男性性传播性尿道炎
作者：吴晓初 邵长庚 颜艳
单位：210042南京，中国医学科学院 中国协和医科大学皮肤病研究所
关键词：
中华皮肤科杂志000355
一、定义
尿道炎表现为尿道分泌物、排尿困难或尿道口瘙痒，这是某些病原体引起的尿道炎症反应。体检特征是尿道分泌物，能确诊的实验室检查是尿道涂片革兰染色或首段尿沉渣中多形核白细胞(PMNL)数量增加。当发现淋病奈瑟菌(简称淋球菌)时，称为淋菌性尿道炎(GU)或淋病，如无此菌，则称为非淋菌性尿道炎(NGU)。NGU一词比非特异性尿道炎更合适，因为NGU有许多特异的病因，在已明确的病因中沙眼衣原体和解脲支原体最为常见。在尿道淋病治愈后不久，发生NGU称为淋病后尿道炎(PGU)。
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二、病因学
已证实可能引起性传播性尿道炎的微生物如下：①淋球菌性：淋病奈瑟菌(脑膜炎奈瑟菌尿道炎的罕见病例表现象淋菌性尿道炎)；②非淋球菌性：沙眼衣原体(Chlamydiatrachomatis)占15%～40%；解脲支原体(Ureaplasmaurealyticum)占10%～40%；非沙眼衣原体和解脲支原体占20%～40%；生殖支原体(Mycoplasmagenitalium)占15%～25%；阴道滴虫(Trichomonasvaginalis)罕见；酵母菌(Yeasts)罕见；单纯疱疹病毒在缺乏明显的皮肤损害时罕见；腺病毒罕见；嗜血杆菌属(Haemophilussp.)罕见；其它细菌？
(一)淋球菌：在男性尿道炎中，已确认淋球菌为病因。应强调此菌无症状感染的频率和对传统治疗药物的耐药性增加，合并沙眼衣原体感染的频率亦升高。通过常规筛查或追踪检查患尿道淋病的人群，≥2/3的男性根本无症状或症状轻微而被忽略。这些男子性活跃，易传播淋病。
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(二)沙眼衣原体：从NGU、GU、PGU男性和无症状对照组中发现沙眼衣原体。
1.沙眼衣原体阴性NGU的病原学：假定使用敏感分离方法仍分离不到沙眼衣原体时，沙眼衣原体通常不是尿道炎的原因。如培养有假阴性的男性，进一步作培养或行核酸试验可最后证实该病原菌。多数沙眼衣原体培养阴性的NGU患者，无近期沙眼衣原体感染的血清学证据。此类患者最可能的病因是解脲支原体，特别是在首次发作的急性NGU患者中。半个世纪以来，通过将解脲支原体接种于尿道引起NGU，用对支原体治疗有效药物等试验证明，解脲支原体可能是NGU的病原体，但目前尚不能解决为什么解脲支原体常在尿道定殖(流行病学调查表明，34%正常男性可分离到解脲支原体)，而无明显尿道炎表现的问题。解脲支原体至少有14种血清型，可能仅某些型(如4型)引起尿道炎，或只有一部分有解脲支原体定殖的男性易发生尿道炎，或解脲支原体引起的尿道炎常呈亚临床表现和自限性。
2.NGU的其他原因：虽然沙眼衣原体和解脲支原体是引起NGU的病因，但30%～50%患NGU的同性恋男性却分离不出这2种病原体。因此需要考虑其他原因：①大肠杆菌属可引起少数同性恋男性的尿道炎。②脑膜炎双球菌在一些地区如西欧引起尿道炎相对常见，因为该地区淋病发病率已降到极低水平。鉴于淋球菌罕见，尿道涂片革兰阴性双球菌阳性的男性可能有该微生物引起的感染(可能与口交有关)。③有人提出其他微生物(腺病毒、腐生葡萄球菌、解脲类杆菌)也作为NGU的可能原因。④生殖支原体于1981年首先认为系NGU的病因。最近使用聚合酶链反应研究显示生殖支原体存在于25%的NGU男性中，而在正常男性中仅为6%。在同性恋男性中发现有较高的生殖支原体感染率，而且在复发和持续NGU男性中更高。⑤约30%原发生殖器单纯疱疹病毒(HSV)感染男性发生尿道炎，但复发性生殖器HSV感染男性的百分率低得多。⑥在前苏联、印度和非洲以及在南美少数调查中，阴道滴虫在NGU患者中比例非常高。可能阴道滴虫与NGU相关存在地区差异。⑦需氧和厌氧的尿道菌群在沙眼衣原体阳性和阴性的NGU患者之间无明显差异。流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌似乎不常引起尿道炎。⑧在NGU的研究中，酵母菌罕见。虽然一些有念珠菌性龟头炎的男性有尿道炎症状，但念珠菌属不是NGU的常见病因。
