重视对缺血性肾脏疾病诊治的研究
作者：林善锬
单位：200040 上海医科大学华山医院肾脏病科
关键词：
中华内科杂志000602 缺血性肾脏疾病(IRD)是指一组由于肾脏血管病变，因血流动力学异常导致肾脏血流减少而致的肾脏疾病。本病发生率按所选对象、方法以及狭窄标准不同而不同，可自16%至42%不等，由本病导致的慢性肾功能衰竭(ESRD)而需透析治疗的病例在美国约占总ESRD透析病例的1/4。在我国虽然未有类似统计资料，但由于本病的发生和年龄增长、合并糖尿病、动脉硬化等密切相关，因此估计国人随着平均寿命延长、营养条件改善以及生活习惯的改变等，必然也会不断增加。本病进展还可引起其他严重心血管并发症。另外，对本病及时而合理的治疗又可以大大改善肾脏病情。因此，充分认识本病，及时诊断并正确处理，对于减少ESRD发生，减少心血管并发症有重要意义。
在抗高血压治疗中，特别是应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)以后出现急性肾功能衰竭、肾血管病变持续进展，并发生氮质血症，或肾功能不全者无明显原因的高血压又不能较好控制，或反复发作性肺水肿，或老年人明确有全身动脉粥样硬化(冠状或周围动脉)而出现氮质血症，或新近发生难以控制的高血压伴氮质血症，或无明显高血压但出现原因不明的氮质血症等，均为怀疑IRD的最主要临床表现。其中用ACEI后轻度肌酐水平上升(<15%～20%)特别是在肾功能已经有损害的病例中，并不一定就由IRD引起；但如果上升幅度高达2～3倍以上，则几乎100%可肯定合并有本病。老年人肾单位减少，在许多情况下，包括失水、心功能不全等，可以出现轻度氮质潴留，但在短期内无其他原因尤其是持续性肌酐上升，则十分可能系本病，如果合并有肾脏体积的减小则更明确。反复发作性肺水肿(flash pulmonary edema)在本病相当常见，虽然其机制不明，但肾脏血管病变纠正以后大多可以消失。肾脏病经三种正规足量抗高血压药物治疗后血压尚不能控制者也应怀疑本病。高血压固然与本病的发生与进展有密切关系，同时也是造成肾血管硬化的重要机制；但其与肾小血管硬化症并不一定平行。有人在自发性高血压大鼠或2肾1夹标准Goldblatt高血压大鼠模型中应用抗高血压药物控制高血压，此时动物虽然无高血压，仍然可以出现肾小血管硬化症。因此认为本病具有遗传背景，同时不一定每例都必须有高血压。腹部血管杂音对诊断本病有重要价值，但有此体征者仅占全部病例的10%以下，因此未具备者不能除外诊断。
, 百拇医药
大多数认为本病出现蛋白尿较少，这是与其他肾脏合并蛋白尿疾病区别之处。Jacobson认为，IRD患者的蛋白尿应<1 g/24 h;但晚近屡有报告确诊为本病而表现出大量蛋白尿者[1]。造成蛋白尿较多的机制推测为：肾素、血管紧张素系统兴奋，合并高血压或高血压性肾动脉硬化症，动脉粥样变化引起栓塞性疾病，以及由缺血所造成的肾小球塌陷进而发展为局灶节段性肾小球硬化症等。
血浆肾素活力测定，彩色二维超声，卡托普利肾图，磁共振血管造影(MRA)以及螺旋CT等为确定本病的检查方法[2]。IRD病例周围血中肾素活力上升者仅20%，而正常高血压者也有20%升高，因此单用此项测定意义不大。对比循环血及肾静脉血中的肾素活性可提高诊断准确率，同时也有利于病变定位并可依其对术后血压下降的可能性作出推测；但在实际操作上受许多条件影响，包括实验室准确性以及饮食情况等，同时又是创伤性检查，因此多数也只能用于造影检查时一并进行。应用二维彩色超声可以从血流动力学上确定有否IRD，但此法耗时长，而且不易测出远端分枝部分狭窄。MRA灵敏性较高，但对分枝病变也不易检出，仅适用于肾功能障碍病例。螺旋CT准确性高，但也需注射造影剂。卡托普利肾图为非创伤性，但准确性也随肾功能减退而下降。肾血管造影为诊断本病的金标准，但也属创伤性，容易造成造影剂所致的肾损害，以及粥样斑块脱落栓塞等严重并发症。上述检查都应根据病情严重程度(特别是发展速度)以及全身情况等综合加以选择，目前尚无统一规范。早期全面检查固然可提高诊断率，并筛选出较早期病例以便较早进行干预治疗，但这些检查花费大多昂贵；过迟进行则易怠误病情，同时因上述创伤性检查也会带来更多并发症。另外，具体医疗单位对上述有关检查的开展情况以及结果判断水平等等，也应作为某项检查选择病例的考虑因素之一。
, 百拇医药
IRD治疗包括内科治疗、血管成形术以及外科手术等三大部分。降压治疗对本病主要为减少全身心血管并发症，而对于病侧肾脏病变大多效果不明显；但如果对侧肾脏并无血管病变，则仍可使其受益。本病所造成的肾脏病变主要为肾脏萎缩和肾组织大量纤维组织形成，近来许多研究证实这类病变与血管紧张素II过度兴奋，以致大量产生转化生长因子β有关[3]。阻断肾素-血管紧张素系统可以明显减少该病理过程的发生。鉴于在本病应用ACEI可能产生急性肾功能衰竭等较严重后果，因此大多认为应禁忌使用；但近来也有研究提出，在其他降压药物效果欠佳，且同时密切观察肾功能变化，充分注意失水、失盐以及慎用利尿剂等情况下，使用适量的ACEI仍然可以在降低血压但不过分影响肾脏功能的情况下，延缓肾脏病变的进展，是否如此则有待我们在实践中加以探索。血管紧张素II受体阻滞剂对肾血流动力学影响较ACEI略少，有人推测其应用后发生肾功能衰竭并发症者可能相对较少，但在实际应用观察中与ACEI并无明显区别。
