社区获得性肺炎院外经验性治疗的疗效与费用分析
作者：范洪伟，王爱霞
单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院感染内科，北京 100730
关键词：社区获得性肺炎；经验治疗；疗效费用分析
中国新药杂志001129 [摘要]目的：探讨国人社区获得性肺炎(CAP)的院外治疗是否安全有效及其疗效-费用分析。方法：本研究前瞻地研究100例无合并症和并发症的CAP，患者根据病情轻重分别给予静脉或口服抗生素治疗。青霉素V组26例，罗红霉素组27例，头孢呋辛组26例，青霉素G组21例，失访3例。结果：4组单一用药治疗成功病例分别为20例(83%)，26例(100%)，26例(89%)和21例(100%)，仅1例患者因肺功能衰竭住院接受机械通气治疗，其余患者均在急诊室随诊治疗，各组的疗效无显著性差别。口服给药组的抗生素费用及成本费用均显著低于静脉给药组。结论：对于年轻无合并症的CAP患者口服抗生素院外治疗是有效、安全、经济的治疗方案，同静脉注射抗生素相比可大大节省医疗费用，大环内酯类可能是首选药物。
, http://www.100md.com
[中图分类号]R969.4；R563.1；R197.322 [文献标识码]B
[文章编号]1003-3734(2000)11-0798-03
Cost-effective analysis of empirical therapy of community-acquired pneumonia in out-patients
FAN Hong-wei,WANG Ai-xia
(Department of Infectious Diseases,Peking Union Medical College Hospital,Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730，China)
, 百拇医药
[Abstract]Objective:To discuss the safety and cost-effectiveness of empirical therapy of community-acquired pneumonia (CAP)in out-patients.Methods:100 CAP patients without co-existing illness and complication were divided into 4 groups.2 groups were treated with oral penicillin V (n=26) or oral roxithromycin(n=27);another 2 groups were treated with cefuroxime (n=26) or penicillin (n=21) given by infusion.Results:The successful cases of single drug therapy were 20(83%),26(100%),26(89%) and 21 (100%) respectively.No different in curative rate between groups were observed.Only 1 patient developed respiratory failure and admitted to intensive care unite.The antibiotics' expenditure and cost of therapy were obviously lower in oral antibiotics groups in comparison with infusion antibiotics groups.Conclusion:For CAP patients without co-existing illness and complication,empirical oral antibiotic therapy was effective,safe and economical,and macrolides was probably the better choice.
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[Key words]community-acquired pneumonia;empirical therapy;cost-effective analysis
社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia,CAP)是临床常见的疾病，目前在临床实践中仍然常采用静脉给药的方式治疗。在美国约20%的患者需住院接受静脉注射抗生素[1]，在德国和英国不超过2%的患者接受静脉注射抗生素[2]。许多文献报道[1，3，4]年轻患者的CAP院外口服药物治疗安全有效，本研究旨在初步探讨国人的CAP院外治疗的安全有效性及其疗效-费用分析。
