正颌外科围手术期准备
作者：雷德林 张浚睿
单位：雷德林(第四军医大学口腔医院颌面外科 710032)；张浚睿(第四军医大学口腔医院颌面外科 710032)
关键词：
实用口腔医学杂志000342 正颌外科是近几十年来口腔颌面外科和口腔正畸学共同发展所取得的最新成果之一 ，即 通过口腔颌面外科与口腔正畸学的密切结合，共同矫治牙、颌、面畸形，同时解决咬合的问 题。它包括牙齿的矫正，也包括颌骨的矫治，使牙、口、颌面功能和形态达到完满、协调和 统一。与一般意义上的治病救人概念有所不同，正颌外科一方面使患者的牙、颌功能得到矫 治，而另一方面是改善患者的容貌，使患者更加容貌美。所以，面对需要正颌外科矫治的患 者，医生必须从以下几方面着手考虑问题。此也是正颌外科围手术期准备的最基本程序。
1 常见的牙颌面畸形
, 百拇医药
根据颌骨畸形的受累范围和方向，常将颌骨畸形分为如下几类： 前后方向畸形：
上颌前突
上颌后缩
下颌前突
下颌后缩
上颌前突伴下颌后缩
上颌后缩伴下颌前突
双突颌畸形
单纯颏后缩
垂直方向畸形：
长面综合征
伴开
畸形
, 百拇医药
不伴开畸形
短面综合征
长升支
短升支
左右侧方向畸形：
半侧颜面小颌畸形
单侧下颌髁状突肥大或骨瘤或伴有
升支及下颌骨过长
2 临床检查
临床检查是医生了解患者畸形情况和制定治疗方案的第一步，也是最基本的程序，往往 通过临床检查可对畸形作出初步诊断。对患者的牙-颌-面局部从正面、侧面、上方、下方 等不同方向和角度观察和检查。正面观察时，应注意面部上、中、下三份其高度是否基本相 等，一般面下1/3畸形最为常见。同时应观察眼平面是否水平，眼眶的宽度、内眦间距、鼻 翼宽度、两侧颧骨是否对称，眶下区是否丰满，上下唇的长度是否适度，有无先天性裂及外 翻，上下 中切牙露齿是否正常。侧面观察时，主要观察颜面部前后方向及垂直方向的位置及比例关系 ，自上而下检查眼球突度，眶上下缘的位置及与周围其他结构是否和谐，鼻背的高低和形态 ，鼻尖的侧面轮廓，有无鞍鼻畸形和鹰鼻畸形，鼻唇角是否正常，上下唇 的突度， 切牙露齿是否正常，颏唇沟形态是否自然，颏部的突度是否自然，有无颏部前突和后缩畸形 ，以及颏颈角的形态是否自然流畅。口腔内检查时，应注意检查张口度及张口型是否正常， 牙列Spee曲线、牙弓形态及上下牙弓形态是否协调，有无缺牙、多生牙、阻生牙、弓外牙的 牙列畸形，是否有反、对刃、后牙跨等畸形，舌的形 态、大小、活动是否正常，有无 先天性裂，上、下唇系带、颊舌系带的附丽位置及长度是否正常。扁桃体是否肿大，如果超 过Ⅲ度肿大，应手术摘除。通过以上临床检查，医师对患者的口-颌-面畸形有一个初步诊 断，并形成一个基本的治疗框架。
, 百拇医药
3 了解患者及其家属的审美要求及心理准备
众所周知，正颌外科的两个最基本职能：一是恢复牙颌畸形患者的正常生理功能，二是改 变畸形、创造容貌美。大多数患者则把改变面部结构，创造容貌美放在首位。之所以如此， 是因为容貌美与心理社会问题密切结合而不可分割。牙颌面形态结构是人体美的重要体现， 有许多患者因其各种不同的牙颌面畸形而背上沉重的精神包袱，在婚姻、社会和职业选择等 方面遇到障碍。然而，容貌美不仅有其牙颌面各部位结构协调和谐的共性一面，而且还有其 个体差异的个性一面。从患者角度来讲，对于容貌美的要求和期望往往超过了预期的目标， 所以要求医师对术后的容貌要有客观的预测并实事求是地告诉患者，以达到医患共识。同时 ，应向患者讲明，正颌外科手术，毕竟带来一定的创伤，在手术后的短期内，因为伤口的不 适，骨内固定及颌间固定会带来张口受限，饮食、语言不便等诸多问题，除此外，正颌外科 手术可能会在颏下、颌下留下手术切口疤痕，或术后有复发的可能。类似的问题，都应该向 患者及家属讲明，以便使其有充分的心理准备，更好地配合治疗。
, 百拇医药
