正颌外科技术治疗颞颌关节强直后睡眠呼吸暂停综合征(附9例报告)
作者：于 擘 封兴华 彭品祥 毛天球
单位：第四军医大学口腔医学院颌面外科 (710032)
关键词：正颌外科；颞下颌关节；关节强直；睡眠呼吸暂停综合征
实用口腔医学杂志990414 〔摘要〕 目的：评估用正颌外科技术矫治9例颞颌关节强直所致睡眠呼吸暂停综合征的效果。方法：采用患侧关节成形，下颌升支、体部的“L”型半层截骨及健侧矢状截骨术，将患侧下颌升支加高固定，下颌前部整体前移。结果：9例颞颌关节强直后睡眠呼吸暂停综合征患者术后张口度达2.5～3.5 cm，连续血氧饱和度最低值由术前的58%提高至术后的95%以上，唾眠呼吸暂停综合征得以治愈。结论：颞颌关节强直后睡眠呼吸暂停综合征患者通过正颌外科手术可以在关节成形的同时，解决患者下颌后缩的缺陷，解除上气道狭窄，从而缓解或纠正患者的低氧血症。
Treatment of sleep apnea syndrome due to ankylosis of
, 百拇医药
temporomandibular joint using orthognathic
surgery technique:9 cases report
Yu Bo,Feng Xinhua,Peng Pinxiang,et al.Department of Oral and
Maxiollofacial Surgery, Fourth Military Medical University,Xi'an 710032
〔Abstract〕Objective:To evaluate orthognathic surgery in the treatment of sleep apnea syndrome (SAS) resulted from TMJ ankylosis.Methods:9 patients with SAS were treated by "L" type osteotomy on the ramus and the body of the mandible of the affected side,and by sagittal split osteotomy on the ramus of opposite mandible.Results:After operation maximal mouth opening of the 9 patients approached to 2.5～3.5 cm.Continuous blood oxygen saturation increased from 58% to over 95%.Conclusion:Orthognathic surgery can remove the blockage of the upper airway and relieved or correct the hypoxemia of the patients.It is effective in the treatment of SAS due to ankylosis of TMJ.
, 百拇医药
Key words Orthognathic surgery;Ankylosis; Temporomandibular joint;Sleep apnea syndrome
睡眠呼吸暂停综合征是睡眠性呼吸紊乱中较为严重的一种，简称为SAS(sleep apnea syndrome)或OSAS(obstruction sleep apnea syndrome)。颞颌关节强直是口腔颌面外科的常见病，如发生于儿童，可因下颌骨发育受限导致小颌畸形，这种患儿常出现睡眠打鼾的现象，其实质多是程度不同的SAS的出现〔1～3〕。
1 材料与方法
1.1 临床资料
1990～1998年对9例颞颌关节强直伴有SAS的患者进行了手术治疗。该组患者男性7例，女性2例；年龄最大27岁，最小8岁，平均16岁；病程最长21年，最短5年，平均11年。导致颞颌关节强直的原因是：幼儿时外伤6例，关节区的感染(含骨髓炎)2例，原因不明1例。
, 百拇医药
1.2 SAS的确认