材料与方法
1 病例选择
确诊为CAP患者100例，纳入本组研究。青霉素V组26例，其中男14例，女12例，年龄19～76岁，平均(37±16岁)。罗红霉素组27例，其中男10例，女17例，年龄18～76岁，平均(48±17)岁。头孢呋辛组26例，其中男13例，女13例，年龄30～85岁，平均(61±12)岁。青霉素G组21例，其中男15例，女6例，年龄16～67岁，平均(49±16)岁。除头孢呋辛组年龄较高外，其他资料无组间差异。
, 百拇医药
除外标准：①?慢性阻塞性肺病。②?重症哮喘。③?充血性心力衰竭。④?恶性肿瘤患者。⑤?自身免疫性疾病或接受免疫抑制剂治疗者。⑥?严重肝肾功能减退。⑦?并发中毒性心肌炎、休克和呼吸衰竭者。有上述任1项合并症或并发症都不列入本研究范围。
2 治疗方案
根据症状体征等判断病情轻重：①?体温≥39℃。②?WBC≥20.0×109/L。③?咳嗽较剧但不影响工作生活或剧烈咳嗽影响工作生活；痰量超过20ml/d。④?肺部罗音超过1/3肺野。以上有3项者临床判定重型肺炎静脉给药治疗。轻型肺炎选用青霉素V (Biocraft Laboratories ,Inc) 0.5g,tid,或罗红霉素(绍兴制药厂)150mg,bid；重型肺炎选用头孢呋辛(葛兰素威康公司)1.5g,iv,bid或青霉素G(华北制药厂)400万单位,iv,bid。所有患者必须在d2或d3进行随诊，以判断疗效。单药治疗无效者联合用药或换药。头孢呋辛组的患者在体温正常后序贯头孢呋辛酯(葛兰素威康)口服。
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3 病原学检查
CAP患者在治疗前留取痰进行细菌培养，取血检测肺炎支原体IgM型抗体。
4 统计学分析
比较各组患者单药治疗成功率、疗程、抗菌药费用(包括治疗失败者)及治疗最小成本(抗菌药费用加治疗费用)。计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验判断统计学差异。
结 果
1 疗效
青霉素V、罗红霉素、头孢呋辛和青霉素G共4组患者治疗3d体温正常者分别占62.5%，80.8%，76.9%，71.4%；疗程分别为(7.7±2)d，(9.0±2.8)d,(8.7±2.0)d,(6.6±2.2)d。青霉素V组26例，其中2例失访，20例单用青霉素V治疗成功，治愈率62.5%(15/24)，显效率12.5%(3/24)，有效率8.3%(2/24)，失败率16.7%(4/24)，单药治疗失败患者经验选用罗红霉素、头孢呋辛及青霉素G。罗红霉素组27例，失访1例，26例单用罗红霉素治疗成功，治愈率73.1%(19/26)，显效率15.4%(4/26)，有效率11.5%(3/26)。青霉素G组21例均治疗成功，治愈率76.2%(16/21)，显效率19%(4/21)，有效率4.8%(1/21)。头孢呋辛组26例，23例单药治疗成功，治愈率84.6%(22/26)，有效率3.8%(1/26)，失败率11.5%(3/26)，单药治疗失败患者经验选用头孢噻肟、头孢曲松、阿米卡星和罗红霉素。仅头孢呋辛组1例患者胸片显示肺部阴影迅速进展，留观察期间发生呼吸衰竭和消化道出血，住院接受机械通气，其余患者均在急诊室和家庭治疗。
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2 治疗费用分析
青霉素V组单药治疗成功者的抗生素费用是罗红霉素组的1/2。头孢呋辛组的治疗成本明显高于青霉素G组，青霉素G组抗生素费用明显高于罗红霉素组，其治疗成本是罗红霉素的3倍，见表1。
表1 院外经验治疗CAP的费用(元) 费用
青霉素V
罗红霉素
头孢呋辛
青霉素G
(n=20)
(n=26)
(n=23)
, 百拇医药
(n=21)
抗生素费用
50±14
96±32a
1 051±314
161±34b
治疗费用
-
-
106±36
172±30b
成 本 费
, 百拇医药
50±14
96±32a
1 199±383
332±58b
a:罗红霉素与青霉素V比较 P<0.001;b:罗红霉素与青霉素G比较 P<0.001
3 病原学检查
58例患者进行痰培养，9例培养出细菌，分别是肺炎链球菌、副流感嗜血杆菌(4株)、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、β-溶血链球菌、大肠埃希菌及异型枸橼酸杆菌。52例患者进行肺炎支原体IgM抗体检查，仅罗红霉素组1例可疑阳性。
讨 论