决定施行外科性干预性治疗的起始指征，虽尚未有统一明确标准，大多认为肾动脉狭窄超过60%以上或者肾脏体积进行性减少者应考虑外科手术治疗[2]，但仍需要根据病人病变严重度及肾脏功能损伤情况，加上全身血管受累程度等逐个地加以分析。至于经皮肾血管成形术，则凡诊断肯定者应尽量考虑进行。凡由动脉粥样斑块引起者操作中必须特别注意斑块脱落等所致严重并发症问题，由血管炎等病因所致者当然还要根据基本病因而治疗。另外，近来发现部分原发性肾小球疾病包括IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化症以及轻微变化性肾病，其合并肾血管病变者分别可达54.5%、58.2%、67.4%及39.8%[4]，这些血管病变在本病发生发展中所处的地位，以及如何合理治疗等都亟待加以解决。
, 百拇医药
参考文献
1，Makanjuol AD, Scoble JE. Ischaemic nephropathy is the diagnosis excluded by heavy proteinuria? Nephrol Dial Transplant, 1999，14:2795-2797.
2，Greco BA, Breyer JA. Atherosclerotic ischemic renal disease. Am J Kidney Dis, 1997, 29:167-187.
3，Textor SC. Pathophysiology of renal failure in renovascular disease. Am J Kidney Dis,1994，24:642-651.
4，Meyrier A, Hill GS, Simon P. Ischemic renal diseases: new insights into old entities. Kidney Int, 1998,54: 2-13.
(收稿日期：2000-03-06), 百拇医药
单位：200040 上海医科大学华山医院肾脏病科
关键词：
中华内科杂志000602 缺血性肾脏疾病(IRD)是指一组由于肾脏血管病变，因血流动力学异常导致肾脏血流减少而致的肾脏疾病。本病发生率按所选对象、方法以及狭窄标准不同而不同，可自16%至42%不等，由本病导致的慢性肾功能衰竭(ESRD)而需透析治疗的病例在美国约占总ESRD透析病例的1/4。在我国虽然未有类似统计资料，但由于本病的发生和年龄增长、合并糖尿病、动脉硬化等密切相关，因此估计国人随着平均寿命延长、营养条件改善以及生活习惯的改变等，必然也会不断增加。本病进展还可引起其他严重心血管并发症。另外，对本病及时而合理的治疗又可以大大改善肾脏病情。因此，充分认识本病，及时诊断并正确处理，对于减少ESRD发生，减少心血管并发症有重要意义。
在抗高血压治疗中，特别是应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)以后出现急性肾功能衰竭、肾血管病变持续进展，并发生氮质血症，或肾功能不全者无明显原因的高血压又不能较好控制，或反复发作性肺水肿，或老年人明确有全身动脉粥样硬化(冠状或周围动脉)而出现氮质血症，或新近发生难以控制的高血压伴氮质血症，或无明显高血压但出现原因不明的氮质血症等，均为怀疑IRD的最主要临床表现。其中用ACEI后轻度肌酐水平上升(<15%～20%)特别是在肾功能已经有损害的病例中，并不一定就由IRD引起；但如果上升幅度高达2～3倍以上，则几乎100%可肯定合并有本病。老年人肾单位减少，在许多情况下，包括失水、心功能不全等，可以出现轻度氮质潴留，但在短期内无其他原因尤其是持续性肌酐上升，则十分可能系本病，如果合并有肾脏体积的减小则更明确。反复发作性肺水肿(flash pulmonary edema)在本病相当常见，虽然其机制不明，但肾脏血管病变纠正以后大多可以消失。肾脏病经三种正规足量抗高血压药物治疗后血压尚不能控制者也应怀疑本病。高血压固然与本病的发生与进展有密切关系，同时也是造成肾血管硬化的重要机制；但其与肾小血管硬化症并不一定平行。有人在自发性高血压大鼠或2肾1夹标准Goldblatt高血压大鼠模型中应用抗高血压药物控制高血压，此时动物虽然无高血压，仍然可以出现肾小血管硬化症。因此认为本病具有遗传背景，同时不一定每例都必须有高血压。腹部血管杂音对诊断本病有重要价值，但有此体征者仅占全部病例的10%以下，因此未具备者不能除外诊断。