4 X线头影测量分析及模板外科
X线头影测量是用一张硫酸纸重叠在定位X线片上，准确地描述出头颅侧位硬、软组织图象 ，再根据需要在描绘图上标出各点、线标志，测量角值及线距，与正常对照，分析判断畸形 机制。
在硫酸纸描绘图上，标记出各常用基本点，画出各基本平面及线角，测量其值，参照正常值 分析颌骨畸形的类型。用另一张硫酸纸分别描绘，制作上、下颌模板，包括下颌骨、牙齿、 下唇及颏部软组织。然后，在头影描绘图上拼对上、下颌模板，先移动上颌模板至合适位置 ，再在此基础上移动下颌模板。再用另一张硫酸纸单独描绘模板移动前、后侧面轮廓，此移 动后的侧面轮廓即手术后侧貌预测。
5 正颌外科的模型外科
仅采用X线头影测量分析及模板外科并不足以充分预测正颌外科术后形态，还必须依赖模型 外科。模型外科即将患者的关系转移至架上，在研究模上作观察分析，甚至截断调整， 最后取得良好的上下牙咬合关系。模型外科是从三维立体空间的角度指导手术中截骨量、去 骨量及形态，确定牙骨段移位的具体方法，显示了上、下牙弓宽度及是否协调，并指出调整 后的良好关系，并指导制作手术中的过度导板和 术后的固定板。
, http://www.100md.com
模型外科的操作方法：
(1)取印模，翻制石膏研究模型；
(2)将患者的关系转移到牙合架上；
(3)根据测量分析结果，在模型上画线模拟截骨或去骨，重新拼对固定模型，达到良好上 、下颌关系；
(4)在完成了的模型上制作塑料板，此板术中用作导板，术后作为固定装置。
6 正颌外科的术前、后正畸治疗
, 百拇医药 部分患者通过正颌外科手术可以取得满意效果，然而大多数患者必须在正颌外科手术前、 后进行正畸治疗，方能达到理想效果。术前的矫治，并不严格要求达到理想的关系。颌面外科 医师要与正畸科医师经常研究商讨，达到以下目的即可进行正颌外科手术。
(1)排齐牙齿使手术时能建立适当的关系。
(2)矫治重度深覆，使上颌后移时无困难，并 可避免术后创伤。
(3)矫治重度深覆盖，调整牙间隙。
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正颌外科手术主要解决骨骼畸形及上、下颌骨位置关系。术后新建立的关系常不 能立即取得平衡而使术后效果不稳定，手术后产 生的牙间隙可能未完全关闭，而且新颌位 还会受到肌肉、韧带等的牵引而发生变位。为了解决上述问题，还必须进行适当的术后正畸 ，并防止畸形的复发。在牙颌畸形的正颌外科治疗中，有些病例需要术前矫治，有些则需要 术后矫治，有些则术前、术后均需要矫治，这要根据畸形情况而定。
7 正颌外科术后并发症预防及护理
7.1 术后并发症的预防。
7.1.1 呼吸道梗阻 正颌外科手术后常常使口鼻腔容积缩小。现在的手术方式均选择 口腔 内切口，出血、渗出无法很好引流引起组织水肿、呕吐、误吸、分泌物阻塞、舌后坠、颌间 牵引等因素均可导致呼吸道梗阻。所以，手术中要求操作精确细致，减少创伤，止血要好， 术后严密仔细观察病情，及时吸除口、鼻、咽腔分泌物。患者床旁准备剪刀、舌钳、气管切 开包，必要时剪断颌间结扎，将舌牵出，甚至气管切开。 我科现常规术后留置气管插管48 ～72 h，待患者水肿和渗血高峰期渡过后拔除，也能有效地防止呼吸道梗阻的发生。另外， 术中术后适量应用激素可以预防喉水肿，减轻颌面部水肿。
, 百拇医药
7.1.2 出血和神经损伤 术中损伤较大血管，如颌内动脉、腭大动脉及下齿 槽动脉， 可导致严重出血。要求术者了解血管解剖走行，截骨时截骨线设计及骨刀进入方向及深度掌 握得精确、到位。少量的渗血可采取局部压迫、填塞，亦可放置明胶海绵，喷涂麻黄素等措 施。下颌升支矢状劈开术中可能误伤下齿槽神经，操作中骨刀不宜凿入过深，应以 “劈裂 ”的方法将升支劈开。
