重症药疹49例真菌感染危险因素分析
作者：于建斌 尹光文 王宏瑾 傅世珍
单位：450052郑州，河南医科大学第一附属医院皮肤科(于建斌 尹光文 傅世珍)；河南郑州水工厂医院(王宏瑾)
关键词：
中华皮肤科杂志990413
重症药疹是皮肤科常见的急重症疾病，早期足量应用皮质类固醇为有效的治疗方法。但由于皮质类固醇和高效广谱抗生素的使用，继发真菌感染已成为本组疾病重要并发症之一。现对我科49例重症药疹真菌感染情况及原因进行分析，报道如下。
一、资料和方法
1.病例资料：1990年1月至1998年5月我科重症药疹患者，共49例。其中大疱性表皮松解型药疹11例，男6例，女5例，平均年龄31.6岁；重症多形红斑型药疹19例，男14例，女5例，平均年龄21.5岁;剥脱性皮炎型药疹15例，男9例，女6例，平均年龄28.3岁;甲氨蝶呤所致4例，男3例，女1例，平均年龄24.9岁，表现为皮肤粘膜红斑、糜烂、水疱，白细胞总数减少，伴有或不伴有其它全身症状。
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2.真菌感染诊断:依据临床表现、真菌镜检和培养确定诊断。口腔假膜、痰、粪便、尿、白带、皮肤、眼内分泌物镜检发现菌丝、假菌丝和(或)群集性孢子以及培养阳性(2次以上且结果一致)判定为真菌感染。血液标本培养有真菌生长判定为真菌感染。
3.分析方法：逐份查阅病历原始记录，对患者一般资料、感染部位、诊断、皮质类固醇、抗生素、白细胞计数、血红蛋白、白蛋白及病原菌检查进行分析。两样本均数比较采用t或t′检验,计数资料采用χ2检验。
二、结果
1.真菌感染发生率：49例重症药疹患者出现真菌感染24例，感染率为49.0%。24例真菌感染者共发生了34处不同部位感染，感染3个部位2例，2个部位6例，1个部位15例，血液感染1例。34处不同部位感染中，鹅口疮比例最高，占35.3%(12/34，口腔假膜与糜烂)；其次为下呼吸道17.6%(6/34,胸痛,咳白色粘液痰，X线胸片示大小不等片状阴影)；胃肠道14.7%(5/34,腹泻,水样和泡沫样便，1例呈豆腐渣样便)；泌尿道11.8%(4/34，尿频、尿道灼热，尿液浑浊，其中3例留置导尿管)；眼结膜(假膜形成)、阴道(假膜和凝乳状白带)和会阴皮肤(丘疱疹、糜烂)各占5.8%(2/34)，血液2.9%(1/34，不规则发热和全身中毒症状)。
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2.病原菌种类：23例33处送检标本直接镜检均发现菌丝、假菌丝和(或)孢子，1例血培养阳性。除2株污染菌生长外,分离培养共获得31个菌株，均为酵母样菌落。玉米粉琼脂培养19株为白念珠菌，余为念珠菌属酵母菌。血培养1株为白念珠菌。白念珠菌感染占致病菌株的61.3%。
3.抗生素应用与感染的关系：所有患者均使用过抗生素治疗，共计9类28种，最多7种，最少1种，平均应用抗生素1.7种。最长用83d(合并细菌性败血症)，最短用5d。真菌感染组24例平均用药14.6d，未感染组25例平均用药8.2d，两组差异有显著性(t′=2.31,P<0.05)。便用最多的是第三代头孢菌素、喹诺酮和氨基糖甙类，其次为大环内酯和青霉素类。其中第三代头孢与氨基糖甙类二联组真菌感染率最高，占24.0%。全部患者示预防性使用搞真菌药。
真菌感染组抗生素多为联合使用，其中2联占41.6%，3联占11.5%，4联以上占3.8%，单独使用占41.6%。共使用抗生素43人次，根据药敏试验使用抗生素者仅8人次，应用抗生素的患者81.4%无药敏试验依据。