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大多数认为本病出现蛋白尿较少，这是与其他肾脏合并蛋白尿疾病区别之处。Jacobson认为，IRD患者的蛋白尿应<1 g/24 h;但晚近屡有报告确诊为本病而表现出大量蛋白尿者[1]。造成蛋白尿较多的机制推测为：肾素、血管紧张素系统兴奋，合并高血压或高血压性肾动脉硬化症，动脉粥样变化引起栓塞性疾病，以及由缺血所造成的肾小球塌陷进而发展为局灶节段性肾小球硬化症等。
血浆肾素活力测定，彩色二维超声，卡托普利肾图，磁共振血管造影(MRA)以及螺旋CT等为确定本病的检查方法[2]。IRD病例周围血中肾素活力上升者仅20%，而正常高血压者也有20%升高，因此单用此项测定意义不大。对比循环血及肾静脉血中的肾素活性可提高诊断准确率，同时也有利于病变定位并可依其对术后血压下降的可能性作出推测；但在实际操作上受许多条件影响，包括实验室准确性以及饮食情况等，同时又是创伤性检查，因此多数也只能用于造影检查时一并进行。应用二维彩色超声可以从血流动力学上确定有否IRD，但此法耗时长，而且不易测出远端分枝部分狭窄。MRA灵敏性较高，但对分枝病变也不易检出，仅适用于肾功能障碍病例。螺旋CT准确性高，但也需注射造影剂。卡托普利肾图为非创伤性，但准确性也随肾功能减退而下降。肾血管造影为诊断本病的金标准，但也属创伤性，容易造成造影剂所致的肾损害，以及粥样斑块脱落栓塞等严重并发症。上述检查都应根据病情严重程度(特别是发展速度)以及全身情况等综合加以选择，目前尚无统一规范。早期全面检查固然可提高诊断率，并筛选出较早期病例以便较早进行干预治疗，但这些检查花费大多昂贵；过迟进行则易怠误病情，同时因上述创伤性检查也会带来更多并发症。另外，具体医疗单位对上述有关检查的开展情况以及结果判断水平等等，也应作为某项检查选择病例的考虑因素之一。
, 百拇医药
IRD治疗包括内科治疗、血管成形术以及外科手术等三大部分。降压治疗对本病主要为减少全身心血管并发症，而对于病侧肾脏病变大多效果不明显；但如果对侧肾脏并无血管病变，则仍可使其受益。本病所造成的肾脏病变主要为肾脏萎缩和肾组织大量纤维组织形成，近来许多研究证实这类病变与血管紧张素II过度兴奋，以致大量产生转化生长因子β有关[3]。阻断肾素-血管紧张素系统可以明显减少该病理过程的发生。鉴于在本病应用ACEI可能产生急性肾功能衰竭等较严重后果，因此大多认为应禁忌使用；但近来也有研究提出，在其他降压药物效果欠佳，且同时密切观察肾功能变化，充分注意失水、失盐以及慎用利尿剂等情况下，使用适量的ACEI仍然可以在降低血压但不过分影响肾脏功能的情况下，延缓肾脏病变的进展，是否如此则有待我们在实践中加以探索。血管紧张素II受体阻滞剂对肾血流动力学影响较ACEI略少，有人推测其应用后发生肾功能衰竭并发症者可能相对较少，但在实际应用观察中与ACEI并无明显区别。
决定施行外科性干预性治疗的起始指征，虽尚未有统一明确标准，大多认为肾动脉狭窄超过60%以上或者肾脏体积进行性减少者应考虑外科手术治疗[2]，但仍需要根据病人病变严重度及肾脏功能损伤情况，加上全身血管受累程度等逐个地加以分析。至于经皮肾血管成形术，则凡诊断肯定者应尽量考虑进行。凡由动脉粥样斑块引起者操作中必须特别注意斑块脱落等所致严重并发症问题，由血管炎等病因所致者当然还要根据基本病因而治疗。另外，近来发现部分原发性肾小球疾病包括IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化症以及轻微变化性肾病，其合并肾血管病变者分别可达54.5%、58.2%、67.4%及39.8%[4]，这些血管病变在本病发生发展中所处的地位，以及如何合理治疗等都亟待加以解决。
, 百拇医药
参考文献
1，Makanjuol AD, Scoble JE. Ischaemic nephropathy is the diagnosis excluded by heavy proteinuria? Nephrol Dial Transplant, 1999，14:2795-2797.
2，Greco BA, Breyer JA. Atherosclerotic ischemic renal disease. Am J Kidney Dis, 1997, 29:167-187.
3，Textor SC. Pathophysiology of renal failure in renovascular disease. Am J Kidney Dis,1994，24:642-651.
4，Meyrier A, Hill GS, Simon P. Ischemic renal diseases: new insights into old entities. Kidney Int, 1998,54: 2-13.
(收稿日期：2000-03-06), 百拇医药