临床分离致病菌耐药性研究进展及抗生素的合理应用
作者：张秀珍 宣天芝 许宏涛
单位：卫生部北京医院检验科，北京 100730
关键词：
中国新药杂志001120 [中图分类号]R969.3；R978 [文献标识码]B
[文章编号]1003-3734(2000)11-0785-03
近年来,细菌耐药性的问题日益成为全球医药界共同关注的热点,细菌对抗生素的耐药机制包括4个方面:①?产生各种灭活酶使抗生素失效,如β-内酰胺酶、氨基糖苷类的钝化酶。②?与抗生素结合靶位改变,使抗生素与细菌的亲和力下降,从而使抗生素失活或活性下降。③?细胞膜通透性的改变,使抗生素进入细菌体内量减少。④?主动外排系统功能的增强,使抗生素在细菌体内不能达到有效浓度。
, 百拇医药
近6年来北京市及全国性耐药监测结果均表明,在我国临床分离致病菌中,耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)、耐万古霉素或高耐庆大霉素的肠球菌、耐青霉素的肺炎链球菌、产超广谱β-内酰胺酶的菌株(ESBLs)、持续高产染色体诱导酶的G-杆菌、绿脓假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌是占前8位的重要致病菌,同时也是全球关注的多重耐药菌。现就近年来耐药性研究进展作一概述。
1 MRS的耐药性
据文献报道[1]，1997年北京市5家医院在住院患者中耐甲氧西林的金葡球菌(MRSA)发生率为44%;耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRScoN)发生率为52%。1998年北京市6家医院监测结果显示了同样的结果,重症监护病房(ICU)MRS分离率达90%。MRSA是引起医院感染的重要病原菌,ICU 的患者由于接受侵入性操作、长时间住院和大量广谱抗生素的应用,使MRSA的感染尤为严重[2]。
, http://www.100md.com
葡萄球菌对甲氧西林耐药主要是由于MecA基因,可通过转座子传递给其他葡萄球菌,编码PBP2a,使细菌对青霉素G亲和力下降,从而引起耐药。由于MRS株常同时携带氨基糖苷或喹诺酮耐药质粒,所以常常不仅对其他β-内酰胺药类耐药,同时对庆大霉素、环丙沙星等耐药。美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)指出,凡MRS株应报告对所有β-内酰胺类药物耐药，不管体外药敏试验是否耐药，当严重感染经验用药时应首选万古霉素。在某些情况下,由于过多产β-内酰胺酶也可出现甲氧西林耐药的表型,但在治疗上完全不同。开展MecA基因测定,有利于临床合理应用抗生素。
2 肠球菌的耐药性
肠球菌属重要的2个种是粪肠球菌(87.7%)和屎肠球菌(8.6%)。 肠球菌的耐药机制较复杂,近年来的研究结果表明,肠球菌的耐药特点主要表现在青霉素、氨基糖苷类药和万古霉素[3]。对青霉素的耐药机制是产生β-内酰胺酶，肠球菌产β-内酰胺酶株约占5.8%[4]，有部分不产生β-内酰胺酶,但MIC>128μg/ml,这是产生过量的慢反应青霉素结合蛋白(PBPs)，对这种高度耐药的菌株,青霉素与氨基糖苷类联合用药也无济于事[5]。对氨基糖苷类高度耐药菌株,表型出现对链霉素MIC>2 000μg/ml,对庆大霉素MIC>500μg/ml，这类菌株称其为高耐株(HLAR)， 其机制是细菌产生多种氨基糖苷类修饰酶(AME)。一种AME可使其对多种氨基糖苷类药物耐药，因HLAR株是一种多重耐药株,在治疗上应首选万古霉素。肠球菌耐万古霉素株约占1%～5%，每年分离率稍有不同[1]，其耐药机制是产生Van A，Van B和Van C这3种耐药基因,Van A 和VanB基因主要分布于粪肠球菌和屎肠球菌,VanC 主要分布于鸡肠球菌和酪黄肠球菌中。
, http://www.100md.com
对于肠球菌的治疗,对敏感株可用青霉素和氨苄西林治疗；对耐药水平高的可用一种青霉素类抗菌药与氨基糖苷类联合用药；对HLAR应首选万古霉素；对万古霉素耐药菌治疗问题有待于进一步探讨。
3 肺炎链球菌的耐药性
