如下。
一、资料和方法
1.病例：115例患者中，男75例，女40例，年龄13～78岁,中位年龄47岁。
2.诊断、分型及分期：根据淋巴结或相应部位组织活检的病理和免疫组化确诊。按美国国立癌症研究所(NCI)的工作分型(WF)及Ann Arbor分期标准进行分型、分期[1]，见表1。
, http://www.100md.com
表1 115例NHL的分型、分期情况 恶性度
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
合计
A
B
A
B
A
B
A
, 百拇医药 B
低度
7
1
2
4
1
4
2
2
23
中度
6
2
, http://www.100md.com
5
6
9
4
8
8
48
高度
3
4
6
2
10
8
, 百拇医药
4
7
44
合计
16
7
13
12
20
16
14
17
115
注：A表示无发热、盗汗和体重减轻症状，B则表示有 3. 总体全程治疗方案的设计: (1) 初治用改良CHOP方案：环磷酰胺(CTX)800～1 000 mg,阿霉素(H)40 mg,长春新碱(VCR)2 mg,均为第1、8天，泼尼松(Pred)1 mg.kg-1.d-1，第1～14天，口服。治疗14 d休息14 d，每28 d为一周期(疗程)，共6疗程；2疗程后如未能取得完全缓解(CR)，则在改良CHOP方案基础上加用博来霉素15 mg，第1～8天。(2) 局部放疗：对Ⅰ期和Ⅱ期患者或局部肿瘤切除患者，6疗程改良CHOP方案中插入局部放疗40～45 Gy，完成全程治疗，以后定期复查、随访。(3) 完成6疗程改良CHOP方案后的治疗：对Ⅲ、Ⅳ期患者，在完成6疗程改良CHOP方案后，对原发病灶大的部位放疗40Gy，然后每3个月化疗一次，其中第7、8疗程用VAEP方案：VCR 2 mg,第1天；阿糖胞苷(Ara-C)200 mg， 第1～7天；足叶乙甙(VP16)100 mg，第1～5天；Pred 60 mg/d，第1～7天。第9、10疗程用 COMP方案：CTX 800 mg，第1天；VCR 2 mg，第1天；氨甲喋呤(MTX)80 mg，第2、5天；Pred 60 mg/d，第1～7天。第11、12疗程每半年一次，方案同初治时的改良CHOP方案，总体全程治疗12疗程，历时2.5～3年结束，然后定期复查、随访。
, 百拇医药
4.疗效评定：按CR、部分缓解(PR)、稳定(NC)、进展(PD)。同时计算生存时间及无病生存时间[1]。
5.统计学处理：生存率用寿命表法计算。
二、结果
1.初治总有效率: CR 82例(71.3%)，PR 25例(21.7%)，NC 2例(1.7%)，PD 4 例(3.5%)，死亡 2例(1.7%)，总有效率 93.0%，其中低度恶性、中度恶性和高度恶性患者的CR率分别为73.9%、72.9%和68.2%，全部患者达CR平均为3.3疗程。
2. 随访情况 : 115例患者随访到92例，总随访率80.0%，该92例中仍CR 66例(71.7%)、PR 9例(9.8%)、NC 1例(1.1%)、死亡 16例(17.4%)。
, 百拇医药 3.生存情况 : 全部患者1、3、5年生存率和无病生存率分别为95.1%、85.3%和75.8%；72.4%、60.6%和57.3%。
4.副作用：改良的CHOP方案副作用较轻,普遍存在胃肠道反应,中度以上胃肠道反应 10.4%，白细胞减少18.3%，转氨酶升高9.6%，末梢神经炎7%，脱发7%，血糖升高7%，带状疱疹2%，感染2%，尿素氮升高，肾结石，脑萎缩各1%。而强化用的VAEP方案反应较大,其中较明显的白细胞减少在60%以上,白细胞<2.0×109/L约53%,<1.0×109/L占31%,发生感染11%,但无治疗相关死亡。
讨论 总体全程治疗方案中所用改良CHOP方案的优点是避免了经典CHOP方案中一剂较大剂量阿霉素和环磷酰胺引起的难以承受的化疗反应。而改为第1、8天应用后，阿霉素总量不变，患者几乎均能耐受化疗。
总体全程治疗方案对不同恶性度及不同期的患者采用不同的治疗方案，这一点符合淋巴瘤的治疗策略,如对Ⅰ期或Ⅱ期患者，先化疗2疗程后以尽可能杀灭全身其他部位可能存在的肿瘤细胞，然后对原发病灶和局部淋巴引流区部位进行根治性放疗，放疗结束后择期再进行4疗程改良CHOP方案化疗，然后结束总体全程治疗，并进行观察和随访,因为有文献报道认为对于早期患者放疗和化疗联合应用比单一疗法效果好[2]。但对中高度及进展期的NHL，则在6个疗程改良CHOP方案基础上，插入原发病灶大的部位放疗(40～45 Gy),再采用较强的VAEP方案强化2个疗程，及COMP和改良的CHOP各2疗程，但化疗间歇期逐渐延长，这样力求在CR基础上，进一步杀灭残存的瘤细胞，以期达到长期生存或治愈的目的。此外，在后6疗程化疗方案中插入一些在前6疗程中未曾用过的无交叉的药物如Ara-C、VP16、MTX，以减少肿瘤耐药的发生。
