低分子肝素在血液透析高危出血患者中的应用
作者：汪关煜 钱莹 王玮 徐耀文 朱萍 董德长
单位：200025 上海， 上海第二医科大学瑞金医院肾内科
关键词：
中华内科杂志000614 对象与方法: (1) 对25例慢性肾衰无出血倾向的血透患者，分别用法安明(fragmin)5 000 IU与普通肝素钠(常规剂量)作自身交叉对照的血透抗凝，以观察低分子肝素(LMWH)在血透抗凝中的有效性。(2)对15例有中高危出血的血透患者(如消化道出血7例、眼底出血3例、子宫出血1例、皮肤新鲜出血1例、多囊肾血尿1例、手术后出血倾向2例)用fragmin 2 500 IU一次静注后血透，观察出血变化，测定凝血指标抗凝血酶III(AT-III)与活化部分凝血活酶时间(APTT)，及观察血透抗凝情况。(3)另对8例常规血透患者分别用2 500、3 700、5 000 IU三种不同的fragmin浓度以观察透析不 同时间的抗Xa因子的活性与血液抗凝效果。(4)抗Xa因子的测定：用法国Stago公司的ST4血凝仪及Staclot heparin药盒，通过测定血浆中剩余的因子X的活性来反应低分子肝素的量。
, 百拇医药
结果: (1) 25例常规血透患者，经两肝素严格的交叉对照，血透100次，两种肝素均不影响肌酐、尿素氮的清除。LMWH血透时，穿刺点压迫止血时间明显比UFH为短[(8.37±2.75) min对(10.87±3.15) min]；两组在透析器透析管路堵塞情况上无明显差异，说明两种肝素对血透抗凝同样有效。(2) 15例有中高危出血倾向的病人经fragmin抗凝血透，均未见出血加重，凝血指标APTT、AT-III均未见异常。15例中有13例，随着血透对机体内环境的纠正，出血还有不同程度的改善。而且15例在小剂量fragmin血透时，绝大多数能维持4 h的有效透析，部分病例在透析3～4 h后要用生理盐水冲洗，仅1例要更换透析器。说明LMWH在高危出血病人的血透中是安全的。(3)三种不同剂量的fragmin时，抗Xa因子的变化见表1。5 000 IU组能使抗Xa因子活性在5 h保持于0.29±0.04，达到有效的抗凝标准(0.2～0.4)；3 700 IU与2 500 IU仅能保持3 h内较高的抗Xa因子浓度(0.30±0.10与0.25±0.10)；因此常规血透以一次5 000 IU合适，有出血倾向者可减少为2 500 IU，但3 h后要严密观察透析器凝血情况，或用生理盐水冲洗。
, 百拇医药
表1 LMWH不同剂量时抗Xa因子的活性(IU/ml) LMWH浓度
(IU)
不同时间抗Xa因子活性(h)
0.25
1
3
5
2 500
0.70±0.25
0.46±0.19
0.25±0.10
0.15±0.08
, 百拇医药
3 700
0.83±0.28
0.64±0.21
0.30±0.10
0.13±0.07
5 000
0.86±0.27
0.64±0.22
0.09±0.11
0.29±0.04
讨论 LMWH出血副作用少的原因：(1)肝素抗血栓形成作用与抗Xa因子活性有关，其致出血副作用与抗IIa因子作用有关。LMWH对Xa因子作用强，对IIa作用弱(其比例为2～5∶1)，所以出血副反应少。(2)对抗凝物质影响的不同：UFH与AT-III和肝素辅助因子(HC-II)等抗凝物质结合能力强，抗凝能力强，故出血机会多；LMWH与AT-III、HC-II结合能力弱，出血副反应也减少。(3)LMWH对血小板数量与功能影响少，也是出血副反应少的原因之一。总之，LMWH在血透抗凝中是有效的，对有出血倾向的患者是安全的，常规血透可用5 000 IU，出血时可减少剂量。 (收稿日期：1999-10-26), 百拇医药
单位：200025 上海， 上海第二医科大学瑞金医院肾内科
关键词：
