早期梅毒误诊39例临床及病理分析
作者：周 华 杨 帆 洪福昌 王立阳 莫雪珍
单位：周华 杨帆 洪福昌 王立阳 莫雪珍 518020深圳市慢性病防治院皮肤病防治研究所
关键词：梅毒误诊
中华皮肤科杂志990305
【摘要】目的 了解梅毒误诊情况及原因，探讨组织病理学在梅毒诊断中的意义。方法 对首诊误诊的39例早期梅毒进行了临床分析，其中12例做了组织病理学检查。结果 一期梅毒男性易误诊为软下疳、生殖器疱疹、疥疮结节等，女性易误诊为急性女阴溃疡、软下疳等；二期梅毒斑疹及斑丘疹皮损易误诊为过敏性皮炎、玫瑰糠疹等；鳞屑性丘疹易误诊为银屑病；扁平湿疣易误诊为尖锐湿疣等。结论 病理检查对硬下疳、扁平湿疣、鳞屑性丘疹皮疹诊断有一定意义，而斑疹呈非特异性炎症改变。
Analysis of 39 Misdiagnosed Cases of Early Syphilis
, 百拇医药
Zhou Hua, Yang Fan, Hong Fuchang , et al. Shenzhen Institute of Dermatology, Center for STD Control and Research, Shenzhen 518020
【 Abstract】 Objective To study the cause of misdiagnosis of early syphilis and evaluate the significance of histopathology in the diagnosis of the disease. Methods 39 misdiagnosed cases of early syphilis were analyzed, and 12 of them were performed with histopathological examination. Results Primary syphilis was found to be commonly misdiagnosed as genital herpes,and scabies nodules, in male patients, and misdiagnosed as acute vulvovaginal ulcer and chancroid in females. For secondary syphilis, macular syphilide and maculopapular syphilide were easily misdiagnosed as dermatitis or pityriasis rosea; papulosquamous syphilide as psoriasis vulgaris, and condyloma latum as condyloma acuminatum. Conclusion The histopathology is of great significance in the diagnosis of primary syphilis、 condyloma latum and papulosquamous syphilide, but of limitid value for macular syphilide.
, 百拇医药
【 Key words】 Syphilis Diagnostic errors
早期梅毒传染性强，临床表现多种多样，尤其是不典型病例在临床上增多，极易造成误诊。为了解早期梅毒误诊情况及原因，探讨组织病理学在早期梅毒诊断中的意义，现将我市部分医院首诊误诊的39例早期梅毒报道如下。
病例与方法
1995年9月至1998年10月共收集了39例早期显性梅毒患者，均为我院皮肤性病科门诊确诊，首诊在我市其他医院及我院均误诊为其他皮肤病。39例患者中，男18例，女21例；年龄3个月至50岁，平均29岁；已婚24例，未婚15例。37例由性接触传染，其中21例由暗娼或嫖客传染，16例由配偶或固定性伴传染,1例经母亲胎传感染,1例2岁男性患儿为间接传染，其父母均患二期梅毒。病程最短4天，最长10个月。