肺炎链球菌过去对青霉素G是非常敏感的。首次发现青霉素G耐药株(PRP) 是在1967年。1967～1977年有散发报道，1977年在南非发生多重耐药肺炎链球菌(MDR)爆发流行,MDR株不仅对青霉素耐药,常常对四环素、红霉素、氯霉素、克林霉素、链霉素等药物耐药。目前,对PRP菌株分离率在40% 以上的国家有美国、巴西、阿根廷、智利、南欧、南韩和日本。我国对PRP耐药性调查结果各医院有所不同,平均约在4.1%[6]。PRP株耐药机制是有6种青霉素结合蛋白(PBP)发生改变,呈现拼图样,因为PBP1a/1b(100 KDa)和PBP2a/2x/2b(9578 KDa)是β-内酰胺类抗生素作用致命靶位点,改变后使与青霉素G的结合力下降[10]。中度耐药菌株可用较大剂量青霉素G进行治疗,如重度耐药肺炎链球菌引起脑膜炎时可选用头孢噻肟加万古霉素或利福平治疗。
, 百拇医药
4 肠杆菌属细菌的耐药问题
临床常分离出的肠杆菌属细菌主要有阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、版崎肠杆菌等。其主要耐药机制是产生诱导型Ⅰ型头孢菌素酶(AMPC酶) ,同时也可产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)及其他酶。AMPC酶存在于所有肠杆菌科细菌及绿脓假单胞菌,但多见于肠杆菌属和枸橼酸杆菌属。一般水平产酶株并不可怕,因为这只是基因的暂时性打开,待抗生素停用就不再表达。 但当持续高产株的基因被稳定地去阻遏突变，导致永久性的产生染色体Ⅰ型β-内酰胺酶,并带有多重耐药性特点,体外药敏试验表型往往对所有常规抗生素表现耐药,对头孢菌素类如头孢西丁、头孢替坦也耐药,对酶抑制剂不敏感。
5 大肠埃希菌和肺炎克雷白菌耐药性
大肠埃希菌和肺炎克雷白菌是产ESBL的代表株,但其中有不少菌株携带诱导型AMPC耐药基因。ESBL由质粒介导,往往由普通的β-内酰胺酶基因(TEM-1，TEM-2，SHV-1等)突变而来。据1999年在香港举行的第二届亚太地区医院感染会议报告,ESBL酶中的TEM类已达92种,SHV类已达19种。ESBL的产生与第三代头孢菌素不加限制使用而产生的抗生素选择压力有密切关系，不同底物的选择压力而导致相应ESBL产生。如在欧美国家用头孢他啶作为底物检测ESBL阳性率很高,但在中国需头孢噻肟和头孢他啶2组底物检测ESBL最佳,其原因可能与我国在抗感染用药中头孢噻肟应用最广泛有关。我国各地区ESBL发生率不同，但ICU中的发生率高于普通病房。
, 百拇医药
产ESBL的菌株在体外试验中,可使第三代头孢菌素和氨曲南的抑菌圈缩小,但不一定在耐药范围，加入酶抑制剂克拉维酸可使抑菌圈扩大。NCCLS指出,凡产ESBL菌株,在临床应用第三代头孢菌素及氨曲南时疗效不佳,甚至波及第四代头孢菌素。1999版NCCLS还规定临床细菌室在报告ESBL菌株药敏结果时,不管其体外试验是否耐药都应报告广谱青霉素、头孢菌素和氨曲南为耐药[8]。对ESBL 株治疗问题应根据感染程度有所不同：对严重感染经验用药时,亚胺培南应是其首选药物；在一般感染时可选用含酶抑制剂的制剂、氨基糖苷类或头孢菌素类药物。
近年来临床分离的大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性急剧上升,1993～1998年对环丙沙星耐药率由38.4%升至58.4%,甚至更高[6],而其他肠道细菌如肺炎克雷白菌的耐药率仅10%左右。 研究表明其主要原因与近年来喹诺酮类药物大量使用及不合理应用而引起抗生素介导的选择性耐药突变有关。大肠埃希菌对环丙沙星的耐药性是由染色体介导的gyrA，gyrB和拓扑同功酶Ⅳ基因突变而引起 DNA螺旋酶结构改变,以及由于MarA基因突变引起细胞膜通透性或药物排泄能力有关的调控基因发生改变,导致大肠埃希菌对环丙沙星产生不同程度的耐药性[9]。
, http://www.100md.com
6 3种非发酵G-杆菌的耐药问题
6.1 绿脓杆菌 绿脓杆菌是医院内感染出现率最高的细菌,占全部细菌的15.7%,占G-杆菌的22.2%。绿脓杆菌是医院内许多严重感染如下呼吸道感染、肺炎、菌血症、伤口感染等常见病原菌。用于治疗绿脓杆菌感染的有头孢他啶、亚胺培南、哌拉西林、阿米卡星和环丙沙星，对这些药物的耐药性是大家关注的问题。表1显示北京5家教学医院1993～1998年调查绿脓杆菌对头孢他啶和亚胺培南的耐药状况，显示6年对上述2药耐药性无显著变化[11]。
