第262例——腹痛、腹泻、消瘦
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中华内科杂志 2000年第9期第39卷
作者：郝洪升 阚子凤
单位：250012 济南，山东医科大学附属医院消化内科
关键词：
中华内科杂志000944
病历摘要
患者男性，48岁。因腹痛2个月，加重伴腹泻、消瘦1个月于1999 年7月26日入院。2个月前无明显诱因出现上腹痛，为胀痛及灼痛，以剑突下为著，餐后加重。按胃窦炎给予治疗，服药后症状略有缓解。近1个月来腹痛加剧，部位扩展至脐周，呈持续性胀痛，并向背部放射，屈曲位时疼痛可减轻。伴有腹泻，大便2～3 次/d，黄色稀便，无黏液脓血。体重减轻8 kg。行胃镜检查示胃窦炎、十二指肠球部溃疡收入院。
体检：T 36.8℃，P 80 次/d，R 20次/d，Bp 100/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。发育正常，营养中等，皮肤黏膜无黄染，可见散在皮肤色素缺失，以双手为著。浅表淋巴结无肿大。心肺无异常。腹肌张力不高，肝脾未触及，未扪及肿物，上腹剑突下压痛，脐周及右上腹深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音无活跃。双下肢无水肿。
, 百拇医药
实验室检查：大便黄软，镜检无异常，潜血阴性。小便镜检无异常，酮体(++)。 血常规：白细胞4.9×109/L，中性0.42，淋巴0.55，单核0.3，红细胞3.99×1012/L，血红蛋白132 g/L，血小板198×109/L。肝、肾功能正常。血清淀粉酶正常。血沉4mm/1 h，乳酸脱氢酶533 U/L。甲胎蛋白2.8 μg/L，癌胚抗原(CEA)0.4 μg/L，铁蛋白242 μg/L， CA19-9 为5.7 U/L， CA125为 23 U /L。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮试(-)。
特殊检查：B超检查发现胆囊内约1.1 cm×1.2 cm结石影。结肠镜检查无阳性发现。CT平扫示胆囊结石，强化扫描，脐上、脐下、脐右腹腔内小肠壁增厚，呈节段性分布。核磁共振检查示胆囊结石。胃镜检查示胃窦部散在黏膜出血点，抓痕样充血，十二指肠球部多处浅表糜烂，前壁可见1个约0.2 cm×0.2 cm浅溃疡，降段黏膜正常。用50%硫酸钡混悬液并辅以甲基纤维素形成的双重对比造影，可见空肠节段性狭窄。骨髓穿刺未见异常。入院后经抗酸、抗感染治疗症状无明显改善，疼痛呈持续性，进食后疼痛加剧，呈刺痛、烧灼痛、胀痛、绞痛。喜按，疼痛自剑突下至脐周从右到左经常变化，无固定点，向腰背部放射。前倾、前屈位可使疼痛减轻。注射莨菪类药物可获暂时缓解，随病情发展需杜冷丁方能止痛。病人惧怕疼痛不敢进食 ，体重减轻6 kg。 于1999年8月21日转普外科手术探查，病情稳定后于1999年9月14日转化疗科继续治疗。
, 百拇医药
临床讨论