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4.皮质类固醇应用总量、时间与感染的关系：49例患者均使用皮质类固醇治疗。按泼尼松计算，未感染组最大应用总量26mg/kg(截止出院,下同)，最小15mg/kg，平均21mg/kg。真菌感染组最大应用总量179mg/kg，最小24mg/kg，平均32mg/kg，真菌感染组皮质类固醇用量明显高于未感染组(t′=2.79,P<0.05)。
5其它因素与感染的关系：选择白细胞、血红蛋白及白蛋白为观察指标，对49例患者入院时情况进行统计。24例真菌感染者白细胞平均为7.8×109/L，25例未感染者白细胞平均为6.9×109/L，两者比较无统计学差异(t=1.63,P>0.05)。但感染组血红蛋白平均值(79g/L)明显低于未感染组(112g/L,t=2.78,P<0.01)。白蛋白水平(25g/L)也低于未感染组(34g/L，t=2.10,P<0.05).男性组32例有18例出现真菌感染，感染率为56.3%，女性组17例有6例出现，感染率为35.3%，男性感染率高于女性，但无统计学差异x2=1.20,P>0.05).真菌感染组平均年龄27.8岁，未感染组25.3岁，两组差异无显著性(t=1.19,P>0.05)。
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三、讨论
重症药疹患者真菌感染正成为日益明显的普遍问题[1]。本文结果显示，重症药疹治疗期间合并皮肤粘膜和深部真菌感染的比例达49.0%，感染菌种以白念珠菌为主，达61.3%，余为念珠菌属真菌感染，与院内真菌感染以白念珠菌占首位的报道一致[2]。2例痰标本有霉菌生长，因未作支气管镜取材而判定污染。感染部位以口腔多见，达到35.3%。其次为呼吸道、胃肠道、泌尿道等。另外，尚出现真菌性败血症1例，并导致死亡。
长期大量应用皮质类固醇是造成真菌感染的重要原因。调查发现，随着皮质类固醇治疗时间延长，累积用量增大，真菌感染机率也随之增高。但感染与未感染患者之间皮质类固醇用量存在交叉，表明除皮质类固醇以外的其他因素也与感染与否有关。抗生素的使用与真菌感染关系密切。经抗生素治疗的菌痢患者可并发肠道真菌感染[3]，也可引起口咽、肺、尿道、阴道和皮肤的真菌感染[4]。本文显示，重症药疹用抗生素作预防相当普遍，49例中无明确感染而应用抗生素者占61.2%，且使用时间长、剂量大。因此，依药敏试验合理用药对防止真菌二重感染有重要意义。
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机体抵抗力在防止真菌感染方面也具有重用作用，而本组患者贫血与低蛋白血症现象较为突出，少数白细胞<3.0×109/L,可能是造成真菌感染的另一原因。因此，支持疗法具有重要的辅助作用。就治疗而言，重症药疹是否预防性使用搞真菌药目前尚无一致意见。依据本文结果，建议伴有以下情况时可考虑作用：①极度衰竭状态；②白细胞<3.0×109/L；③广谱抗生素不能控制的 发热，或体温下降后复升；④真菌检验阳性 。
参考文献
1 Flanagan PG, Barnes RA. Fungal infection in the intensive care unit. J Hosp Infect, 1998,38:163- 177.
2 朱淑垦，吕晓菊，俞汝佳，等.浅析医院内深部真菌感染问题：附2017例病人培养结果分析.华西医学，1997，12：56-58.
3 温和，王建华，刘佳佳.菌痢患者继发肠道真菌感染调查分析.中华医院感染学杂志，1996，6：28-29.
4 张蕾蕾，陈地发.抗生素治疗中真菌感染23例临床分析.中国实用内科杂志，1996，16：560.
