牙颌面畸形正颌治疗的正畸处理
作者：叶湘玉 刘建华
单位：西安医科大学口腔医院 710004
关键词：
实用口腔医学杂志990226 单纯的正畸治疗有其局限性。在骨性畸形严重时，成年患者由于生长发育停止而正畸治疗困难时，患者后牙缺失使支抗丧失时，患者需要牙或牙—牙槽骨的大幅度移动如压入移动等正畸治疗很难达到要求的情况下，正颌治疗则可解决上述问题而会使这些牙颌面畸形的治疗取得较为理想的效果。正颌治疗(orthognathics)包括了众多专业(正畸、颌面外科、耳鼻喉科、神经外科、语言学、心理学、社会学)作为一个组对牙颌面畸形进行全面的治疗。
1 治疗前检查诊断
1.1 患者的主诉及一般病史
1.2 社会心理状况 对患者社会心理状况的评估应予以充分重视。研究表明，即使治疗结果从客观上考虑是好的，但会出现患者不满意的情况。其原因可能有以下两方面：临床医生未能如实、具体的告诉患者治疗将会达到的结果(尤其是美观方面的结果)。另一部分患者往往是在工作、交友等方面有过困难或失败，致他们认为，如果外貌改进，以上问题即将解决。治疗结果从客观上评估不论有多好，他们总是不满意。对这类患者，在决定治疗前应取得心理医生的帮助。
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1.3 面部形态观察
常规检查正位对称性、牙与唇的关系、中线、下颌角、侧位面型，鼻唇角、鼻旁区、颏唇沟、颏突度、颏颈角。
1.4 头颅定位分析
自然姿式位，面部软组织松弛状态，拍摄头颅定位片。用与患者种族、性别一致的X线头影测量均值来分析患者，以得出问题所在。用该分析可准确、定量的显示牙齿和骨需要移动的量，可用来进行预测并评估治疗结果。有很多X线头影测量方法可以应用，Mesh方法在正颌治疗上应用有其直观的优越性。有关X线头影分析的线段及角度分析，Epker总结了关于软组织关系，骨关系，牙关系的正常值。
1.5 全颌曲面断层片，全口根尖片，检查有无上下颌骨、颞颌关节、牙根周、根尖的病变和龋齿。如有上述情况，应进一步检查及处理。
1.6 模型分析
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牙弓间隙分析、Bolton分析
2 治疗计划
2.1 根据对患者的检查、记录、分析列出问题。
2.2 从X线头颅定位分析决定上前牙应处的位置。根据上唇长度与牙暴露的多少及唇间间隙大小来决定。上唇附着于鼻的位置决定上切牙是否需要内收。上唇附着位置靠前分应慎重。
应该注意，正颌术前的正畸治疗与单纯正畸治疗有很大不同。后者在定治疗计划时应首先考虑下前牙应处的位置。
2.3 去除牙代偿(反向正畸)，改正牙齿的不正常的倾斜度(唇舌向)，使其与其所在的颌骨有正常的倾斜关系。
2.4 按照与患者相一致的种族(性别)的均值决定手术应改变患者的上颌或(和)下颌、颏部至何位置(手术的类型)。
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2.5 预测软组织的变化。不同部位不同方向的骨移动，会使软组织产生不同方向不同量的移动，从而可以进行预测。应具体分析患者软组织的情况如软组织的厚度、鼻的外形等并可根据这些情况适当调整骨组织的改变位置及量，以使治疗结果更为理想。
2.6 模型外科能帮助制定治疗计划，又能预测其治疗结果。模型外科应能准确表示正畸牙移动及手术骨移动的量及方向。牙的移动按一般正畸的模型排牙实验作。代表骨移动的模型外科应在模型上切开其底座部分(垂直方向切开)，以便从拼对后模型上直接看出移动骨的量和移动的方向。在模型被锯开前应先在模型上画出牙根的外型，锯模型时应避免接触到牙根。在模型底座上应标出尺寸(作水平方向和横向的直线，标出尺寸)。
