胃肠功能障碍和罗马Ⅱ诊治指南简介
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关键词：
中华内科杂志000735【编者的话】胃肠功能性疾病的研究在近年来发展很快，尤其是在80年代中期成
立的起草功能性胃肠障碍诊断标准的国际性工作组(罗马委员会)，已对超过20种的功能性胃肠障碍形成了共识标准，近期又公布了经过修订的罗马标准(罗马Ⅱ)。为了使本刊的读者对这一方面的新进展有系统的了解，从本期起，我们计划用6讲的篇幅介绍胃肠功能障碍和罗马Ⅱ诊治指南，食管功能性障碍及促动力药对胃食管反流病的治疗，功能性消化不良，肠道功能性障碍：肠易激综合征、功能性便秘、功能性腹泻，慢性便秘诊治的新进展等内容，以飨读者。
胃肠功能障碍和罗马Ⅱ诊治指南简介
腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘是常见的消化道症状。当病人觉得这些症状严重或影响到自己的日常生活时就会前来就医。一般而言，医生对这些病人将进行炎症、感染、肿瘤和其他器质性疾病的检查，以获得诊断并给予相应的治疗。但是，在临床上很常见的情况是并未发现任何器质性病因，故将病人诊断为“功能性”症状而进行对症治疗。
, http://www.100md.com
近20年，两项重要的进展使人们相信确实存在这些情况，从而增加了人们对胃肠功能障碍(FGID)的研究和临床治疗的兴趣。首先，过去认为疾病所致的障碍必与一种可确定的潜在生物学病因相对应，而现在转变为其可由更完整的生理和心理疾病模式所致。后一种模式使人们从生理学的多因素方面(如动力的改变、内脏敏感性的增强以及脑-肠调节障碍)来认识症状，且症状受社会文化和社会心理的影响。第二，研究方法的明显进步支持脑-肠相互作用的新理论：对动力评估的改善，恒压器的使用，采用阳离子发射断层摄影术(PET)进行大脑影像学检查，功能性磁共振成像(fMRI)，标准化的心理诊断方法，以及脑-肠肽的分子学研究等。
在80年代中期成立的起草功能性胃肠障碍诊断标准的国际性工作组(罗马委员会)已对超过20种FGIDs形成了共识标准，在此公布的为经过修订的罗马标准(罗马Ⅱ)。本文中，作者将介绍以症状为基础的诊断性分类系统(罗马Ⅱ)的基本原理和其局限性，以及简述有关FGIDs的病理生理知识[1]。
, 百拇医药
一、 以症状为基础的诊断性标准的基本原理
1999年公布的罗马Ⅱ分类系统中将FGIDs以症状为基础分为不同亚组的基本原理是基于以下诸点：
1.发病部位的不同：FGIDs病人报告涉及胃肠道不同区域的多种症状，这些症状常为胃肠功能的感觉和(或)运动障碍所致，它可能在解剖区域之间有重叠。然而，采用影响因素分析和其他方法进行的流行病学研究表明，存在产生综合征的特异部位。将功能性胃肠症状区分为独立状况(表1)的临床价值是可依据其进行诊断和采取更特异的治疗。可根据解剖学部位对FGIDs进行分类，在每一解剖学区域内可以存在多种异常，各自具有特殊的临床特征。
表1 功能性胃肠障碍 A 食管障碍
A1癔球
A2反刍综合征
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A3可能源于食管的功能性
胸痛
A4功能性烧心
A5功能性吞咽困难
A6非特异性功能性食管障碍
B 胃十二指肠障碍
B1功能性消化不良
B1a溃疡样消化不良
B1b动力障碍样消化不良
B1c非特异性消化不良
B2吞气症
B3功能性呕吐
, 百拇医药
C 肠道障碍
C1肠易激综合征
C2功能性腹胀
C3功能性便秘
C4功能性腹泻
C5非特异性功能性肠道障碍
D 功能性腹痛
D1功能性腹痛综合征
D2非特异性功能性腹痛
E 胆道障碍
E1胆囊功能障碍
E2 Oddi括约肌功能障碍
