非亲缘和亲缘供者异基因骨髓移植治疗骨髓增生异常综合征
作者：黄河 林茂芳 孟海涛 黄健 钱文斌 金洁
单位：杭州，浙江大学医学院附属第一医院血液科 310003
关键词：骨髓增生异常综合征；骨髓移植；组织供者；同胞关系
中华内科杂志001005【摘要】 目的 评估非亲缘和亲缘供者异基因骨髓移植治疗骨髓增生异常综合征(MDS)的临床疗效。方法 对2例MDS-难治性贫血、MDS-原始细胞增多伴转化型患者分别进行非亲缘和亲缘供髓的异基因骨髓移植术。2例均为男性，年龄17和20岁。预处理为马利兰和环磷酰胺化疗方案。以霉酚酸酯加环孢素A和短程氨甲蝶呤预防移植物抗宿主病，低剂量肝素和前列腺素E1脂质微球预防肝静脉阻塞病。结果 2例患者骨髓移植后的中性粒细胞数(>0.5×109/L)分别在第21和第17天。移植后无病生存已分别为10个月和3个半月。经DNA短串联重复序列多态性分析和染色体检查，均为供者骨髓植活。结论 本研究为非亲缘异基因骨髓移植治疗MDS国内首篇报道，非亲缘和亲缘供者异基因骨髓移植术是治疗MDS的有效方法。
, http://www.100md.com
Unrelated or sibling donor allogeneic bone marrow transplantation for myelodysplastic syndrome
HUANG He LIN Maofang MENG Haitao
(Department of Hematology, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China)
【Abstract】 Objective To study on allogeneic bone marrow transplantation (BMT) with unrelated donor or sibling donor for myelodysplastic syndrome-refractory anemia and myelodysplastic syndrome-refractory anemia with excess blasts in transformation patients. Methods Two male patients received chemotherapy regimen of busulfan-cyclophosphamide before allogeneic BMT. Mycophenolate mofetil combined with cyclosporin A and methotrexate was used for prevention of acute graft-versus-host disease after transplantation. Low dose heparin and lipo prostaglandin E1 were used in prophylactic regimen for hepatic veno-occlusive disease. Results Neutrophil count began to be higher than 0.5×109/L on 21st and 17th days after BMT in the two patients. Disease-free survival in the two patients was 10 months and 3.5 months respectively. Conclusion Allogeneic bone marrow transplantation with unrelated or sibling donor is an effective therapy for patients with MDS.
, 百拇医药
【Key words】 Myelodysplastic syndromes; Bone marrow transplantation； Tissue donors； Sibling relations
骨髓增生异常综合征(MDS)是一组由于造血干细胞突变而引起的恶性克隆增殖性疾病。异基因骨髓移植术仍是目前惟一可治愈该病的途径。我科从1999年6月开始分别对2例MDS-难治性贫血(MDS-RA)和MDS-原始细胞增多伴转化型(MDS-RAEBT)患者进行非亲缘供者和亲缘供者的异基因骨髓移植术。
资料和方法