所有的患者均有程度不同的小颌畸形及下颌后退。患者家属均述患者在夜间入睡后出现打鼾现象。有的患者因鼾声过大而影响他人睡眠。9例患者均有在夜间憋醒的现象，伴有程度不等的头昏、憋气、注意力不集中及工作效率下降。全部患者入院后，均经过至少3 d的睡眠后血氧饱和度的连续监测，发现所有患者都在入睡后出现程度不等的血氧饱和度降低，其中最低1例血氧饱和度仅为58%。最严重的一例8岁小儿甚至在入睡后每隔30 min左右就会被憋醒，以至其家属不得不整夜守护而不能睡觉。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备 与一般全麻手术前准备相同。术前需进行详尽的病史询问、记录及全面的体格检查。全身检查重点了解心脏、脑、肺、肾等脏器的情况。局部检查均进行口腔检查和X线摄片(头影测量片及全口曲面断层片)。通过对头影测量片的精确测量及多系统分析，可以了解患者下颌骨与上颌骨的关系及下颌骨与颅底的关系，确定下颌骨后缩的程度。将头影测量之X光片描迹图裁剪拼对以便作治疗效果的术前预测，即完成剪纸外科。有条件的话，尚可采用电子计算机模拟下颌骨的截骨线，将手术后的效果直观地展示于医生及患者面前，从而对手术方法进行必要的讨论和确定。
, 百拇医药
1.3.2 手术方法 手术在全麻下进行，采用双侧耳屏前、颌下切口。将强直的颞颌关节做关节成形术，将患侧下颌升支后缘、部分下颌骨体部作“L”型半层截骨，游离取下骨块；将健侧下颌升支矢状截骨。截骨后将下颌骨向前拉出，对准咬合关系后，先用钢丝及钢板牢固固定健侧矢状截骨块，再将患侧 “L” 型游离骨块重新向上植入，用钢丝、钢板固定，以维持患侧升支高度。
1.3.3 术后护理 按全麻术后常规护理，特别注意保持呼吸道通畅。术后需做颌间固定，时间一般为4～6周，部分术后咬合关系恢复不佳的患者，尚需进行正畸治疗，以重建咬合关系。
2 结 果
9例患者中，有7例行患侧颞颌关节成形术，同时行患侧下颌升支、体部的“L”型半层截骨及健侧下颌升支矢状截骨前徙术。有2例行患侧颞颌关节成形，患侧下颌升支、体部的“L”型半层截骨并于升支后缘植骨，健侧升支矢状劈开，将下颌体部向前拉出。
, 百拇医药
手术后，患者的SAS均得到明显的改善。有7例入睡后的打鼾现象完全消失，血氧饱和度分别比术前提高了20%～40%不等，达到正常人水平。术后未再发生睡眠中憋醒的现象。有2例打鼾现象虽未消失，但也明显减轻，血氧饱和度亦较术前上升20%左右，已接近正常人水平。
3 讨 论
SAS常见于成人，但也可见于儿童。关于SAS的确切发病率，目前尚无资料。由于SAS可导致人体形成低氧血症和高碳酸血症，引起肺心病、高血压、心律紊乱等，已越来越受到临床各科医师的重视。多导生理仪，连续血氧饱和度监测仪等手段的临床应用和各种治疗方法的创建，使SAS的诊治水平提高很快。
3.1 SAS的发病机理
SAS可分为中枢性、阻塞性、混合性三种
中枢性SAS的发病机理不详。一般认为和中枢神经系统吸气和呼气间的接通机制出现异常有关。阻塞性SAS主要由颅外的解剖生理结构的异常引起，任何原因引起的上气道负压增加或肌肉张力减低，以及上气道狭窄，均可产生SAS〔4，5〕。
, 百拇医药
3.2 SAS的诊断标准
睡眠时鼻和口腔气流暂停10 s以上，称为呼吸暂停。
在7 h的睡眠中，平均1 h呼吸暂停5次以上，每次呼吸暂停30 s以上者为SAS。
根据最低血氧饱和度水平将SAS分为三级。
I级(轻度)：最低血氧饱和度为80%～90%。
Ⅱ级(中度)：最低血氧饱和度为60%～80%。
Ⅲ级(重度)：最低血氧饱和度为低于60%。
3.3 颞颌关节强直与SAS的关系
颞颌关节强直是口腔颌面外科的常见病，以往在治疗这类患者时，对其是否存在SAS以及程度如何的重视和了解不足，而只是将注意力放在开口功能及外形的恢复上。
, 百拇医药
颞颌关节强直后导致的小颌畸形，对正常的上气道解剖生理功能的影响是多方面的。首先，小颌畸形致下颌后缩，舌外肌附丽后移，舌根位置偏后，产生上气道狭窄。其次，口腔容积变小，气道相对空间不足，因张口受限，上气道阻塞不能够通过张口呼吸来部分代偿。再次，关节本体感觉的改变影响了上气道肌群的神经支配。
我科在治疗颞颌关节强直伴SAS的患者中采用关节成形加正颌外科的方法，选择患侧下颌升支、部分下颌体部L形半层截骨及健侧升支矢状截骨植骨，以使向患侧偏斜的下颌骨恢复正常的下颌凸度，同时增加患侧的升支高度，并将后缩的下颌骨向前牵出，从而恢复下颌骨与上颌骨及颅底的正常关系，解除上气道阻塞，纠正患者的低氧血症，达到治疗SAS的手术目的。
至于实施手术的年龄，我们认为患儿年龄不宜过小，以8～9岁以上为宜。因年龄过小手术有可能使下颌骨的发育受到影响。究竟多大年龄适合于该种手术，因我们的手术病例有限，术后随访的时间还不够长，目前还难以定论。随着术后随访时间的推移，希望将来能对此类患儿的最佳手术年龄得到比较明确的结果。
