MVDA与VDA方案治疗多发性骨髓瘤的自身对照研究
作者：潘敬新 吴传宗 吴顺荣 郭熙哲 张少安
单位：福建省泉州市，福建医科大学附属第二医院血液内科 362000
关键词：
中华内科杂志001016 多发性骨髓瘤(MM)治疗上尚缺理想的方案，近9年来我们采用MVDA和改良的VAD两种方案治疗MM，进行自身对照研究，现报告如下。
一、资料与方法
1.病例：自1992年1月起，对经临床和血象、骨髓象检查符合于MM诊断标准[1]的病例按入院顺序进行编号(1-46)，然后按简单随机化分组中的完全随机设计分组法(随机数目法)，把病例分成A、B两组。至2000年2月,计有30例MM患者完成两种方案治疗(A组15例、B组15例),可供近期疗效评价,其余16例未能完成该两种方案各一个疗程治疗，不纳入统计。A、B两组病例的临床特征比较，见表1。
, 百拇医药
表1 A、B两组病例临床特征比较 组
别
例
数
性别
中位
年龄
(岁)
临床分期
分型
例数
男
女
, 百拇医药
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
IgG
IgA
轻链型
IgD
Hb
<100 g/L
WBC
<4.0×109/L
PLT
<100×109/L
, http://www.100md.com
BUN升高
Cr升高
A
15
13
2
56
0
9
6
8
4
2
1
, 百拇医药
8
6
7
3
4
B
15
10
5
57
0
10
5
9
, 百拇医药
3
3
0
9
7
6
3
3
注：两组临床资料相近，统计学处理差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性
2. 治疗：编入A组病例第一疗程采用改良VAD方案(长春新碱0.5 mg/d，静滴，1～4 d；阿霉素10 mg.m-2.d-1，静滴1～4 d，氟美松20 mg/d，静滴1～4、9～12、17～20 d)，该方案与VAD方案有两点不同：(1)氟美松从每日口服40 mg，改为20 mg/d，静滴，维持3 h；(2)长春新碱、阿霉素静滴时间从24 h改为3 h，间歇2周，开始第二疗程治疗，为了与VAD方案区别，我们把改良VAD称为VDA方案。第二疗程采用MVDA方案，即在VDA方案的基础上，加上马法兰(M)16 mg/d，1～4 d，口服；同时长春新碱改为0.5 mg/d，1～4、9～12、17～20 d。编入B组的病人第一疗程用MVDA，第二疗程用VDA，两种方案的剂量及用法与A组一样。
, 百拇医药
3. 观察项目：每3天查血象1次，观察WBC、Hb、血小板(PLT)；(1)化疗前及每疗程结束后的第7天均做下列几项检查：①骨髓象：观察骨髓增生度、有核红细胞、粒系细胞、巨核细胞，浆细胞的数量；②摄骨损最严重部位的X线照片，比较疗程前后骨损的变化；③检测生化全套：包括血浆白/球蛋白、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、肝功能、电解质、碱性磷酸酶、血沉、血清蛋白电泳、免疫球蛋白定量测定及电泳，并评价生活自理状态，标准根据文献[1] 。
4.疗效评定标准，参照文献[1]。我们把疗效归纳为二种等级：缓解和未缓解，缓解包括完全缓解(CR)和部分缓解(PR)，未缓解(NR)包括进步和无效。
5. 统计学方法：χ2检验和Fisher精确检验。
二、结果
1.疗效：为了避免统计疗效重复，第一疗程诱导已达缓解的病例，改为另一种方案进行化疗，第二疗程治疗仍保持原疗效水平的病例，不计入第二疗程的疗效。因此，VDA方案去除第一疗程用MVDA方案化疗已经缓解10例，剩下20例,MVDA方案去除第一疗程用VDA方案化疗已达缓解的3例，剩下27例。 采用MVDA方案对27例未缓解的MM治疗一个疗程后，缓解17例(63.0%),包括CR 1例、PR 16例;NR10例(40.0%), 包括进步5例，无效5例。采用 VDA方案对20例未缓解的MM治疗一个疗程后,缓解5例(25.0%),包括CR 0例、PR 5例；NR 15例(75.0%),包括进步8例，无效7例。两种方案疗效比较差异明显，统计学处理差异有非常显著性(P<0.01)。各种疗效指标两种方案的比较如下：① M蛋白下降50%：MVDA 18例(60%)、VDA 8例(26.7%)；②骨髓浆细胞下降80%或低于5%：MVDA 17例(56.7%)、VDA 7例(23.3%)；③骨损再钙化：MVDA 19例(63.7%)、VDA 9例(30.0%)；④生活自理状态改善≥2级：MVDA 17例(56.7%)、VDA 7例(23.3%)。上述指标两组差异明显，统计学上差异均有非常显著性(P<0.01)。两种方案所致的毒副作用，见表2。
, 百拇医药
表2 MVDA与VDA方案治疗MM毒副作用比较 指标名称
MVDA
出现
VDA
出现
MVDA
不出现
VDA
不出现
MVDA
出现
VDA
不出现
, 百拇医药
MVDA
不出现
VDA
出现
P值
血象
WBC降低
9
7
10
0
<0.01
PLT降低
, 百拇医药 10
7
9
0
<0.05
Hb降低
1
23
2
0
>0.05
骨髓象
增生度减低
7
, 百拇医药