7.1.3 牙、骨段坏死和骨愈合不良 骨段坏死或骨段愈合不良原因多为将软组织剥离 过多 所致。因此，在分离、显露骨面不宜范围过大，尤其是靠近牙龈方向的骨段需尽量保留软组 织附丽。横行截骨线过低而导致牙根截断、牙髓坏死。在术前需拍X线片了解上下颌截骨段 的牙根长度、位 置，术中观察可见包绕牙根的牙槽骨呈隆起状态。估计牙根长度、牙根尖所在位置后在其上 下约4～5 mm处截骨。固定不佳、骨断端接触不足也可影响骨段愈合。一般采用骨间固定加 颌间固定，保证骨段的良好固定。
7.1.4 术后咬合紊乱、畸形复发 术后出现咬合紊乱、畸形复发原因多为固定不牢 靠、术 前正畸不到位、无稳定的咬合关系。所以术前正畸争取要使术后重建之咬合能稳定在一个状 态下。同时，患者术后要按时复诊，即时调整咬合。另外，牢靠的骨间固定、颌间固定以及 截骨移动后遗留骨间隙中植骨也是防止畸形复发的方法之一。
, 百拇医药
7.2 术后护理
7.2.1 保持呼吸道通畅 及时吸除口、鼻、咽腔分泌物，保持呼吸道通畅。加强 雾化吸 入，减轻呼吸道水肿，湿润呼吸道，促进排痰。如留置气管插管必须注意清理管内分泌物， 防止堵塞。
7.2.2 局部冷敷 术后24 h内冰袋冷敷手术部位可以有效地减轻术后肿胀。
7.2.3 口腔卫生的保持 术后颌间结扎后患者无法张口，牙齿上有金属固定物， 所以棉球 擦拭的口腔护理方法不适用。可采用口腔冲洗法，冲洗去食物残渣和分泌物。术中牵拉和器 械灼伤造成的口唇肿胀、糜烂，术后用抗生素油膏涂口唇，避免感染。
7.2.4 充足的营养 术后当天禁止从口腔进食，靠静脉补充水分及电解质。一般24 h输 液2 000～2 500 ml。术中植骨的患者术后禁食2～3 d，不植骨的患者次日可进食。正颌外 科患者 要数周甚至数月颌间结扎，要教会患者用橡胶管通过磨牙后间隙或缺牙间隙进入口咽部进食 。一般术后10 d患者体重不再下降，4～6周恢复至术前水平。■ 收稿日期：2000-04-06, 百拇医药
单位：雷德林(第四军医大学口腔医院颌面外科 710032)；张浚睿(第四军医大学口腔医院颌面外科 710032)
关键词：
实用口腔医学杂志000342 正颌外科是近几十年来口腔颌面外科和口腔正畸学共同发展所取得的最新成果之一 ，即 通过口腔颌面外科与口腔正畸学的密切结合，共同矫治牙、颌、面畸形，同时解决咬合的问 题。它包括牙齿的矫正，也包括颌骨的矫治，使牙、口、颌面功能和形态达到完满、协调和 统一。与一般意义上的治病救人概念有所不同，正颌外科一方面使患者的牙、颌功能得到矫 治，而另一方面是改善患者的容貌，使患者更加容貌美。所以，面对需要正颌外科矫治的患 者，医生必须从以下几方面着手考虑问题。此也是正颌外科围手术期准备的最基本程序。
1 常见的牙颌面畸形
, 百拇医药
根据颌骨畸形的受累范围和方向，常将颌骨畸形分为如下几类： 前后方向畸形：
上颌前突
上颌后缩
下颌前突
下颌后缩
上颌前突伴下颌后缩
上颌后缩伴下颌前突
双突颌畸形
单纯颏后缩
垂直方向畸形：
长面综合征
伴开
畸形, 百拇医药
不伴开
畸形短面综合征
长升支
短升支
左右侧方向畸形：
半侧颜面小颌畸形
单侧下颌髁状突肥大或骨瘤或伴有
升支及下颌骨过长
2 临床检查
临床检查是医生了解患者畸形情况和制定治疗方案的第一步，也是最基本的程序，往往 通过临床检查可对畸形作出初步诊断。对患者的牙-颌-面局部从正面、侧面、上方、下方 等不同方向和角度观察和检查。正面观察时，应注意面部上、中、下三份其高度是否基本相 等，一般面下1/3畸形最为常见。同时应观察眼平面是否水平，眼眶的宽度、内眦间距、鼻 翼宽度、两侧颧骨是否对称，眶下区是否丰满，上下唇的长度是否适度，有无先天性裂及外 翻，上下 中切牙露齿是否正常。侧面观察时，主要观察颜面部前后方向及垂直方向的位置及比例关系 ，自上而下检查眼球突度，眶上下缘的位置及与周围其他结构是否和谐，鼻背的高低和形态 ，鼻尖的侧面轮廓，有无鞍鼻畸形和鹰鼻畸形，鼻唇角是否正常，上下唇 的突度， 切牙露齿是否正常，颏唇沟形态是否自然，颏部的突度是否自然，有无颏部前突和后缩畸形 ，以及颏颈角的形态是否自然流畅。口腔内检查时，应注意检查张口度及张口型是否正常， 牙列Spee曲线、牙弓形态及上下牙弓形态是否协调，有无缺牙、多生牙、阻生牙、弓外牙的 牙列畸形，是否有反