对病例进行病史询问、皮肤科检查、梅毒血清学检查，对14例一期梅毒皮损做暗视野显微镜检查，并从12例早期显性梅毒患者(一期梅毒3例、二期梅毒9例)各型皮损中共取材13块，取溃疡皮损3块、斑疹皮损5块、扁平湿疣2块、环状梅毒疹、鳞屑性丘疹及虫蚀状脱发区皮损各1块，HE染色进行了组织病理学观察。
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结果
一、临床表现
39例中一期梅毒14例，占35.9%；二期梅毒24例，占61.5%；早期先天梅毒1例。
一期梅毒14例中男10例，女4例。男性10例中，3例为包皮、冠状沟或龟头单一、质硬无痛性典型硬下疳；4例为程度不等触痛及质硬的多发性龟头、冠状沟、包皮或阴茎溃疡，其中1例合并化脓性感染；1例尿道口痛性溃疡；2例阴茎丘疹、水肿性结节伴瘙痒。女性4例中，2例为小阴唇单发溃疡伴疼痛；1例小阴唇及处女膜内侧缘溃疡，处女膜瓣高度水肿；1例为大小阴唇多发、质软溃疡伴轻度疼痛。一期梅毒均伴有不同程度的淋巴结肿大。
二期梅毒24例，男8例，女16例。①斑疹或斑丘疹16例，其中斑疹9例，多分布于躯干四肢，且多伴有掌跖梅毒疹；单纯掌跖梅毒疹3例，就诊时仅掌跖部位发现暗红斑或鳞屑性红斑；多形性红斑疹2例；环状梅毒疹1例，为头、颈及背部多个直径0.5～2cm大环形损害，边缘高起，伴口腔粘膜白斑；色素性梅毒疹1例，分布于胸腹及生殖器周围的黄豆至蚕豆大黑褐色色素沉着斑。②鳞屑性丘疹3例，呈银屑病样。③扁平湿疣4例。④虫蚀状脱发1例。
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先天梅毒1例，男，3个月，躯干、臀部及双下肢丘疹、斑丘疹。
二、暗视野显微镜检查及梅毒血清学检查
14例一期梅毒，取皮损渗出液作暗视野显微镜检查，仅7例阳性，余7例阴性者中，6例曾全身或局部使用抗生素。14例中梅毒血清学检查10例RPR试验阳性(包括7例暗视野检查梅毒螺旋体阴性者)，滴度1：4～1：64，TPHA确证试验阳性。所有一期梅毒均根据暗视野查到梅毒螺旋体或梅毒血清学确证试验阳性确诊。
24例二期梅毒，RPR试验定性定量试验全部阳性，其中4例滴度为1∶4，5例滴度为1∶8，8例滴度为1∶16，5例滴度为1∶32，2例滴度为1∶64。TPHA滴度均超过1∶80。
三、误诊情况
按首诊误诊统计。一期梅毒14例中：①3例典型硬下疳分别被误诊为软下疳、脓皮病及血管炎；②9例非典型溃疡表现为外生殖器质软或略硬或疼痛或多发的溃疡，分别误诊为软下疳3例、急性女阴溃疡2例、生殖器疱疹2例、尿道炎1例(此例尿道口内疼痛性溃疡)，1例处女膜内侧缘溃疡使处女膜高度水肿而被误诊为尖锐湿疣；③2例丘疹或水肿性结节伴瘙痒被误诊为疥疮结节。
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二期梅毒24例中：①16例斑丘疹被分别误诊为过敏性皮炎4例，玫瑰糠疹、银屑病、多形性红斑各2例，药疹、环状肉芽肿、疥疮结节、副银屑病、丘疹性荨麻疹、红斑性天疱疮各1例；②3例鳞屑性丘疹被误诊为银屑病；③4例扁平湿疣被分别误诊为尖锐湿疣、软下疳、外阴癌及外阴念珠菌病各1例；④1例儿童梅毒，其丘疹性皮损被误诊为丘疹性荨麻疹，虫蚀状脱发被误诊为斑秃。
先天梅毒1例丘疹及斑丘疹性损害被误诊为丘疹性荨麻疹。
39例中皮肤科误诊25例，占64.10%，妇科误诊7例，占17.95%，外科误诊5例，占12.82%，儿科误诊2例，占5.13%。病程长的患者，曾在多家医院、多个学科就诊，被误诊为2种或2种以上疾病。
四、组织病理改变