3 术前正畸治疗
术前正畸治疗是为手术移动颌骨作准备，而不是如常规正畸治疗用排列牙列及牙代偿去矫正咬合关系，因此其治疗原则与常规治疗有区别，甚至是相反的。
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3.1 治疗原则
3.1.1 改正患者原有的牙代偿，将上、下颌牙正确地排列在他们相应的基骨上。如下颌前突的患者，其上、下前牙代偿，即上前牙前倾，下前牙舌倾。为手术后退下颌而准备时，应内收上前牙，直立(唇倾)下前牙而去除其代偿。由于去了牙代偿，反超
加大，手术时下颌骨才能退到正常位置，保证术后咬合协调、面部美观及的稳定(图1，2)。
图1 牙未去代偿下颌后退少
图2 牙去代偿、下颌后退充分
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3.1.2 整平上下牙弓时应注意的问题 当上颌将进行分段手术时，上牙弓不应常规整平，应分别整平前牙段和后牙段。如开病例，手术需作两块Lefort I型手术，应先分别排齐前牙段和后牙段后换带阶梯的连续弓丝继续整平(图3)，这样不致在整平过程中伸长前牙。通过手术使上颌的前后份不同程度的向上移动而前后牙弓成一平滑直线。由于术前前牙未被伸长，术后没有因前牙回复缩短而开复发，保证了术后效果的稳定。同样，当拟进行下颌前牙骨段手术(segmental osteotomy)，以降低下前牙段时，也不应整平全下牙弓，而应分别整平前后牙弓段，这样不致使后牙伸长，才能控制面部的高度。
图3 分段整平上牙弓阶梯形弓丝
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3.1.3 排列好上下颌牙，并使上下颌牙弓相匹配。当计划进行两段或两段以上的上颌手术时，应注意改正上前牙和尖牙的唇倾度，这样手术时可避免上颌前段的旋转。
3.2 举例说明
3.2.1 骨性Ⅱ类，下颌后缩(不足)正常覆病例的术前正畸治疗 该类患者一般采用下颌前徙(双侧下颌升枝矢状劈开)术，一部分患者需加颏成型术。术前正畸治疗的目的为将上下颌牙排列与其基骨关系正常。 一般包括去除下前牙代偿，因这类患者下前牙前倾，上颌前牙长轴轴倾度正常或稍舌倾，正畸治疗应矫治唇倾的下前牙，并使原有的Ⅱ类磨牙关系增加。这样手术时才能移动下颌向前更多。应注意如治疗前患者面部对称，则在治疗中要使两侧磨牙Ⅱ类关系程度一致，使上下颌牙弓中线一致并与面部中线一致，才能在手术时下颌两侧一致向前移动，术后才会有对称的面部及颏部。
, 百拇医药 治疗步骤及方法：拔除
(一部分患者可不拔牙)。放置下颌Edgewise矫治器
带环。下颌Utility弓，该弓用0.40 mm×0.40 mm不锈钢丝弯制，在前牙段加根唇向转矩，磨牙管近中不加后倾弯，作为稳定弓。
段分别用0.40 mm，0.45 mm钛镍圆丝(或0.40 mm×0.55 mm钛镍方丝)排齐后用片段弓进行尖牙内收。上颌放置Edgewise矫治器6|6带环。0.40 mm，0.45 mm钛镍圆丝排齐，整平后用0.40 mm×0.55 mm弯有靴形曲弓丝，靴形曲部位于侧切牙远中。从6|6至靴形曲挂颌内弹性牵引，6|6前移，而没有上前牙的明显舌倾，待拔牙间隙关闭后，7|7带环。需要时(根据支抗需要)加Ⅲ类牵引。待下颌尖牙内收完成，开始内收下前牙，因下前牙内收时需要竖直，舌侧倾斜，故一般在此时用圆丝进行(0.45 mm)。上下颌拔牙间隙均已关闭，进行上下弓形协调，用0.40 mm×0.40 mm或0.40 mm×0.55 mm不锈钢弓丝。