、对刃、后牙跨等畸形，舌的形 态、大小、活动是否正常，有无 先天性裂，上、下唇系带、颊舌系带的附丽位置及长度是否正常。扁桃体是否肿大，如果超 过Ⅲ度肿大，应手术摘除。通过以上临床检查，医师对患者的口-颌-面畸形有一个初步诊 断，并形成一个基本的治疗框架。, 百拇医药
3 了解患者及其家属的审美要求及心理准备
众所周知，正颌外科的两个最基本职能：一是恢复牙颌畸形患者的正常生理功能，二是改 变畸形、创造容貌美。大多数患者则把改变面部结构，创造容貌美放在首位。之所以如此， 是因为容貌美与心理社会问题密切结合而不可分割。牙颌面形态结构是人体美的重要体现， 有许多患者因其各种不同的牙颌面畸形而背上沉重的精神包袱，在婚姻、社会和职业选择等 方面遇到障碍。然而，容貌美不仅有其牙颌面各部位结构协调和谐的共性一面，而且还有其 个体差异的个性一面。从患者角度来讲，对于容貌美的要求和期望往往超过了预期的目标， 所以要求医师对术后的容貌要有客观的预测并实事求是地告诉患者，以达到医患共识。同时 ，应向患者讲明，正颌外科手术，毕竟带来一定的创伤，在手术后的短期内，因为伤口的不 适，骨内固定及颌间固定会带来张口受限，饮食、语言不便等诸多问题，除此外，正颌外科 手术可能会在颏下、颌下留下手术切口疤痕，或术后有复发的可能。类似的问题，都应该向 患者及家属讲明，以便使其有充分的心理准备，更好地配合治疗。
, 百拇医药
4 X线头影测量分析及模板外科
X线头影测量是用一张硫酸纸重叠在定位X线片上，准确地描述出头颅侧位硬、软组织图象 ，再根据需要在描绘图上标出各点、线标志，测量角值及线距，与正常对照，分析判断畸形 机制。
在硫酸纸描绘图上，标记出各常用基本点，画出各基本平面及线角，测量其值，参照正常值 分析颌骨畸形的类型。用另一张硫酸纸分别描绘，制作上、下颌模板，包括下颌骨、牙齿、 下唇及颏部软组织。然后，在头影描绘图上拼对上、下颌模板，先移动上颌模板至合适位置 ，再在此基础上移动下颌模板。再用另一张硫酸纸单独描绘模板移动前、后侧面轮廓，此移 动后的侧面轮廓即手术后侧貌预测。
5 正颌外科的模型外科
仅采用X线头影测量分析及模板外科并不足以充分预测正颌外科术后形态，还必须依赖模型 外科。模型外科即将患者的
关系转移至架上，在研究模上作观察分析，甚至截断调整， 最后取得良好的上下牙咬合关系。模型外科是从三维立体空间的角度指导手术中截骨量、去 骨量及形态，确定牙骨段移位的具体方法，显示了上、下牙弓宽度及是否协调，并指出调整 后的良好关系，并指导制作手术中的过度导板和 术后的固定板。, http://www.100md.com
模型外科的操作方法：
(1)取印模，翻制石膏研究模型；
(2)将患者的
关系转移到牙合架上；(3)根据测量分析结果，在模型上画线模拟截骨或去骨，重新拼对固定模型，达到良好上 、下颌关系；
(4)在完成了的模型上制作塑料
板，此板术中用作导板，术后作为固定装置。6 正颌外科的术前、后正畸治疗
, 百拇医药 部分患者通过正颌外科手术可以取得满意效果，然而大多数患者必须在正颌外科手术前、 后进行正畸治疗，方能达到理想效果。术前的矫治，并不严格要求达到理想的
关系。颌面外科 医师要与正畸科医师经常研究商讨，达到以下目的即可进行正颌外科手术。(1)排齐牙齿使手术时能建立适当的
关系。(2)矫治重度深覆
