氟达拉滨治疗高龄幼淋巴细胞白血病一例
作者：朱宏丽 姚善谦 范辉 孙玉发
单位：100853 北京，解放军总医院南楼血液科
关键词：
中华内科杂志000531 患者男，84岁，汉族。患者1997年9月因咳嗽、咳痰在当地医院检查。 发现脾肋下4 cm，质硬，无触痛。腹部B超示脾肋下4 cm，厚6 cm，肝脏未见异常。血象 Hb 118 g/L，血小板91×109/L，WBC 17×109/L，分类示幼淋细胞 0.76，中性 0.16，淋巴 0.05，嗜酸 0.02，单核 0.01。未给予治疗。此后脾脏进行性增大， 左上腹闷胀感，于1997年12月16日入我院。入院时查体：浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺未见异常。脾肋下12 cm，过中线4 cm，质硬，无触痛；肝未触及。 血象： Hb 130 g/L，WBC 31.3×109/L，中性 0.11，淋巴 0.09，单核 0.03，嗜酸 0.04，幼淋细胞0.73，血小板132×109/L。骨髓检查：淋巴细胞0.665，幼淋细胞0.535，胞体大，呈圆形，核染色质致密，核仁清晰1～2个；PAS染色阳性率100%，积分200；酸性非特异性酯酶(ANAE)染色：胸腺样阳性0.63。骨髓活检：示淋巴细胞呈片状及弥散性浸润。免疫分型： CD20 0.662、HLA-DR 0.79、κ 0.709、CD34 0.147；CD5 0.059、CD25 0.034、CD10 0.078；CD33、CD8等均低于0.10。 诊断为幼淋细胞白血病，B细胞型(B-PLL)。先后给予CHOP(环磷酰胺、吡喃阿霉素、长春新碱、泼尼松) 、COP+VP16方案化疗各一疗程，各2周，疗程结束时脾脏缩至肋下3 cm，WBC升高达61×109/L，停药后脾脏又逐渐增大至10 cm，WBC降至6.2×109/L，幼淋细胞增高达0.93。1998年1月28日至2月17日给予瘤可宁6m g/d，无显效。2月23日至2月28 日给予以氟达拉滨(fludarabine，由德国Schering公司提供)治疗。用法：25 mg.m-2.d-1， 注射用水2 ml溶解后，置于生理盐水100 ml中30 min内静滴，连续5 d，总剂量为200 mg。用药第3天发现脾脏缩小，1周后缩至2.5 cm，WBC由38.8×109/L降至1.9×109/L， 幼淋细胞由0.93降为0.02，Hb 84 g/L，血小板 54×109/L。肝肾功能正常。 患者自感乏力，给予以粒巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)50μg皮下注射，加强支持治疗， Hb恢复并保持在 110 g/L，白细胞4.0×109/L，幼淋细胞0.02～0.06，血小板80×109/L。5个月后复查骨髓象：粒红两系增生活跃，比例正常，淋巴细胞占0.22， 其中幼淋细胞占0.08。患者好转出院。8月底又出现左上腹闷痛，脾脏增大至6 cm；血象Hb 88 g/L，WBC 5.4×109/L，分类中性0.22，淋巴0.54，单核0.01，嗜酸0.01，幼淋细胞 0.22，血小板54×109/L。骨髓象幼淋细胞占0.192。用瘤可宁2 mg/d,2次，治疗4周后症状无改善，Hb、血小板进行性下降，幼淋细胞不断升高，最高达0.80 ；脾脏进行性增大，达肋下14 cm，过中线4 cm；间接胆红素升高、 大面积皮下出血及消化道出血、持续高热，体重明显下降，一般状态差。遂于1999年2月28日开始给予第二疗程氟达拉滨治疗。用药方法改为每周2次，剂量仍为25 mg.m-2.d-1， 总剂量为175 mg。同时加强支持治疗，给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)100 μg/d，皮下注射。3周后患者Hb维持在100 g/L以上，WBC 5.0×109/L，幼淋细胞降至0.02～0.03，血小板80×109/L。骨髓检查：幼淋巴细胞占0.016。一般状态好转，脾缩至肋下4 cm，再次获部分缓解。
, http://www.100md.com
讨论 本例为老年患者，重度脾大，淋巴结不大，白细胞增高，外周幼淋细胞占0.73，骨髓幼淋细胞0.535，胞体大，核染色质致密，有大而清晰的核仁 1～2个，免疫表型CD20(+)、κ(+)；而CD5(-)、CD25(-)、CD10(-)；符合幼淋细胞白血病诊断标准。本型白血病缺乏有效治疗，氟达拉滨系氟化磷酸嘌呤类药物，在血浆中脱磷酸，进入细胞，抑制核糖核苷酸还原酶和DNA多聚酶，从而阻碍DNA合成，近来国外用于治疗慢淋及幼淋有显著疗效[1,2]，国内尚未见报告。 本例2次用氟达拉滨治疗，均可使脾脏明显缩小、血象及骨髓中幼淋细胞比例显著下降、一般情况好转，达到部分缓解，疗效约维持5个月。副作用为骨髓抑制(Hb、WBC、血小板降低)及轻中度胃肠道反应。由于幼淋细胞白血病尚无有效治疗，氟达拉滨值得进一步在临床试用。
参考文献
1，Pott C, Hiddemann W. Purine analogs in the treatment of chronic lymphocytic leukemia. Leukemia ,1997,11(Suppl 2):S25-S28.
2，Saven A, Lee T, Schlutz M, et al. Major activity of cladribine in patients with de novo B-cell prolymphocytic leukemia. J Clin Oncol, 1997,15:37-43.