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术前正畸治疗中容易存在的问题：①上下前牙Bolton比值不协调，治疗不能达到良好的I类尖牙关系，相应的后牙也不能有良好的尖凹锁结。改正的措施可有上侧切牙远中留间隙或下前牙邻面片切。②下前牙轴倾度未能很好地竖直，造成类似下颌大的Bolton比值不协调的后果，其原因是下切牙唇倾，牙间接触点降至根方，这样增加了切牙和尖牙的有效近远中宽度(图4，5)。解决的方法如上述。
图4 下前牙竖直好，接触点靠近切方，
近远中宽度36 mm
图5 下前牙仍前倾，接触点偏根方，近远中宽度40 mm 整平的问题：上下牙弓如未能足够的整平则过深的覆将使术后上下颌牙难以达到好的尖牙和磨牙尖凹锁结关系。
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横向问题(牙弓宽度问题)如治疗前即存在有横向问题，超过16～18岁的患者上、下牙弓宽度不调(上颌窄)超过5mm，则应手术扩大上牙弓。牙弓宽度正常协调者正畸治疗中应保持原有的牙弓宽度。如正畸治疗扩大了牙弓致上下牙弓宽度不协调，可在后牙弓丝上作冠的舌向转矩即能使牙弓恢复。正畸治疗中如上牙弓被不适当的扩大，手术后由于被扩大的上牙弓逐渐回复至原来的牙弓大小，就可导致后牙由正常的超关系变成尖对尖的关系，而使下颌向下后旋转，前牙形成开。
手术时机：除非小下颌致严重的生理(如呼吸困难)、心理问题，一般应在生长发育完成后作正颌治疗。
3.2.2 骨性Ⅲ类、下颌前突
常用的手术：下颌后退术，可作下颌枝斜行截骨，下颌升枝矢状劈开等手术。
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术前正畸治疗的主要目的在于去除所存在的牙代偿，常需要使下前牙前倾，上前牙舌倾，有时也需要上牙弓的扩大。根据对患者的具体分析决定拔牙或不拔牙。一般如需拔牙，则可拔4|4(手术后Ⅱ类磨牙关系)；或下颌也需拔牙时则
拔除(术后I类磨牙关系)。
术前正畸治疗的方法和步骤：对不需拔牙病例：首先置下颌
或带环，
托槽，弯制0.40 mm×0.40 mm不锈钢丝Utility弓丝(advancing弓丝)，开始前倾下前牙，并前移下前牙(图6)。力量不能过大，否则会造成牙周损伤。所用力量不超过0.554 N(56.6 g)，用0.18 mm×0.64 mm的打开的螺旋簧(open coil spring)15 mm被压缩3 mm的力量。如下颌前牙需前倾时用0.45 mm的圆丝。
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下颌多用途弓每次复诊增加1～2 mm螺旋簧的长度，以维持其力量。当下颌前牙被前倾至有足够的位置排列拥挤的前牙时，可常规排列全牙列至0.40 mm×0.40 mm理想弓。
图6 下颌多用途弓丝在第一双尖牙远中处加焊
形成stop，远中用螺旋簧
上颌矫治，如常规正畸治疗，弓丝由细至粗，由钛镍弓丝至不锈钢丝，至理想弓。上、下颌均换至理想弓后此时可取模，拍X线头颅定位侧位片，进一步分析。如模型及X光片示牙有正常的轴倾度，有正常的前后关系位置，上下模型放于I类关系而全牙弓宽度协调时，可准备手术，此时常见的需要进一步解决的问题是：