, 百拇医药
115例患者CR率及总有效率，较国内一些用经典CHOP方案治疗NHL的CR率 42.8%～57.7%的疗效明显要好，全部患者1、3、5年生存率和无病生存率也优于国内的一些报告[3，4]。同时也高于一些国外经典CHOP方案和第三代化疗方案的疗效[5]。本研究总体方案中开始所用的改良CHOP方案毒副作用较轻, 在强化治疗中的VAEP方案副作用较大，但多数患者均可耐受，经对症处置后均未影响化疗，无治疗相关死亡。
参考文献
1，张之南, 沈悌. 血液病诊断及疗效标准. 第2版. 北京：人民卫生出版社, 1998.342-360.
2，Miller TP, Dahlberg S, Cassady JR, et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for localized intermediate- and high-grade non-Hodgkin′s lymphoma. N Engl J Med, 1998,339: 21-26.
, 百拇医药
3，管忠震, 喻俪华, 何友兼, 等. 用“CHOP”方案治疗非何杰金淋巴瘤. 癌症，1989,8：98-100.
4，王奇璐,宋少章,徐兵河,等.非何杰金淋巴瘤276例化疗有/无放疗临床研究. 肿瘤防治研究,1991,18:163-167.
5，Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, et al. Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin′s lymphoma . N Engl J Med, 1993, 328: 1002-1006.
(收稿日期：1999-06-13), 百拇医药
单位：张晓东(100853 北京，解放军总医院血液科 现在沈阳军区第202医院血液科)；楼方定(100853 北京，解放军总医院血液科)
关键词：
中华内科杂志000514 对于非霍奇金淋巴瘤(NHL)患者，设计一套总体全程治疗方案和计划十分重要，目前，国内外有关这方面文献报告甚少，为此，我们设计了一套总体全程治疗NHL的方案，现将资料完整的115例患者治疗结果报告如下。
一、资料和方法
1.病例：115例患者中，男75例，女40例，年龄13～78岁,中位年龄47岁。
2.诊断、分型及分期：根据淋巴结或相应部位组织活检的病理和免疫组化确诊。按美国国立癌症研究所(NCI)的工作分型(WF)及Ann Arbor分期标准进行分型、分期[1]，见表1。
, http://www.100md.com
表1 115例NHL的分型、分期情况 恶性度
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
合计
A
B
A
B
A
B
A
, 百拇医药 B
低度
7
1
2
4
1
4
2
2
23
中度
6
2
, http://www.100md.com
5
6
9
4
8
8
48
高度
3
4
6
2
10
8
, 百拇医药
4
7
44
合计
16
7
13
12
20
16
14
17
115
注：A表示无发热、盗汗和体重减轻症状，B则表示有 3. 总体全程治疗方案的设计: (1) 初治用改良CHOP方案：环磷酰胺(CTX)800～1 000 mg,阿霉素(H)40 mg,长春新碱(VCR)2 mg,均为第1、8天，泼尼松(Pred)1 mg.kg-1.d-1，第1～14天，口服。治疗14 d休息14 d，每28 d为一周期(疗程)，共6疗程；2疗程后如未能取得完全缓解(CR)，则在改良CHOP方案基础上加用博来霉素15 mg，第1～8天。(2) 局部放疗：对Ⅰ期和Ⅱ期患者或局部肿瘤切除患者，6疗程改良CHOP方案中插入局部放疗40～45 Gy，完成全程治疗，以后定期复查、随访。(3) 完成6疗程改良CHOP方案后的治疗：对Ⅲ、Ⅳ期患者，在完成6疗程改良CHOP方案后，对原发病灶大的部位放疗40Gy，然后每3个月化疗一次，其中第7、8疗程用VAEP方案：VCR 2 mg,第1天；阿糖胞苷(Ara-C)200 mg， 第1～7天；足叶乙甙(VP16)100 mg，第1～5天；Pred 60 mg/d，第1～7天。第9、10疗程用 COMP方案：CTX 800 mg，第1天；VCR 2 mg，第1天；氨甲喋呤(MTX)80 mg，第2、5天；Pred 60 mg/d，第1～7天。第11、12疗程每半年一次，方案同初治时的改良CHOP方案，总体全程治疗12疗程，历时2.5～3年结束，然后定期复查、随访。
