我国消化不良的诊治流程和指南
作者：中华医学会消化病学分会胃肠动力学组
单位：柯美云(中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院 100730)；罗金燕(西安交通大学医学院第二附属医院)；许国铭(第二军医大学长海医院)
关键词：
中华内科杂志001033 临床上，消化不良是指一组表现为上腹部不适、疼痛、上腹胀症状，常餐后加重，伴有早饱、食欲不振、恶心或呕吐等。这些症状主要是以胃为主的一组消化不良症状。消化不良是很常见的病症，各国报道的患病率在20%～49%之间，据我国广州报道，消化不良占普通门诊的11.04%, 占消化门诊的52.85%。消化不良明显影响患者的生活和工作。从病因上，消化不良可分为器质性消化不良(organic dyspepsia, OD)和功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)。前者经过有关检查能显示相关的病因，如消化性溃疡病、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等，也包括系统疾病引起的消化功能异常，如糖尿病性消化不良，进行性系统性硬皮病。而FD患者经内镜等检查未能显示有结构上的明显异常，或难以用这些表现来解释其症状。
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消化不良相当常见(20%～54%)，且消化不良严重影响生活质量，患者常多次就诊，耗费巨大，在国内外均已引起密切的关注。德国Classen对3 001例FD的患者进行为时2年的调查，结果表明，FD的生活质量明显降低；在随访1年后，其中75%患者的生活质量恢复正常，表明多数FD患者的预后良好。研究还显示，选择内镜检查后进行治疗和一开始就选择经验治疗，两组的结果差别不大。这一研究也进一步表明，制定消化不良的诊治流程很有必要，使患者能及时得到诊断和合理的治疗，同时减少不必要的检查和增加病人的费用负担。目前，国际上已制定出有关消化不良的诊治流程，制定适合我国消化不良的诊治流程和指南十分必要。
一、国际消化不良的诊治流程
1998年Talley在Geneva会议就消化不良的诊治流程指出，对未调查的消化不良病例，应根据病史进行相应的处理，比如对有烧心患者的抗反流治疗，对有肠易激综合征(IBS)合并的消化不良患者，按IBS治疗。如患者有吞咽困难、呕血、黑便、消瘦等报警症状，应作内镜检查后再进行相应处理。对无报警症状，应检查幽门螺杆菌(Hp)，或观察后再评估。如Hp阴性，则采用抑酸剂或促动力剂治疗。2000年的亚太地区消化年会上，Talley提出，对消化不良的病人，如无报警症状，年龄在45～50岁以下，可以进行经验治疗，即溃疡样型消化不良可试用抑酸剂，动力障碍样型消化不良用促动力剂。如果经以上处理无效，可以采用互换药物进行治疗，即对抑酸药无效者，接受促动力剂治疗，对促动力剂无效者则接受抑酸剂治疗。但他也认为，内镜检查对患者解释病情很有用。
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二、我国消化不良的诊治流程
我国的胃癌患病率比西方高，遇有消化不良伴有报警症状，应作进一步检查。重视肿瘤家族史。提出年龄以40岁以上作为参考，但应密切结合临床。对有明显情绪因素或心理障碍患者，应及时进行有关检查，对明确诊断和解释病情更为有利。
如患者无以上情况，且一般情况良好，或以往已经进行有关检查，最近症状复发，或患者暂不能接受有关检查时，可采用经验治疗。经验治疗应结合消化不良的症状特点，症状和进餐的关系，推测其可能的病理生理基础。
健康人在消化间期表现为特征性的移行性复合运动(MMC)，其中MMC Ⅲ期起清道夫的重要作用。餐后进入消化期，近端胃呈适应性舒张，容纳食物。远端胃的收缩、蠕动，消化食物，使其变成细小的颗粒。胃窦、幽门与十二指肠的协调运动在排空过程中起重要的作用。许多研究表明，胃运动功能障碍是FD的主要发病基础。FD患者的胃、幽门及十二指肠动力异常，不仅存在消化期的动力异常，且也见于消化间期。50%以上的患者有胃排空的延缓。有些病例虽然胃排空无异常，但餐后胃内食物分布异常。餐后胃底松弛损害或对扩张的感觉异常可能和早饱有关。约50%FD患者的胃、十二指肠对机械性刺激高敏，解释了患者进食量少，但很容易出现上腹饱胀症状。此外，十二指肠动力紊乱引起十二指肠酸清除降低和恶心有关。FD患者在空腹时出现症状的基础可能是其MMC 活动异常，包括MMC Ⅲ期出现次数减少、MMC II期的动力减弱以及十二指肠胃反流等，这些可以解释有些患者空腹就有症状，餐后不减轻，甚或加重。患者常有不敢多进食，以免加重症状。