8
10
1
<0.05
红系细胞减少
7
10
6
3
>0.05
粒系细胞减少
8
5
, http://www.100md.com 13
0
<0.01
巨核细胞减少
9
7
10
0
<0.01
其他
肢端麻木
9
7
10
, 百拇医药
0
<0.01
失眠、烦躁
6
8
5
7
>0.05
诱发或加重溃疡
7
9
5
5
>0.05
, 百拇医药
讨论 MM的主要治疗手段是化疗，但疗效欠佳[2]，新近主张应用大剂量马法兰，可显著提要疗效[3]，但容易造成永久性造血干细胞损害，副作用大，需有干细胞移植支持。VAD方案具有见效快，对造血干细胞抑制轻、时间短，是近年来治疗MM较好的方案，但氟美松剂量大(40 mg/d)，易诱发或加重感染，致上消化道溃疡出血，兴奋中枢神经、导致失眠、烦躁，甚至出现幻觉、妄想等精神紊乱症状。本研究对30例患者采用完全随机，自身前后对照的方法，证实于MVDA方案治疗MM疗效明显优于VDA方案，从表2可见，MVDA方案导致粒细胞、血小板下降和骨髓抑制等发生率均明显高于VDA方案，这显然与马法兰有关，但这些毒副作用均可逆性，都在2周内恢复，病人可以耐受。因此，我们采用MVDA方案治疗MM既可以取得较好的疗效，又可避免大剂量氟美松、马法兰所致的毒副作用，可达到扬长避短的效果，值得推广应用。
参考文献
1，张之南，主编.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京：科学出版社，1998.373-379.
2，Kylye RA. Newer approaches to the therapy of multiple myeloma. Blood, 1990,76:1678-1689.
3，Tricot G, Jagannath S,Vesole DH,et al. Hematopoietic stem cell transplants for multiple myeloma.Leuk Lymphoma, 1996,22:25-36.
收稿日期：1999-09-10, 百拇医药
单位：福建省泉州市，福建医科大学附属第二医院血液内科 362000
关键词：
中华内科杂志001016 多发性骨髓瘤(MM)治疗上尚缺理想的方案，近9年来我们采用MVDA和改良的VAD两种方案治疗MM，进行自身对照研究，现报告如下。
一、资料与方法
1.病例：自1992年1月起，对经临床和血象、骨髓象检查符合于MM诊断标准[1]的病例按入院顺序进行编号(1-46)，然后按简单随机化分组中的完全随机设计分组法(随机数目法)，把病例分成A、B两组。至2000年2月,计有30例MM患者完成两种方案治疗(A组15例、B组15例),可供近期疗效评价,其余16例未能完成该两种方案各一个疗程治疗，不纳入统计。A、B两组病例的临床特征比较，见表1。
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表1 A、B两组病例临床特征比较 组
别
例
数
性别
中位
年龄
(岁)
临床分期
分型
例数
男
女
, 百拇医药
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
IgG
IgA
轻链型
IgD
Hb
<100 g/L
WBC
<4.0×109/L
PLT
<100×109/L
, http://www.100md.com
BUN升高
Cr升高
A
15
13
2
56
0
9
6
8
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2
1
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8
6
7
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4
B
15
10
5
57
0
10
5
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3
3
0
9
7
6
3
3
注：两组临床资料相近，统计学处理差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性
2. 治疗：编入A组病例第一疗程采用改良VAD方案(长春新碱0.5 mg/d，静滴，1～4 d；阿霉素10 mg.m-2.d-1，静滴1～4 d，氟美松20 mg/d，静滴1～4、9～12、17～20 d)，该方案与VAD方案有两点不同：(1)氟美松从每日口服40 mg，改为20 mg/d，静滴，维持3 h；(2)长春新碱、阿霉素静滴时间从24 h改为3 h，间歇2周，开始第二疗程治疗，为了与VAD方案区别，我们把改良VAD称为VDA方案。第二疗程采用MVDA方案，即在VDA方案的基础上，加上马法兰(M)16 mg/d，1～4 d，口服；同时长春新碱改为0.5 mg/d，1～4、9～12、17～20 d。编入B组的病人第一疗程用MVDA，第二疗程用VDA，两种方案的剂量及用法与A组一样。
, 百拇医药