收稿：1998-06-29修回：1998-12-24, 百拇医药
单位：450052郑州，河南医科大学第一附属医院皮肤科(于建斌 尹光文 傅世珍)；河南郑州水工厂医院(王宏瑾)
关键词：
中华皮肤科杂志990413
重症药疹是皮肤科常见的急重症疾病，早期足量应用皮质类固醇为有效的治疗方法。但由于皮质类固醇和高效广谱抗生素的使用，继发真菌感染已成为本组疾病重要并发症之一。现对我科49例重症药疹真菌感染情况及原因进行分析，报道如下。
一、资料和方法
1.病例资料：1990年1月至1998年5月我科重症药疹患者，共49例。其中大疱性表皮松解型药疹11例，男6例，女5例，平均年龄31.6岁；重症多形红斑型药疹19例，男14例，女5例，平均年龄21.5岁;剥脱性皮炎型药疹15例，男9例，女6例，平均年龄28.3岁;甲氨蝶呤所致4例，男3例，女1例，平均年龄24.9岁，表现为皮肤粘膜红斑、糜烂、水疱，白细胞总数减少，伴有或不伴有其它全身症状。
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2.真菌感染诊断:依据临床表现、真菌镜检和培养确定诊断。口腔假膜、痰、粪便、尿、白带、皮肤、眼内分泌物镜检发现菌丝、假菌丝和(或)群集性孢子以及培养阳性(2次以上且结果一致)判定为真菌感染。血液标本培养有真菌生长判定为真菌感染。
3.分析方法：逐份查阅病历原始记录，对患者一般资料、感染部位、诊断、皮质类固醇、抗生素、白细胞计数、血红蛋白、白蛋白及病原菌检查进行分析。两样本均数比较采用t或t′检验,计数资料采用χ2检验。
二、结果
1.真菌感染发生率：49例重症药疹患者出现真菌感染24例，感染率为49.0%。24例真菌感染者共发生了34处不同部位感染，感染3个部位2例，2个部位6例，1个部位15例，血液感染1例。34处不同部位感染中，鹅口疮比例最高，占35.3%(12/34，口腔假膜与糜烂)；其次为下呼吸道17.6%(6/34,胸痛,咳白色粘液痰，X线胸片示大小不等片状阴影)；胃肠道14.7%(5/34,腹泻,水样和泡沫样便，1例呈豆腐渣样便)；泌尿道11.8%(4/34，尿频、尿道灼热，尿液浑浊，其中3例留置导尿管)；眼结膜(假膜形成)、阴道(假膜和凝乳状白带)和会阴皮肤(丘疱疹、糜烂)各占5.8%(2/34)，血液2.9%(1/34，不规则发热和全身中毒症状)。
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2.病原菌种类：23例33处送检标本直接镜检均发现菌丝、假菌丝和(或)孢子，1例血培养阳性。除2株污染菌生长外,分离培养共获得31个菌株，均为酵母样菌落。玉米粉琼脂培养19株为白念珠菌，余为念珠菌属酵母菌。血培养1株为白念珠菌。白念珠菌感染占致病菌株的61.3%。
3.抗生素应用与感染的关系：所有患者均使用过抗生素治疗，共计9类28种，最多7种，最少1种，平均应用抗生素1.7种。最长用83d(合并细菌性败血症)，最短用5d。真菌感染组24例平均用药14.6d，未感染组25例平均用药8.2d，两组差异有显著性(t′=2.31,P<0.05)。便用最多的是第三代头孢菌素、喹诺酮和氨基糖甙类，其次为大环内酯和青霉素类。其中第三代头孢与氨基糖甙类二联组真菌感染率最高，占24.0%。全部患者示预防性使用搞真菌药。
真菌感染组抗生素多为联合使用，其中2联占41.6%，3联占11.5%，4联以上占3.8%，单独使用占41.6%。共使用抗生素43人次，根据药敏试验使用抗生素者仅8人次，应用抗生素的患者81.4%无药敏试验依据。