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注重进餐和消化不良症状的关系有助于判析其病理生理基础，即是酸相关性疾病或是动力相关性消化不良。食物能缓冲胃酸，使胃pH上升，因而能减轻由于胃酸刺激引起的症状。如患者空腹时上腹不适、上腹疼痛或发胀，进餐后减轻，很可能是酸相关性疾病。如患者在进餐后出现上腹部不适、疼痛、早饱和上腹胀等症状，而空腹时无症状，或空腹也有症状，餐后加重时，均应注意有无过多或不当的进食，致胃消化负荷加重，或不符合胃消化生理的情况。如无食物的因素，可视为胃动力障碍相关性消化不良。其病因可能是器质性疾病，或FD。对以上情况，建议选择抗酸剂或抑酸剂治疗酸相关性疾病，选用促动力剂治疗胃动力障碍相关的消化不良。服用的时间为2周，如症状减轻或消失，则进一步支持以上的判断，如无效，建议作进一步检查。
图1 我国消化不良的诊治流程
参考国际消化不良诊治流程，结合我国常见胃病以及诊治消化不良的特点，并总括以上依据，历经1年多讨论和征求意见，现提出我国消化不良诊治流程(图1)。在诊治流程中2次提出问题(菱形标志)，选择进一步处理方案(箭头标志)，即需进一步检查或根据症状和进餐的关系，选择经验治 疗。对经验治疗有效的病例，可判断其为酸相关性疾病或动力障碍相关性消化不良(长方框标志)。对经验治疗无效的病例，应作进一步检查，包括生化检查、B超和胃镜检查等。根据检查结果，作相应处理。如有关检查显示阴性结果或不能解释其症状的阳性结果时，必要时还应作进一步检查，包括胃电图、胃排空等以了解胃动力功能，采用内脏感知检查了解有无异常，必要时进行心理测试等。目前我国的内镜开展已很普遍，且相对费用较低，结合我国病人的就医系统，提出内镜检查是诊断消化不良的主要手段。由于消化不良患病率很高，难以作到都安排内镜检查，因而，经验治疗仍很必要。
FD的发病机制不完全清楚。目前认为，FD常无胃酸分泌异常，但FD患者的胃对物理或化学刺激的敏感性可能增强，有胃、幽门及十二指肠的动力异常，Hp感染在消化不良中的作用有待明确，精神应激在FD发病中可能有作用，FD和慢性胃炎之间的关系仍有待探讨。进食过快及食物本身的刺激可加重消化不良。因而，尚需深入研究FD的病因及发病机制。我国内镜检查时常规作Hp检查已较普遍，对Hp阳性的患者是否进行根治，取决于其基础病变。由于FD和Hp的关系尚有争论，因而，对Hp阳性的FD或慢性非活动性胃炎患者进行Hp根治尚未得到共识，尚需要有循证医学的支持。
收稿日期：2000-07-26, 百拇医药
单位：柯美云(中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院 100730)；罗金燕(西安交通大学医学院第二附属医院)；许国铭(第二军医大学长海医院)
关键词：
中华内科杂志001033 临床上，消化不良是指一组表现为上腹部不适、疼痛、上腹胀症状，常餐后加重，伴有早饱、食欲不振、恶心或呕吐等。这些症状主要是以胃为主的一组消化不良症状。消化不良是很常见的病症，各国报道的患病率在20%～49%之间，据我国广州报道，消化不良占普通门诊的11.04%, 占消化门诊的52.85%。消化不良明显影响患者的生活和工作。从病因上，消化不良可分为器质性消化不良(organic dyspepsia, OD)和功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)。前者经过有关检查能显示相关的病因，如消化性溃疡病、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等，也包括系统疾病引起的消化功能异常，如糖尿病性消化不良，进行性系统性硬皮病。而FD患者经内镜等检查未能显示有结构上的明显异常，或难以用这些表现来解释其症状。
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消化不良相当常见(20%～54%)，且消化不良严重影响生活质量，患者常多次就诊，耗费巨大，在国内外均已引起密切的关注。德国Classen对3 001例FD的患者进行为时2年的调查，结果表明，FD的生活质量明显降低；在随访1年后，其中75%患者的生活质量恢复正常，表明多数FD患者的预后良好。研究还显示，选择内镜检查后进行治疗和一开始就选择经验治疗，两组的结果差别不大。这一研究也进一步表明，制定消化不良的诊治流程很有必要，使患者能及时得到诊断和合理的治疗，同时减少不必要的检查和增加病人的费用负担。目前，国际上已制定出有关消化不良的诊治流程，制定适合我国消化不良的诊治流程和指南十分必要。
一、国际消化不良的诊治流程
