幽门螺杆菌若干问题的共识意见
作者：张万岱
单位：广州，第一军医大学南方医院消化内科全军消化研究所，510515
关键词：
中华内科杂志000535中华医学会消化病学分会
1999年4月29～30日，全国幽门螺杆菌(Hp)科研协作组邀请国内Hp研究专家56人在海南省三亚市举行我国第一次Hp专家共识会议。会议主要对Hp的诊断、其与胃癌和功能性消化不良(FD)的关系及抗Hp治疗等进行了较充分的研讨，并对Hp的流行病学、致病机制进行了讨论。在此基础上请与会专家对Hp的41个有关问题进行书面表决，再将讨论及反馈意见汇总形成初步的共识意见稿，返给各位专家修改，集中后提交到1999年10月在西安举行的第六次全国消化系病学术大会进行讨论，现将各方意见总结如下。
关于幽门螺杆菌属细菌的英文缩写，国际上已有规范，即将Helicobacter pylori缩写为H. pylori。但国内一直习惯于缩写为HP或Hp。随着新的幽门螺杆菌属细菌的不断发现，这种缩写容易造成混淆，如Hp指Helicobacter pylori, 或可能是Helicobacter pametensis, Hh 指Helicobacter heilmannii, 也可能是Helicobacter hepaticus。因此推荐Helicobacter pylori缩写为H. pylori，Helicobacter heilmannii缩写为H. heilmannii, Helicobacter felis 缩写为H. felis, Helicobacter hepaticus 缩写为H. hepaticus等，以此类推。考虑Hp的简称在我国已使用多年且较简明，故在国内行文中，首次全称及简称并注明下同的基础上，可继续使用Hp，但英文摘要中应缩写为H. pylori。
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一、Hp与胃癌的关系
目前的共识意见认为：(1)Hp可增加胃癌发生的危险性；(2)Hp与肠型和弥漫型胃癌均有关。但对于Hp根除后肠化和不典型增生是否会逆转，根除Hp能否降低胃癌的发病率等，尚无肯定意见。在亚太地区如日本、韩国和中国，绝大多数Hp菌株均为cag A阳性菌株, 其在十二指肠溃疡、胃癌和慢性胃炎中阳性率似无显著差异，这与西方国家所见的不同。
目前，Hp与胃癌的关系因Hp诱发胃癌动物模型的建立而进一步得到支持：蒙古沙土鼠可经口感染Hp，并能长期定植。感染26周出现严重的慢性活动性胃炎、溃疡和肠化，在62周时37%的沙土鼠发生胃腺癌，并发现腺癌与肠化生区密切相关。
共识会议中部分专家对Hp在胃癌发生中的作用提出了质疑，主要观点是某些地区如广东、广西2省Hp在人群中感染率也相当高而胃癌的发生率甚低。 对Hp与胃癌关系的研究尚有待进一步深入，需要从Hp、宿主及环境几方面共同研究Hp的致癌机制。在我国，胃癌高发区山东、福建等地已进行了Hp根除的干预试验，对根除Hp是否可逆转萎缩、肠化的问题将有初步的结论，但对根除Hp能否预防胃癌发生，还需要随访数年才能够作出结论。胃癌发生是Hp感染、宿主因素和环境因素共同作用的结果。
, 百拇医药
二、Hp与FD的关系
Hp与FD的关系一直未能有肯定的结论，回顾国内外研究Hp感染与FD关系的文献，支持和反对意见大致相等。目前我国对Hp感染与FD的诊治意见是：(1)Hp感染与FD的关系不明确。(2)在诊断程序上，根据我国国情，对消化不良患者，胃镜检查和B超检查仍然是优先考虑的检查方法。胃黏膜活检病理检查及有关Hp检查是否列为常规检查，可视各地情况而定(如胃癌高发区可考虑列为常规检查)。(3)对Hp阳性的FD， 根除Hp治疗对大部分患者消化不良症状可能帮助不大；但对改善胃黏膜的活动性炎症有肯定作用。(4)Hp阳性的慢性胃炎有明显异常者(见表1)，可进行根除Hp治疗。
三、Hp感染的诊断
Hp感染的诊断标准原则上要求可靠、简单, 以便于实施和推广。Hp感染的诊断方法很多，应根据不同的诊断目的和单位的条件选择诊断方法。应选用经过考核，具有敏感性高和特异性强的试剂和方法进行检测。根据各项检测方法的特点，设立如下科研和临床诊断标准。
, 百拇医药
1. Hp感染的科研诊断标准：Hp培养阳性或下列4项中任2项阳性者，诊断为Hp阳性：(1)Hp形态学(涂片、组织学染色或免疫组化染色)；(2)尿素酶依赖性试验[快速尿素酶试验(RUT)、13C或14C-尿素呼气试验(UBT)]；(3)血清学试验(ELISA或免疫印迹试验等)；(4)特异的PCR检测。Hp的流行病学调查可根据研究目的和条件，在上述试验中选择1项或2项。
2.Hp的临床诊断标准：下列2项中任1项阳性者，则诊断Hp阳性。(1)Hp形态学(涂片或组织学染色)；(2)尿素酶依赖性试验(快速尿素试验、13C或14C-UBT)。