, 百拇医药
参考文献
1 Sheikh MM,Medra AM, Warda MH.Bird face deformity secondary to bilateral temporomandibular joint ankylosis.J Craniomaxillofac Surg, 1996,24(2):96
2 Reimao R,Papaiz EG.Pierre Robin sequence and obstructive sleep apnea.Arq Neuropsiquiatr, 1994,52(4):554
3 Richter M,chausse JM,Berner M.Treatment of two cases of periodic sleep apnea by maxillofacial surgery. Swiss Dent, 1991,12(10):7
4 Colmenero C,Esteban R,Albarino AR, et al.Sleep apnea syndrome associated with maxillofacial abnormalities. J Laryngol Otol, 1991,105(2):94
5 邱蔚六,潘家琛,潘可风,等.颞下颌关节真性强直伴重度呼吸障碍的同期手术处理.中华口腔科杂志，1985，20(3)：154
(收稿：1998-10-26), 百拇医药
单位：第四军医大学口腔医学院颌面外科 (710032)
关键词：正颌外科；颞下颌关节；关节强直；睡眠呼吸暂停综合征
实用口腔医学杂志990414 〔摘要〕 目的：评估用正颌外科技术矫治9例颞颌关节强直所致睡眠呼吸暂停综合征的效果。方法：采用患侧关节成形，下颌升支、体部的“L”型半层截骨及健侧矢状截骨术，将患侧下颌升支加高固定，下颌前部整体前移。结果：9例颞颌关节强直后睡眠呼吸暂停综合征患者术后张口度达2.5～3.5 cm，连续血氧饱和度最低值由术前的58%提高至术后的95%以上，唾眠呼吸暂停综合征得以治愈。结论：颞颌关节强直后睡眠呼吸暂停综合征患者通过正颌外科手术可以在关节成形的同时，解决患者下颌后缩的缺陷，解除上气道狭窄，从而缓解或纠正患者的低氧血症。
Treatment of sleep apnea syndrome due to ankylosis of
, 百拇医药
temporomandibular joint using orthognathic
surgery technique:9 cases report
Yu Bo,Feng Xinhua,Peng Pinxiang,et al.Department of Oral and
Maxiollofacial Surgery, Fourth Military Medical University,Xi'an 710032
〔Abstract〕Objective:To evaluate orthognathic surgery in the treatment of sleep apnea syndrome (SAS) resulted from TMJ ankylosis.Methods:9 patients with SAS were treated by "L" type osteotomy on the ramus and the body of the mandible of the affected side,and by sagittal split osteotomy on the ramus of opposite mandible.Results:After operation maximal mouth opening of the 9 patients approached to 2.5～3.5 cm.Continuous blood oxygen saturation increased from 58% to over 95%.Conclusion:Orthognathic surgery can remove the blockage of the upper airway and relieved or correct the hypoxemia of the patients.It is effective in the treatment of SAS due to ankylosis of TMJ.