，使上颌后移时无困难，并 可避免术后创伤。(3)矫治重度深覆盖，调整牙间隙。
, http://www.100md.com
正颌外科手术主要解决骨骼畸形及上、下颌骨位置关系。术后新建立的
关系常不 能立即取得平衡而使术后效果不稳定，手术后产 生的牙间隙可能未完全关闭，而且新颌位 还会受到肌肉、韧带等的牵引而发生变位。为了解决上述问题，还必须进行适当的术后正畸 ，并防止畸形的复发。在牙颌畸形的正颌外科治疗中，有些病例需要术前矫治，有些则需要 术后矫治，有些则术前、术后均需要矫治，这要根据畸形情况而定。7 正颌外科术后并发症预防及护理
7.1 术后并发症的预防。
7.1.1 呼吸道梗阻 正颌外科手术后常常使口鼻腔容积缩小。现在的手术方式均选择 口腔 内切口，出血、渗出无法很好引流引起组织水肿、呕吐、误吸、分泌物阻塞、舌后坠、颌间 牵引等因素均可导致呼吸道梗阻。所以，手术中要求操作精确细致，减少创伤，止血要好， 术后严密仔细观察病情，及时吸除口、鼻、咽腔分泌物。患者床旁准备剪刀、舌钳、气管切 开包，必要时剪断颌间结扎，将舌牵出，甚至气管切开。 我科现常规术后留置气管插管48 ～72 h，待患者水肿和渗血高峰期渡过后拔除，也能有效地防止呼吸道梗阻的发生。另外， 术中术后适量应用激素可以预防喉水肿，减轻颌面部水肿。
, 百拇医药
7.1.2 出血和神经损伤 术中损伤较大血管，如颌内动脉、腭大动脉及下齿 槽动脉， 可导致严重出血。要求术者了解血管解剖走行，截骨时截骨线设计及骨刀进入方向及深度掌 握得精确、到位。少量的渗血可采取局部压迫、填塞，亦可放置明胶海绵，喷涂麻黄素等措 施。下颌升支矢状劈开术中可能误伤下齿槽神经，操作中骨刀不宜凿入过深，应以 “劈裂 ”的方法将升支劈开。
7.1.3 牙、骨段坏死和骨愈合不良 骨段坏死或骨段愈合不良原因多为将软组织剥离 过多 所致。因此，在分离、显露骨面不宜范围过大，尤其是靠近牙龈方向的骨段需尽量保留软组 织附丽。横行截骨线过低而导致牙根截断、牙髓坏死。在术前需拍X线片了解上下颌截骨段 的牙根长度、位 置，术中观察可见包绕牙根的牙槽骨呈隆起状态。估计牙根长度、牙根尖所在位置后在其上 下约4～5 mm处截骨。固定不佳、骨断端接触不足也可影响骨段愈合。一般采用骨间固定加 颌间固定，保证骨段的良好固定。
7.1.4 术后咬合紊乱、畸形复发 术后出现咬合紊乱、畸形复发原因多为固定不牢 靠、术 前正畸不到位、无稳定的咬合关系。所以术前正畸争取要使术后重建之咬合能稳定在一个状 态下。同时，患者术后要按时复诊，即时调整咬合。另外，牢靠的骨间固定、颌间固定以及 截骨移动后遗留骨间隙中植骨也是防止畸形复发的方法之一。
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7.2 术后护理
7.2.1 保持呼吸道通畅 及时吸除口、鼻、咽腔分泌物，保持呼吸道通畅。加强 雾化吸 入，减轻呼吸道水肿，湿润呼吸道，促进排痰。如留置气管插管必须注意清理管内分泌物， 防止堵塞。
7.2.2 局部冷敷 术后24 h内冰袋冷敷手术部位可以有效地减轻术后肿胀。
7.2.3 口腔卫生的保持 术后颌间结扎后患者无法张口，牙齿上有金属固定物， 所以棉球 擦拭的口腔护理方法不适用。可采用口腔冲洗法，冲洗去食物残渣和分泌物。术中牵拉和器 械灼伤造成的口唇肿胀、糜烂，术后用抗生素油膏涂口唇，避免感染。
7.2.4 充足的营养 术后当天禁止从口腔进食，靠静脉补充水分及电解质。一般24 h输 液2 000～2 500 ml。术中植骨的患者术后禁食2～3 d，不植骨的患者次日可进食。正颌外 科患者 要数周甚至数月颌间结扎，要教会患者用橡胶管通过磨牙后间隙或缺牙间隙进入口咽部进食 。一般术后10 d患者体重不再下降，4～6周恢复至术前水平。■ 收稿日期：2000-04-06, 百拇医药