3.Hp的根除标准：抗Hp治疗停药至少4周后复查：(1)Hp形态学检查阴性；(2)尿素酶依赖性试验(RUT、13C或14C-UBT)阴性。用于临床目的，选做1项即可；用于科研目的，需2项均阴性(需取活组织检查者，用于临床目的，取胃窦黏膜；用于科研目的，取胃窦和胃体黏膜)。
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四、Hp感染的治疗
Hp感染的治疗首先需确定根除治疗的适应证，实施根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范围Hp及其他细菌对抗生素的普遍耐药性。
1.进行Hp根除治疗的指征，见表1。
表1 幽门螺杆菌的根除指征 Hp阳性的下列疾病
必须
支持
不支持
不明确
消化性溃疡*
*
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低度胃恶性MALT淋巴瘤
*
早期胃癌术后
*
胃炎伴明显异常＃
*
计划长期使用或正使用NSAID
*
有胃癌家族史
*
预防胃癌
*
, http://www.100md.com 无危险因素的个人希望治疗者
*
功能性消化不良
*
胃、十二指肠以外疾病
*
注：* 消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)：不论溃疡活动或静止、不论有无并发症(出血、穿孔)史，均为根除指征。＃明显异常指胃黏膜糜烂、中至重度萎缩、中至重度肠化、不典型增生。MALT为黏膜相关性淋巴组织；NSAID为非甾体类抗炎药
2.推荐的治疗方案：(1)质子泵抑制剂 (PPI) +2种抗生素：①PPI标准剂量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0 g，均每天2次×1周。②PPI标准剂量+阿莫西林1.0 g+甲硝唑0.4 g，均每天2次×1周。③PPI标准剂量+克拉霉素0.25 g+甲硝唑0.4 g，均每天2次×1周。(2)铋剂+2种抗生素：①铋剂标准剂量+阿莫西林0.5 g+甲硝唑0.4 g，均每天2次×2周。②铋剂标准剂量+四环素0.5 g+甲硝唑0.4 g，均每天2次×2周。③铋剂标准剂量+克拉霉素0.25 g+甲硝唑0.4 g，均每天2次×1周。(3)其他方案：①雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)0.4g替代推荐方案(1)中的PPI。②H2受体拮抗剂(H2RA) 或PPI+推荐方案(2)组成四联疗法, 疗程1周。注：(1)方案中的甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g替代。(2)Hp对甲硝唑耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗Hp作用强，Hp不易产生耐药性，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。(3)PPI+铋剂+2种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者，应尽量选患者未用过的抗生素。
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3.如何选择治疗方案：(1)方案因病种稍异：活动性消化性溃疡疼痛症状明显时，选用抗酸分泌剂为基础的方案。(2)以疗效为主：选择的抗生素中包含克拉霉素，可使Hp的根除率提高10%～20%。(3)考虑经济问题：H2RA或铋剂+2种抗生素(选价格便宜者，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等)。(4)短疗程：含克拉霉素的方案疗程为1周。(5)根除治疗失败者：可酌情更换敏感药物或适当增加抗生素(克拉霉素、阿莫西林)的剂量与疗程。
4.如何避免耐药菌株的产生：(1)严格掌握Hp根除的指征。(2)选择根除率高的方案。(3)治疗失败时，有条件者再次治疗前先作药敏试验，避免使用Hp耐药的抗生素。(4)倡导对各种口服抗生素的合理使用。
5.今后Hp治疗研究方向：(1)开展设计严密的双盲、随机、对照、大样本的多中心临床研究，探讨Hp在我国人群中的致病特征，寻找理想的治疗方案。(2)作耐药菌株的流行病学调查，研究Hp菌株的耐药机制，为Hp的防治提供可靠的理论依据。(3)研制有效的Hp疫苗，用于Hp感染的预防和治疗。
(张万岱、萧树东、胡伏莲、胡品津、徐智民 整理)
(收稿日期：2000-02-14), http://www.100md.com
单位：广州，第一军医大学南方医院消化内科全军消化研究所，510515