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F 肛门直肠障碍
F1功能性粪便失禁
F2功能性肛门直肠疼痛
F2a肛提肌综合征
F2b痉挛性肛部痛
F3盆腔血流协同失调
G 儿童功能性障碍
G1儿童呕吐
G1a婴儿反胃
G1b婴儿反刍综合征
G1c儿童周期性呕吐综
合征
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G2儿童腹痛
G2a儿童功能性消化不良
G2b儿童肠易激综合征
G2c儿童功能性腹痛
G2d儿童腹部症状所致的
偏头痛
G2e儿童吞气症
G3儿童功能性腹泻
G4儿童排便障碍
G4a婴儿排便困难
G4b儿童功能性便秘
G4c儿童功能性粪便潴留
, 百拇医药
G4d儿童非潴留性粪便污物
2.流行病学资料：对不同人群所进行的多项流行病学研究显示，这些症状的发病率相似。英国、法国及中国所报告的肠道症状的发生率亦一致。
3.临床和研究中需要诊断标准：由于存在使病人前来就诊的症状，有理由采用以症状为基础的分类系统。在心理学、风湿病学以及罗马Ⅰ标准中均采用了以症状为基础的标准，且这一观点在胃肠病学中正在逐步被接受。以症状为基础的标准有助于指导疾病的诊断和治疗，减少不必要的诊断性试验，可用于在临床试验中依照特定的标准选择病人。
4.采用以症状为基础的标准的局限性：采用这一标准时应除外其他并存的疾病。FGIDs的高患病率使人们确信它与其他器质性疾病共存。实际上，过敏性肠综合征(IBS) 与炎症性肠病(IBD)有很大的相关，IBD 甚至为IBS的先兆。同样，在功能性消化不良病人中应治疗和(或)根除幽门螺杆菌。因此，在确定功能性胃肠疾病之前应除外其他疾病。
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5.症状可能与其他FGIDs相重叠：由于不同的FGIDs可合并存在，该标准应允许对FGIDs进行不同等级的分类。例如，若同时符合IBS(C1)和功能性消化不良(B1)的标准，这两个诊断应同时成立。然而，若病人符合IBS的诊断标准，但通过排便能缓解上胃肠道(消化不良样)的疼痛，只能诊断IBS。同样，非特异性的定义允许包括有功能性胃肠症状，但不符合更特异范畴的病人。
6.在前一年中症状至少存在12周：要确诊FGID，在前一年中其症状至少存在12周。也有一些例外，如慢性功能性腹痛需要有6个月的症状，而确定的儿童和肛门直肠障碍仅需症状持续数周。12周的标准与罗马Ⅰ标准不同，其仅需在前3个月中存在症状。这一改变的原因为FGIDs的症状存在时隐时现的过程，可能症状在前3个月不出现，但在这段时间之前存在。这12周不必连续，且在每一周中，仅需要1/7天有症状。此外，我们认识到将时间要求列入问卷调查表的困难。为了某些目的，研究者可能选择最后的3个月作为所需要的时间，这一选择可能更有助于临床试验的病例入选。
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7.诊断范畴不包括心理标准：尽管心理的异常对FGIDs的发生、病程及预后均有影响，但并不为诊断所必须，这是由于它并不发生于未前来就诊的FGIDs病人中。
8.标准依据临床上的共识和现有的证据：所推荐的标准来源于该领域中专家的共识。以罗马Ⅰ共识标准为起点，该委员会基于现有的科研资料，或该委员会及相关委员会所同意的常规推荐，进行修改后形成罗马Ⅱ标准。同样，在未来的研究中将对这些新的标准进行验证，从而为其进一步修订提供资料。
二、对功能性胃肠障碍的检测
表1所列出的为推荐性分组，我们认为，尽管在部位和症状表现上存在差异，但就运动和感觉的生理学、中枢神经系统(CNS)的相关以及对病人的诊治而言，它们具有共同特征。对这些异常进行全面观测和诊治的指导原则如下：
