肾动脉狭窄的诊断及治疗
作者：陈香美 王晓雄
单位：100853 北京，解放军总医院泌尿外科
关键词：
中华内科杂志000631 肾动脉狭窄可以引起两种非常重要的疾病：肾血管性高血压和缺血性肾病。自1934年Goldblatt通过钳夹犬肾动脉造成实验性高血压模型后，肾动脉狭窄与高血压的关系引起了更大关注，而近年由于对缺血性肾病的认识，再次激起对肾动脉狭窄的研究热情。其原因一是两者是造成终末期肾病的重要病因，二是纠正肾脏血流动力学障碍后，不仅能纠正高血压，而且能保护受损的肾功能，使肾动脉狭窄成为少有的慢性肾功不全的可治性病因之一，因此对于本病的早期诊断及积极治疗显得尤为重要。
肾动脉狭窄的常见病因有三种：动脉粥样硬化性病变、纤维肌性发育异常和大动脉炎。在西方肾动脉粥样硬化是引起肾动脉狭窄的最常见的病因，可占所有肾动脉狭窄病因的65%～70%，在某些人群中甚至可占肾动脉狭窄病因的90%，多发生在50～70岁的男性患者，常伴随其他血管粥样硬化性疾病，40%～50%的患者呈进行性狭窄。在年轻患者中大动脉炎及纤维肌性发育异常为常见病因，其中大动脉炎在我国多见，常发生于年轻女性患者。其他病因包括肾动脉血栓、栓塞性疾病、主动脉瘤、结节性多动脉炎、神经纤维瘤及创伤等。
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一、 肾动脉狭窄的诊断
1. 临床线索： 由于肾动脉狭窄为一发病率较低的疾病，肾血管性高血压约占所有高血压病人的0.5%～5%，应用实验室检查从大量人群中筛选肾动脉狭窄患者是一项成本效益很低的工作，因此许多学者致力于寻找临床线索来发现相对高危人群。Krijnen 等[1]认为通过临床指标预测高危人群的准确性与肾动态扫描相近，可直接行肾动脉造影。提示肾动脉狭窄的临床指标包括：(1) 30岁以前或55岁以后发病的高血压；(2) 恶性高血压；(3) 对三种以上联合用药耐药的高血压；(4) 原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意；(5) Ⅲ～Ⅳ级高血压眼底病变；(6) 腹部或腰部血管杂音；(7) 伴发其他血管疾病；(8) 应用 ACEI后肾功能恶化；(9)反复发作的肺水肿；(10)老年人不明原因的氮质血症。
当临床表现提示肾动脉狭窄时，多数学者推荐应用非创伤性检查手段来进一步筛选高危人群。
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2.非创伤性检查：
(1)超声检查：双功多普勒结合B型超声及多普勒超声，可在形态学及血液动力学两方面进行观察。在探测到血管的条件下行多普勒扫描检查血流动力学，增加了本法的准确性。本法的敏感性及特异性均可达80%以上。其优点包括：简单易行，可重复，无创，不需检查前停用降压药，对单侧及双侧病变均可良好观察等。其缺点主要为：选用参数不同及检查者手法不同可影响检查结果, 对副肾动脉及肾动脉分支观察效果欠佳, 不能明确肾动脉狭窄的解剖情况及侧支循环, 检查失败率较高，可达15%～20%。由于我国肾动脉狭窄的主要病因是大动脉炎，病变多累及主干，加之患者营养状况较差，体质偏瘦，故更适合行此项检查。
(2) 核素检查：常规肾图检查的准确度较差，但应用开博通后行肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达70%～98%，服用开博通后行肾动态扫描不仅能显示肾动脉狭窄的存在，而且能预测血管再通术的效果。Blaufox 等[2]通过临床资料的荟萃分析认为开博通肾图与多普勒超声、开博通实验及肾动脉造影比较有最佳的成本效益。但对于双侧肾动脉狭窄及肾功能下降的患者，核素检查的准确性明显下降。
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(3) CT及MR血管成形术(CTA、MRA)：多数研究显示CTA及MRA对肾动脉狭窄诊断的准确性较高，其敏感性及特异性均可达90%以上，并可补充开博通肾图对于双侧肾动脉狭窄及肾功能不全的患者检查准确性差的不足。其局限为副肾动脉显示受限、肾段血管显示不佳及假像。
(4) 其他：血浆肾素活性测定、开博通激发试验、X线腹平片、静脉肾盂造影等方法因其敏感度及特异性均不高，不被推荐为常规筛选方法。
3.有创性检查：肾动脉血管造影目前仍为确诊肾动脉狭窄的“金标准”， 由于常规动脉造影需用造影剂较多，有导致造影剂肾病的危险，目前多结合使用数字减影技术以减少造影剂用量，肾动脉造影不仅可明确肾动脉狭窄的存在，而且还可以观察肾动脉狭窄远端逆行性充盈及侧支循环，结合肾静脉取血分别测定不同侧的肾素活性对单侧肾动脉狭窄的术后疗效判断有一定的帮助。
二、 治疗