郝洪升主治医师(消化内科) 患者为中年男性，临床特点表现为顽固性腹痛，位于剑突下及脐周，腹泻，消瘦，CT强化扫描示小肠肠壁增厚，双重对比全消化道钡剂造影示空肠节段性狭窄。化验检查无阳性发现。考虑诊断为：(1)胃镜发现浅表性胃炎，这种胃炎引起腹痛，多为轻微烧灼痛或胀痛，很少腹部有剧痛，影响进食者更少。本病例病程较长且经抗酸、保护胃黏膜治疗无好转，用浅表性胃炎难以解释。(2)十二指肠球部溃疡，位于球部前壁，球部溃疡的腹痛多为饭前痛和空腹痛，伴有后壁慢性穿孔可以引起背部胀痛，抗酸治疗有效。本例抗酸治疗无效，胃镜示溃疡表浅，无穿孔可能。(3)胆结石，多有胆绞痛，饮食可诱发，但多数为毫无诱因地突然发作并持续加重，15～60 min达到顶点，随后常可持续1 h左右逐渐减轻。疼痛多位于上腹、右季肋部。多不伴有体重减轻，疼痛呈间断发作。此病例虽有胆石症，但疼痛呈持续性，无明显规律性，抗菌治疗无好转，可排除胆石症发作。(4)胰腺癌，常有不同程度上腹胀满、胀痛、难以描述的不适等感觉。腹痛的部位往往较深，不易精确定位，一般以上腹部、脐上部为多，后期常有腰背部放射痛，呈束带状痛。常与体位有关，仰卧时加剧，弯腰、前屈位、侧卧位时稍缓解。体重明显减轻，1个月内体重减轻10 kg或更多，有的在2～3个月内体重减轻达30 kg以上。本例患者临床特点符合胰腺癌， 但CT和核磁共振均未发现胰腺占位性病变，肿瘤标志物无阳性发现，有待进一步检查。(5)肠结核，近年患病率有上升趋势，症状也不典型，病变多在回盲部，腹痛多在右下腹、隐痛，进食会加重或诱发疼痛。X线主要是肠黏膜皱壁粗乱、增厚、溃疡形成。可有肠腔狭窄，常多为向心性狭窄。该患者肠镜见回盲部黏膜正常，PPD试验(-)，且无结核的毒血症表现，故肠结核应高度怀疑，但不能确诊，建议抗结核治疗。(6)Crohn病，起病隐匿，疼痛多位于右下腹及脐周围，有腹泻、消瘦，X线征为比较均匀的透亮区，病变局限或呈跳跃式。本病例大便常规未查见红细胞，Crohn病可能性不大。
, 百拇医药
闫明副教授(消化内科) 患者腹痛较重，持续时间较长，体重下降快，2个月体重减轻约15 kg，治疗效果不好，现有疾病不能解释，强化CT发现小肠有节段性肠壁增厚，应高度怀疑小肠的恶性肿瘤。
赵宪教授(消化内科) 患者为中年男性，腹痛逐渐加重，体重减轻15 kg，伴腹泻。痛为绞痛或烧灼痛，部位位于上腹及脐周，CT发现脐上、左、右空肠壁节段性增厚。可考虑小肠平滑肌瘤和原发性小肠恶性淋巴瘤。如果是小肠平滑肌瘤，病情发展到如此严重程度，肿瘤应有相应的体积，目前腹部未扪及包块，病变呈多发性，应排除。原发性小肠恶性淋巴瘤，近几年患病率有上升的趋势，有人统计其占消化道恶性肿瘤的18.4%，该肿瘤主要表现为腹痛、消瘦、纳差、腹块、腹泻等 ，应高度怀疑原发性小肠恶性淋巴瘤。小肠多发息肉多有消化道出血，反复大便检查均未见红细胞及潜血，可暂不作考虑。小肠疾患的诊断是一个难题，本例可行小肠镜检查。
徐克森副教授(普外科) 病人已经过3个月的检查和治疗诊断仍不明确。患者疼痛位于剑下及脐周，触诊虽未扪及明显腹块，但有饱满感，考虑到病人病情发展快，药物治疗无效，CT发现空肠肠壁增厚，可以认为病变在小肠，建议手术探查。
, 百拇医药
手术发现及病理讨论
病人于1999年9月21日转普外科全麻下行剖腹探查术。腹正中切口进入腹腔后，先探查肝、胆、胰、胃、脾，发现有胆结石。继而探查小肠发现屈氏韧带下10 cm处空肠多发性肠壁增厚，有1处肠壁表面有坏死、与周围肠壁有浸润、渗血。肠壁增厚处9处，最大者约5 cm×3 cm，行空肠节段切除1.9 m，术后24 d病情好转，转化疗科继续治疗。病理发现：标本为4段、总长1.9 m的小肠，可见肠壁不规则隆起，1处浆膜破损，有血液渗出。沿系膜对侧缘切开肠壁，见肠腔不规则狭窄，无梗阻，无明显肠腔扩张。切开肠壁，肿瘤为壁内生长，切面呈灰红色。镜检示小肠非霍奇金淋巴瘤。病人肿瘤部位为空肠接近曲氏韧带，累及范围广，所以病人表现为剑突下、脐周腹痛。因为肠腔变窄，所以饮食会诱发和加重腹痛。