1.动力异常：人们已清楚地知道呕吐、腹泻、急性腹痛、排便失禁和许多其他胃肠道症状起源于胃肠动力的障碍。不仅如此，在健康人，强烈的情感或环境压力可导致食管、胃、小肠和结肠的动力增加。与正常个体相比，FGIDs患者的特征为对相同的压力(心理或生理)产生更大的动力反应，推荐使用的受试者电活动指标可能更易于判别这些反应。然而，这些动力反应仅部分与症状相关，并不足以解释慢性或复发性腹痛。
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2.内脏高敏感性：在许多FGIDs中(如可能源于食管的功能性胸痛、功能性消化不良、IBS、功能性腹痛)，疼痛与胃肠动力的相关性差可由最近对内脏感觉异常的研究来解释。当进行球囊膨胀试验时，这些病人可能具有较低的疼痛阈值，或对正常的肠道功能的敏感性增加，可能存在一个增加的或异常的内脏疼痛的躯体支配区域。尚不清楚FGIDs的内脏高敏感性究竟是与内脏自身的受体敏感性改变、脊髓背角神经元的易感性增加或对感觉的中枢调节发生改变有何相关。最近的另一项观察为在正常人可能经直肠或结肠膨胀导致内脏的高敏感性，在IBS病人中更为明显。因此，FGID的疼痛可能与源于慢性高动力反应和胃肠道感染的敏感有关。
3.炎症：有人提出肠道黏膜和神经丛的炎症增加可能有助于症状的产生。它可能由外周感觉和(或)由黏膜炎性细胞介质所致的高动力活动而产生。这一假设源于在临床可见约1/3的IBS 病人报告其症状发生于急性肠道感染之后，同样，患急性肠道感染的患者中有1/3将出现IBS样的症状。
4.脑-肠的相互作用：通过综合考虑，我们对产生这些症状的生理和心理机制有了进一步的认识，其是由肠道的运动、感觉和CNS活动的共同作用(脑-肠轴)所致。脑-肠的相互作用可能对感染后的IBS有影响。对急性胃肠炎病人进行的一项研究表明，3个月后23%的病人出现IBS样的症状。如今可采用PET、fMRI和有关的影像学手段对脑的生理学进行研究，这些研究可能有助于我们了解CNS在调节内脏疼痛和动力方面的作用。
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5.脑-肠肽：与脑-肠功能障碍的概念相符合的治疗性尝试涉及神经肽和位于肠道及中枢神经系统的受体。这些神经肽依据其所在部位的不同对胃肠功能和人体行为产生作用。对作用于这些受体位点的药物，正在进行的Ⅱ 期和Ⅲ期治疗性试验的结果多种多样，但疼痛、肠道功能障碍的症状及社会心理忧伤等常与FGIDs存在内在的相关。
6.社会心理因素：尽管社会心理因素并不能确定这些障碍，且也不为诊断所必须，但其对病人的经验和行为、甚至临床的后果起重要的调节作用。对FGIDs病人的社会心理方面的研究主要基于三个方面：精神压力加重胃肠道症状，精神障碍改变了疾病的体验和疾病的行为，FGID病人可能具有社会心理后果。
三、生物社会心理的概念
小结前几个部分的发现可知，社会心理和生理学之间的联系是为了完全理解FGIDs的发病机制和多种临床表现的基础。早期的生活、遗传和环境因素可能影响个体的社会心理发展或导致胃肠功能障碍。此外，FGID的表现及其特性是由社会心理因素之间的相互作用和脑-肠轴的生理学发生改变所致。因此，一位虽患肠道障碍的人，但未出现社会心理的异常，并具有良好的对应技巧和社会支持，可能并不认为其症状很严重而前来就诊。而另一位同时合并社会心理障碍，生活压力大且社会支持差者，可能认为症状严重和难以治疗而频繁就诊，最终导致不良预后。
基于目前的观察，不应再试图区分生理性或心理因素所导致的疼痛或其他肠道症状、动力障碍或炎症。反之，似乎应将FGIDs理解为脑-肠功能的调节障碍。
参考文献
1，Drossman DA.The functional gastrointestinal disorders and the Rome Ⅱ process.Gut，1999，45 Suppl Ⅱ：Ⅱ1-Ⅱ5.