牙齿的前后位置关系不理想，常为去代偿不足，即下前牙前倾前移不够或上前牙仍表现为前倾，此时解决的办法是用Ⅱ类牵引至达到所要求的位置。在用Ⅱ类牵引时应注意下前牙牙周是否会损伤。如Ⅱ类牵引下前牙前倾，会造成牙周损伤则只能采用妥协的办法即下颌手术(后退不足)加颏成形术(减小的颏成形术)，以弥补其不足。在进行Ⅱ类牵引时，其垂直分力可导致下后牙及上前牙段伸长，为减少垂直分力，Ⅱ类牵引的牵引钩可置于上颌侧切牙远中切方及下颌第二磨牙上。
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轻度牙弓宽度不调，如正畸治疗前牙弓宽度协调，正畸治疗造成了其宽度不调，则应使其宽度恢复。若需扩大时可在弓丝上作根的舌向转矩；需缩窄时作冠舌向转矩。
上颌第一磨牙早接触，这是Ⅲ类患者所特有的情况，因该类患者下颌及下牙弓位于近中位、上颌第二磨牙位于下颌第二磨牙的远中，如无下颌第三磨牙，则上颌第二磨牙与对颌无接触而过度伸长。解决的办法为：如上第二磨牙1～2 mm过长，可不处理，待手术后正畸关闭存在于上下第一磨牙和第二双尖牙区的开后即可解决；如上颌第二磨牙过长超过1～2 mm，则应用正畸方法在术前进行压缩，也可结合上颌第二磨牙的适当磨改。
轻度上下牙Bolton比值不协调，解决方法如前例。
手术时机：一般应在生长发育停止后。如从社会心理及患者的要求考虑，可以在生长发育期进行手术，但必须让患者知道手术后有可能随着下颌生长发育而畸形“复发”，需进行再次手术。
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4 术前准备
4.1 X线头影测量分析 术前X线头影测量分析，包括牙去代偿的程度即上下前牙的唇舌向轴倾度，其标准要视患者的牙周齿槽骨的情况，而不一定强求达到正常值。另外，术前X线头影测量还要进行手术预测为外科医生提供参考。
4.2 模型外科注意事项 建立后牙的尖窝关系，尖牙的中性关系，前牙正常的超覆关系，上下牙的中线及与面中线的关系，均视患者个体情况而定。模型外科力求准确，为制作颌间夹板及外科手术提供依据。
4.3 弓丝夹板 用0.53 mm×0.64 mm TMA或不锈钢丝(0.55 mm托槽)进行弯制(图7)。上下弓丝夹板弯制好后要求可顺利的进入托槽槽沟(passive)，不给牙以任何力量。在用直丝托槽的患者，只需注意在水平和上下方向能就位，而对用标准方丝弓托槽者需在上牙弓前段作牙冠长轴一致的根舌向转矩，后段作牙冠舌向转矩；下牙弓前段与后段都作与牙冠长轴一致的冠舌向转矩。弓丝就位后用0.25 mm的结扎丝结扎。如为分段手术，术前可弯制前段牙弓的弓丝，手术中再弯制后牙部分，手术骨对位好后结扎固定。
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图7 弓丝夹板
4.4 颌间夹板(wafer splint)
该夹板在正畸治疗后的模型上制作。该模型要能精确地代表手术时患者的牙列情况，因此该印模必须在术前短时内取，取模后的牙位置至手术时不能改变。 一般在作好弓丝夹板后取印模。模型按手术预定的位置放，有时需上架。该夹板决定了术后结果，常常需正畸医生和正颌外科医生共同研究决定。
用自凝塑胶制作夹板，透过夹板，个别上下牙有直接接触。夹板的唇颊面应磨除足够的塑料以保证口腔卫生和术中观察牙列是否就位。夹板舌侧可作厚些，并可用钢丝加强。固定夹板在术后的愈合期一直戴在患者口中。
5 术后正畸治疗
在外科医生解除患者颌间固定48 h内应开始正畸治疗。术后正畸与常规正畸的最后阶段一样。其目的在于使各牙牙根平行，边缘嵴高度一致及良好的尖凹锁结关系。解除颌间固定第一次正畸治疗后10 d应复诊，检查颌间关系位置有无变化，加上必要的轻力牵引，10 d后再复诊，如无特殊情况可转入常规正畸治疗。治疗结束后进行常规保持。, 百拇医药