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对肾动脉狭窄的治疗方案包括：经皮腔内血管成形术、外科治疗和药物治疗。在选用任何一种治疗方案时都应该明确以下几个概念：并不是所有肾动脉狭窄都引起高血压；长期高血压及动脉硬化可引起肾动脉狭窄，原发性高血压可和肾血管性高血压并存；缺血性肾病是一种进展性疾病；对肾动脉狭窄的治疗即要考虑到血压的控制，也要重视对肾功能的保护。
1.经皮腔内血管成形术(PTA)及动脉内支架植入术(PTAS )：1974年Gruntzig 发明了双腔气囊导管，推广了PTA的应用，1978年又应用PTRA技术扩张了第一例左肾动脉狭窄获得成功。随着本技术的广泛应用，其技术成功率已达90%～100%，但其最大的缺点是术后再狭窄，其发生率可达20%～40%。另外对肾动脉开口处的病变操作困难且疗效不佳。动脉内支架对于肾动脉开口处病变疗效稳定且可预防短期再狭窄，但不能避免远期再狭窄。本法与手术比较有可重复性，可避免全身麻醉，手术并发症少以及住院时间短等优点。van-de-Ven等[3]观察PTA 及PTAS的治疗效果，对肾动脉开口处狭窄的治疗后者优于前者，而且初始与补救置放支架有同等的疗效。
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对于某一具体患者的治疗要从多方面考虑，权衡利弊。对于年轻患者，其病因多为大动脉炎或纤维肌性发育异常，考虑到长期服药的不良影响，更适合行血管再通术；对老年肾动脉狭窄患者，多为粥样硬化性病变，既要考虑到动脉硬化的全身影响，也要考虑到长期高血压造成的肾损害是否能纠正，要充分考虑介入治疗失败的可能性。
目前尚无前瞻性随机对照研究以表明三种治疗方案的优劣，但正在进行着三组研究：苏格兰和纽卡斯尔肾动脉狭窄合作组、Essai 多中心药物及血管成形术研究组(EMMA)及荷兰肾动脉狭窄治疗合作组(DRASTIC)。以前的观察结果显示血管再通术不仅可改善高血压，亦可改善肾功能；近期观察显示各种治疗对高血压的治疗效果相近，但对血肌酐无明显影响。
2.外科治疗：包括肾血管重建术[肾血管旁路移植术(RABG)、肾动脉内膜剥脱术、肾动脉再移植术、肾动脉狭窄段切除术]、离体肾动脉成形术、自体肾移植术及肾切除术。适当的病例选择可使手术有效率达85%～95%，其中发病率较高的肾动脉起始部狭窄，自体肾移植术是临床上较为理想的选择。术前作出正确的病因诊断非常重要。双侧肾静脉肾素活性测定有助于判定肾动脉狭窄是否具有高血压的病因学意义，可预测手术后血压降低的可能性。对双侧肾动脉狭窄者手术侧的选择更具有重要的参考价值，肾动脉造影可帮助判定病因、病变部位及范围，是设计各种肾动脉成形术的唯一依据。
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前期的研究结果显示，手术治疗较经皮腔内血管成形术(PTA)效果好且稳定，但对患者身体状况要求较高，手术并发症及病死率较其他方案高。近期观察发现两者治疗效果并无明显不同， Xue等[4]比较PTA、PTAS、RABG的花费及疗效，认为三者对高血压的疗效相同但手术的费用较大，三者对肾功能影响不明显。
3.药物治疗：最常用的药物有两类：β-受体阻滞剂及钙离子拮抗剂，由于这两类药物降压疗效肯定，副作用较少，目前被广泛应用于高血压的药物治疗。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂通过抑制血管紧张素系统可起到较好的降压作用，但在双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉高度狭窄的患者应用ACEI后可出现急性肾功能不全。有报道这种不幸事件的发生率可达23%，所幸停药后肾功能不全多能逆转，因此在此两类患者ACEI应为禁忌，由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧肾动脉受累，所以在用药时应格外小心，严密监测肾功能的变化。利尿剂可刺激肾素-血管紧张素系统，对高肾素性高血压不宜选用。其他各类降压药可作为联合用药的成分应用。目前多采用联合用药，以加强疗效及减少副作用。但需要强调的是药物治疗大部分是针对肾血管性高血压，对缺血性肾病治疗效果尚待进一步观察。另外大多数粥样硬化性肾动脉狭窄患者的高血压在肾动脉狭窄纠正后尽管血压可降低，但多需要继续药物治疗，而且随时间的推移，降压药的应用数量亦增加[5]。
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三、 今后的研究方向及存在的问题
由于目前绝大多数的研究是针对肾血管性高血压的，尚无针对缺血性肾病的敏感的诊断方法，而且临床资料多从粥样硬化性血管疾病得出，如何对不同病因的人群进行针对性的诊治，仍是需要进一步研究的课题。