1. 病例：2例患者均为男性，年龄分别为17岁和20岁，原发病分别为MDS-RA和MDS-RAEBT。发病至移植时间分别为8个月和15个月。MDS-RA患者移植前曾行维甲酸、罗钙全、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、促红细胞生成素(EPO)等治疗无效。移植时血象：Hb 32 g/L 、WBC 1.1×109/L 、 血小板(Plt)11×109/L。骨髓检查：原粒Ⅱ型0.015。染色体为46XY正常核型。MDS-RAEBT患者起病时骨髓中原始细胞比例占0.210。以柔红霉素+阿糖胞苷(DA)、高三尖杉+阿糖胞苷(HA)、阿克拉霉素+阿糖胞苷(AA)及小剂量阿糖胞苷(Ara-C)化疗共11个疗程，移植时血象Hb 136 g/L 、WBC 4.5×109/L 、Plt 128×109/L， 骨髓常规原粒Ⅰ+原粒Ⅱ，比例为0。
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2.供者：MDS-RA患者的非亲缘供者来自台湾慈济骨髓捐赠中心，女性 26岁， 供受体间HLA配型情况，见表1。MDS-RAEBT亲缘供髓者为患者姐姐， 供受体间HLA和ABO配型情况，见表2。
表1 MDS-RA患者供受体HLA配型情况 HLA
A1
A1
B1
B1
DRB1
DRB1
DRB3
DRB3
, 百拇医药
DRB4
DRB4
DRB5
DRB5
血型
受体
0201
0207
4601
-
0901
-
-
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-
01XX
-
-
-
A
供体
0206
0207
4601
-
0901
-
-
, 百拇医药
-
01XX
-
-
-
O
表2 MDS-RAEBT患者供受体HLA配型情况 配型
(HLA)
HLA-A
HLA-B
Bw
HLA-DRB1
血型
, http://www.100md.com
受体
30，33
13，44
4
04，07
A
供体
30，33
13，44
4
04，07
A
3. 预处理及骨髓输注：2例均以马利兰-环磷酰胺(BU-CY)为预处理化疗方案，BU 4 mg.kg-1.d-1，移植前第7～4天，CY 60 mg.kg-1.d-1，移植前第3～2天。MDS-RA患者在移植 0天开始输注去除血浆后850 ml非亲缘供髓，有核细胞数2.6×108/kg, CD+34 细胞数7.19×106/kg， 粒-巨噬细胞集落生成单位(CFU-GM)数1.71×105/kg。MDS-RAEBT患者输ABO同型亲缘供髓1 400 ml，有核细胞2.7×108/kg,CD+34 细胞数3.94×106/kg，CFU-GM 1.67×105/kg。
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4. 并发症的预防：以霉酚酸酯(MMF)和环孢素A(CsA)加短程氨甲蝶呤(MTX)预防急性移植物抗宿主病(aGVHD)：MMF 0.5 g， 日2次，从移植0天开始至移植后3个月；从0天开始CsA 3 mg.kg-1.d-1静滴维持血药浓度300～500 μg/L，移植后第1天MTX 15 mg和第3、6、9天分别10 mg/次。
以低剂量肝素和前列腺素E1脂质微球(Lipo-PGE1)预防肝静脉阻塞病(VOD)：从移植0天开始应用肝素钠100 U .kg-1.d-1维持静滴至骨髓移植第45天，改速避凝针用至移植后2个月。Lipo-PGE1 40 μg/d从移植0天开始至第45天静滴。以巨细胞病毒(CMV)抗原血症法检测和用更昔洛韦预防CMV病：从移植前第8天至移植0天以更昔洛韦0.5 g/d静滴预防CMV，从移植后第1天至30天用阿昔洛韦和静脉用丙种球蛋白(IVIG)预防病毒感染，每周1次检测CMV抗原血症，对阳性者以更昔洛韦500 mg/d静滴预防CMV病。外周血象Plt <10×109/L时，输注机采血小板。Hb<60 g/L时，输洗涤红细胞。输前均以60Co 20 Gy照射。
, 百拇医药
结果
1. MDS-RA患者非亲缘异基因骨髓移植：患者移植后第9天WBC降至0.02×109/L，分类未见中性粒细胞。给予G-CSF 300 μg/d，第21天外周血WBC 2.5×109/L，中性粒细胞>0.5×109/L，Plt在移植预处理前波动于(5～15)×109/L ，予输注机采Plt共110 U，输Plt后1 h为(7～78)×109/L(中位数30×109/L)，但输注Plt后1～2 d，Plt数又低于10×109/L 。进行血小板交叉配型发现血小板抗体阳性。于移植前第1天行血浆置换术，共置换AB型血浆2 500 ml，移植0天输配型相合机采Plt共82 U。输后1 h，Plt(12～53)×109/L(中位数26×109/L)，移植后第30天Plt维持20×109/L以上。第31天骨髓象提示有核细胞中等量，粒系增生活跃，以中幼以下阶段为主，巨核细胞中等量。染色体由移植前46XY转为46XX。 移植后第30天以DNA短串联重复序列多态性分析证实为供者来源，造血功能恢复。第58天CMV抗原血症阳性，给予更昔洛韦500 mg/d治疗半个月后转阴性，再予巩固治疗半个月。至今为移植后10个月，血象WBC4.3×109/L， Hb101 g/L， Plt 99×109/L， 有轻度慢性排异现象。