单位：西安医科大学口腔医院 710004
关键词：
实用口腔医学杂志990226 单纯的正畸治疗有其局限性。在骨性畸形严重时，成年患者由于生长发育停止而正畸治疗困难时，患者后牙缺失使支抗丧失时，患者需要牙或牙—牙槽骨的大幅度移动如压入移动等正畸治疗很难达到要求的情况下，正颌治疗则可解决上述问题而会使这些牙颌面畸形的治疗取得较为理想的效果。正颌治疗(orthognathics)包括了众多专业(正畸、颌面外科、耳鼻喉科、神经外科、语言学、心理学、社会学)作为一个组对牙颌面畸形进行全面的治疗。
1 治疗前检查诊断
1.1 患者的主诉及一般病史
1.2 社会心理状况 对患者社会心理状况的评估应予以充分重视。研究表明，即使治疗结果从客观上考虑是好的，但会出现患者不满意的情况。其原因可能有以下两方面：临床医生未能如实、具体的告诉患者治疗将会达到的结果(尤其是美观方面的结果)。另一部分患者往往是在工作、交友等方面有过困难或失败，致他们认为，如果外貌改进，以上问题即将解决。治疗结果从客观上评估不论有多好，他们总是不满意。对这类患者，在决定治疗前应取得心理医生的帮助。
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1.3 面部形态观察
常规检查正位对称性、牙与唇的关系、中线、下颌角、侧位面型，鼻唇角、鼻旁区、颏唇沟、颏突度、颏颈角。
1.4 头颅定位分析
自然姿式位，面部软组织松弛状态，拍摄头颅定位片。用与患者种族、性别一致的X线头影测量均值来分析患者，以得出问题所在。用该分析可准确、定量的显示牙齿和骨需要移动的量，可用来进行预测并评估治疗结果。有很多X线头影测量方法可以应用，Mesh方法在正颌治疗上应用有其直观的优越性。有关X线头影分析的线段及角度分析，Epker总结了关于软组织关系，骨关系，牙关系的正常值。
1.5 全颌曲面断层片，全口根尖片，检查有无上下颌骨、颞颌关节、牙根周、根尖的病变和龋齿。如有上述情况，应进一步检查及处理。
1.6 模型分析
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牙弓间隙分析、Bolton分析
2 治疗计划
2.1 根据对患者的检查、记录、分析列出问题。
2.2 从X线头颅定位分析决定上前牙应处的位置。根据上唇长度与牙暴露的多少及唇间间隙大小来决定。上唇附着于鼻的位置决定上切牙是否需要内收。上唇附着位置靠前分应慎重。
应该注意，正颌术前的正畸治疗与单纯正畸治疗有很大不同。后者在定治疗计划时应首先考虑下前牙应处的位置。
2.3 去除牙代偿(反向正畸)，改正牙齿的不正常的倾斜度(唇舌向)，使其与其所在的颌骨有正常的倾斜关系。
2.4 按照与患者相一致的种族(性别)的均值决定手术应改变患者的上颌或(和)下颌、颏部至何位置(手术的类型)。
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2.5 预测软组织的变化。不同部位不同方向的骨移动，会使软组织产生不同方向不同量的移动，从而可以进行预测。应具体分析患者软组织的情况如软组织的厚度、鼻的外形等并可根据这些情况适当调整骨组织的改变位置及量，以使治疗结果更为理想。
