急性白血病自体造血干细胞移植后合并肝真菌感染一例
作者：彭弘 高春记 孙守金 张伯龙
单位：高春记 孙守金 张伯龙(北京，解放军总医院血液科 100853)；彭弘(江西宜春地区医院，336000)
关键词：
中华内科杂志001026 患者男，16岁。1998年5月15日起病，于6月8日确诊为急性非淋巴细胞白血病(M5a)，给予MAE(米托蒽醌、阿糖胞苷、足叶乙甙)方案化疗一疗程达完全缓解(CR1)，此后分别给予MAE、HD-Ara-C(大剂量阿糖胞苷)、DA(柔红霉素、阿糖胞苷)、HAE(三尖杉酯碱、阿糖胞苷、足叶乙甙)等方案进行巩固、强化治疗，患者一直处于缓解状态，无发热、出血、贫血等症状。患者于1999年2月25日行自体外周血造血干细胞移植，预处理方案：CTX 120 mg/kg，Ara-C 3.0 g，全身照射(TBI )8.0 Gy (分2 d照射)，3月15日造血重建。为进一步巩固疗效，获得长生存，8月17日行第二次自体骨髓移植，预处理方案：马法兰254 mg(140 mg/m2)顿服，CTX 120 mg/kg。移植第5天白细胞降至最低，持续1周后开始上升，第18天WBC>1.0×109/L，第23天WBC>2.0×109/L。自移植后第8天起，患者出现持续高热、寒战。体温最高时达40.5℃，牙龈、口腔黏膜糜烂、疼痛明显。痰、咽拭子培养2次均为白色念珠菌，血细菌、真菌培养阴性。C反应蛋白6.35 μg/L，给予泰能、去甲万古霉素、伊曲康唑等抗感染治疗，第13天体温得到控制，至第27天患者又一度出现发热，以中、低热为主。X线胸片未发现异常，血培养3次均为阴性，OT试验(-)。牙龈拭子培养：草绿色链球菌、奈瑟菌属。给予泰能、美洛培南、灭滴灵及阿米卡星等治疗无效。后停用所有抗生素，并给予氟美松2 mg 静滴，1次/d，连续5 d，仍未能控制发热。第58天腹部B超及CT检查报告：(1)肝左、右叶见多个低回声结节，最大为2.1 cm×2.0 cm，边界清楚。肝内多发实性占位：转移癌或白血病肝脏浸润? (2)脾大(同移植前)。经皮肝穿刺活检后病理示：(右肝)肝小叶结构正常，肝细胞轻度浊肿，汇管区见少量淋巴细胞及中性粒细胞浸润，未见肿瘤细胞及白血病细胞,活检及穿刺物涂片均见菌丝及孢子，诊断为肝真菌感染。肝穿刺时血象：WBC 4.5×109/L ， Hb 102 g/L ，血小板 108×109/L, 复查骨髓象仍处缓解期。立即静滴二性霉素B 10 mg/d，1个月后体温完全恢复正常，复查B超及CT：肝内病灶完全吸收。
, 百拇医药
讨论 深部霉菌感染(DFI)是骨髓移植(BMT)过程中一个严重并发症。念珠菌感染是常见的机会性霉菌感染，其中以白色念珠菌最为常见。由于BMT大剂量的化、放疗导致机体抵抗力低下，再加上激素的大量使用，广谱抗生素的长期应用，近年来发病率有所上升，其中主要发生在肺脏，其病源菌主要来源于病人的消化道。由于缺乏典型的临床表现，血培养极少阳性，发热是抗生素治疗无效可能是仅有的临床表现，使得BMT患者合并DFI的诊断非常困难，生前确诊率仅为20%～40%[1]。我科在160余例移植的病例中尚未见肝脏的霉菌感染。为排除自体BMT后合并不明原因的发热[2]，本例患者曾停用所有抗生素，并予小剂量激素治疗无效。肝霉菌感染治疗首选二性霉素B，因患者移植后肝功能较差，我们采用小剂量治疗也取得了满意的效果。
参考文献
1，Body GP. What′s new in fungal infection in leukemic patients.Leuk Lymphoma,1993,11 Suppl :127-131.
2，楼方定，欧阳桂芳，张伯龙，等.自体造血干细胞移植造血功能重建后不 明原因低热13例临床分析.中华内科杂志，1999，38: 625-627.