关键词：
中华内科杂志000535中华医学会消化病学分会
1999年4月29～30日，全国幽门螺杆菌(Hp)科研协作组邀请国内Hp研究专家56人在海南省三亚市举行我国第一次Hp专家共识会议。会议主要对Hp的诊断、其与胃癌和功能性消化不良(FD)的关系及抗Hp治疗等进行了较充分的研讨，并对Hp的流行病学、致病机制进行了讨论。在此基础上请与会专家对Hp的41个有关问题进行书面表决，再将讨论及反馈意见汇总形成初步的共识意见稿，返给各位专家修改，集中后提交到1999年10月在西安举行的第六次全国消化系病学术大会进行讨论，现将各方意见总结如下。
关于幽门螺杆菌属细菌的英文缩写，国际上已有规范，即将Helicobacter pylori缩写为H. pylori。但国内一直习惯于缩写为HP或Hp。随着新的幽门螺杆菌属细菌的不断发现，这种缩写容易造成混淆，如Hp指Helicobacter pylori, 或可能是Helicobacter pametensis, Hh 指Helicobacter heilmannii, 也可能是Helicobacter hepaticus。因此推荐Helicobacter pylori缩写为H. pylori，Helicobacter heilmannii缩写为H. heilmannii, Helicobacter felis 缩写为H. felis, Helicobacter hepaticus 缩写为H. hepaticus等，以此类推。考虑Hp的简称在我国已使用多年且较简明，故在国内行文中，首次全称及简称并注明下同的基础上，可继续使用Hp，但英文摘要中应缩写为H. pylori。
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一、Hp与胃癌的关系
目前的共识意见认为：(1)Hp可增加胃癌发生的危险性；(2)Hp与肠型和弥漫型胃癌均有关。但对于Hp根除后肠化和不典型增生是否会逆转，根除Hp能否降低胃癌的发病率等，尚无肯定意见。在亚太地区如日本、韩国和中国，绝大多数Hp菌株均为cag A阳性菌株, 其在十二指肠溃疡、胃癌和慢性胃炎中阳性率似无显著差异，这与西方国家所见的不同。
目前，Hp与胃癌的关系因Hp诱发胃癌动物模型的建立而进一步得到支持：蒙古沙土鼠可经口感染Hp，并能长期定植。感染26周出现严重的慢性活动性胃炎、溃疡和肠化，在62周时37%的沙土鼠发生胃腺癌，并发现腺癌与肠化生区密切相关。
共识会议中部分专家对Hp在胃癌发生中的作用提出了质疑，主要观点是某些地区如广东、广西2省Hp在人群中感染率也相当高而胃癌的发生率甚低。 对Hp与胃癌关系的研究尚有待进一步深入，需要从Hp、宿主及环境几方面共同研究Hp的致癌机制。在我国，胃癌高发区山东、福建等地已进行了Hp根除的干预试验，对根除Hp是否可逆转萎缩、肠化的问题将有初步的结论，但对根除Hp能否预防胃癌发生，还需要随访数年才能够作出结论。胃癌发生是Hp感染、宿主因素和环境因素共同作用的结果。
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二、Hp与FD的关系
Hp与FD的关系一直未能有肯定的结论，回顾国内外研究Hp感染与FD关系的文献，支持和反对意见大致相等。目前我国对Hp感染与FD的诊治意见是：(1)Hp感染与FD的关系不明确。(2)在诊断程序上，根据我国国情，对消化不良患者，胃镜检查和B超检查仍然是优先考虑的检查方法。胃黏膜活检病理检查及有关Hp检查是否列为常规检查，可视各地情况而定(如胃癌高发区可考虑列为常规检查)。(3)对Hp阳性的FD， 根除Hp治疗对大部分患者消化不良症状可能帮助不大；但对改善胃黏膜的活动性炎症有肯定作用。(4)Hp阳性的慢性胃炎有明显异常者(见表1)，可进行根除Hp治疗。
三、Hp感染的诊断
Hp感染的诊断标准原则上要求可靠、简单, 以便于实施和推广。Hp感染的诊断方法很多，应根据不同的诊断目的和单位的条件选择诊断方法。应选用经过考核，具有敏感性高和特异性强的试剂和方法进行检测。根据各项检测方法的特点，设立如下科研和临床诊断标准。
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1. Hp感染的科研诊断标准：Hp培养阳性或下列4项中任2项阳性者，诊断为Hp阳性：(1)Hp形态学(涂片、组织学染色或免疫组化染色)；(2)尿素酶依赖性试验[快速尿素酶试验(RUT)、13C或14C-尿素呼气试验(UBT)]；(3)血清学试验(ELISA或免疫印迹试验等)；(4)特异的PCR检测。Hp的流行病学调查可根据研究目的和条件，在上述试验中选择1项或2项。