表1 1993～1998年绿脓杆菌耐药率变化(%) 药物名称
1993年
(387例)
1994年
, 百拇医药
(890例)
1995年
(726例)
1996年
(914例)
1997年
(918例)
1998年
(954例)
头孢他啶
耐药
12
13
, 百拇医药
18
11.2
11
11
中介度
4
4
6
4.5
0
1
亚胺培南
耐药
11
, 百拇医药
13
14
8.3
10
8
中介度
2.0
2
1
1.5
0
0
绿脓杆菌对常规用药在不同医院耐药性差异非常大,见表2。这可能由于抗生素使用压力不同而选择出耐药菌比例不同有关。绿脓杆菌有多种耐药机制,不但是产生染色体Ⅰ型诱导性头孢菌素酶的典型菌,又可产生质粒介导的Ⅱ型酶。绿脓杆菌对氨基糖苷类药物主要是产生多种修饰酶而导致耐药。表2 不同医院绿脓杆菌耐药性差异(%) 药物名称
, 百拇医药
朝阳医院
友谊医院
北京医院
协和医院
哌拉西林
12.8
9.0
41.0
21.8
头孢他啶
1.6
9.0
20.5
, 百拇医药
18.0
头孢哌酮
4.0
7.9
36.4
21.8
阿米卡星
7.2
7.3
15.0
15.0
环丙沙星
4.0
, 百拇医药
8.6
25.1
6.0
亚胺培南
4.0
4.5
4.5
20.3
绿脓杆菌常携带多种耐药质粒，文献报道[12]有38.4%菌株可提取质粒,有12.9% 菌株含有>20 kb大质粒,有46.7%菌株带有2个以上质粒。绿脓杆菌所携抗生素同源酶基因的种类和数量是决定耐药性的主要因素。
绿脓杆菌对氟喹诺酮与其他某些抗生素交叉耐药的机制主要与细菌外膜变化有关。具有通透性的外膜蛋白称为孔蛋白(Porin)，是某些抗菌药物进入菌体的主要途径,一旦发生改变,药物通透性会下降。绿脓假单胞菌本身外膜通透性只有大肠埃希菌的1%～8%,同时外膜结构的特殊性是其耐药的重要机制之一[13]。 对于绿脓杆菌感染用药应视不同标本而异,如呼吸道标本中分离到绿脓杆菌,而患者无任何症状,可以不给予任何用药；但在严重感染如血液感染、伤口感染、 肺炎等应首选亚胺培南、头孢他啶,在获得药敏报告后加以调整。
, http://www.100md.com
6.2 不动杆菌的耐药问题 不动杆菌属主要有鲍曼不动杆菌、琼氏不动杆菌和洛菲不动杆菌出现于临床标本中,其中鲍曼不动杆菌占70%以上[6]。不动杆菌是近几年来引起医院内感染比例增长较快的菌种，不动杆菌菌血症总体死亡率可达42%。由于其有多种耐药机制包括产生多种灭活酶、外膜通透性降低,因此导致对各种抗生素多重耐药。除头孢他啶外,其对第三代头孢菌素的耐药率已达15%～20%，对亚胺培南、阿米卡星和环丙沙星有较好的敏感覆盖率。当严重感染经验用药时亚胺培南可作为首选药物,在一般感染疾病时选用含舒巴坦的复合制剂后根据药敏报告作修正。
6.3 嗜麦芽窄食单孢菌 嗜麦芽窄食单孢菌是临床常见的多重耐药菌,排名在全体分离菌的9位或10位，分离率自1993～1998年分别为1.75%，2.0%，2.3%，1.8%，2.6%和3%；由于其外膜通透性低，因此对多种抗生素天然耐药。嗜麦芽窄食单胞菌可产生多种β-内酰胺酶如青霉素酶、头孢菌素L2酶及依赖锌离子的金属酶,可水解碳青霉烯类抗菌药如亚胺培南和美洛培南,对酶抑制剂无效。对氨基糖苷类药物的耐药性很少因为产生灭活酶,其重要原因是吸收降低；对喹诺酮类药物的耐药性是由于外膜蛋白改变,降低了通透性。近6年的耐药监测结果表明,对嗜麦芽窄食单胞菌敏感覆盖率较高的抗菌药是替卡西林/克拉维酸、复方新诺明、多西霉素,当严重感染时可作为首选经验用药,也可和头孢他啶或环丙沙星联合用药,有较好的疗效。
, http://www.100md.com
7 讨论
由于细菌耐药性的快速发展,使很多抗生素的活性降低。为使优秀抗生素长盛不衰,合理使用抗生素是极为关键的。 临床细菌室应积极帮助指导临床感染的治疗和爆发流行的控制，尤其对临床分离率很高的上述8 种多重耐药菌的正确报告,对ESBL 和持续高产诱导酶引起耐药性的鉴别将会给临床治疗提供极有价值的参考。另外少用或暂停用某种抗生素会使敏感株重新占领其寄居的环境,循环使用抗生素,对延长新抗生素使用寿命是有利的。