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4.皮质类固醇应用总量、时间与感染的关系：49例患者均使用皮质类固醇治疗。按泼尼松计算，未感染组最大应用总量26mg/kg(截止出院,下同)，最小15mg/kg，平均21mg/kg。真菌感染组最大应用总量179mg/kg，最小24mg/kg，平均32mg/kg，真菌感染组皮质类固醇用量明显高于未感染组(t′=2.79,P<0.05)。
5其它因素与感染的关系：选择白细胞、血红蛋白及白蛋白为观察指标，对49例患者入院时情况进行统计。24例真菌感染者白细胞平均为7.8×109/L，25例未感染者白细胞平均为6.9×109/L，两者比较无统计学差异(t=1.63,P>0.05)。但感染组血红蛋白平均值(79g/L)明显低于未感染组(112g/L,t=2.78,P<0.01)。白蛋白水平(25g/L)也低于未感染组(34g/L，t=2.10,P<0.05).男性组32例有18例出现真菌感染，感染率为56.3%，女性组17例有6例出现，感染率为35.3%，男性感染率高于女性，但无统计学差异x2=1.20,P>0.05).真菌感染组平均年龄27.8岁，未感染组25.3岁，两组差异无显著性(t=1.19,P>0.05)。
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三、讨论
重症药疹患者真菌感染正成为日益明显的普遍问题[1]。本文结果显示，重症药疹治疗期间合并皮肤粘膜和深部真菌感染的比例达49.0%，感染菌种以白念珠菌为主，达61.3%，余为念珠菌属真菌感染，与院内真菌感染以白念珠菌占首位的报道一致[2]。2例痰标本有霉菌生长，因未作支气管镜取材而判定污染。感染部位以口腔多见，达到35.3%。其次为呼吸道、胃肠道、泌尿道等。另外，尚出现真菌性败血症1例，并导致死亡。
长期大量应用皮质类固醇是造成真菌感染的重要原因。调查发现，随着皮质类固醇治疗时间延长，累积用量增大，真菌感染机率也随之增高。但感染与未感染患者之间皮质类固醇用量存在交叉，表明除皮质类固醇以外的其他因素也与感染与否有关。抗生素的使用与真菌感染关系密切。经抗生素治疗的菌痢患者可并发肠道真菌感染[3]，也可引起口咽、肺、尿道、阴道和皮肤的真菌感染[4]。本文显示，重症药疹用抗生素作预防相当普遍，49例中无明确感染而应用抗生素者占61.2%，且使用时间长、剂量大。因此，依药敏试验合理用药对防止真菌二重感染有重要意义。
, 百拇医药
机体抵抗力在防止真菌感染方面也具有重用作用，而本组患者贫血与低蛋白血症现象较为突出，少数白细胞<3.0×109/L,可能是造成真菌感染的另一原因。因此，支持疗法具有重要的辅助作用。就治疗而言，重症药疹是否预防性使用搞真菌药目前尚无一致意见。依据本文结果，建议伴有以下情况时可考虑作用：①极度衰竭状态；②白细胞<3.0×109/L；③广谱抗生素不能控制的 发热，或体温下降后复升；④真菌检验阳性 。
参考文献
1 Flanagan PG, Barnes RA. Fungal infection in the intensive care unit. J Hosp Infect, 1998,38:163- 177.
2 朱淑垦，吕晓菊，俞汝佳，等.浅析医院内深部真菌感染问题：附2017例病人培养结果分析.华西医学，1997，12：56-58.
3 温和，王建华，刘佳佳.菌痢患者继发肠道真菌感染调查分析.中华医院感染学杂志，1996，6：28-29.
4 张蕾蕾，陈地发.抗生素治疗中真菌感染23例临床分析.中国实用内科杂志，1996，16：560.
收稿：1998-06-29修回：1998-12-24, 百拇医药