2.6 模型外科能帮助制定治疗计划，又能预测其治疗结果。模型外科应能准确表示正畸牙移动及手术骨移动的量及方向。牙的移动按一般正畸的模型排牙实验作。代表骨移动的模型外科应在模型上切开其底座部分(垂直方向切开)，以便从拼对后模型上直接看出移动骨的量和移动的方向。在模型被锯开前应先在模型上画出牙根的外型，锯模型时应避免接触到牙根。在模型底座上应标出尺寸(作水平方向和横向的直线，标出尺寸)。
3 术前正畸治疗
术前正畸治疗是为手术移动颌骨作准备，而不是如常规正畸治疗用排列牙列及牙代偿去矫正咬合关系，因此其治疗原则与常规治疗有区别，甚至是相反的。
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3.1 治疗原则
3.1.1 改正患者原有的牙代偿，将上、下颌牙正确地排列在他们相应的基骨上。如下颌前突的患者，其上、下前牙代偿，即上前牙前倾，下前牙舌倾。为手术后退下颌而准备时，应内收上前牙，直立(唇倾)下前牙而去除其代偿。由于去了牙代偿，反超
加大，手术时下颌骨才能退到正常位置，保证术后咬合协调、面部美观及的稳定(图1，2)。图1 牙未去代偿下颌后退少
图2 牙去代偿、下颌后退充分
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3.1.2 整平上下牙弓时应注意的问题 当上颌将进行分段手术时，上牙弓不应常规整平，应分别整平前牙段和后牙段。如开
病例，手术需作两块Lefort I型手术，应先分别排齐前牙段和后牙段后换带阶梯的连续弓丝继续整平(图3)，这样不致在整平过程中伸长前牙。通过手术使上颌的前后份不同程度的向上移动而前后牙弓成一平滑直线。由于术前前牙未被伸长，术后没有因前牙回复缩短而开复发，保证了术后效果的稳定。同样，当拟进行下颌前牙骨段手术(segmental osteotomy)，以降低下前牙段时，也不应整平全下牙弓，而应分别整平前后牙弓段，这样不致使后牙伸长，才能控制面部的高度。图3 分段整平上牙弓阶梯形弓丝
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3.1.3 排列好上下颌牙，并使上下颌牙弓相匹配。当计划进行两段或两段以上的上颌手术时，应注意改正上前牙和尖牙的唇倾度，这样手术时可避免上颌前段的旋转。
3.2 举例说明
3.2.1 骨性Ⅱ类，下颌后缩(不足)正常覆
病例的术前正畸治疗 该类患者一般采用下颌前徙(双侧下颌升枝矢状劈开)术，一部分患者需加颏成型术。术前正畸治疗的目的为将上下颌牙排列与其基骨关系正常。 一般包括去除下前牙代偿，因这类患者下前牙前倾，上颌前牙长轴轴倾度正常或稍舌倾，正畸治疗应矫治唇倾的下前牙，并使原有的Ⅱ类磨牙关系增加。这样手术时才能移动下颌向前更多。应注意如治疗前患者面部对称，则在治疗中要使两侧磨牙Ⅱ类关系程度一致，使上下颌牙弓中线一致并与面部中线一致，才能在手术时下颌两侧一致向前移动，术后才会有对称的面部及颏部。, 百拇医药 治疗步骤及方法：拔除
(一部分患者可不拔牙)。放置下颌Edgewise矫治器带环。下颌Utility弓，该弓用0.40 mm×0.40 mm不锈钢丝弯制，在前牙段加根唇向转矩，磨牙管近中不加后倾弯，作为稳定弓。段分别用0.40 mm，0.45 mm钛镍圆丝(或0.40 mm×0.55 mm钛镍方丝)排齐后用片段弓进行尖牙内收。上颌放置Edgewise矫治器6|6带环。0.40 mm，0.45 mm钛镍圆丝排齐，整平后用0.40 mm×0.55 mm弯有靴形曲弓丝，靴形曲部位于侧切牙远中。从6|6至靴形曲挂颌内弹性牵引，6|6前移，而没有上前牙的明显舌倾，待拔牙间隙关闭后，7|7带环。需要时(根据支抗需要)加Ⅲ类牵引。待下颌尖牙内收完成，开始内收下前牙，因下前牙内收时需要竖直，舌侧倾斜，故一般在此时用圆丝进行(0.45 mm)。上下颌拔牙间隙均已关闭，进行上下弓形协调，用0.40 mm×0.40 mm或0.40 mm×0.55 mm不锈钢弓丝。, 百拇医药