[作者简介]张秀珍(1945-),女,检验科主任,主任技师，从事细菌耐药性及流行病学研究。
[参考文献]
[1]张秀珍，王辉，胡云建，等.北京五家医院5374株菌对18种抗生素的敏感性[J].中华医学杂志,1997，77(7)∶543-544.
, http://www.100md.com [2]Wenzel RP,Nettleman MD,Jones RN,et al.Methicillin-resistant staphylococcus aureus;implications for the 1990s and effective control measures[J].Am J Med,1991,16∶91(3B)∶221s-227s.
[3]Wade JJ,Uttley AHC.Resistant enterococci-me chanisms,laboratory detection and control in hospital[J].J Clin Pathol,1996,49∶700-730.
[4]王清涛,徐英春,王辉，等.肠球菌耐药现状调查及抗感染用药探讨[J].中华医学检验杂志,1999，22(3)∶154-156.
[5]Jorgensen JH,Doem GV.Practical guidelines for vitro susceptibility testing of selected gram-positive bacteria[J].Clin Microbio Newsl,1995,17∶81-85.
, 百拇医药
[6]张秀珍,高杰,宣天芝.1993～1998年临床分离多重耐药菌耐药监测分析[J].首都医药,1999,6(4)∶27-30.
[7]Soares S,Kristinsson KG,Musser JM,et al.Evidence for the introduction of a multiresistant clone of 6B streptococcus pneumoniae from spain to Iceland in the late 1980s[J],J Infec Dis，1993，168∶158-63.
[8]Ehrhardt A,Christinec S,Ellens.Use of an isogenic escherichia coli panel to design tests for discrimination of β-lactamase functional groups of entero bacteriaceae[J].Antimicrob Agents Chemother，1999,43(3)∶630-633.
, 百拇医药
[9]National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing:ninth in formational supplement,NCCLS documents[S].NCCLS,1999.17-99.
[10]Pena C,Albareda JM,Pallares R,et al.Relationship between quinolone use and emergence of ciprofloxacin-resistant Escherichia Coli in bloodstream infections[J].Antimicrob Agents Chemother,1995,39∶520-524.
[11]周贵民,张有江,张淑兰，等.北京4家医院对常用16种抗生素的敏感监测[J].中华微生物和免疫学杂志,1995,15(4)∶219-229.
, 百拇医药
[12]张秀珍,胡云建,陈东科.804例次肺源性心脏病绿脓假单胞菌感染病源学分析[J].中华医院管理杂志,1995,11(12)∶731-733.
[13]Masecar BL,Celesk RA.Analysis of a cquired ciprofloxacin resistance in a clincal of pseudomonas aeruginosa[J].Antimicrob Agents Chemother，1990，34(2)∶281-283.