在我国以往的文献报道认为，肾动脉狭窄的主要病因为大动脉炎，但目前我国已进入老龄化社会，粥样硬化性血管疾病的发病率势必增加，如何从我国高危人群中筛选由于高血压动脉粥样硬化所导致的肾动脉狭窄患者，以及确定适当的预防和治疗方案是我国肾病界亟待解决的问题。
参考文献
1，Krijnen P, van Jaarsveld BC, Steyerberg EW ，et al. A clinical prediction rule for renal artery stenosis. Ann Intern Med，1998,129:705-711.
, 百拇医药
2，Blaufox MD, Middleton ML, Bongiovanni J，et al. Cost efficacy of the diagnosis and therapy of renovascular hypertension. J Nucl Med，1996,37:171-177.
3，van de Ven PJ, Kaatee R; Beutler JJ，et al. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial. Lancet，1999, 353(9149): 282-286.
4，Xue F; Bettmann MA; Langdon DR，et al. Outcome and cost comparison of percutaneous transluminal renal angioplasty, renal arterial stent placement, and renal arterial bypass grafting. Radiology，1999, 212: 378-384.
5，Plouin PF, Alanore AL. Management of the patient with atherosclerotic renal artery stenosis. New information from randomized trials. Nephrol Dial Transplant，1999, 14:1623-1626.
(收稿日期：2000-02-22), 百拇医药
单位：100853 北京，解放军总医院泌尿外科
关键词：
中华内科杂志000631 肾动脉狭窄可以引起两种非常重要的疾病：肾血管性高血压和缺血性肾病。自1934年Goldblatt通过钳夹犬肾动脉造成实验性高血压模型后，肾动脉狭窄与高血压的关系引起了更大关注，而近年由于对缺血性肾病的认识，再次激起对肾动脉狭窄的研究热情。其原因一是两者是造成终末期肾病的重要病因，二是纠正肾脏血流动力学障碍后，不仅能纠正高血压，而且能保护受损的肾功能，使肾动脉狭窄成为少有的慢性肾功不全的可治性病因之一，因此对于本病的早期诊断及积极治疗显得尤为重要。
肾动脉狭窄的常见病因有三种：动脉粥样硬化性病变、纤维肌性发育异常和大动脉炎。在西方肾动脉粥样硬化是引起肾动脉狭窄的最常见的病因，可占所有肾动脉狭窄病因的65%～70%，在某些人群中甚至可占肾动脉狭窄病因的90%，多发生在50～70岁的男性患者，常伴随其他血管粥样硬化性疾病，40%～50%的患者呈进行性狭窄。在年轻患者中大动脉炎及纤维肌性发育异常为常见病因，其中大动脉炎在我国多见，常发生于年轻女性患者。其他病因包括肾动脉血栓、栓塞性疾病、主动脉瘤、结节性多动脉炎、神经纤维瘤及创伤等。
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一、 肾动脉狭窄的诊断
1. 临床线索： 由于肾动脉狭窄为一发病率较低的疾病，肾血管性高血压约占所有高血压病人的0.5%～5%，应用实验室检查从大量人群中筛选肾动脉狭窄患者是一项成本效益很低的工作，因此许多学者致力于寻找临床线索来发现相对高危人群。Krijnen 等[1]认为通过临床指标预测高危人群的准确性与肾动态扫描相近，可直接行肾动脉造影。提示肾动脉狭窄的临床指标包括：(1) 30岁以前或55岁以后发病的高血压；(2) 恶性高血压；(3) 对三种以上联合用药耐药的高血压；(4) 原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意；(5) Ⅲ～Ⅳ级高血压眼底病变；(6) 腹部或腰部血管杂音；(7) 伴发其他血管疾病；(8) 应用 ACEI后肾功能恶化；(9)反复发作的肺水肿；(10)老年人不明原因的氮质血症。
当临床表现提示肾动脉狭窄时，多数学者推荐应用非创伤性检查手段来进一步筛选高危人群。
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2.非创伤性检查：