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2. MDS-RAEBT患者亲缘异基因骨髓移植：患者移植后第9天WBC最低降至0.05×109/L ，Plt 4×109/L，第17天WBC 2.4×109/L， 中性粒细胞>0.5×109/L。第18天，Plt >20×109/L。第30天骨髓染色体为46XX，证实为供者来源，造血功能恢复。第29天CMV抗原血症阳性，给予更昔洛韦500 mg/d治疗CMV共15 d，CMV抗原血症转阴性。目前为移植后3个半月，血象WBC 2.9×109/L， Hb 99 g/L，Plt 43×109/L， 无慢性排异现象。
讨论
MDS至今尚缺乏有效的治疗方法，目前临床所用的造血细胞因子，小剂量化疗，诱导分化治疗都未能获得令人满意的疗效[1]。异基因造血干细胞移植是惟一可以治愈的途径[2]。Runde等[3]报道欧洲骨髓移植协作组对MDS进行的亲缘异基因骨髓移植共131例，其中RA46例，移植后5年无病生存率57%。未经化疗的RAEBT24例，5年无病生存率为24%。认为异基因骨髓移植可作为MDS的第一线治疗方案，应在起病后早期(3个月)进行移植。Jeanne等[4]报道非亲缘异基因骨髓移植治疗52例MDS病人，2年生存率平均为38%。认为亲缘和非亲缘异基因骨髓移植治疗MDS疗效相似，非亲缘者移植相关病死率较高而复发率较低。
, 百拇医药
本研究为2例MDS经非亲缘和亲缘异基因骨髓移植术均获得完全缓解，无病生存分别已达10个月和3个半月。我们认为在MDS病人移植中，血象三系减少为预处理化疗的一个难题。本例MDS-RA非亲缘异基因骨髓移植在第1次预定移植日期前1天，因并发消化道出血和眼底出血而改期进行。在预处理化疗中，因血小板数低，加之化疗而致的剧烈呕吐，颅内出血可能会成为病人早期死亡原因。本例患者因长期输血而造成血小板输注无效。经血小板交叉配型以及血浆置换术才使血小板数维持 >20×109/L。另MDS患者有条件应早期进行移植以减少输血次数，降低血小板抗体产生机会，并减少因输红细胞过多而致铁负荷过多。另据报道MDS患者进行非亲缘异基因骨髓移植术aGVHD发生率可高达92%，其中重度(Ⅲ～Ⅳ级)占54%[4]，本例MDS-RA病人以霉酚酸酯、CsA和短程MTX预防，患者无aGVHD临床表现。我们认为以MMF和CsA、MTX预防方案，用于MDS病人的亲缘和非亲缘异基因骨髓移植是安全和有效的。
参考文献
, 百拇医药
1，Anderson JE， Appelbaum FR， Storb R， et al. An update on allogeneic marrow transplantation for myelodysplastic syndrome . Leuk Lymphoma， 1995，17:95-99.
2，Sntton L， Chastang C， Ribaud P， et al. Factor influceing outcome in de novo myelodysplastic syndrome treated by allogeneic bone marrow transplantation :a long time study of 71 patients. Blood 1996，88:358-365.
3，Runde V， de Witte T，Arnol R， et al. Bone marrow transplantation from HLA-identical siblings as first line treatment in patients with myelodysplastic syndromes: early transplantation is associated with improved outcome. Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplantation， 1998，21:255-261.