收稿日期：2000-02-25
修回日期：2000-08-23, http://www.100md.com
单位：卫生部北京医院检验科，北京 100730
关键词：
中国新药杂志001120 [中图分类号]R969.3；R978 [文献标识码]B
[文章编号]1003-3734(2000)11-0785-03
近年来,细菌耐药性的问题日益成为全球医药界共同关注的热点,细菌对抗生素的耐药机制包括4个方面:①?产生各种灭活酶使抗生素失效,如β-内酰胺酶、氨基糖苷类的钝化酶。②?与抗生素结合靶位改变,使抗生素与细菌的亲和力下降,从而使抗生素失活或活性下降。③?细胞膜通透性的改变,使抗生素进入细菌体内量减少。④?主动外排系统功能的增强,使抗生素在细菌体内不能达到有效浓度。
, 百拇医药
近6年来北京市及全国性耐药监测结果均表明,在我国临床分离致病菌中,耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)、耐万古霉素或高耐庆大霉素的肠球菌、耐青霉素的肺炎链球菌、产超广谱β-内酰胺酶的菌株(ESBLs)、持续高产染色体诱导酶的G-杆菌、绿脓假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌是占前8位的重要致病菌,同时也是全球关注的多重耐药菌。现就近年来耐药性研究进展作一概述。
1 MRS的耐药性
据文献报道[1]，1997年北京市5家医院在住院患者中耐甲氧西林的金葡球菌(MRSA)发生率为44%;耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRScoN)发生率为52%。1998年北京市6家医院监测结果显示了同样的结果,重症监护病房(ICU)MRS分离率达90%。MRSA是引起医院感染的重要病原菌,ICU 的患者由于接受侵入性操作、长时间住院和大量广谱抗生素的应用,使MRSA的感染尤为严重[2]。
, http://www.100md.com
葡萄球菌对甲氧西林耐药主要是由于MecA基因,可通过转座子传递给其他葡萄球菌,编码PBP2a,使细菌对青霉素G亲和力下降,从而引起耐药。由于MRS株常同时携带氨基糖苷或喹诺酮耐药质粒,所以常常不仅对其他β-内酰胺药类耐药,同时对庆大霉素、环丙沙星等耐药。美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)指出,凡MRS株应报告对所有β-内酰胺类药物耐药，不管体外药敏试验是否耐药，当严重感染经验用药时应首选万古霉素。在某些情况下,由于过多产β-内酰胺酶也可出现甲氧西林耐药的表型,但在治疗上完全不同。开展MecA基因测定,有利于临床合理应用抗生素。
2 肠球菌的耐药性
肠球菌属重要的2个种是粪肠球菌(87.7%)和屎肠球菌(8.6%)。 肠球菌的耐药机制较复杂,近年来的研究结果表明,肠球菌的耐药特点主要表现在青霉素、氨基糖苷类药和万古霉素[3]。对青霉素的耐药机制是产生β-内酰胺酶，肠球菌产β-内酰胺酶株约占5.8%[4]，有部分不产生β-内酰胺酶,但MIC>128μg/ml,这是产生过量的慢反应青霉素结合蛋白(PBPs)，对这种高度耐药的菌株,青霉素与氨基糖苷类联合用药也无济于事[5]。对氨基糖苷类高度耐药菌株,表型出现对链霉素MIC>2 000μg/ml,对庆大霉素MIC>500μg/ml，这类菌株称其为高耐株(HLAR)， 其机制是细菌产生多种氨基糖苷类修饰酶(AME)。一种AME可使其对多种氨基糖苷类药物耐药，因HLAR株是一种多重耐药株,在治疗上应首选万古霉素。肠球菌耐万古霉素株约占1%～5%，每年分离率稍有不同[1]，其耐药机制是产生Van A，Van B和Van C这3种耐药基因,Van A 和VanB基因主要分布于粪肠球菌和屎肠球菌,VanC 主要分布于鸡肠球菌和酪黄肠球菌中。
, http://www.100md.com
对于肠球菌的治疗,对敏感株可用青霉素和氨苄西林治疗；对耐药水平高的可用一种青霉素类抗菌药与氨基糖苷类联合用药；对HLAR应首选万古霉素；对万古霉素耐药菌治疗问题有待于进一步探讨。
3 肺炎链球菌的耐药性