3. 观察项目：每3天查血象1次，观察WBC、Hb、血小板(PLT)；(1)化疗前及每疗程结束后的第7天均做下列几项检查：①骨髓象：观察骨髓增生度、有核红细胞、粒系细胞、巨核细胞，浆细胞的数量；②摄骨损最严重部位的X线照片，比较疗程前后骨损的变化；③检测生化全套：包括血浆白/球蛋白、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、肝功能、电解质、碱性磷酸酶、血沉、血清蛋白电泳、免疫球蛋白定量测定及电泳，并评价生活自理状态，标准根据文献[1] 。
4.疗效评定标准，参照文献[1]。我们把疗效归纳为二种等级：缓解和未缓解，缓解包括完全缓解(CR)和部分缓解(PR)，未缓解(NR)包括进步和无效。
5. 统计学方法：χ2检验和Fisher精确检验。
二、结果
1.疗效：为了避免统计疗效重复，第一疗程诱导已达缓解的病例，改为另一种方案进行化疗，第二疗程治疗仍保持原疗效水平的病例，不计入第二疗程的疗效。因此，VDA方案去除第一疗程用MVDA方案化疗已经缓解10例，剩下20例,MVDA方案去除第一疗程用VDA方案化疗已达缓解的3例，剩下27例。 采用MVDA方案对27例未缓解的MM治疗一个疗程后，缓解17例(63.0%),包括CR 1例、PR 16例;NR10例(40.0%), 包括进步5例，无效5例。采用 VDA方案对20例未缓解的MM治疗一个疗程后,缓解5例(25.0%),包括CR 0例、PR 5例；NR 15例(75.0%),包括进步8例，无效7例。两种方案疗效比较差异明显，统计学处理差异有非常显著性(P<0.01)。各种疗效指标两种方案的比较如下：① M蛋白下降50%：MVDA 18例(60%)、VDA 8例(26.7%)；②骨髓浆细胞下降80%或低于5%：MVDA 17例(56.7%)、VDA 7例(23.3%)；③骨损再钙化：MVDA 19例(63.7%)、VDA 9例(30.0%)；④生活自理状态改善≥2级：MVDA 17例(56.7%)、VDA 7例(23.3%)。上述指标两组差异明显，统计学上差异均有非常显著性(P<0.01)。两种方案所致的毒副作用，见表2。
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表2 MVDA与VDA方案治疗MM毒副作用比较 指标名称
MVDA
出现
VDA
出现
MVDA
不出现
VDA
不出现
MVDA
出现
VDA
不出现
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MVDA
不出现
VDA
出现
P值
血象
WBC降低
9
7
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<0.01
PLT降低
, 百拇医药 10
7
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<0.05
Hb降低
1
23
2
0
>0.05
骨髓象
增生度减低
7
, 百拇医药
8
10
1
<0.05
红系细胞减少
7
10
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3
>0.05
粒系细胞减少
8
5
, http://www.100md.com 13
0
<0.01
巨核细胞减少
9
7
10
0
<0.01
其他
肢端麻木
9
7
10
, 百拇医药
0
<0.01
失眠、烦躁
6
8
5
7
>0.05
诱发或加重溃疡
7
9
5
5
>0.05
, 百拇医药
讨论 MM的主要治疗手段是化疗，但疗效欠佳[2]，新近主张应用大剂量马法兰，可显著提要疗效[3]，但容易造成永久性造血干细胞损害，副作用大，需有干细胞移植支持。VAD方案具有见效快，对造血干细胞抑制轻、时间短，是近年来治疗MM较好的方案，但氟美松剂量大(40 mg/d)，易诱发或加重感染，致上消化道溃疡出血，兴奋中枢神经、导致失眠、烦躁，甚至出现幻觉、妄想等精神紊乱症状。本研究对30例患者采用完全随机，自身前后对照的方法，证实于MVDA方案治疗MM疗效明显优于VDA方案，从表2可见，MVDA方案导致粒细胞、血小板下降和骨髓抑制等发生率均明显高于VDA方案，这显然与马法兰有关，但这些毒副作用均可逆性，都在2周内恢复，病人可以耐受。因此，我们采用MVDA方案治疗MM既可以取得较好的疗效，又可避免大剂量氟美松、马法兰所致的毒副作用，可达到扬长避短的效果，值得推广应用。
参考文献
1，张之南，主编.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京：科学出版社，1998.373-379.
2，Kylye RA. Newer approaches to the therapy of multiple myeloma. Blood, 1990,76:1678-1689.
3，Tricot G, Jagannath S,Vesole DH,et al. Hematopoietic stem cell transplants for multiple myeloma.Leuk Lymphoma, 1996,22:25-36.
收稿日期：1999-09-10, 百拇医药