4，Jeanne E， Anderson L， Anasetti C， et al. Unrelated donor marrow transplantation for myelodysplastic syndrome(MDS)and MDS-related acute myeloid leukemia . Br J Hematol 1996， 93:59-64.
收稿日期：2000-04-17, 百拇医药
单位：杭州，浙江大学医学院附属第一医院血液科 310003
关键词：骨髓增生异常综合征；骨髓移植；组织供者；同胞关系
中华内科杂志001005【摘要】 目的 评估非亲缘和亲缘供者异基因骨髓移植治疗骨髓增生异常综合征(MDS)的临床疗效。方法 对2例MDS-难治性贫血、MDS-原始细胞增多伴转化型患者分别进行非亲缘和亲缘供髓的异基因骨髓移植术。2例均为男性，年龄17和20岁。预处理为马利兰和环磷酰胺化疗方案。以霉酚酸酯加环孢素A和短程氨甲蝶呤预防移植物抗宿主病，低剂量肝素和前列腺素E1脂质微球预防肝静脉阻塞病。结果 2例患者骨髓移植后的中性粒细胞数(>0.5×109/L)分别在第21和第17天。移植后无病生存已分别为10个月和3个半月。经DNA短串联重复序列多态性分析和染色体检查，均为供者骨髓植活。结论 本研究为非亲缘异基因骨髓移植治疗MDS国内首篇报道，非亲缘和亲缘供者异基因骨髓移植术是治疗MDS的有效方法。
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Unrelated or sibling donor allogeneic bone marrow transplantation for myelodysplastic syndrome
HUANG He LIN Maofang MENG Haitao
(Department of Hematology, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China)
【Abstract】 Objective To study on allogeneic bone marrow transplantation (BMT) with unrelated donor or sibling donor for myelodysplastic syndrome-refractory anemia and myelodysplastic syndrome-refractory anemia with excess blasts in transformation patients. Methods Two male patients received chemotherapy regimen of busulfan-cyclophosphamide before allogeneic BMT. Mycophenolate mofetil combined with cyclosporin A and methotrexate was used for prevention of acute graft-versus-host disease after transplantation. Low dose heparin and lipo prostaglandin E1 were used in prophylactic regimen for hepatic veno-occlusive disease. Results Neutrophil count began to be higher than 0.5×109/L on 21st and 17th days after BMT in the two patients. Disease-free survival in the two patients was 10 months and 3.5 months respectively. Conclusion Allogeneic bone marrow transplantation with unrelated or sibling donor is an effective therapy for patients with MDS.
, 百拇医药
【Key words】 Myelodysplastic syndromes; Bone marrow transplantation； Tissue donors； Sibling relations
骨髓增生异常综合征(MDS)是一组由于造血干细胞突变而引起的恶性克隆增殖性疾病。异基因骨髓移植术仍是目前惟一可治愈该病的途径。我科从1999年6月开始分别对2例MDS-难治性贫血(MDS-RA)和MDS-原始细胞增多伴转化型(MDS-RAEBT)患者进行非亲缘供者和亲缘供者的异基因骨髓移植术。
资料和方法