, 百拇医药 CAP是临床常见的疾病，我们临床治疗时常选用静脉注射抗生素的治疗方案。国外对CAP的治疗方案也不尽相同，法国和英国最常选用青霉素类，德国最常选用四环素，西班牙选用大环内酯类抗生素，意大利则选用第三代头孢菌素。在意大利71%的CAP患者接受静脉注射，而英国和德国不到2%的CAP患者接受静脉注射[2]。许多文献表明对于无需住院的轻型CAP患者，经验性口服抗生素治疗安全有效[1，3，4]。本研究初步显示对于国人无需住院的年轻CAP患者，口服抗生素是安全、有效、经济的治疗方案。
从本研究可看出，口服抗生素无论是青霉素V或者罗红霉素，院外治疗CAP的成本明显低于静脉注射。青霉素G虽然价格便宜，但治疗费用却使其治疗成本明显高于口服抗生素。从疗效费用分析，对于无需住院的年轻CAP患者口服抗生素优于静脉注射抗生素。鉴于大环内酯类抗生素可覆盖包括支原体、衣原体在内的绝大部分病原，应列为首选药物[1，4]。
对于老年人或有合并症的CAP患者通常采用静脉注射抗生素的治疗方案，虽然本研究中个别老年患者采用口服抗生素的治疗方案，尚不能得出对老年人口服药优于静脉药的结论[3]。本研究头孢呋辛组主要是超过60岁的患者，采用静脉注射序贯口服药的治疗方案。Siegel[5]等报道头孢呋辛长期静脉注射并不增加治愈率，相反短期静脉给药(2d)序贯口服药的治疗方案可缩短住院天数，节省医疗费用。临床情况许可时，尽早将静脉抗生素换成口服抗生素是节省医疗费用的有效办法，不仅可节省静脉制剂与口服制剂间的差价，还可节省治疗费用，减少护理工作量。
, 百拇医药
肺炎支原体是CAP的主要致病原，不能从临床特征、放射学特征及常规检查同其他类型肺炎区分开来，其诊断依赖于血清学回顾性检查，双份血清间隔2～6周[6]。本研究显示急性期单份血清检查肺炎支原体IgM抗体无意义，不应列为常规检查内容。
随着我国医疗体制改革的深化，医疗保险制度的完善，医疗大病统筹的开展，如何有效地利用有限的医疗经费是临床医师和医疗决策机构应该重视的课题。本研究运用医疗经济学最小成本分析法分析CAP治疗的疗效与费用，对于无合并症的CAP年轻患者来说口服抗生素院外治疗是有效、安全、经济的治疗方案，同静脉注射抗生素相比可大大节省医疗费用，大环内酯类可能是首选药物。
【作者简介】范洪伟(1968-)，男，主治医师。研究方向：感染性疾病。
【参考文献】
[1]Niederman MS,Bass JB,Campbell GD,et al.American Thoracic Society Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia:diagnosis,assessment of severity,and initial antimicrobial therapy[J].Am Rev Respir Dis，1993，148∶1418-1426.
, 百拇医药
[2]Huchon GJ,Gialdroni-Grassi G,Leophonte P,et al.Initial antibiotic therapy for lower respiratory tract infection in the community:a European survey[J].Eur Respir J，1996，9∶1590-1595.
[3]Gleason PP,Kapoor WN,Stone RA,et al.Medical outcomes and antimicrobial costs with the use of the American Thoracic Society Guidelines for outpatients with community-acquired pneumonia[J].JAMA，1997，278∶32-39.
[4]Cunha BA.Community-acquired pneumonia:Cost-effective antimicrobial therapy[J].Postgraduate Medicine，1996，99∶109-122.
, 百拇医药
[5]Siegel RE,Halpern NA,Almenoff PL,et al.A prospective randomized study of inpatient IV antibiotics for community-acquired pneumonia:The optimal duration of therapy[J].Chest，1996，110∶965-971.
[6]Lieberman D,Schlaeffer F,Lieberman D,et al.Mycoplasma pneumonia community acquired pneumonia:A review of 101 hospitalized adult patients[J].Respiration，1996，63∶261-266.