3块溃疡皮损边缘部表皮棘层肥厚，中央部表皮变薄，真皮全层大量炎细胞浸润，毛细血管内皮细胞肿胀增生，管周大量淋巴细胞及浆细胞浸润，有诊断意义。2块扁平湿疣皮损均见表皮棘层肥厚、表皮突延长变宽，表皮细胞内及细胞间水肿，大量中性粒细胞外渗，形成微脓肿。真皮内广泛淋巴细胞及浆细胞浸润，以血管周围浸润较为致密，其中1例真皮内见多核巨细胞。有诊断意义。1块环状梅毒疹皮损，表皮水肿，中性粒细胞外渗，基底细胞液化变性。真皮浅中层血管内皮细胞肿胀，管周淋巴细胞、浆细胞浸润。1块鳞屑性丘疹表皮角化不全，细胞水肿，中性粒细胞外渗，棘层稍增厚。真皮浅层毛细血管内皮细胞肿胀，管周淋巴细胞、浆细胞浸润，呈典型袖套状浸润。5块斑疹表皮均无明显改变，真皮血管周围见淋巴细胞浸润，浆细胞少见，呈非特异性炎症改变，不具有诊断意义。1块虫蚀状脱发区皮损表皮灶性萎缩，毛囊角栓形成，毛囊周围有以淋巴细胞及上皮细胞为主的炎细胞浸润。
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讨论
一期梅毒的典型表现为生殖器部位单个、质硬的无痛性溃疡,出现典型下疳易于诊断。然而有典型表现者仅占一期梅毒溃疡的31%[1]，非典型下疳占有相当的比例[2]，如多发、质软伴疼痛之溃疡或瘙痒性结节，加之混合感染及抗生素的滥用，使一期梅毒皮损形态多样，较易造成误诊。二期梅毒疹与多种皮肤病皮损相似，极易误诊。据本文误诊病种,结合国内外文献[3，4]分析总结出:一期梅毒:男性易误诊为软下疳、生殖器疱疹、疥疮结节等；女性易误诊为女阴溃疡、软下疳。二期梅毒：斑疹及斑丘疹易误诊为过敏性皮炎、玫瑰糠疹、银屑病、多形性红斑等；鳞屑性丘疹易误诊为银屑病；扁平湿疣易误诊为尖锐湿疣、外阴癌等。本文部分一期和二期梅毒皮损伴有轻度瘙痒，瘙痒机理有待进一步探讨，推测可能与梅毒血管炎病变有关。总之，在梅毒日益增多的今天，在作出上述多种皮肤病的诊断时，要想到梅毒的可能，及时做暗视野显微镜检查及梅毒血清学检查，也可作病理活检协助诊断。
梅毒多数皮损组织病理学有特异性改变[5，6]。12例做组织病理学检查，发现共性为真皮血管内皮细胞肿胀，管周淋巴细胞及浆细胞浸润。溃疡、扁平湿疣、鳞屑性丘疹皮损及环状梅毒疹病理变化明显，具有诊断意义，病理表现为表皮水肿、中性粒细胞外渗、真皮全层或浅中层淋巴细胞和浆细胞浸润、血管内皮细胞肿胀。而斑疹皮损表皮无改变，真皮内浆细胞少见，为非特异性炎症改变，不具有诊断意义。本文2例一期梅毒皮损暗视野显微镜检查及血清学试验阴性，但病理有梅毒特征性改变，随访2周后梅毒血清学试验阳性而确诊。在应用病理学检查诊断梅毒时，应和肿瘤相鉴别。
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早期梅毒误诊的原因：①对本病知识缺乏：多数医务人员多年不接触本病，对本病印象不深，对不典型损害更是了解不多。问病史(包括性接触史和治疗史)及皮肤科检查不全面。②临床表现复杂：本病皮疹多种多样，似多种皮肤病，易混淆，尤其是不典型病例，更易造成误诊。③未进行实验室检查，包括溃疡及淋巴结穿刺液的暗视野显微镜检查、梅毒血清学及组织病理检查。但要注意一期梅毒患者若使用过抗生素或处于下疳初期，则暗视野检查及血清学试验均可呈现阴性，此时，病理活检及血清学随访有助于确诊。此外，试验性治疗有助于和其它疾病鉴别。
参考文献
1 Dicarlo RP, Martin DH. The clinical diagnosis of genital ulcer disease in men. Clin Infect Dis, 1997, 25 :292- 298.
2 韩国柱，姜文华，薛华忠，等.599例梅毒临床分析.临床皮肤科杂志，1993，22：67-70.
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3 李世泰.早期梅毒68例误诊分析.中华皮肤科杂志，1994，27：172-173.
4 Thin RN. Early syphilis in the adult. In: Holmes KK， eds. Sexually transmitted diseases. 2nd ed. New York:McGraw Hiu, 1990.221- 230.
5 刘铁忱，孙文贞，苏祥珍.二期梅毒皮损的组织病理及银染色的观察.中华皮肤科杂志，1992,25：312-313.