(收稿日期：1999-06-08), 百拇医药
单位：100853 北京，解放军总医院南楼血液科
关键词：
中华内科杂志000531 患者男，84岁，汉族。患者1997年9月因咳嗽、咳痰在当地医院检查。 发现脾肋下4 cm，质硬，无触痛。腹部B超示脾肋下4 cm，厚6 cm，肝脏未见异常。血象 Hb 118 g/L，血小板91×109/L，WBC 17×109/L，分类示幼淋细胞 0.76，中性 0.16，淋巴 0.05，嗜酸 0.02，单核 0.01。未给予治疗。此后脾脏进行性增大， 左上腹闷胀感，于1997年12月16日入我院。入院时查体：浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺未见异常。脾肋下12 cm，过中线4 cm，质硬，无触痛；肝未触及。 血象： Hb 130 g/L，WBC 31.3×109/L，中性 0.11，淋巴 0.09，单核 0.03，嗜酸 0.04，幼淋细胞0.73，血小板132×109/L。骨髓检查：淋巴细胞0.665，幼淋细胞0.535，胞体大，呈圆形，核染色质致密，核仁清晰1～2个；PAS染色阳性率100%，积分200；酸性非特异性酯酶(ANAE)染色：胸腺样阳性0.63。骨髓活检：示淋巴细胞呈片状及弥散性浸润。免疫分型： CD20 0.662、HLA-DR 0.79、κ 0.709、CD34 0.147；CD5 0.059、CD25 0.034、CD10 0.078；CD33、CD8等均低于0.10。 诊断为幼淋细胞白血病，B细胞型(B-PLL)。先后给予CHOP(环磷酰胺、吡喃阿霉素、长春新碱、泼尼松) 、COP+VP16方案化疗各一疗程，各2周，疗程结束时脾脏缩至肋下3 cm，WBC升高达61×109/L，停药后脾脏又逐渐增大至10 cm，WBC降至6.2×109/L，幼淋细胞增高达0.93。1998年1月28日至2月17日给予瘤可宁6m g/d，无显效。2月23日至2月28 日给予以氟达拉滨(fludarabine，由德国Schering公司提供)治疗。用法：25 mg.m-2.d-1， 注射用水2 ml溶解后，置于生理盐水100 ml中30 min内静滴，连续5 d，总剂量为200 mg。用药第3天发现脾脏缩小，1周后缩至2.5 cm，WBC由38.8×109/L降至1.9×109/L， 幼淋细胞由0.93降为0.02，Hb 84 g/L，血小板 54×109/L。肝肾功能正常。 患者自感乏力，给予以粒巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)50μg皮下注射，加强支持治疗， Hb恢复并保持在 110 g/L，白细胞4.0×109/L，幼淋细胞0.02～0.06，血小板80×109/L。5个月后复查骨髓象：粒红两系增生活跃，比例正常，淋巴细胞占0.22， 其中幼淋细胞占0.08。患者好转出院。8月底又出现左上腹闷痛，脾脏增大至6 cm；血象Hb 88 g/L，WBC 5.4×109/L，分类中性0.22，淋巴0.54，单核0.01，嗜酸0.01，幼淋细胞 0.22，血小板54×109/L。骨髓象幼淋细胞占0.192。用瘤可宁2 mg/d,2次，治疗4周后症状无改善，Hb、血小板进行性下降，幼淋细胞不断升高，最高达0.80 ；脾脏进行性增大，达肋下14 cm，过中线4 cm；间接胆红素升高、 大面积皮下出血及消化道出血、持续高热，体重明显下降，一般状态差。遂于1999年2月28日开始给予第二疗程氟达拉滨治疗。用药方法改为每周2次，剂量仍为25 mg.m-2.d-1， 总剂量为175 mg。同时加强支持治疗，给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)100 μg/d，皮下注射。3周后患者Hb维持在100 g/L以上，WBC 5.0×109/L，幼淋细胞降至0.02～0.03，血小板80×109/L。骨髓检查：幼淋巴细胞占0.016。一般状态好转，脾缩至肋下4 cm，再次获部分缓解。
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讨论 本例为老年患者，重度脾大，淋巴结不大，白细胞增高，外周幼淋细胞占0.73，骨髓幼淋细胞0.535，胞体大，核染色质致密，有大而清晰的核仁 1～2个，免疫表型CD20(+)、κ(+)；而CD5(-)、CD25(-)、CD10(-)；符合幼淋细胞白血病诊断标准。本型白血病缺乏有效治疗，氟达拉滨系氟化磷酸嘌呤类药物，在血浆中脱磷酸，进入细胞，抑制核糖核苷酸还原酶和DNA多聚酶，从而阻碍DNA合成，近来国外用于治疗慢淋及幼淋有显著疗效[1,2]，国内尚未见报告。 本例2次用氟达拉滨治疗，均可使脾脏明显缩小、血象及骨髓中幼淋细胞比例显著下降、一般情况好转，达到部分缓解，疗效约维持5个月。副作用为骨髓抑制(Hb、WBC、血小板降低)及轻中度胃肠道反应。由于幼淋细胞白血病尚无有效治疗，氟达拉滨值得进一步在临床试用。
参考文献
1，Pott C, Hiddemann W. Purine analogs in the treatment of chronic lymphocytic leukemia. Leukemia ,1997,11(Suppl 2):S25-S28.
2，Saven A, Lee T, Schlutz M, et al. Major activity of cladribine in patients with de novo B-cell prolymphocytic leukemia. J Clin Oncol, 1997,15:37-43.
(收稿日期：1999-06-08), 百拇医药