中华内科杂志000614 对象与方法: (1) 对25例慢性肾衰无出血倾向的血透患者，分别用法安明(fragmin)5 000 IU与普通肝素钠(常规剂量)作自身交叉对照的血透抗凝，以观察低分子肝素(LMWH)在血透抗凝中的有效性。(2)对15例有中高危出血的血透患者(如消化道出血7例、眼底出血3例、子宫出血1例、皮肤新鲜出血1例、多囊肾血尿1例、手术后出血倾向2例)用fragmin 2 500 IU一次静注后血透，观察出血变化，测定凝血指标抗凝血酶III(AT-III)与活化部分凝血活酶时间(APTT)，及观察血透抗凝情况。(3)另对8例常规血透患者分别用2 500、3 700、5 000 IU三种不同的fragmin浓度以观察透析不 同时间的抗Xa因子的活性与血液抗凝效果。(4)抗Xa因子的测定：用法国Stago公司的ST4血凝仪及Staclot heparin药盒，通过测定血浆中剩余的因子X的活性来反应低分子肝素的量。
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结果: (1) 25例常规血透患者，经两肝素严格的交叉对照，血透100次，两种肝素均不影响肌酐、尿素氮的清除。LMWH血透时，穿刺点压迫止血时间明显比UFH为短[(8.37±2.75) min对(10.87±3.15) min]；两组在透析器透析管路堵塞情况上无明显差异，说明两种肝素对血透抗凝同样有效。(2) 15例有中高危出血倾向的病人经fragmin抗凝血透，均未见出血加重，凝血指标APTT、AT-III均未见异常。15例中有13例，随着血透对机体内环境的纠正，出血还有不同程度的改善。而且15例在小剂量fragmin血透时，绝大多数能维持4 h的有效透析，部分病例在透析3～4 h后要用生理盐水冲洗，仅1例要更换透析器。说明LMWH在高危出血病人的血透中是安全的。(3)三种不同剂量的fragmin时，抗Xa因子的变化见表1。5 000 IU组能使抗Xa因子活性在5 h保持于0.29±0.04，达到有效的抗凝标准(0.2～0.4)；3 700 IU与2 500 IU仅能保持3 h内较高的抗Xa因子浓度(0.30±0.10与0.25±0.10)；因此常规血透以一次5 000 IU合适，有出血倾向者可减少为2 500 IU，但3 h后要严密观察透析器凝血情况，或用生理盐水冲洗。
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表1 LMWH不同剂量时抗Xa因子的活性(IU/ml) LMWH浓度
(IU)
不同时间抗Xa因子活性(h)
0.25
1
3
5
2 500
0.70±0.25
0.46±0.19
0.25±0.10
0.15±0.08
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3 700
0.83±0.28
0.64±0.21
0.30±0.10
0.13±0.07
5 000
0.86±0.27
0.64±0.22
0.09±0.11
0.29±0.04
讨论 LMWH出血副作用少的原因：(1)肝素抗血栓形成作用与抗Xa因子活性有关，其致出血副作用与抗IIa因子作用有关。LMWH对Xa因子作用强，对IIa作用弱(其比例为2～5∶1)，所以出血副反应少。(2)对抗凝物质影响的不同：UFH与AT-III和肝素辅助因子(HC-II)等抗凝物质结合能力强，抗凝能力强，故出血机会多；LMWH与AT-III、HC-II结合能力弱，出血副反应也减少。(3)LMWH对血小板数量与功能影响少，也是出血副反应少的原因之一。总之，LMWH在血透抗凝中是有效的，对有出血倾向的患者是安全的，常规血透可用5 000 IU，出血时可减少剂量。 (收稿日期：1999-10-26), 百拇医药