收稿日期：2000-04-08, 百拇医药
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中华内科杂志000735【编者的话】胃肠功能性疾病的研究在近年来发展很快，尤其是在80年代中期成
立的起草功能性胃肠障碍诊断标准的国际性工作组(罗马委员会)，已对超过20种的功能性胃肠障碍形成了共识标准，近期又公布了经过修订的罗马标准(罗马Ⅱ)。为了使本刊的读者对这一方面的新进展有系统的了解，从本期起，我们计划用6讲的篇幅介绍胃肠功能障碍和罗马Ⅱ诊治指南，食管功能性障碍及促动力药对胃食管反流病的治疗，功能性消化不良，肠道功能性障碍：肠易激综合征、功能性便秘、功能性腹泻，慢性便秘诊治的新进展等内容，以飨读者。
胃肠功能障碍和罗马Ⅱ诊治指南简介
腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘是常见的消化道症状。当病人觉得这些症状严重或影响到自己的日常生活时就会前来就医。一般而言，医生对这些病人将进行炎症、感染、肿瘤和其他器质性疾病的检查，以获得诊断并给予相应的治疗。但是，在临床上很常见的情况是并未发现任何器质性病因，故将病人诊断为“功能性”症状而进行对症治疗。
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近20年，两项重要的进展使人们相信确实存在这些情况，从而增加了人们对胃肠功能障碍(FGID)的研究和临床治疗的兴趣。首先，过去认为疾病所致的障碍必与一种可确定的潜在生物学病因相对应，而现在转变为其可由更完整的生理和心理疾病模式所致。后一种模式使人们从生理学的多因素方面(如动力的改变、内脏敏感性的增强以及脑-肠调节障碍)来认识症状，且症状受社会文化和社会心理的影响。第二，研究方法的明显进步支持脑-肠相互作用的新理论：对动力评估的改善，恒压器的使用，采用阳离子发射断层摄影术(PET)进行大脑影像学检查，功能性磁共振成像(fMRI)，标准化的心理诊断方法，以及脑-肠肽的分子学研究等。
在80年代中期成立的起草功能性胃肠障碍诊断标准的国际性工作组(罗马委员会)已对超过20种FGIDs形成了共识标准，在此公布的为经过修订的罗马标准(罗马Ⅱ)。本文中，作者将介绍以症状为基础的诊断性分类系统(罗马Ⅱ)的基本原理和其局限性，以及简述有关FGIDs的病理生理知识[1]。
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一、 以症状为基础的诊断性标准的基本原理
1999年公布的罗马Ⅱ分类系统中将FGIDs以症状为基础分为不同亚组的基本原理是基于以下诸点：
1.发病部位的不同：FGIDs病人报告涉及胃肠道不同区域的多种症状，这些症状常为胃肠功能的感觉和(或)运动障碍所致，它可能在解剖区域之间有重叠。然而，采用影响因素分析和其他方法进行的流行病学研究表明，存在产生综合征的特异部位。将功能性胃肠症状区分为独立状况(表1)的临床价值是可依据其进行诊断和采取更特异的治疗。可根据解剖学部位对FGIDs进行分类，在每一解剖学区域内可以存在多种异常，各自具有特殊的临床特征。
表1 功能性胃肠障碍 A 食管障碍
A1癔球
A2反刍综合征
, http://www.100md.com
A3可能源于食管的功能性
胸痛
A4功能性烧心
A5功能性吞咽困难
A6非特异性功能性食管障碍
B 胃十二指肠障碍
B1功能性消化不良
B1a溃疡样消化不良
B1b动力障碍样消化不良
B1c非特异性消化不良
B2吞气症
B3功能性呕吐
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C 肠道障碍
C1肠易激综合征
C2功能性腹胀
C3功能性便秘
C4功能性腹泻
C5非特异性功能性肠道障碍
D 功能性腹痛