6 Pandhi RK, Singh N, Ramam M. Secondary syphilis: a clinicopatho- logic study. Int J Dermatol, 1995, 34: 240- 243.
(收稿：1998-12-18修回：1999-02-10), http://www.100md.com
单位：周华 杨帆 洪福昌 王立阳 莫雪珍 518020深圳市慢性病防治院皮肤病防治研究所
关键词：梅毒误诊
中华皮肤科杂志990305
【摘要】目的 了解梅毒误诊情况及原因，探讨组织病理学在梅毒诊断中的意义。方法 对首诊误诊的39例早期梅毒进行了临床分析，其中12例做了组织病理学检查。结果 一期梅毒男性易误诊为软下疳、生殖器疱疹、疥疮结节等，女性易误诊为急性女阴溃疡、软下疳等；二期梅毒斑疹及斑丘疹皮损易误诊为过敏性皮炎、玫瑰糠疹等；鳞屑性丘疹易误诊为银屑病；扁平湿疣易误诊为尖锐湿疣等。结论 病理检查对硬下疳、扁平湿疣、鳞屑性丘疹皮疹诊断有一定意义，而斑疹呈非特异性炎症改变。
Analysis of 39 Misdiagnosed Cases of Early Syphilis
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Zhou Hua, Yang Fan, Hong Fuchang , et al. Shenzhen Institute of Dermatology, Center for STD Control and Research, Shenzhen 518020
【 Abstract】 Objective To study the cause of misdiagnosis of early syphilis and evaluate the significance of histopathology in the diagnosis of the disease. Methods 39 misdiagnosed cases of early syphilis were analyzed, and 12 of them were performed with histopathological examination. Results Primary syphilis was found to be commonly misdiagnosed as genital herpes,and scabies nodules, in male patients, and misdiagnosed as acute vulvovaginal ulcer and chancroid in females. For secondary syphilis, macular syphilide and maculopapular syphilide were easily misdiagnosed as dermatitis or pityriasis rosea; papulosquamous syphilide as psoriasis vulgaris, and condyloma latum as condyloma acuminatum. Conclusion The histopathology is of great significance in the diagnosis of primary syphilis、 condyloma latum and papulosquamous syphilide, but of limitid value for macular syphilide.
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【 Key words】 Syphilis Diagnostic errors
早期梅毒传染性强，临床表现多种多样，尤其是不典型病例在临床上增多，极易造成误诊。为了解早期梅毒误诊情况及原因，探讨组织病理学在早期梅毒诊断中的意义，现将我市部分医院首诊误诊的39例早期梅毒报道如下。
病例与方法