2.Hp的临床诊断标准：下列2项中任1项阳性者，则诊断Hp阳性。(1)Hp形态学(涂片或组织学染色)；(2)尿素酶依赖性试验(快速尿素试验、13C或14C-UBT)。
3.Hp的根除标准：抗Hp治疗停药至少4周后复查：(1)Hp形态学检查阴性；(2)尿素酶依赖性试验(RUT、13C或14C-UBT)阴性。用于临床目的，选做1项即可；用于科研目的，需2项均阴性(需取活组织检查者，用于临床目的，取胃窦黏膜；用于科研目的，取胃窦和胃体黏膜)。
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四、Hp感染的治疗
Hp感染的治疗首先需确定根除治疗的适应证，实施根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范围Hp及其他细菌对抗生素的普遍耐药性。
1.进行Hp根除治疗的指征，见表1。
表1 幽门螺杆菌的根除指征 Hp阳性的下列疾病
必须
支持
不支持
不明确
消化性溃疡*
*
, http://www.100md.com
低度胃恶性MALT淋巴瘤
*
早期胃癌术后
*
胃炎伴明显异常＃
*
计划长期使用或正使用NSAID
*
有胃癌家族史
*
预防胃癌
*
, http://www.100md.com 无危险因素的个人希望治疗者
*
功能性消化不良
*
胃、十二指肠以外疾病
*
注：* 消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)：不论溃疡活动或静止、不论有无并发症(出血、穿孔)史，均为根除指征。＃明显异常指胃黏膜糜烂、中至重度萎缩、中至重度肠化、不典型增生。MALT为黏膜相关性淋巴组织；NSAID为非甾体类抗炎药
2.推荐的治疗方案：(1)质子泵抑制剂 (PPI) +2种抗生素：①PPI标准剂量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0 g，均每天2次×1周。②PPI标准剂量+阿莫西林1.0 g+甲硝唑0.4 g，均每天2次×1周。③PPI标准剂量+克拉霉素0.25 g+甲硝唑0.4 g，均每天2次×1周。(2)铋剂+2种抗生素：①铋剂标准剂量+阿莫西林0.5 g+甲硝唑0.4 g，均每天2次×2周。②铋剂标准剂量+四环素0.5 g+甲硝唑0.4 g，均每天2次×2周。③铋剂标准剂量+克拉霉素0.25 g+甲硝唑0.4 g，均每天2次×1周。(3)其他方案：①雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)0.4g替代推荐方案(1)中的PPI。②H2受体拮抗剂(H2RA) 或PPI+推荐方案(2)组成四联疗法, 疗程1周。注：(1)方案中的甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g替代。(2)Hp对甲硝唑耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗Hp作用强，Hp不易产生耐药性，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。(3)PPI+铋剂+2种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者，应尽量选患者未用过的抗生素。
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3.如何选择治疗方案：(1)方案因病种稍异：活动性消化性溃疡疼痛症状明显时，选用抗酸分泌剂为基础的方案。(2)以疗效为主：选择的抗生素中包含克拉霉素，可使Hp的根除率提高10%～20%。(3)考虑经济问题：H2RA或铋剂+2种抗生素(选价格便宜者，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等)。(4)短疗程：含克拉霉素的方案疗程为1周。(5)根除治疗失败者：可酌情更换敏感药物或适当增加抗生素(克拉霉素、阿莫西林)的剂量与疗程。
4.如何避免耐药菌株的产生：(1)严格掌握Hp根除的指征。(2)选择根除率高的方案。(3)治疗失败时，有条件者再次治疗前先作药敏试验，避免使用Hp耐药的抗生素。(4)倡导对各种口服抗生素的合理使用。
5.今后Hp治疗研究方向：(1)开展设计严密的双盲、随机、对照、大样本的多中心临床研究，探讨Hp在我国人群中的致病特征，寻找理想的治疗方案。(2)作耐药菌株的流行病学调查，研究Hp菌株的耐药机制，为Hp的防治提供可靠的理论依据。(3)研制有效的Hp疫苗，用于Hp感染的预防和治疗。
(张万岱、萧树东、胡伏莲、胡品津、徐智民 整理)
(收稿日期：2000-02-14), http://www.100md.com