1. 病例：2例患者均为男性，年龄分别为17岁和20岁，原发病分别为MDS-RA和MDS-RAEBT。发病至移植时间分别为8个月和15个月。MDS-RA患者移植前曾行维甲酸、罗钙全、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、促红细胞生成素(EPO)等治疗无效。移植时血象：Hb 32 g/L 、WBC 1.1×109/L 、 血小板(Plt)11×109/L。骨髓检查：原粒Ⅱ型0.015。染色体为46XY正常核型。MDS-RAEBT患者起病时骨髓中原始细胞比例占0.210。以柔红霉素+阿糖胞苷(DA)、高三尖杉+阿糖胞苷(HA)、阿克拉霉素+阿糖胞苷(AA)及小剂量阿糖胞苷(Ara-C)化疗共11个疗程，移植时血象Hb 136 g/L 、WBC 4.5×109/L 、Plt 128×109/L， 骨髓常规原粒Ⅰ+原粒Ⅱ，比例为0。
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2.供者：MDS-RA患者的非亲缘供者来自台湾慈济骨髓捐赠中心，女性 26岁， 供受体间HLA配型情况，见表1。MDS-RAEBT亲缘供髓者为患者姐姐， 供受体间HLA和ABO配型情况，见表2。
表1 MDS-RA患者供受体HLA配型情况 HLA
A1
A1
B1
B1
DRB1
DRB1
DRB3
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DRB4
DRB4
DRB5
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血型
受体
0201
0207
4601
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表2 MDS-RAEBT患者供受体HLA配型情况 配型
(HLA)
HLA-A
HLA-B
Bw
HLA-DRB1
血型
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受体
30，33
13，44
4
04，07
A
供体
30，33
13，44
4
04，07
A
3. 预处理及骨髓输注：2例均以马利兰-环磷酰胺(BU-CY)为预处理化疗方案，BU 4 mg.kg-1.d-1，移植前第7～4天，CY 60 mg.kg-1.d-1，移植前第3～2天。MDS-RA患者在移植 0天开始输注去除血浆后850 ml非亲缘供髓，有核细胞数2.6×108/kg, CD+34 细胞数7.19×106/kg， 粒-巨噬细胞集落生成单位(CFU-GM)数1.71×105/kg。MDS-RAEBT患者输ABO同型亲缘供髓1 400 ml，有核细胞2.7×108/kg,CD+34 细胞数3.94×106/kg，CFU-GM 1.67×105/kg。
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4. 并发症的预防：以霉酚酸酯(MMF)和环孢素A(CsA)加短程氨甲蝶呤(MTX)预防急性移植物抗宿主病(aGVHD)：MMF 0.5 g， 日2次，从移植0天开始至移植后3个月；从0天开始CsA 3 mg.kg-1.d-1静滴维持血药浓度300～500 μg/L，移植后第1天MTX 15 mg和第3、6、9天分别10 mg/次。
以低剂量肝素和前列腺素E1脂质微球(Lipo-PGE1)预防肝静脉阻塞病(VOD)：从移植0天开始应用肝素钠100 U .kg-1.d-1维持静滴至骨髓移植第45天，改速避凝针用至移植后2个月。Lipo-PGE1 40 μg/d从移植0天开始至第45天静滴。以巨细胞病毒(CMV)抗原血症法检测和用更昔洛韦预防CMV病：从移植前第8天至移植0天以更昔洛韦0.5 g/d静滴预防CMV，从移植后第1天至30天用阿昔洛韦和静脉用丙种球蛋白(IVIG)预防病毒感染，每周1次检测CMV抗原血症，对阳性者以更昔洛韦500 mg/d静滴预防CMV病。外周血象Plt <10×109/L时，输注机采血小板。Hb<60 g/L时，输洗涤红细胞。输前均以60Co 20 Gy照射。
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结果
1. MDS-RA患者非亲缘异基因骨髓移植：患者移植后第9天WBC降至0.02×109/L，分类未见中性粒细胞。给予G-CSF 300 μg/d，第21天外周血WBC 2.5×109/L，中性粒细胞>0.5×109/L，Plt在移植预处理前波动于(5～15)×109/L ，予输注机采Plt共110 U，输Plt后1 h为(7～78)×109/L(中位数30×109/L)，但输注Plt后1～2 d，Plt数又低于10×109/L 。进行血小板交叉配型发现血小板抗体阳性。于移植前第1天行血浆置换术，共置换AB型血浆2 500 ml，移植0天输配型相合机采Plt共82 U。输后1 h，Plt(12～53)×109/L(中位数26×109/L)，移植后第30天Plt维持20×109/L以上。第31天骨髓象提示有核细胞中等量，粒系增生活跃，以中幼以下阶段为主，巨核细胞中等量。染色体由移植前46XY转为46XX。 移植后第30天以DNA短串联重复序列多态性分析证实为供者来源，造血功能恢复。第58天CMV抗原血症阳性，给予更昔洛韦500 mg/d治疗半个月后转阴性，再予巩固治疗半个月。至今为移植后10个月，血象WBC4.3×109/L， Hb101 g/L， Plt 99×109/L， 有轻度慢性排异现象。