肺炎链球菌过去对青霉素G是非常敏感的。首次发现青霉素G耐药株(PRP) 是在1967年。1967～1977年有散发报道，1977年在南非发生多重耐药肺炎链球菌(MDR)爆发流行,MDR株不仅对青霉素耐药,常常对四环素、红霉素、氯霉素、克林霉素、链霉素等药物耐药。目前,对PRP菌株分离率在40% 以上的国家有美国、巴西、阿根廷、智利、南欧、南韩和日本。我国对PRP耐药性调查结果各医院有所不同,平均约在4.1%[6]。PRP株耐药机制是有6种青霉素结合蛋白(PBP)发生改变,呈现拼图样,因为PBP1a/1b(100 KDa)和PBP2a/2x/2b(9578 KDa)是β-内酰胺类抗生素作用致命靶位点,改变后使与青霉素G的结合力下降[10]。中度耐药菌株可用较大剂量青霉素G进行治疗,如重度耐药肺炎链球菌引起脑膜炎时可选用头孢噻肟加万古霉素或利福平治疗。
, 百拇医药
4 肠杆菌属细菌的耐药问题
临床常分离出的肠杆菌属细菌主要有阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、版崎肠杆菌等。其主要耐药机制是产生诱导型Ⅰ型头孢菌素酶(AMPC酶) ,同时也可产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)及其他酶。AMPC酶存在于所有肠杆菌科细菌及绿脓假单胞菌,但多见于肠杆菌属和枸橼酸杆菌属。一般水平产酶株并不可怕,因为这只是基因的暂时性打开,待抗生素停用就不再表达。 但当持续高产株的基因被稳定地去阻遏突变，导致永久性的产生染色体Ⅰ型β-内酰胺酶,并带有多重耐药性特点,体外药敏试验表型往往对所有常规抗生素表现耐药,对头孢菌素类如头孢西丁、头孢替坦也耐药,对酶抑制剂不敏感。
5 大肠埃希菌和肺炎克雷白菌耐药性
大肠埃希菌和肺炎克雷白菌是产ESBL的代表株,但其中有不少菌株携带诱导型AMPC耐药基因。ESBL由质粒介导,往往由普通的β-内酰胺酶基因(TEM-1，TEM-2，SHV-1等)突变而来。据1999年在香港举行的第二届亚太地区医院感染会议报告,ESBL酶中的TEM类已达92种,SHV类已达19种。ESBL的产生与第三代头孢菌素不加限制使用而产生的抗生素选择压力有密切关系，不同底物的选择压力而导致相应ESBL产生。如在欧美国家用头孢他啶作为底物检测ESBL阳性率很高,但在中国需头孢噻肟和头孢他啶2组底物检测ESBL最佳,其原因可能与我国在抗感染用药中头孢噻肟应用最广泛有关。我国各地区ESBL发生率不同，但ICU中的发生率高于普通病房。
, 百拇医药
产ESBL的菌株在体外试验中,可使第三代头孢菌素和氨曲南的抑菌圈缩小,但不一定在耐药范围，加入酶抑制剂克拉维酸可使抑菌圈扩大。NCCLS指出,凡产ESBL菌株,在临床应用第三代头孢菌素及氨曲南时疗效不佳,甚至波及第四代头孢菌素。1999版NCCLS还规定临床细菌室在报告ESBL菌株药敏结果时,不管其体外试验是否耐药都应报告广谱青霉素、头孢菌素和氨曲南为耐药[8]。对ESBL 株治疗问题应根据感染程度有所不同：对严重感染经验用药时,亚胺培南应是其首选药物；在一般感染时可选用含酶抑制剂的制剂、氨基糖苷类或头孢菌素类药物。
近年来临床分离的大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性急剧上升,1993～1998年对环丙沙星耐药率由38.4%升至58.4%,甚至更高[6],而其他肠道细菌如肺炎克雷白菌的耐药率仅10%左右。 研究表明其主要原因与近年来喹诺酮类药物大量使用及不合理应用而引起抗生素介导的选择性耐药突变有关。大肠埃希菌对环丙沙星的耐药性是由染色体介导的gyrA，gyrB和拓扑同功酶Ⅳ基因突变而引起 DNA螺旋酶结构改变,以及由于MarA基因突变引起细胞膜通透性或药物排泄能力有关的调控基因发生改变,导致大肠埃希菌对环丙沙星产生不同程度的耐药性[9]。
, http://www.100md.com
6 3种非发酵G-杆菌的耐药问题
6.1 绿脓杆菌 绿脓杆菌是医院内感染出现率最高的细菌,占全部细菌的15.7%,占G-杆菌的22.2%。绿脓杆菌是医院内许多严重感染如下呼吸道感染、肺炎、菌血症、伤口感染等常见病原菌。用于治疗绿脓杆菌感染的有头孢他啶、亚胺培南、哌拉西林、阿米卡星和环丙沙星，对这些药物的耐药性是大家关注的问题。表1显示北京5家教学医院1993～1998年调查绿脓杆菌对头孢他啶和亚胺培南的耐药状况，显示6年对上述2药耐药性无显著变化[11]。