1995年9月至1998年10月共收集了39例早期显性梅毒患者，均为我院皮肤性病科门诊确诊，首诊在我市其他医院及我院均误诊为其他皮肤病。39例患者中，男18例，女21例；年龄3个月至50岁，平均29岁；已婚24例，未婚15例。37例由性接触传染，其中21例由暗娼或嫖客传染，16例由配偶或固定性伴传染,1例经母亲胎传感染,1例2岁男性患儿为间接传染，其父母均患二期梅毒。病程最短4天，最长10个月。
对病例进行病史询问、皮肤科检查、梅毒血清学检查，对14例一期梅毒皮损做暗视野显微镜检查，并从12例早期显性梅毒患者(一期梅毒3例、二期梅毒9例)各型皮损中共取材13块，取溃疡皮损3块、斑疹皮损5块、扁平湿疣2块、环状梅毒疹、鳞屑性丘疹及虫蚀状脱发区皮损各1块，HE染色进行了组织病理学观察。
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结果
一、临床表现
39例中一期梅毒14例，占35.9%；二期梅毒24例，占61.5%；早期先天梅毒1例。
一期梅毒14例中男10例，女4例。男性10例中，3例为包皮、冠状沟或龟头单一、质硬无痛性典型硬下疳；4例为程度不等触痛及质硬的多发性龟头、冠状沟、包皮或阴茎溃疡，其中1例合并化脓性感染；1例尿道口痛性溃疡；2例阴茎丘疹、水肿性结节伴瘙痒。女性4例中，2例为小阴唇单发溃疡伴疼痛；1例小阴唇及处女膜内侧缘溃疡，处女膜瓣高度水肿；1例为大小阴唇多发、质软溃疡伴轻度疼痛。一期梅毒均伴有不同程度的淋巴结肿大。
二期梅毒24例，男8例，女16例。①斑疹或斑丘疹16例，其中斑疹9例，多分布于躯干四肢，且多伴有掌跖梅毒疹；单纯掌跖梅毒疹3例，就诊时仅掌跖部位发现暗红斑或鳞屑性红斑；多形性红斑疹2例；环状梅毒疹1例，为头、颈及背部多个直径0.5～2cm大环形损害，边缘高起，伴口腔粘膜白斑；色素性梅毒疹1例，分布于胸腹及生殖器周围的黄豆至蚕豆大黑褐色色素沉着斑。②鳞屑性丘疹3例，呈银屑病样。③扁平湿疣4例。④虫蚀状脱发1例。
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先天梅毒1例，男，3个月，躯干、臀部及双下肢丘疹、斑丘疹。
二、暗视野显微镜检查及梅毒血清学检查
14例一期梅毒，取皮损渗出液作暗视野显微镜检查，仅7例阳性，余7例阴性者中，6例曾全身或局部使用抗生素。14例中梅毒血清学检查10例RPR试验阳性(包括7例暗视野检查梅毒螺旋体阴性者)，滴度1：4～1：64，TPHA确证试验阳性。所有一期梅毒均根据暗视野查到梅毒螺旋体或梅毒血清学确证试验阳性确诊。
24例二期梅毒，RPR试验定性定量试验全部阳性，其中4例滴度为1∶4，5例滴度为1∶8，8例滴度为1∶16，5例滴度为1∶32，2例滴度为1∶64。TPHA滴度均超过1∶80。
三、误诊情况
按首诊误诊统计。一期梅毒14例中：①3例典型硬下疳分别被误诊为软下疳、脓皮病及血管炎；②9例非典型溃疡表现为外生殖器质软或略硬或疼痛或多发的溃疡，分别误诊为软下疳3例、急性女阴溃疡2例、生殖器疱疹2例、尿道炎1例(此例尿道口内疼痛性溃疡)，1例处女膜内侧缘溃疡使处女膜高度水肿而被误诊为尖锐湿疣；③2例丘疹或水肿性结节伴瘙痒被误诊为疥疮结节。
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二期梅毒24例中：①16例斑丘疹被分别误诊为过敏性皮炎4例，玫瑰糠疹、银屑病、多形性红斑各2例，药疹、环状肉芽肿、疥疮结节、副银屑病、丘疹性荨麻疹、红斑性天疱疮各1例；②3例鳞屑性丘疹被误诊为银屑病；③4例扁平湿疣被分别误诊为尖锐湿疣、软下疳、外阴癌及外阴念珠菌病各1例；④1例儿童梅毒，其丘疹性皮损被误诊为丘疹性荨麻疹，虫蚀状脱发被误诊为斑秃。
先天梅毒1例丘疹及斑丘疹性损害被误诊为丘疹性荨麻疹。
39例中皮肤科误诊25例，占64.10%，妇科误诊7例，占17.95%，外科误诊5例，占12.82%，儿科误诊2例，占5.13%。病程长的患者，曾在多家医院、多个学科就诊，被误诊为2种或2种以上疾病。
四、组织病理改变