郝洪升主治医师(消化内科) 病人在化疗病房接受化疗，采用环磷酰氨、阿霉素、泼尼松、长春新碱方案，目前已进行了3个疗程，效果欠佳，最近1次CT检查发现十二指肠降段肠壁增厚。造成病人手术时间延误的教训是：(1)病人入院前2个月先后行2次腹部B超检查，2次胃镜检查，发现病人患有胆囊结石，浅表性胃炎，十二指肠球部溃疡。只局限于这些病变的治疗，未引起临床医生足够重视，未能对病因进一步检查。(2)入院后1个月内进行了1次肠镜检查，2次CT检查，1次核磁共振检查，3次B超检查，2次全肠钡餐检查，1次双重对比小肠造影检查及一系列实验室检查，均未能确定诊断。故对诊断不清，疑有器质性病变，症状重、药物治疗无效的患者应尽早剖腹探查。(3)小肠疾患的诊断是一个难题，是消化科医生的一个盲区。尽管钡剂检查仍不失为1种重要的检查方法，但逐步发展起来的小肠灌肠法并加以恰当的预用药鼻咽部局部麻醉以及合适导管，附带气囊导丝和输液泵等是1种高度准确、快速、安全和精细的小肠检查方法[1] 。本病例用50%硫酸钡混悬液并辅以甲基纤维素形成双重对比检查法取得了有价值的发现。有人报道其对小肠疾病的诊断特异性高达92%，值得推广。
参考文献
1，鲁宏，龚水根，陈留斌. 胃肠道肿瘤的影像学诊断进展. 中国医学影像技术杂志，1999,15：822-823.
(收稿日期：1999-11-10), http://www.100md.com
单位：250012 济南，山东医科大学附属医院消化内科
关键词：
中华内科杂志000944
病历摘要
患者男性，48岁。因腹痛2个月，加重伴腹泻、消瘦1个月于1999 年7月26日入院。2个月前无明显诱因出现上腹痛，为胀痛及灼痛，以剑突下为著，餐后加重。按胃窦炎给予治疗，服药后症状略有缓解。近1个月来腹痛加剧，部位扩展至脐周，呈持续性胀痛，并向背部放射，屈曲位时疼痛可减轻。伴有腹泻，大便2～3 次/d，黄色稀便，无黏液脓血。体重减轻8 kg。行胃镜检查示胃窦炎、十二指肠球部溃疡收入院。
体检：T 36.8℃，P 80 次/d，R 20次/d，Bp 100/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。发育正常，营养中等，皮肤黏膜无黄染，可见散在皮肤色素缺失，以双手为著。浅表淋巴结无肿大。心肺无异常。腹肌张力不高，肝脾未触及，未扪及肿物，上腹剑突下压痛，脐周及右上腹深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音无活跃。双下肢无水肿。
, 百拇医药
实验室检查：大便黄软，镜检无异常，潜血阴性。小便镜检无异常，酮体(++)。 血常规：白细胞4.9×109/L，中性0.42，淋巴0.55，单核0.3，红细胞3.99×1012/L，血红蛋白132 g/L，血小板198×109/L。肝、肾功能正常。血清淀粉酶正常。血沉4mm/1 h，乳酸脱氢酶533 U/L。甲胎蛋白2.8 μg/L，癌胚抗原(CEA)0.4 μg/L，铁蛋白242 μg/L， CA19-9 为5.7 U/L， CA125为 23 U /L。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮试(-)。