术前正畸治疗中容易存在的问题：①上下前牙Bolton比值不协调，治疗不能达到良好的I类尖牙关系，相应的后牙也不能有良好的尖凹锁结。改正的措施可有上侧切牙远中留间隙或下前牙邻面片切。②下前牙轴倾度未能很好地竖直，造成类似下颌大的Bolton比值不协调的后果，其原因是下切牙唇倾，牙间接触点降至根方，这样增加了切牙和尖牙的有效近远中宽度(图4，5)。解决的方法如上述。
图4 下前牙竖直好，接触点靠近切方，
近远中宽度36 mm图5 下前牙仍前倾，接触点偏根方，
近远中宽度40 mm 整平的问题：上下牙弓如未能足够的整平则过深的覆将使术后上下颌牙难以达到好的尖牙和磨牙尖凹锁结关系。, 百拇医药
横向问题(牙弓宽度问题)如治疗前即存在有横向问题，超过16～18岁的患者上、下牙弓宽度不调(上颌窄)超过5mm，则应手术扩大上牙弓。牙弓宽度正常协调者正畸治疗中应保持原有的牙弓宽度。如正畸治疗扩大了牙弓致上下牙弓宽度不协调，可在后牙弓丝上作冠的舌向转矩即能使牙弓恢复。正畸治疗中如上牙弓被不适当的扩大，手术后由于被扩大的上牙弓逐渐回复至原来的牙弓大小，就可导致后牙由正常的超
关系变成尖对尖的关系，而使下颌向下后旋转，前牙形成开。手术时机：除非小下颌致严重的生理(如呼吸困难)、心理问题，一般应在生长发育完成后作正颌治疗。
3.2.2 骨性Ⅲ类、下颌前突
常用的手术：下颌后退术，可作下颌枝斜行截骨，下颌升枝矢状劈开等手术。
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术前正畸治疗的主要目的在于去除所存在的牙代偿，常需要使下前牙前倾，上前牙舌倾，有时也需要上牙弓的扩大。根据对患者的具体分析决定拔牙或不拔牙。一般如需拔牙，则可拔4|4(手术后Ⅱ类磨牙关系)；或下颌也需拔牙时则
拔除(术后I类磨牙关系)。术前正畸治疗的方法和步骤：对不需拔牙病例：首先置下颌
或带环，托槽，弯制0.40 mm×0.40 mm不锈钢丝Utility弓丝(advancing弓丝)，开始前倾下前牙，并前移下前牙(图6)。力量不能过大，否则会造成牙周损伤。所用力量不超过0.554 N(56.6 g)，用0.18 mm×0.64 mm的打开的螺旋簧(open coil spring)15 mm被压缩3 mm的力量。如下颌前牙需前倾时用0.45 mm的圆丝。, http://www.100md.com
下颌多用途弓每次复诊增加1～2 mm螺旋簧的长度，以维持其力量。当下颌前牙被前倾至有足够的位置排列拥挤的前牙时，可常规排列全牙列至0.40 mm×0.40 mm理想弓。
图6 下颌多用途弓丝在第一双尖牙远中处加焊
形成stop，远中用螺旋簧
上颌矫治，如常规正畸治疗，弓丝由细至粗，由钛镍弓丝至不锈钢丝，至理想弓。上、下颌均换至理想弓后此时可取模，拍X线头颅定位侧位片，进一步分析。如模型及X光片示牙有正常的轴倾度，有正常的前后关系位置，上下模型放于I类关系而全牙弓宽度协调时，可准备手术，此时常见的需要进一步解决的问题是：
牙齿的前后位置关系不理想，常为去代偿不足，即下前牙前倾前移不够或上前牙仍表现为前倾，此时解决的办法是用Ⅱ类牵引至达到所要求的位置。在用Ⅱ类牵引时应注意下前牙牙周是否会损伤。如Ⅱ类牵引下前牙前倾，会造成牙周损伤则只能采用妥协的办法即下颌手术(后退不足)加颏成形术(减小的颏成形术)，以弥补其不足。在进行Ⅱ类牵引时，其垂直分力可导致下后牙及上前牙段伸长，为减少垂直分力，Ⅱ类牵引的牵引钩可置于上颌侧切牙远中切方及下颌第二磨牙上。