收稿日期：2000-04-24
修回日期：2000-08-03, http://www.100md.com
单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院感染内科，北京 100730
关键词：社区获得性肺炎；经验治疗；疗效费用分析
中国新药杂志001129 [摘要]目的：探讨国人社区获得性肺炎(CAP)的院外治疗是否安全有效及其疗效-费用分析。方法：本研究前瞻地研究100例无合并症和并发症的CAP，患者根据病情轻重分别给予静脉或口服抗生素治疗。青霉素V组26例，罗红霉素组27例，头孢呋辛组26例，青霉素G组21例，失访3例。结果：4组单一用药治疗成功病例分别为20例(83%)，26例(100%)，26例(89%)和21例(100%)，仅1例患者因肺功能衰竭住院接受机械通气治疗，其余患者均在急诊室随诊治疗，各组的疗效无显著性差别。口服给药组的抗生素费用及成本费用均显著低于静脉给药组。结论：对于年轻无合并症的CAP患者口服抗生素院外治疗是有效、安全、经济的治疗方案，同静脉注射抗生素相比可大大节省医疗费用，大环内酯类可能是首选药物。
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[中图分类号]R969.4；R563.1；R197.322 [文献标识码]B
[文章编号]1003-3734(2000)11-0798-03
Cost-effective analysis of empirical therapy of community-acquired pneumonia in out-patients
FAN Hong-wei,WANG Ai-xia
(Department of Infectious Diseases,Peking Union Medical College Hospital,Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730，China)
, 百拇医药
[Abstract]Objective:To discuss the safety and cost-effectiveness of empirical therapy of community-acquired pneumonia (CAP)in out-patients.Methods:100 CAP patients without co-existing illness and complication were divided into 4 groups.2 groups were treated with oral penicillin V (n=26) or oral roxithromycin(n=27);another 2 groups were treated with cefuroxime (n=26) or penicillin (n=21) given by infusion.Results:The successful cases of single drug therapy were 20(83%),26(100%),26(89%) and 21 (100%) respectively.No different in curative rate between groups were observed.Only 1 patient developed respiratory failure and admitted to intensive care unite.The antibiotics' expenditure and cost of therapy were obviously lower in oral antibiotics groups in comparison with infusion antibiotics groups.Conclusion:For CAP patients without co-existing illness and complication,empirical oral antibiotic therapy was effective,safe and economical,and macrolides was probably the better choice.
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[Key words]community-acquired pneumonia;empirical therapy;cost-effective analysis
社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia,CAP)是临床常见的疾病，目前在临床实践中仍然常采用静脉给药的方式治疗。在美国约20%的患者需住院接受静脉注射抗生素[1]，在德国和英国不超过2%的患者接受静脉注射抗生素[2]。许多文献报道[1，3，4]年轻患者的CAP院外口服药物治疗安全有效，本研究旨在初步探讨国人的CAP院外治疗的安全有效性及其疗效-费用分析。