(1)超声检查：双功多普勒结合B型超声及多普勒超声，可在形态学及血液动力学两方面进行观察。在探测到血管的条件下行多普勒扫描检查血流动力学，增加了本法的准确性。本法的敏感性及特异性均可达80%以上。其优点包括：简单易行，可重复，无创，不需检查前停用降压药，对单侧及双侧病变均可良好观察等。其缺点主要为：选用参数不同及检查者手法不同可影响检查结果, 对副肾动脉及肾动脉分支观察效果欠佳, 不能明确肾动脉狭窄的解剖情况及侧支循环, 检查失败率较高，可达15%～20%。由于我国肾动脉狭窄的主要病因是大动脉炎，病变多累及主干，加之患者营养状况较差，体质偏瘦，故更适合行此项检查。
(2) 核素检查：常规肾图检查的准确度较差，但应用开博通后行肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达70%～98%，服用开博通后行肾动态扫描不仅能显示肾动脉狭窄的存在，而且能预测血管再通术的效果。Blaufox 等[2]通过临床资料的荟萃分析认为开博通肾图与多普勒超声、开博通实验及肾动脉造影比较有最佳的成本效益。但对于双侧肾动脉狭窄及肾功能下降的患者，核素检查的准确性明显下降。
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(3) CT及MR血管成形术(CTA、MRA)：多数研究显示CTA及MRA对肾动脉狭窄诊断的准确性较高，其敏感性及特异性均可达90%以上，并可补充开博通肾图对于双侧肾动脉狭窄及肾功能不全的患者检查准确性差的不足。其局限为副肾动脉显示受限、肾段血管显示不佳及假像。
(4) 其他：血浆肾素活性测定、开博通激发试验、X线腹平片、静脉肾盂造影等方法因其敏感度及特异性均不高，不被推荐为常规筛选方法。
3.有创性检查：肾动脉血管造影目前仍为确诊肾动脉狭窄的“金标准”， 由于常规动脉造影需用造影剂较多，有导致造影剂肾病的危险，目前多结合使用数字减影技术以减少造影剂用量，肾动脉造影不仅可明确肾动脉狭窄的存在，而且还可以观察肾动脉狭窄远端逆行性充盈及侧支循环，结合肾静脉取血分别测定不同侧的肾素活性对单侧肾动脉狭窄的术后疗效判断有一定的帮助。
二、 治疗
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对肾动脉狭窄的治疗方案包括：经皮腔内血管成形术、外科治疗和药物治疗。在选用任何一种治疗方案时都应该明确以下几个概念：并不是所有肾动脉狭窄都引起高血压；长期高血压及动脉硬化可引起肾动脉狭窄，原发性高血压可和肾血管性高血压并存；缺血性肾病是一种进展性疾病；对肾动脉狭窄的治疗即要考虑到血压的控制，也要重视对肾功能的保护。
1.经皮腔内血管成形术(PTA)及动脉内支架植入术(PTAS )：1974年Gruntzig 发明了双腔气囊导管，推广了PTA的应用，1978年又应用PTRA技术扩张了第一例左肾动脉狭窄获得成功。随着本技术的广泛应用，其技术成功率已达90%～100%，但其最大的缺点是术后再狭窄，其发生率可达20%～40%。另外对肾动脉开口处的病变操作困难且疗效不佳。动脉内支架对于肾动脉开口处病变疗效稳定且可预防短期再狭窄，但不能避免远期再狭窄。本法与手术比较有可重复性，可避免全身麻醉，手术并发症少以及住院时间短等优点。van-de-Ven等[3]观察PTA 及PTAS的治疗效果，对肾动脉开口处狭窄的治疗后者优于前者，而且初始与补救置放支架有同等的疗效。
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对于某一具体患者的治疗要从多方面考虑，权衡利弊。对于年轻患者，其病因多为大动脉炎或纤维肌性发育异常，考虑到长期服药的不良影响，更适合行血管再通术；对老年肾动脉狭窄患者，多为粥样硬化性病变，既要考虑到动脉硬化的全身影响，也要考虑到长期高血压造成的肾损害是否能纠正，要充分考虑介入治疗失败的可能性。
目前尚无前瞻性随机对照研究以表明三种治疗方案的优劣，但正在进行着三组研究：苏格兰和纽卡斯尔肾动脉狭窄合作组、Essai 多中心药物及血管成形术研究组(EMMA)及荷兰肾动脉狭窄治疗合作组(DRASTIC)。以前的观察结果显示血管再通术不仅可改善高血压，亦可改善肾功能；近期观察显示各种治疗对高血压的治疗效果相近，但对血肌酐无明显影响。
2.外科治疗：包括肾血管重建术[肾血管旁路移植术(RABG)、肾动脉内膜剥脱术、肾动脉再移植术、肾动脉狭窄段切除术]、离体肾动脉成形术、自体肾移植术及肾切除术。适当的病例选择可使手术有效率达85%～95%，其中发病率较高的肾动脉起始部狭窄，自体肾移植术是临床上较为理想的选择。术前作出正确的病因诊断非常重要。双侧肾静脉肾素活性测定有助于判定肾动脉狭窄是否具有高血压的病因学意义，可预测手术后血压降低的可能性。对双侧肾动脉狭窄者手术侧的选择更具有重要的参考价值，肾动脉造影可帮助判定病因、病变部位及范围，是设计各种肾动脉成形术的唯一依据。