特殊检查：B超检查发现胆囊内约1.1 cm×1.2 cm结石影。结肠镜检查无阳性发现。CT平扫示胆囊结石，强化扫描，脐上、脐下、脐右腹腔内小肠壁增厚，呈节段性分布。核磁共振检查示胆囊结石。胃镜检查示胃窦部散在黏膜出血点，抓痕样充血，十二指肠球部多处浅表糜烂，前壁可见1个约0.2 cm×0.2 cm浅溃疡，降段黏膜正常。用50%硫酸钡混悬液并辅以甲基纤维素形成的双重对比造影，可见空肠节段性狭窄。骨髓穿刺未见异常。入院后经抗酸、抗感染治疗症状无明显改善，疼痛呈持续性，进食后疼痛加剧，呈刺痛、烧灼痛、胀痛、绞痛。喜按，疼痛自剑突下至脐周从右到左经常变化，无固定点，向腰背部放射。前倾、前屈位可使疼痛减轻。注射莨菪类药物可获暂时缓解，随病情发展需杜冷丁方能止痛。病人惧怕疼痛不敢进食 ，体重减轻6 kg。 于1999年8月21日转普外科手术探查，病情稳定后于1999年9月14日转化疗科继续治疗。
, 百拇医药
临床讨论
郝洪升主治医师(消化内科) 患者为中年男性，临床特点表现为顽固性腹痛，位于剑突下及脐周，腹泻，消瘦，CT强化扫描示小肠肠壁增厚，双重对比全消化道钡剂造影示空肠节段性狭窄。化验检查无阳性发现。考虑诊断为：(1)胃镜发现浅表性胃炎，这种胃炎引起腹痛，多为轻微烧灼痛或胀痛，很少腹部有剧痛，影响进食者更少。本病例病程较长且经抗酸、保护胃黏膜治疗无好转，用浅表性胃炎难以解释。(2)十二指肠球部溃疡，位于球部前壁，球部溃疡的腹痛多为饭前痛和空腹痛，伴有后壁慢性穿孔可以引起背部胀痛，抗酸治疗有效。本例抗酸治疗无效，胃镜示溃疡表浅，无穿孔可能。(3)胆结石，多有胆绞痛，饮食可诱发，但多数为毫无诱因地突然发作并持续加重，15～60 min达到顶点，随后常可持续1 h左右逐渐减轻。疼痛多位于上腹、右季肋部。多不伴有体重减轻，疼痛呈间断发作。此病例虽有胆石症，但疼痛呈持续性，无明显规律性，抗菌治疗无好转，可排除胆石症发作。(4)胰腺癌，常有不同程度上腹胀满、胀痛、难以描述的不适等感觉。腹痛的部位往往较深，不易精确定位，一般以上腹部、脐上部为多，后期常有腰背部放射痛，呈束带状痛。常与体位有关，仰卧时加剧，弯腰、前屈位、侧卧位时稍缓解。体重明显减轻，1个月内体重减轻10 kg或更多，有的在2～3个月内体重减轻达30 kg以上。本例患者临床特点符合胰腺癌， 但CT和核磁共振均未发现胰腺占位性病变，肿瘤标志物无阳性发现，有待进一步检查。(5)肠结核，近年患病率有上升趋势，症状也不典型，病变多在回盲部，腹痛多在右下腹、隐痛，进食会加重或诱发疼痛。X线主要是肠黏膜皱壁粗乱、增厚、溃疡形成。可有肠腔狭窄，常多为向心性狭窄。该患者肠镜见回盲部黏膜正常，PPD试验(-)，且无结核的毒血症表现，故肠结核应高度怀疑，但不能确诊，建议抗结核治疗。(6)Crohn病，起病隐匿，疼痛多位于右下腹及脐周围，有腹泻、消瘦，X线征为比较均匀的透亮区，病变局限或呈跳跃式。本病例大便常规未查见红细胞，Crohn病可能性不大。
, 百拇医药