材料与方法
1 病例选择
确诊为CAP患者100例，纳入本组研究。青霉素V组26例，其中男14例，女12例，年龄19～76岁，平均(37±16岁)。罗红霉素组27例，其中男10例，女17例，年龄18～76岁，平均(48±17)岁。头孢呋辛组26例，其中男13例，女13例，年龄30～85岁，平均(61±12)岁。青霉素G组21例，其中男15例，女6例，年龄16～67岁，平均(49±16)岁。除头孢呋辛组年龄较高外，其他资料无组间差异。
, 百拇医药
除外标准：①?慢性阻塞性肺病。②?重症哮喘。③?充血性心力衰竭。④?恶性肿瘤患者。⑤?自身免疫性疾病或接受免疫抑制剂治疗者。⑥?严重肝肾功能减退。⑦?并发中毒性心肌炎、休克和呼吸衰竭者。有上述任1项合并症或并发症都不列入本研究范围。
2 治疗方案
根据症状体征等判断病情轻重：①?体温≥39℃。②?WBC≥20.0×109/L。③?咳嗽较剧但不影响工作生活或剧烈咳嗽影响工作生活；痰量超过20ml/d。④?肺部罗音超过1/3肺野。以上有3项者临床判定重型肺炎静脉给药治疗。轻型肺炎选用青霉素V (Biocraft Laboratories ,Inc) 0.5g,tid,或罗红霉素(绍兴制药厂)150mg,bid；重型肺炎选用头孢呋辛(葛兰素威康公司)1.5g,iv,bid或青霉素G(华北制药厂)400万单位,iv,bid。所有患者必须在d2或d3进行随诊，以判断疗效。单药治疗无效者联合用药或换药。头孢呋辛组的患者在体温正常后序贯头孢呋辛酯(葛兰素威康)口服。
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3 病原学检查
CAP患者在治疗前留取痰进行细菌培养，取血检测肺炎支原体IgM型抗体。
4 统计学分析
比较各组患者单药治疗成功率、疗程、抗菌药费用(包括治疗失败者)及治疗最小成本(抗菌药费用加治疗费用)。计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验判断统计学差异。
结 果
1 疗效
青霉素V、罗红霉素、头孢呋辛和青霉素G共4组患者治疗3d体温正常者分别占62.5%，80.8%，76.9%，71.4%；疗程分别为(7.7±2)d，(9.0±2.8)d,(8.7±2.0)d,(6.6±2.2)d。青霉素V组26例，其中2例失访，20例单用青霉素V治疗成功，治愈率62.5%(15/24)，显效率12.5%(3/24)，有效率8.3%(2/24)，失败率16.7%(4/24)，单药治疗失败患者经验选用罗红霉素、头孢呋辛及青霉素G。罗红霉素组27例，失访1例，26例单用罗红霉素治疗成功，治愈率73.1%(19/26)，显效率15.4%(4/26)，有效率11.5%(3/26)。青霉素G组21例均治疗成功，治愈率76.2%(16/21)，显效率19%(4/21)，有效率4.8%(1/21)。头孢呋辛组26例，23例单药治疗成功，治愈率84.6%(22/26)，有效率3.8%(1/26)，失败率11.5%(3/26)，单药治疗失败患者经验选用头孢噻肟、头孢曲松、阿米卡星和罗红霉素。仅头孢呋辛组1例患者胸片显示肺部阴影迅速进展，留观察期间发生呼吸衰竭和消化道出血，住院接受机械通气，其余患者均在急诊室和家庭治疗。
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2 治疗费用分析
青霉素V组单药治疗成功者的抗生素费用是罗红霉素组的1/2。头孢呋辛组的治疗成本明显高于青霉素G组，青霉素G组抗生素费用明显高于罗红霉素组，其治疗成本是罗红霉素的3倍，见表1。
表1 院外经验治疗CAP的费用(元) 费用
青霉素V
罗红霉素
头孢呋辛
青霉素G
(n=20)
(n=26)
(n=23)
, 百拇医药
(n=21)
抗生素费用
50±14
96±32a
1 051±314
161±34b
治疗费用
-
-
106±36
172±30b
成 本 费
, 百拇医药
50±14
96±32a
1 199±383
332±58b
a:罗红霉素与青霉素V比较 P<0.001;b:罗红霉素与青霉素G比较 P<0.001
3 病原学检查
58例患者进行痰培养，9例培养出细菌，分别是肺炎链球菌、副流感嗜血杆菌(4株)、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、β-溶血链球菌、大肠埃希菌及异型枸橼酸杆菌。52例患者进行肺炎支原体IgM抗体检查，仅罗红霉素组1例可疑阳性。
讨 论
, 百拇医药 CAP是临床常见的疾病，我们临床治疗时常选用静脉注射抗生素的治疗方案。国外对CAP的治疗方案也不尽相同，法国和英国最常选用青霉素类，德国最常选用四环素，西班牙选用大环内酯类抗生素，意大利则选用第三代头孢菌素。在意大利71%的CAP患者接受静脉注射，而英国和德国不到2%的CAP患者接受静脉注射[2]。许多文献表明对于无需住院的轻型CAP患者，经验性口服抗生素治疗安全有效[1，3，4]。本研究初步显示对于国人无需住院的年轻CAP患者，口服抗生素是安全、有效、经济的治疗方案。