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2. MDS-RAEBT患者亲缘异基因骨髓移植：患者移植后第9天WBC最低降至0.05×109/L ，Plt 4×109/L，第17天WBC 2.4×109/L， 中性粒细胞>0.5×109/L。第18天，Plt >20×109/L。第30天骨髓染色体为46XX，证实为供者来源，造血功能恢复。第29天CMV抗原血症阳性，给予更昔洛韦500 mg/d治疗CMV共15 d，CMV抗原血症转阴性。目前为移植后3个半月，血象WBC 2.9×109/L， Hb 99 g/L，Plt 43×109/L， 无慢性排异现象。
讨论
MDS至今尚缺乏有效的治疗方法，目前临床所用的造血细胞因子，小剂量化疗，诱导分化治疗都未能获得令人满意的疗效[1]。异基因造血干细胞移植是惟一可以治愈的途径[2]。Runde等[3]报道欧洲骨髓移植协作组对MDS进行的亲缘异基因骨髓移植共131例，其中RA46例，移植后5年无病生存率57%。未经化疗的RAEBT24例，5年无病生存率为24%。认为异基因骨髓移植可作为MDS的第一线治疗方案，应在起病后早期(3个月)进行移植。Jeanne等[4]报道非亲缘异基因骨髓移植治疗52例MDS病人，2年生存率平均为38%。认为亲缘和非亲缘异基因骨髓移植治疗MDS疗效相似，非亲缘者移植相关病死率较高而复发率较低。
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本研究为2例MDS经非亲缘和亲缘异基因骨髓移植术均获得完全缓解，无病生存分别已达10个月和3个半月。我们认为在MDS病人移植中，血象三系减少为预处理化疗的一个难题。本例MDS-RA非亲缘异基因骨髓移植在第1次预定移植日期前1天，因并发消化道出血和眼底出血而改期进行。在预处理化疗中，因血小板数低，加之化疗而致的剧烈呕吐，颅内出血可能会成为病人早期死亡原因。本例患者因长期输血而造成血小板输注无效。经血小板交叉配型以及血浆置换术才使血小板数维持 >20×109/L。另MDS患者有条件应早期进行移植以减少输血次数，降低血小板抗体产生机会，并减少因输红细胞过多而致铁负荷过多。另据报道MDS患者进行非亲缘异基因骨髓移植术aGVHD发生率可高达92%，其中重度(Ⅲ～Ⅳ级)占54%[4]，本例MDS-RA病人以霉酚酸酯、CsA和短程MTX预防，患者无aGVHD临床表现。我们认为以MMF和CsA、MTX预防方案，用于MDS病人的亲缘和非亲缘异基因骨髓移植是安全和有效的。
参考文献
, 百拇医药
1，Anderson JE， Appelbaum FR， Storb R， et al. An update on allogeneic marrow transplantation for myelodysplastic syndrome . Leuk Lymphoma， 1995，17:95-99.
2，Sntton L， Chastang C， Ribaud P， et al. Factor influceing outcome in de novo myelodysplastic syndrome treated by allogeneic bone marrow transplantation :a long time study of 71 patients. Blood 1996，88:358-365.
3，Runde V， de Witte T，Arnol R， et al. Bone marrow transplantation from HLA-identical siblings as first line treatment in patients with myelodysplastic syndromes: early transplantation is associated with improved outcome. Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplantation， 1998，21:255-261.
4，Jeanne E， Anderson L， Anasetti C， et al. Unrelated donor marrow transplantation for myelodysplastic syndrome(MDS)and MDS-related acute myeloid leukemia . Br J Hematol 1996， 93:59-64.
收稿日期：2000-04-17, 百拇医药