D1功能性腹痛综合征
D2非特异性功能性腹痛
E 胆道障碍
E1胆囊功能障碍
E2 Oddi括约肌功能障碍
, 百拇医药
F 肛门直肠障碍
F1功能性粪便失禁
F2功能性肛门直肠疼痛
F2a肛提肌综合征
F2b痉挛性肛部痛
F3盆腔血流协同失调
G 儿童功能性障碍
G1儿童呕吐
G1a婴儿反胃
G1b婴儿反刍综合征
G1c儿童周期性呕吐综
合征
, 百拇医药
G2儿童腹痛
G2a儿童功能性消化不良
G2b儿童肠易激综合征
G2c儿童功能性腹痛
G2d儿童腹部症状所致的
偏头痛
G2e儿童吞气症
G3儿童功能性腹泻
G4儿童排便障碍
G4a婴儿排便困难
G4b儿童功能性便秘
G4c儿童功能性粪便潴留
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G4d儿童非潴留性粪便污物
2.流行病学资料：对不同人群所进行的多项流行病学研究显示，这些症状的发病率相似。英国、法国及中国所报告的肠道症状的发生率亦一致。
3.临床和研究中需要诊断标准：由于存在使病人前来就诊的症状，有理由采用以症状为基础的分类系统。在心理学、风湿病学以及罗马Ⅰ标准中均采用了以症状为基础的标准，且这一观点在胃肠病学中正在逐步被接受。以症状为基础的标准有助于指导疾病的诊断和治疗，减少不必要的诊断性试验，可用于在临床试验中依照特定的标准选择病人。
4.采用以症状为基础的标准的局限性：采用这一标准时应除外其他并存的疾病。FGIDs的高患病率使人们确信它与其他器质性疾病共存。实际上，过敏性肠综合征(IBS) 与炎症性肠病(IBD)有很大的相关，IBD 甚至为IBS的先兆。同样，在功能性消化不良病人中应治疗和(或)根除幽门螺杆菌。因此，在确定功能性胃肠疾病之前应除外其他疾病。
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5.症状可能与其他FGIDs相重叠：由于不同的FGIDs可合并存在，该标准应允许对FGIDs进行不同等级的分类。例如，若同时符合IBS(C1)和功能性消化不良(B1)的标准，这两个诊断应同时成立。然而，若病人符合IBS的诊断标准，但通过排便能缓解上胃肠道(消化不良样)的疼痛，只能诊断IBS。同样，非特异性的定义允许包括有功能性胃肠症状，但不符合更特异范畴的病人。
6.在前一年中症状至少存在12周：要确诊FGID，在前一年中其症状至少存在12周。也有一些例外，如慢性功能性腹痛需要有6个月的症状，而确定的儿童和肛门直肠障碍仅需症状持续数周。12周的标准与罗马Ⅰ标准不同，其仅需在前3个月中存在症状。这一改变的原因为FGIDs的症状存在时隐时现的过程，可能症状在前3个月不出现，但在这段时间之前存在。这12周不必连续，且在每一周中，仅需要1/7天有症状。此外，我们认识到将时间要求列入问卷调查表的困难。为了某些目的，研究者可能选择最后的3个月作为所需要的时间，这一选择可能更有助于临床试验的病例入选。
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7.诊断范畴不包括心理标准：尽管心理的异常对FGIDs的发生、病程及预后均有影响，但并不为诊断所必须，这是由于它并不发生于未前来就诊的FGIDs病人中。
8.标准依据临床上的共识和现有的证据：所推荐的标准来源于该领域中专家的共识。以罗马Ⅰ共识标准为起点，该委员会基于现有的科研资料，或该委员会及相关委员会所同意的常规推荐，进行修改后形成罗马Ⅱ标准。同样，在未来的研究中将对这些新的标准进行验证，从而为其进一步修订提供资料。
二、对功能性胃肠障碍的检测
表1所列出的为推荐性分组，我们认为，尽管在部位和症状表现上存在差异，但就运动和感觉的生理学、中枢神经系统(CNS)的相关以及对病人的诊治而言，它们具有共同特征。对这些异常进行全面观测和诊治的指导原则如下：