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轻度牙弓宽度不调，如正畸治疗前牙弓宽度协调，正畸治疗造成了其宽度不调，则应使其宽度恢复。若需扩大时可在弓丝上作根的舌向转矩；需缩窄时作冠舌向转矩。
上颌第一磨牙早接触，这是Ⅲ类患者所特有的情况，因该类患者下颌及下牙弓位于近中位、上颌第二磨牙位于下颌第二磨牙的远中，如无下颌第三磨牙，则上颌第二磨牙与对颌无
接触而过度伸长。解决的办法为：如上第二磨牙1～2 mm过长，可不处理，待手术后正畸关闭存在于上下第一磨牙和第二双尖牙区的开后即可解决；如上颌第二磨牙过长超过1～2 mm，则应用正畸方法在术前进行压缩，也可结合上颌第二磨牙的适当磨改。轻度上下牙Bolton比值不协调，解决方法如前例。
手术时机：一般应在生长发育停止后。如从社会心理及患者的要求考虑，可以在生长发育期进行手术，但必须让患者知道手术后有可能随着下颌生长发育而畸形“复发”，需进行再次手术。
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4 术前准备
4.1 X线头影测量分析 术前X线头影测量分析，包括牙去代偿的程度即上下前牙的唇舌向轴倾度，其标准要视患者的牙周齿槽骨的情况，而不一定强求达到正常值。另外，术前X线头影测量还要进行手术预测为外科医生提供参考。
4.2 模型外科注意事项 建立后牙的尖窝关系，尖牙的中性关系，前牙正常的超覆
关系，上下牙的中线及与面中线的关系，均视患者个体情况而定。模型外科力求准确，为制作颌间夹板及外科手术提供依据。4.3 弓丝夹板 用0.53 mm×0.64 mm TMA或不锈钢丝(0.55 mm托槽)进行弯制(图7)。上下弓丝夹板弯制好后要求可顺利的进入托槽槽沟(passive)，不给牙以任何力量。在用直丝托槽的患者，只需注意在水平和上下方向能就位，而对用标准方丝弓托槽者需在上牙弓前段作牙冠长轴一致的根舌向转矩，后段作牙冠舌向转矩；下牙弓前段与后段都作与牙冠长轴一致的冠舌向转矩。弓丝就位后用0.25 mm的结扎丝结扎。如为分段手术，术前可弯制前段牙弓的弓丝，手术中再弯制后牙部分，手术骨对位好后结扎固定。
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图7 弓丝夹板
4.4 颌间夹板(wafer splint)
该夹板在正畸治疗后的模型上制作。该模型要能精确地代表手术时患者的牙列情况，因此该印模必须在术前短时内取，取模后的牙位置至手术时不能改变。 一般在作好弓丝夹板后取印模。模型按手术预定的位置放，有时需上
架。该夹板决定了术后结果，常常需正畸医生和正颌外科医生共同研究决定。用自凝塑胶制作夹板，透过夹板，个别上下牙有直接接触。夹板的唇颊面应磨除足够的塑料以保证口腔卫生和术中观察牙列是否就位。夹板舌侧可作厚些，并可用钢丝加强。固定夹板在术后的愈合期一直戴在患者口中。
5 术后正畸治疗
在外科医生解除患者颌间固定48 h内应开始正畸治疗。术后正畸与常规正畸的最后阶段一样。其目的在于使各牙牙根平行，边缘嵴高度一致及良好的尖凹锁结关系。解除颌间固定第一次正畸治疗后10 d应复诊，检查颌间关系位置有无变化，加上必要的轻力牵引，10 d后再复诊，如无特殊情况可转入常规正畸治疗。治疗结束后进行常规保持。, 百拇医药