表1 1993～1998年绿脓杆菌耐药率变化(%) 药物名称
1993年
(387例)
1994年
, 百拇医药
(890例)
1995年
(726例)
1996年
(914例)
1997年
(918例)
1998年
(954例)
头孢他啶
耐药
12
13
, 百拇医药
18
11.2
11
11
中介度
4
4
6
4.5
0
1
亚胺培南
耐药
11
, 百拇医药
13
14
8.3
10
8
中介度
2.0
2
1
1.5
0
0
绿脓杆菌对常规用药在不同医院耐药性差异非常大,见表2。这可能由于抗生素使用压力不同而选择出耐药菌比例不同有关。绿脓杆菌有多种耐药机制,不但是产生染色体Ⅰ型诱导性头孢菌素酶的典型菌,又可产生质粒介导的Ⅱ型酶。绿脓杆菌对氨基糖苷类药物主要是产生多种修饰酶而导致耐药。表2 不同医院绿脓杆菌耐药性差异(%) 药物名称
, 百拇医药
朝阳医院
友谊医院
北京医院
协和医院
哌拉西林
12.8
9.0
41.0
21.8
头孢他啶
1.6
9.0
20.5
, 百拇医药
18.0
头孢哌酮
4.0
7.9
36.4
21.8
阿米卡星
7.2
7.3
15.0
15.0
环丙沙星
4.0
, 百拇医药
8.6
25.1
6.0
亚胺培南
4.0
4.5
4.5
20.3
绿脓杆菌常携带多种耐药质粒，文献报道[12]有38.4%菌株可提取质粒,有12.9% 菌株含有>20 kb大质粒,有46.7%菌株带有2个以上质粒。绿脓杆菌所携抗生素同源酶基因的种类和数量是决定耐药性的主要因素。
绿脓杆菌对氟喹诺酮与其他某些抗生素交叉耐药的机制主要与细菌外膜变化有关。具有通透性的外膜蛋白称为孔蛋白(Porin)，是某些抗菌药物进入菌体的主要途径,一旦发生改变,药物通透性会下降。绿脓假单胞菌本身外膜通透性只有大肠埃希菌的1%～8%,同时外膜结构的特殊性是其耐药的重要机制之一[13]。 对于绿脓杆菌感染用药应视不同标本而异,如呼吸道标本中分离到绿脓杆菌,而患者无任何症状,可以不给予任何用药；但在严重感染如血液感染、伤口感染、 肺炎等应首选亚胺培南、头孢他啶,在获得药敏报告后加以调整。
, http://www.100md.com
6.2 不动杆菌的耐药问题 不动杆菌属主要有鲍曼不动杆菌、琼氏不动杆菌和洛菲不动杆菌出现于临床标本中,其中鲍曼不动杆菌占70%以上[6]。不动杆菌是近几年来引起医院内感染比例增长较快的菌种，不动杆菌菌血症总体死亡率可达42%。由于其有多种耐药机制包括产生多种灭活酶、外膜通透性降低,因此导致对各种抗生素多重耐药。除头孢他啶外,其对第三代头孢菌素的耐药率已达15%～20%，对亚胺培南、阿米卡星和环丙沙星有较好的敏感覆盖率。当严重感染经验用药时亚胺培南可作为首选药物,在一般感染疾病时选用含舒巴坦的复合制剂后根据药敏报告作修正。
6.3 嗜麦芽窄食单孢菌 嗜麦芽窄食单孢菌是临床常见的多重耐药菌,排名在全体分离菌的9位或10位，分离率自1993～1998年分别为1.75%，2.0%，2.3%，1.8%，2.6%和3%；由于其外膜通透性低，因此对多种抗生素天然耐药。嗜麦芽窄食单胞菌可产生多种β-内酰胺酶如青霉素酶、头孢菌素L2酶及依赖锌离子的金属酶,可水解碳青霉烯类抗菌药如亚胺培南和美洛培南,对酶抑制剂无效。对氨基糖苷类药物的耐药性很少因为产生灭活酶,其重要原因是吸收降低；对喹诺酮类药物的耐药性是由于外膜蛋白改变,降低了通透性。近6年的耐药监测结果表明,对嗜麦芽窄食单胞菌敏感覆盖率较高的抗菌药是替卡西林/克拉维酸、复方新诺明、多西霉素,当严重感染时可作为首选经验用药,也可和头孢他啶或环丙沙星联合用药,有较好的疗效。
, http://www.100md.com
7 讨论
由于细菌耐药性的快速发展,使很多抗生素的活性降低。为使优秀抗生素长盛不衰,合理使用抗生素是极为关键的。 临床细菌室应积极帮助指导临床感染的治疗和爆发流行的控制，尤其对临床分离率很高的上述8 种多重耐药菌的正确报告,对ESBL 和持续高产诱导酶引起耐药性的鉴别将会给临床治疗提供极有价值的参考。另外少用或暂停用某种抗生素会使敏感株重新占领其寄居的环境,循环使用抗生素,对延长新抗生素使用寿命是有利的。
[作者简介]张秀珍(1945-),女,检验科主任,主任技师，从事细菌耐药性及流行病学研究。
[参考文献]