从本研究可看出，口服抗生素无论是青霉素V或者罗红霉素，院外治疗CAP的成本明显低于静脉注射。青霉素G虽然价格便宜，但治疗费用却使其治疗成本明显高于口服抗生素。从疗效费用分析，对于无需住院的年轻CAP患者口服抗生素优于静脉注射抗生素。鉴于大环内酯类抗生素可覆盖包括支原体、衣原体在内的绝大部分病原，应列为首选药物[1，4]。
对于老年人或有合并症的CAP患者通常采用静脉注射抗生素的治疗方案，虽然本研究中个别老年患者采用口服抗生素的治疗方案，尚不能得出对老年人口服药优于静脉药的结论[3]。本研究头孢呋辛组主要是超过60岁的患者，采用静脉注射序贯口服药的治疗方案。Siegel[5]等报道头孢呋辛长期静脉注射并不增加治愈率，相反短期静脉给药(2d)序贯口服药的治疗方案可缩短住院天数，节省医疗费用。临床情况许可时，尽早将静脉抗生素换成口服抗生素是节省医疗费用的有效办法，不仅可节省静脉制剂与口服制剂间的差价，还可节省治疗费用，减少护理工作量。
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肺炎支原体是CAP的主要致病原，不能从临床特征、放射学特征及常规检查同其他类型肺炎区分开来，其诊断依赖于血清学回顾性检查，双份血清间隔2～6周[6]。本研究显示急性期单份血清检查肺炎支原体IgM抗体无意义，不应列为常规检查内容。
随着我国医疗体制改革的深化，医疗保险制度的完善，医疗大病统筹的开展，如何有效地利用有限的医疗经费是临床医师和医疗决策机构应该重视的课题。本研究运用医疗经济学最小成本分析法分析CAP治疗的疗效与费用，对于无合并症的CAP年轻患者来说口服抗生素院外治疗是有效、安全、经济的治疗方案，同静脉注射抗生素相比可大大节省医疗费用，大环内酯类可能是首选药物。
【作者简介】范洪伟(1968-)，男，主治医师。研究方向：感染性疾病。
【参考文献】
[1]Niederman MS,Bass JB,Campbell GD,et al.American Thoracic Society Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia:diagnosis,assessment of severity,and initial antimicrobial therapy[J].Am Rev Respir Dis，1993，148∶1418-1426.
, 百拇医药
[2]Huchon GJ,Gialdroni-Grassi G,Leophonte P,et al.Initial antibiotic therapy for lower respiratory tract infection in the community:a European survey[J].Eur Respir J，1996，9∶1590-1595.
[3]Gleason PP,Kapoor WN,Stone RA,et al.Medical outcomes and antimicrobial costs with the use of the American Thoracic Society Guidelines for outpatients with community-acquired pneumonia[J].JAMA，1997，278∶32-39.
[4]Cunha BA.Community-acquired pneumonia:Cost-effective antimicrobial therapy[J].Postgraduate Medicine，1996，99∶109-122.
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[5]Siegel RE,Halpern NA,Almenoff PL,et al.A prospective randomized study of inpatient IV antibiotics for community-acquired pneumonia:The optimal duration of therapy[J].Chest，1996，110∶965-971.
[6]Lieberman D,Schlaeffer F,Lieberman D,et al.Mycoplasma pneumonia community acquired pneumonia:A review of 101 hospitalized adult patients[J].Respiration，1996，63∶261-266.
收稿日期：2000-04-24
修回日期：2000-08-03, http://www.100md.com