, 百拇医药
Key words Orthognathic surgery;Ankylosis; Temporomandibular joint;Sleep apnea syndrome
睡眠呼吸暂停综合征是睡眠性呼吸紊乱中较为严重的一种，简称为SAS(sleep apnea syndrome)或OSAS(obstruction sleep apnea syndrome)。颞颌关节强直是口腔颌面外科的常见病，如发生于儿童，可因下颌骨发育受限导致小颌畸形，这种患儿常出现睡眠打鼾的现象，其实质多是程度不同的SAS的出现〔1～3〕。
1 材料与方法
1.1 临床资料
1990～1998年对9例颞颌关节强直伴有SAS的患者进行了手术治疗。该组患者男性7例，女性2例；年龄最大27岁，最小8岁，平均16岁；病程最长21年，最短5年，平均11年。导致颞颌关节强直的原因是：幼儿时外伤6例，关节区的感染(含骨髓炎)2例，原因不明1例。
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1.2 SAS的确认
所有的患者均有程度不同的小颌畸形及下颌后退。患者家属均述患者在夜间入睡后出现打鼾现象。有的患者因鼾声过大而影响他人睡眠。9例患者均有在夜间憋醒的现象，伴有程度不等的头昏、憋气、注意力不集中及工作效率下降。全部患者入院后，均经过至少3 d的睡眠后血氧饱和度的连续监测，发现所有患者都在入睡后出现程度不等的血氧饱和度降低，其中最低1例血氧饱和度仅为58%。最严重的一例8岁小儿甚至在入睡后每隔30 min左右就会被憋醒，以至其家属不得不整夜守护而不能睡觉。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备 与一般全麻手术前准备相同。术前需进行详尽的病史询问、记录及全面的体格检查。全身检查重点了解心脏、脑、肺、肾等脏器的情况。局部检查均进行口腔检查和X线摄片(头影测量片及全口曲面断层片)。通过对头影测量片的精确测量及多系统分析，可以了解患者下颌骨与上颌骨的关系及下颌骨与颅底的关系，确定下颌骨后缩的程度。将头影测量之X光片描迹图裁剪拼对以便作治疗效果的术前预测，即完成剪纸外科。有条件的话，尚可采用电子计算机模拟下颌骨的截骨线，将手术后的效果直观地展示于医生及患者面前，从而对手术方法进行必要的讨论和确定。
, 百拇医药
1.3.2 手术方法 手术在全麻下进行，采用双侧耳屏前、颌下切口。将强直的颞颌关节做关节成形术，将患侧下颌升支后缘、部分下颌骨体部作“L”型半层截骨，游离取下骨块；将健侧下颌升支矢状截骨。截骨后将下颌骨向前拉出，对准咬合关系后，先用钢丝及钢板牢固固定健侧矢状截骨块，再将患侧 “L” 型游离骨块重新向上植入，用钢丝、钢板固定，以维持患侧升支高度。
1.3.3 术后护理 按全麻术后常规护理，特别注意保持呼吸道通畅。术后需做颌间固定，时间一般为4～6周，部分术后咬合关系恢复不佳的患者，尚需进行正畸治疗，以重建咬合关系。
2 结 果
9例患者中，有7例行患侧颞颌关节成形术，同时行患侧下颌升支、体部的“L”型半层截骨及健侧下颌升支矢状截骨前徙术。有2例行患侧颞颌关节成形，患侧下颌升支、体部的“L”型半层截骨并于升支后缘植骨，健侧升支矢状劈开，将下颌体部向前拉出。
, 百拇医药
手术后，患者的SAS均得到明显的改善。有7例入睡后的打鼾现象完全消失，血氧饱和度分别比术前提高了20%～40%不等，达到正常人水平。术后未再发生睡眠中憋醒的现象。有2例打鼾现象虽未消失，但也明显减轻，血氧饱和度亦较术前上升20%左右，已接近正常人水平。
3 讨 论