闫明副教授(消化内科) 患者腹痛较重，持续时间较长，体重下降快，2个月体重减轻约15 kg，治疗效果不好，现有疾病不能解释，强化CT发现小肠有节段性肠壁增厚，应高度怀疑小肠的恶性肿瘤。
赵宪教授(消化内科) 患者为中年男性，腹痛逐渐加重，体重减轻15 kg，伴腹泻。痛为绞痛或烧灼痛，部位位于上腹及脐周，CT发现脐上、左、右空肠壁节段性增厚。可考虑小肠平滑肌瘤和原发性小肠恶性淋巴瘤。如果是小肠平滑肌瘤，病情发展到如此严重程度，肿瘤应有相应的体积，目前腹部未扪及包块，病变呈多发性，应排除。原发性小肠恶性淋巴瘤，近几年患病率有上升的趋势，有人统计其占消化道恶性肿瘤的18.4%，该肿瘤主要表现为腹痛、消瘦、纳差、腹块、腹泻等 ，应高度怀疑原发性小肠恶性淋巴瘤。小肠多发息肉多有消化道出血，反复大便检查均未见红细胞及潜血，可暂不作考虑。小肠疾患的诊断是一个难题，本例可行小肠镜检查。
徐克森副教授(普外科) 病人已经过3个月的检查和治疗诊断仍不明确。患者疼痛位于剑下及脐周，触诊虽未扪及明显腹块，但有饱满感，考虑到病人病情发展快，药物治疗无效，CT发现空肠肠壁增厚，可以认为病变在小肠，建议手术探查。
, 百拇医药
手术发现及病理讨论
病人于1999年9月21日转普外科全麻下行剖腹探查术。腹正中切口进入腹腔后，先探查肝、胆、胰、胃、脾，发现有胆结石。继而探查小肠发现屈氏韧带下10 cm处空肠多发性肠壁增厚，有1处肠壁表面有坏死、与周围肠壁有浸润、渗血。肠壁增厚处9处，最大者约5 cm×3 cm，行空肠节段切除1.9 m，术后24 d病情好转，转化疗科继续治疗。病理发现：标本为4段、总长1.9 m的小肠，可见肠壁不规则隆起，1处浆膜破损，有血液渗出。沿系膜对侧缘切开肠壁，见肠腔不规则狭窄，无梗阻，无明显肠腔扩张。切开肠壁，肿瘤为壁内生长，切面呈灰红色。镜检示小肠非霍奇金淋巴瘤。病人肿瘤部位为空肠接近曲氏韧带，累及范围广，所以病人表现为剑突下、脐周腹痛。因为肠腔变窄，所以饮食会诱发和加重腹痛。
郝洪升主治医师(消化内科) 病人在化疗病房接受化疗，采用环磷酰氨、阿霉素、泼尼松、长春新碱方案，目前已进行了3个疗程，效果欠佳，最近1次CT检查发现十二指肠降段肠壁增厚。造成病人手术时间延误的教训是：(1)病人入院前2个月先后行2次腹部B超检查，2次胃镜检查，发现病人患有胆囊结石，浅表性胃炎，十二指肠球部溃疡。只局限于这些病变的治疗，未引起临床医生足够重视，未能对病因进一步检查。(2)入院后1个月内进行了1次肠镜检查，2次CT检查，1次核磁共振检查，3次B超检查，2次全肠钡餐检查，1次双重对比小肠造影检查及一系列实验室检查，均未能确定诊断。故对诊断不清，疑有器质性病变，症状重、药物治疗无效的患者应尽早剖腹探查。(3)小肠疾患的诊断是一个难题，是消化科医生的一个盲区。尽管钡剂检查仍不失为1种重要的检查方法，但逐步发展起来的小肠灌肠法并加以恰当的预用药鼻咽部局部麻醉以及合适导管，附带气囊导丝和输液泵等是1种高度准确、快速、安全和精细的小肠检查方法[1] 。本病例用50%硫酸钡混悬液并辅以甲基纤维素形成双重对比检查法取得了有价值的发现。有人报道其对小肠疾病的诊断特异性高达92%，值得推广。
参考文献
1，鲁宏，龚水根，陈留斌. 胃肠道肿瘤的影像学诊断进展. 中国医学影像技术杂志，1999,15：822-823.
(收稿日期：1999-11-10), http://www.100md.com