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前期的研究结果显示，手术治疗较经皮腔内血管成形术(PTA)效果好且稳定，但对患者身体状况要求较高，手术并发症及病死率较其他方案高。近期观察发现两者治疗效果并无明显不同， Xue等[4]比较PTA、PTAS、RABG的花费及疗效，认为三者对高血压的疗效相同但手术的费用较大，三者对肾功能影响不明显。
3.药物治疗：最常用的药物有两类：β-受体阻滞剂及钙离子拮抗剂，由于这两类药物降压疗效肯定，副作用较少，目前被广泛应用于高血压的药物治疗。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂通过抑制血管紧张素系统可起到较好的降压作用，但在双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉高度狭窄的患者应用ACEI后可出现急性肾功能不全。有报道这种不幸事件的发生率可达23%，所幸停药后肾功能不全多能逆转，因此在此两类患者ACEI应为禁忌，由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧肾动脉受累，所以在用药时应格外小心，严密监测肾功能的变化。利尿剂可刺激肾素-血管紧张素系统，对高肾素性高血压不宜选用。其他各类降压药可作为联合用药的成分应用。目前多采用联合用药，以加强疗效及减少副作用。但需要强调的是药物治疗大部分是针对肾血管性高血压，对缺血性肾病治疗效果尚待进一步观察。另外大多数粥样硬化性肾动脉狭窄患者的高血压在肾动脉狭窄纠正后尽管血压可降低，但多需要继续药物治疗，而且随时间的推移，降压药的应用数量亦增加[5]。
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三、 今后的研究方向及存在的问题
由于目前绝大多数的研究是针对肾血管性高血压的，尚无针对缺血性肾病的敏感的诊断方法，而且临床资料多从粥样硬化性血管疾病得出，如何对不同病因的人群进行针对性的诊治，仍是需要进一步研究的课题。
在我国以往的文献报道认为，肾动脉狭窄的主要病因为大动脉炎，但目前我国已进入老龄化社会，粥样硬化性血管疾病的发病率势必增加，如何从我国高危人群中筛选由于高血压动脉粥样硬化所导致的肾动脉狭窄患者，以及确定适当的预防和治疗方案是我国肾病界亟待解决的问题。
参考文献
1，Krijnen P, van Jaarsveld BC, Steyerberg EW ，et al. A clinical prediction rule for renal artery stenosis. Ann Intern Med，1998,129:705-711.
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2，Blaufox MD, Middleton ML, Bongiovanni J，et al. Cost efficacy of the diagnosis and therapy of renovascular hypertension. J Nucl Med，1996,37:171-177.
3，van de Ven PJ, Kaatee R; Beutler JJ，et al. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial. Lancet，1999, 353(9149): 282-286.
4，Xue F; Bettmann MA; Langdon DR，et al. Outcome and cost comparison of percutaneous transluminal renal angioplasty, renal arterial stent placement, and renal arterial bypass grafting. Radiology，1999, 212: 378-384.
5，Plouin PF, Alanore AL. Management of the patient with atherosclerotic renal artery stenosis. New information from randomized trials. Nephrol Dial Transplant，1999, 14:1623-1626.
(收稿日期：2000-02-22), 百拇医药