1.动力异常：人们已清楚地知道呕吐、腹泻、急性腹痛、排便失禁和许多其他胃肠道症状起源于胃肠动力的障碍。不仅如此，在健康人，强烈的情感或环境压力可导致食管、胃、小肠和结肠的动力增加。与正常个体相比，FGIDs患者的特征为对相同的压力(心理或生理)产生更大的动力反应，推荐使用的受试者电活动指标可能更易于判别这些反应。然而，这些动力反应仅部分与症状相关，并不足以解释慢性或复发性腹痛。
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2.内脏高敏感性：在许多FGIDs中(如可能源于食管的功能性胸痛、功能性消化不良、IBS、功能性腹痛)，疼痛与胃肠动力的相关性差可由最近对内脏感觉异常的研究来解释。当进行球囊膨胀试验时，这些病人可能具有较低的疼痛阈值，或对正常的肠道功能的敏感性增加，可能存在一个增加的或异常的内脏疼痛的躯体支配区域。尚不清楚FGIDs的内脏高敏感性究竟是与内脏自身的受体敏感性改变、脊髓背角神经元的易感性增加或对感觉的中枢调节发生改变有何相关。最近的另一项观察为在正常人可能经直肠或结肠膨胀导致内脏的高敏感性，在IBS病人中更为明显。因此，FGID的疼痛可能与源于慢性高动力反应和胃肠道感染的敏感有关。
3.炎症：有人提出肠道黏膜和神经丛的炎症增加可能有助于症状的产生。它可能由外周感觉和(或)由黏膜炎性细胞介质所致的高动力活动而产生。这一假设源于在临床可见约1/3的IBS 病人报告其症状发生于急性肠道感染之后，同样，患急性肠道感染的患者中有1/3将出现IBS样的症状。
4.脑-肠的相互作用：通过综合考虑，我们对产生这些症状的生理和心理机制有了进一步的认识，其是由肠道的运动、感觉和CNS活动的共同作用(脑-肠轴)所致。脑-肠的相互作用可能对感染后的IBS有影响。对急性胃肠炎病人进行的一项研究表明，3个月后23%的病人出现IBS样的症状。如今可采用PET、fMRI和有关的影像学手段对脑的生理学进行研究，这些研究可能有助于我们了解CNS在调节内脏疼痛和动力方面的作用。
, 百拇医药
5.脑-肠肽：与脑-肠功能障碍的概念相符合的治疗性尝试涉及神经肽和位于肠道及中枢神经系统的受体。这些神经肽依据其所在部位的不同对胃肠功能和人体行为产生作用。对作用于这些受体位点的药物，正在进行的Ⅱ 期和Ⅲ期治疗性试验的结果多种多样，但疼痛、肠道功能障碍的症状及社会心理忧伤等常与FGIDs存在内在的相关。
6.社会心理因素：尽管社会心理因素并不能确定这些障碍，且也不为诊断所必须，但其对病人的经验和行为、甚至临床的后果起重要的调节作用。对FGIDs病人的社会心理方面的研究主要基于三个方面：精神压力加重胃肠道症状，精神障碍改变了疾病的体验和疾病的行为，FGID病人可能具有社会心理后果。
三、生物社会心理的概念
小结前几个部分的发现可知，社会心理和生理学之间的联系是为了完全理解FGIDs的发病机制和多种临床表现的基础。早期的生活、遗传和环境因素可能影响个体的社会心理发展或导致胃肠功能障碍。此外，FGID的表现及其特性是由社会心理因素之间的相互作用和脑-肠轴的生理学发生改变所致。因此，一位虽患肠道障碍的人，但未出现社会心理的异常，并具有良好的对应技巧和社会支持，可能并不认为其症状很严重而前来就诊。而另一位同时合并社会心理障碍，生活压力大且社会支持差者，可能认为症状严重和难以治疗而频繁就诊，最终导致不良预后。
基于目前的观察，不应再试图区分生理性或心理因素所导致的疼痛或其他肠道症状、动力障碍或炎症。反之，似乎应将FGIDs理解为脑-肠功能的调节障碍。
参考文献
1，Drossman DA.The functional gastrointestinal disorders and the Rome Ⅱ process.Gut，1999，45 Suppl Ⅱ：Ⅱ1-Ⅱ5.
收稿日期：2000-04-08, 百拇医药