收稿日期:1999-12-20, 百拇医药
单位：高春记 孙守金 张伯龙(北京，解放军总医院血液科 100853)；彭弘(江西宜春地区医院，336000)
关键词：
中华内科杂志001026 患者男，16岁。1998年5月15日起病，于6月8日确诊为急性非淋巴细胞白血病(M5a)，给予MAE(米托蒽醌、阿糖胞苷、足叶乙甙)方案化疗一疗程达完全缓解(CR1)，此后分别给予MAE、HD-Ara-C(大剂量阿糖胞苷)、DA(柔红霉素、阿糖胞苷)、HAE(三尖杉酯碱、阿糖胞苷、足叶乙甙)等方案进行巩固、强化治疗，患者一直处于缓解状态，无发热、出血、贫血等症状。患者于1999年2月25日行自体外周血造血干细胞移植，预处理方案：CTX 120 mg/kg，Ara-C 3.0 g，全身照射(TBI )8.0 Gy (分2 d照射)，3月15日造血重建。为进一步巩固疗效，获得长生存，8月17日行第二次自体骨髓移植，预处理方案：马法兰254 mg(140 mg/m2)顿服，CTX 120 mg/kg。移植第5天白细胞降至最低，持续1周后开始上升，第18天WBC>1.0×109/L，第23天WBC>2.0×109/L。自移植后第8天起，患者出现持续高热、寒战。体温最高时达40.5℃，牙龈、口腔黏膜糜烂、疼痛明显。痰、咽拭子培养2次均为白色念珠菌，血细菌、真菌培养阴性。C反应蛋白6.35 μg/L，给予泰能、去甲万古霉素、伊曲康唑等抗感染治疗，第13天体温得到控制，至第27天患者又一度出现发热，以中、低热为主。X线胸片未发现异常，血培养3次均为阴性，OT试验(-)。牙龈拭子培养：草绿色链球菌、奈瑟菌属。给予泰能、美洛培南、灭滴灵及阿米卡星等治疗无效。后停用所有抗生素，并给予氟美松2 mg 静滴，1次/d，连续5 d，仍未能控制发热。第58天腹部B超及CT检查报告：(1)肝左、右叶见多个低回声结节，最大为2.1 cm×2.0 cm，边界清楚。肝内多发实性占位：转移癌或白血病肝脏浸润? (2)脾大(同移植前)。经皮肝穿刺活检后病理示：(右肝)肝小叶结构正常，肝细胞轻度浊肿，汇管区见少量淋巴细胞及中性粒细胞浸润，未见肿瘤细胞及白血病细胞,活检及穿刺物涂片均见菌丝及孢子，诊断为肝真菌感染。肝穿刺时血象：WBC 4.5×109/L ， Hb 102 g/L ，血小板 108×109/L, 复查骨髓象仍处缓解期。立即静滴二性霉素B 10 mg/d，1个月后体温完全恢复正常，复查B超及CT：肝内病灶完全吸收。
, 百拇医药
讨论 深部霉菌感染(DFI)是骨髓移植(BMT)过程中一个严重并发症。念珠菌感染是常见的机会性霉菌感染，其中以白色念珠菌最为常见。由于BMT大剂量的化、放疗导致机体抵抗力低下，再加上激素的大量使用，广谱抗生素的长期应用，近年来发病率有所上升，其中主要发生在肺脏，其病源菌主要来源于病人的消化道。由于缺乏典型的临床表现，血培养极少阳性，发热是抗生素治疗无效可能是仅有的临床表现，使得BMT患者合并DFI的诊断非常困难，生前确诊率仅为20%～40%[1]。我科在160余例移植的病例中尚未见肝脏的霉菌感染。为排除自体BMT后合并不明原因的发热[2]，本例患者曾停用所有抗生素，并予小剂量激素治疗无效。肝霉菌感染治疗首选二性霉素B，因患者移植后肝功能较差，我们采用小剂量治疗也取得了满意的效果。
参考文献
1，Body GP. What′s new in fungal infection in leukemic patients.Leuk Lymphoma,1993,11 Suppl :127-131.
2，楼方定，欧阳桂芳，张伯龙，等.自体造血干细胞移植造血功能重建后不 明原因低热13例临床分析.中华内科杂志，1999，38: 625-627.
收稿日期:1999-12-20, 百拇医药