[1]张秀珍，王辉，胡云建，等.北京五家医院5374株菌对18种抗生素的敏感性[J].中华医学杂志,1997，77(7)∶543-544.
, http://www.100md.com [2]Wenzel RP,Nettleman MD,Jones RN,et al.Methicillin-resistant staphylococcus aureus;implications for the 1990s and effective control measures[J].Am J Med,1991,16∶91(3B)∶221s-227s.
[3]Wade JJ,Uttley AHC.Resistant enterococci-me chanisms,laboratory detection and control in hospital[J].J Clin Pathol,1996,49∶700-730.
[4]王清涛,徐英春,王辉，等.肠球菌耐药现状调查及抗感染用药探讨[J].中华医学检验杂志,1999，22(3)∶154-156.
[5]Jorgensen JH,Doem GV.Practical guidelines for vitro susceptibility testing of selected gram-positive bacteria[J].Clin Microbio Newsl,1995,17∶81-85.
, 百拇医药
[6]张秀珍,高杰,宣天芝.1993～1998年临床分离多重耐药菌耐药监测分析[J].首都医药,1999,6(4)∶27-30.
[7]Soares S,Kristinsson KG,Musser JM,et al.Evidence for the introduction of a multiresistant clone of 6B streptococcus pneumoniae from spain to Iceland in the late 1980s[J],J Infec Dis，1993，168∶158-63.
[8]Ehrhardt A,Christinec S,Ellens.Use of an isogenic escherichia coli panel to design tests for discrimination of β-lactamase functional groups of entero bacteriaceae[J].Antimicrob Agents Chemother，1999,43(3)∶630-633.
, 百拇医药
[9]National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing:ninth in formational supplement,NCCLS documents[S].NCCLS,1999.17-99.
[10]Pena C,Albareda JM,Pallares R,et al.Relationship between quinolone use and emergence of ciprofloxacin-resistant Escherichia Coli in bloodstream infections[J].Antimicrob Agents Chemother,1995,39∶520-524.
[11]周贵民,张有江,张淑兰，等.北京4家医院对常用16种抗生素的敏感监测[J].中华微生物和免疫学杂志,1995,15(4)∶219-229.
, 百拇医药
[12]张秀珍,胡云建,陈东科.804例次肺源性心脏病绿脓假单胞菌感染病源学分析[J].中华医院管理杂志,1995,11(12)∶731-733.
[13]Masecar BL,Celesk RA.Analysis of a cquired ciprofloxacin resistance in a clincal of pseudomonas aeruginosa[J].Antimicrob Agents Chemother，1990，34(2)∶281-283.
收稿日期：2000-02-25
修回日期：2000-08-23, http://www.100md.com