3块溃疡皮损边缘部表皮棘层肥厚，中央部表皮变薄，真皮全层大量炎细胞浸润，毛细血管内皮细胞肿胀增生，管周大量淋巴细胞及浆细胞浸润，有诊断意义。2块扁平湿疣皮损均见表皮棘层肥厚、表皮突延长变宽，表皮细胞内及细胞间水肿，大量中性粒细胞外渗，形成微脓肿。真皮内广泛淋巴细胞及浆细胞浸润，以血管周围浸润较为致密，其中1例真皮内见多核巨细胞。有诊断意义。1块环状梅毒疹皮损，表皮水肿，中性粒细胞外渗，基底细胞液化变性。真皮浅中层血管内皮细胞肿胀，管周淋巴细胞、浆细胞浸润。1块鳞屑性丘疹表皮角化不全，细胞水肿，中性粒细胞外渗，棘层稍增厚。真皮浅层毛细血管内皮细胞肿胀，管周淋巴细胞、浆细胞浸润，呈典型袖套状浸润。5块斑疹表皮均无明显改变，真皮血管周围见淋巴细胞浸润，浆细胞少见，呈非特异性炎症改变，不具有诊断意义。1块虫蚀状脱发区皮损表皮灶性萎缩，毛囊角栓形成，毛囊周围有以淋巴细胞及上皮细胞为主的炎细胞浸润。
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讨论
一期梅毒的典型表现为生殖器部位单个、质硬的无痛性溃疡,出现典型下疳易于诊断。然而有典型表现者仅占一期梅毒溃疡的31%[1]，非典型下疳占有相当的比例[2]，如多发、质软伴疼痛之溃疡或瘙痒性结节，加之混合感染及抗生素的滥用，使一期梅毒皮损形态多样，较易造成误诊。二期梅毒疹与多种皮肤病皮损相似，极易误诊。据本文误诊病种,结合国内外文献[3，4]分析总结出:一期梅毒:男性易误诊为软下疳、生殖器疱疹、疥疮结节等；女性易误诊为女阴溃疡、软下疳。二期梅毒：斑疹及斑丘疹易误诊为过敏性皮炎、玫瑰糠疹、银屑病、多形性红斑等；鳞屑性丘疹易误诊为银屑病；扁平湿疣易误诊为尖锐湿疣、外阴癌等。本文部分一期和二期梅毒皮损伴有轻度瘙痒，瘙痒机理有待进一步探讨，推测可能与梅毒血管炎病变有关。总之，在梅毒日益增多的今天，在作出上述多种皮肤病的诊断时，要想到梅毒的可能，及时做暗视野显微镜检查及梅毒血清学检查，也可作病理活检协助诊断。
梅毒多数皮损组织病理学有特异性改变[5，6]。12例做组织病理学检查，发现共性为真皮血管内皮细胞肿胀，管周淋巴细胞及浆细胞浸润。溃疡、扁平湿疣、鳞屑性丘疹皮损及环状梅毒疹病理变化明显，具有诊断意义，病理表现为表皮水肿、中性粒细胞外渗、真皮全层或浅中层淋巴细胞和浆细胞浸润、血管内皮细胞肿胀。而斑疹皮损表皮无改变，真皮内浆细胞少见，为非特异性炎症改变，不具有诊断意义。本文2例一期梅毒皮损暗视野显微镜检查及血清学试验阴性，但病理有梅毒特征性改变，随访2周后梅毒血清学试验阳性而确诊。在应用病理学检查诊断梅毒时，应和肿瘤相鉴别。
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早期梅毒误诊的原因：①对本病知识缺乏：多数医务人员多年不接触本病，对本病印象不深，对不典型损害更是了解不多。问病史(包括性接触史和治疗史)及皮肤科检查不全面。②临床表现复杂：本病皮疹多种多样，似多种皮肤病，易混淆，尤其是不典型病例，更易造成误诊。③未进行实验室检查，包括溃疡及淋巴结穿刺液的暗视野显微镜检查、梅毒血清学及组织病理检查。但要注意一期梅毒患者若使用过抗生素或处于下疳初期，则暗视野检查及血清学试验均可呈现阴性，此时，病理活检及血清学随访有助于确诊。此外，试验性治疗有助于和其它疾病鉴别。
参考文献
1 Dicarlo RP, Martin DH. The clinical diagnosis of genital ulcer disease in men. Clin Infect Dis, 1997, 25 :292- 298.
2 韩国柱，姜文华，薛华忠，等.599例梅毒临床分析.临床皮肤科杂志，1993，22：67-70.
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3 李世泰.早期梅毒68例误诊分析.中华皮肤科杂志，1994，27：172-173.
4 Thin RN. Early syphilis in the adult. In: Holmes KK， eds. Sexually transmitted diseases. 2nd ed. New York:McGraw Hiu, 1990.221- 230.
5 刘铁忱，孙文贞，苏祥珍.二期梅毒皮损的组织病理及银染色的观察.中华皮肤科杂志，1992,25：312-313.
6 Pandhi RK, Singh N, Ramam M. Secondary syphilis: a clinicopatho- logic study. Int J Dermatol, 1995, 34: 240- 243.
(收稿：1998-12-18修回：1999-02-10), http://www.100md.com