1998年Talley在Geneva会议就消化不良的诊治流程指出，对未调查的消化不良病例，应根据病史进行相应的处理，比如对有烧心患者的抗反流治疗，对有肠易激综合征(IBS)合并的消化不良患者，按IBS治疗。如患者有吞咽困难、呕血、黑便、消瘦等报警症状，应作内镜检查后再进行相应处理。对无报警症状，应检查幽门螺杆菌(Hp)，或观察后再评估。如Hp阴性，则采用抑酸剂或促动力剂治疗。2000年的亚太地区消化年会上，Talley提出，对消化不良的病人，如无报警症状，年龄在45～50岁以下，可以进行经验治疗，即溃疡样型消化不良可试用抑酸剂，动力障碍样型消化不良用促动力剂。如果经以上处理无效，可以采用互换药物进行治疗，即对抑酸药无效者，接受促动力剂治疗，对促动力剂无效者则接受抑酸剂治疗。但他也认为，内镜检查对患者解释病情很有用。
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二、我国消化不良的诊治流程
我国的胃癌患病率比西方高，遇有消化不良伴有报警症状，应作进一步检查。重视肿瘤家族史。提出年龄以40岁以上作为参考，但应密切结合临床。对有明显情绪因素或心理障碍患者，应及时进行有关检查，对明确诊断和解释病情更为有利。
如患者无以上情况，且一般情况良好，或以往已经进行有关检查，最近症状复发，或患者暂不能接受有关检查时，可采用经验治疗。经验治疗应结合消化不良的症状特点，症状和进餐的关系，推测其可能的病理生理基础。
健康人在消化间期表现为特征性的移行性复合运动(MMC)，其中MMC Ⅲ期起清道夫的重要作用。餐后进入消化期，近端胃呈适应性舒张，容纳食物。远端胃的收缩、蠕动，消化食物，使其变成细小的颗粒。胃窦、幽门与十二指肠的协调运动在排空过程中起重要的作用。许多研究表明，胃运动功能障碍是FD的主要发病基础。FD患者的胃、幽门及十二指肠动力异常，不仅存在消化期的动力异常，且也见于消化间期。50%以上的患者有胃排空的延缓。有些病例虽然胃排空无异常，但餐后胃内食物分布异常。餐后胃底松弛损害或对扩张的感觉异常可能和早饱有关。约50%FD患者的胃、十二指肠对机械性刺激高敏，解释了患者进食量少，但很容易出现上腹饱胀症状。此外，十二指肠动力紊乱引起十二指肠酸清除降低和恶心有关。FD患者在空腹时出现症状的基础可能是其MMC 活动异常，包括MMC Ⅲ期出现次数减少、MMC II期的动力减弱以及十二指肠胃反流等，这些可以解释有些患者空腹就有症状，餐后不减轻，甚或加重。患者常有不敢多进食，以免加重症状。
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注重进餐和消化不良症状的关系有助于判析其病理生理基础，即是酸相关性疾病或是动力相关性消化不良。食物能缓冲胃酸，使胃pH上升，因而能减轻由于胃酸刺激引起的症状。如患者空腹时上腹不适、上腹疼痛或发胀，进餐后减轻，很可能是酸相关性疾病。如患者在进餐后出现上腹部不适、疼痛、早饱和上腹胀等症状，而空腹时无症状，或空腹也有症状，餐后加重时，均应注意有无过多或不当的进食，致胃消化负荷加重，或不符合胃消化生理的情况。如无食物的因素，可视为胃动力障碍相关性消化不良。其病因可能是器质性疾病，或FD。对以上情况，建议选择抗酸剂或抑酸剂治疗酸相关性疾病，选用促动力剂治疗胃动力障碍相关的消化不良。服用的时间为2周，如症状减轻或消失，则进一步支持以上的判断，如无效，建议作进一步检查。
图1 我国消化不良的诊治流程
参考国际消化不良诊治流程，结合我国常见胃病以及诊治消化不良的特点，并总括以上依据，历经1年多讨论和征求意见，现提出我国消化不良诊治流程(图1)。在诊治流程中2次提出问题(菱形标志)，选择进一步处理方案(箭头标志)，即需进一步检查或根据症状和进餐的关系，选择经验治 疗。对经验治疗有效的病例，可判断其为酸相关性疾病或动力障碍相关性消化不良(长方框标志)。对经验治疗无效的病例，应作进一步检查，包括生化检查、B超和胃镜检查等。根据检查结果，作相应处理。如有关检查显示阴性结果或不能解释其症状的阳性结果时，必要时还应作进一步检查，包括胃电图、胃排空等以了解胃动力功能，采用内脏感知检查了解有无异常，必要时进行心理测试等。目前我国的内镜开展已很普遍，且相对费用较低，结合我国病人的就医系统，提出内镜检查是诊断消化不良的主要手段。由于消化不良患病率很高，难以作到都安排内镜检查，因而，经验治疗仍很必要。
FD的发病机制不完全清楚。目前认为，FD常无胃酸分泌异常，但FD患者的胃对物理或化学刺激的敏感性可能增强，有胃、幽门及十二指肠的动力异常，Hp感染在消化不良中的作用有待明确，精神应激在FD发病中可能有作用，FD和慢性胃炎之间的关系仍有待探讨。进食过快及食物本身的刺激可加重消化不良。因而，尚需深入研究FD的病因及发病机制。我国内镜检查时常规作Hp检查已较普遍，对Hp阳性的患者是否进行根治，取决于其基础病变。由于FD和Hp的关系尚有争论，因而，对Hp阳性的FD或慢性非活动性胃炎患者进行Hp根治尚未得到共识，尚需要有循证医学的支持。
收稿日期：2000-07-26, 百拇医药