, 百拇医药
4.疗效评定：按CR、部分缓解(PR)、稳定(NC)、进展(PD)。同时计算生存时间及无病生存时间[1]。
5.统计学处理：生存率用寿命表法计算。
二、结果
1.初治总有效率: CR 82例(71.3%)，PR 25例(21.7%)，NC 2例(1.7%)，PD 4 例(3.5%)，死亡 2例(1.7%)，总有效率 93.0%，其中低度恶性、中度恶性和高度恶性患者的CR率分别为73.9%、72.9%和68.2%，全部患者达CR平均为3.3疗程。
2. 随访情况 : 115例患者随访到92例，总随访率80.0%，该92例中仍CR 66例(71.7%)、PR 9例(9.8%)、NC 1例(1.1%)、死亡 16例(17.4%)。
, 百拇医药 3.生存情况 : 全部患者1、3、5年生存率和无病生存率分别为95.1%、85.3%和75.8%；72.4%、60.6%和57.3%。
4.副作用：改良的CHOP方案副作用较轻,普遍存在胃肠道反应,中度以上胃肠道反应 10.4%，白细胞减少18.3%，转氨酶升高9.6%，末梢神经炎7%，脱发7%，血糖升高7%，带状疱疹2%，感染2%，尿素氮升高，肾结石，脑萎缩各1%。而强化用的VAEP方案反应较大,其中较明显的白细胞减少在60%以上,白细胞<2.0×109/L约53%,<1.0×109/L占31%,发生感染11%,但无治疗相关死亡。
讨论 总体全程治疗方案中所用改良CHOP方案的优点是避免了经典CHOP方案中一剂较大剂量阿霉素和环磷酰胺引起的难以承受的化疗反应。而改为第1、8天应用后，阿霉素总量不变，患者几乎均能耐受化疗。
总体全程治疗方案对不同恶性度及不同期的患者采用不同的治疗方案，这一点符合淋巴瘤的治疗策略,如对Ⅰ期或Ⅱ期患者，先化疗2疗程后以尽可能杀灭全身其他部位可能存在的肿瘤细胞，然后对原发病灶和局部淋巴引流区部位进行根治性放疗，放疗结束后择期再进行4疗程改良CHOP方案化疗，然后结束总体全程治疗，并进行观察和随访,因为有文献报道认为对于早期患者放疗和化疗联合应用比单一疗法效果好[2]。但对中高度及进展期的NHL，则在6个疗程改良CHOP方案基础上，插入原发病灶大的部位放疗(40～45 Gy),再采用较强的VAEP方案强化2个疗程，及COMP和改良的CHOP各2疗程，但化疗间歇期逐渐延长，这样力求在CR基础上，进一步杀灭残存的瘤细胞，以期达到长期生存或治愈的目的。此外，在后6疗程化疗方案中插入一些在前6疗程中未曾用过的无交叉的药物如Ara-C、VP16、MTX，以减少肿瘤耐药的发生。
, 百拇医药
115例患者CR率及总有效率，较国内一些用经典CHOP方案治疗NHL的CR率 42.8%～57.7%的疗效明显要好，全部患者1、3、5年生存率和无病生存率也优于国内的一些报告[3，4]。同时也高于一些国外经典CHOP方案和第三代化疗方案的疗效[5]。本研究总体方案中开始所用的改良CHOP方案毒副作用较轻, 在强化治疗中的VAEP方案副作用较大，但多数患者均可耐受，经对症处置后均未影响化疗，无治疗相关死亡。
参考文献
1，张之南, 沈悌. 血液病诊断及疗效标准. 第2版. 北京：人民卫生出版社, 1998.342-360.
2，Miller TP, Dahlberg S, Cassady JR, et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for localized intermediate- and high-grade non-Hodgkin′s lymphoma. N Engl J Med, 1998,339: 21-26.
, 百拇医药
3，管忠震, 喻俪华, 何友兼, 等. 用“CHOP”方案治疗非何杰金淋巴瘤. 癌症，1989,8：98-100.
4，王奇璐,宋少章,徐兵河,等.非何杰金淋巴瘤276例化疗有/无放疗临床研究. 肿瘤防治研究,1991,18:163-167.
5，Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, et al. Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin′s lymphoma . N Engl J Med, 1993, 328: 1002-1006.
(收稿日期：1999-06-13), 百拇医药