SAS常见于成人，但也可见于儿童。关于SAS的确切发病率，目前尚无资料。由于SAS可导致人体形成低氧血症和高碳酸血症，引起肺心病、高血压、心律紊乱等，已越来越受到临床各科医师的重视。多导生理仪，连续血氧饱和度监测仪等手段的临床应用和各种治疗方法的创建，使SAS的诊治水平提高很快。
3.1 SAS的发病机理
SAS可分为中枢性、阻塞性、混合性三种
中枢性SAS的发病机理不详。一般认为和中枢神经系统吸气和呼气间的接通机制出现异常有关。阻塞性SAS主要由颅外的解剖生理结构的异常引起，任何原因引起的上气道负压增加或肌肉张力减低，以及上气道狭窄，均可产生SAS〔4，5〕。
, 百拇医药
3.2 SAS的诊断标准
睡眠时鼻和口腔气流暂停10 s以上，称为呼吸暂停。
在7 h的睡眠中，平均1 h呼吸暂停5次以上，每次呼吸暂停30 s以上者为SAS。
根据最低血氧饱和度水平将SAS分为三级。
I级(轻度)：最低血氧饱和度为80%～90%。
Ⅱ级(中度)：最低血氧饱和度为60%～80%。
Ⅲ级(重度)：最低血氧饱和度为低于60%。
3.3 颞颌关节强直与SAS的关系
颞颌关节强直是口腔颌面外科的常见病，以往在治疗这类患者时，对其是否存在SAS以及程度如何的重视和了解不足，而只是将注意力放在开口功能及外形的恢复上。
, 百拇医药
颞颌关节强直后导致的小颌畸形，对正常的上气道解剖生理功能的影响是多方面的。首先，小颌畸形致下颌后缩，舌外肌附丽后移，舌根位置偏后，产生上气道狭窄。其次，口腔容积变小，气道相对空间不足，因张口受限，上气道阻塞不能够通过张口呼吸来部分代偿。再次，关节本体感觉的改变影响了上气道肌群的神经支配。
我科在治疗颞颌关节强直伴SAS的患者中采用关节成形加正颌外科的方法，选择患侧下颌升支、部分下颌体部L形半层截骨及健侧升支矢状截骨植骨，以使向患侧偏斜的下颌骨恢复正常的下颌凸度，同时增加患侧的升支高度，并将后缩的下颌骨向前牵出，从而恢复下颌骨与上颌骨及颅底的正常关系，解除上气道阻塞，纠正患者的低氧血症，达到治疗SAS的手术目的。
至于实施手术的年龄，我们认为患儿年龄不宜过小，以8～9岁以上为宜。因年龄过小手术有可能使下颌骨的发育受到影响。究竟多大年龄适合于该种手术，因我们的手术病例有限，术后随访的时间还不够长，目前还难以定论。随着术后随访时间的推移，希望将来能对此类患儿的最佳手术年龄得到比较明确的结果。
, 百拇医药
参考文献
1 Sheikh MM,Medra AM, Warda MH.Bird face deformity secondary to bilateral temporomandibular joint ankylosis.J Craniomaxillofac Surg, 1996,24(2):96
2 Reimao R,Papaiz EG.Pierre Robin sequence and obstructive sleep apnea.Arq Neuropsiquiatr, 1994,52(4):554
3 Richter M,chausse JM,Berner M.Treatment of two cases of periodic sleep apnea by maxillofacial surgery. Swiss Dent, 1991,12(10):7
4 Colmenero C,Esteban R,Albarino AR, et al.Sleep apnea syndrome associated with maxillofacial abnormalities. J Laryngol Otol, 1991,105(2):94
5 邱蔚六,潘家琛,潘可风,等.颞下颌关节真性强直伴重度呼吸障碍的同期手术处理.中华口腔科杂志，1985，20(3)：154
(收稿：1998-10-26), 百拇医药