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3.NGU的非性传播原因：细菌性尿道炎的发生与尿路感染，细菌性前列腺炎，尿道狭窄，包茎以及继发于导尿管插入或其他尿道器械操作有关。另外非感染性尿道炎伴先天性畸形，化学刺激和肿瘤。曾推测有特应性的病因，但支持证据尚不足。同样，尚无证据证实反复摩擦阴茎、手淫、喝咖啡和酒、过少过频的性生活或吃某种食物会引起尿道炎。
三、流行病学
据世界卫生组织估计，1995年全世界15～49岁人口中，每年新发淋病病例为6200万，沙眼衣原体感染病例为8900万。1998年，我国已报告淋病近30万例，居性病首位，NGU约12万例，仅次于尖锐湿疣，居第三位。
淋病和NGU感染最高的年龄组是20～24岁，其次是15～19岁，再次是25～29岁。总体上男性淋病和NGU的一些特征有不同，但在个例中，差异尚未达到可以鉴别诊断的程度。比较NGU和GU，NGU更常见于白人，受教育程度高的较高社会经济阶层人群，以及首次性交的年龄较大和总性伴数较少者。以前有过淋病史的男性更常患淋病，以前有NGU病史男性更常患NGU。尚无流行病学特征来区分沙眼衣原体阳性和阴性NGU患者。以前有2次或2次以上NGU发作的男性，其沙眼衣原体分离率比以前只发作过1次或未发作者要本文所用缩写：多形核白细胞：PMNL；非淋菌性尿道炎：NGU；淋菌性尿道炎：GU；淋病后尿道炎：PGU低，以前有过尿道炎的男性，其解脲支原体分离率也低。
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四、潜伏期和临床表现
(一)淋病和NGU的比较：淋病和NGU的症状和体征在量上有差异，然而就个例而言，不可能在临床上绝对区分两者。两者均可引起尿道分泌物、尿痛或尿道瘙痒，但血尿和急诊并不常见。淋病患者的尿道分泌物较多，通常为脓性，但NGU患者分泌物不多且呈粘液性。特别是NGU，尿道分泌物仅在早晨出现或注意到尿道口有结痂，内裤被污染。男性淋病发病较急，较早求医。>3/4的淋病和<1/2的NGU患者在症状出现的4d内求医。淋病通常潜伏期较短，在感染后2～6d发病，而NGU一般在感染后1～5周发生，发病高峰约在2～3周。2种感染的潜伏期有时较长，但2组男性无症状的比率都高
(二)无症状的尿道感染：在国外的一些研究中，从11%的无症状士兵、11%城市急诊部门无症状男性和7%无症状的大学生中分离到沙眼衣原体。患淋病和衣原体感染妇女的男性伴均有感染的高度危险，此种感染常无症状，在确诊和怀疑衣原体和淋球菌感染而治疗的妇女时发现。患者的无症状男性性伴一般不相信患性病而不去求医。
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(三)沙眼衣原体阳性和阴性NGU之间的比较：在NGU病例中，临床上要区分沙眼衣原体阳性和阴性感染是不可能的。沙眼衣原体感染更多与尿道分泌物相关，而不与排尿困难相关，相反，解脲支原体感染更多与排尿困难相关，而不与尿道分泌物相关。
(四)检查脓尿：当患者有排尿困难和(或)尿道分泌物病史，但未查到有尿道分泌物时，应整夜不排尿而在早晨检查患者，可提高确诊的可能性。用脓尿作为尿道炎标准，几乎80%沙眼衣原体感染男性有尿道炎，而沙眼衣原体阴性有症状男性仅1/3有脓尿。
(五)尿道炎患者的其他表现：小部分淋菌性或衣原体性尿道炎患者的结膜炎由淋球菌或沙眼衣原体引起，特别是后者，可能是自身接种的结果。一些NGU患者出现Reiter综合征，或在早期出现症状后不久发生。血尿、寒颤、发热、尿频、排尿不畅、夜尿、尿急、会阴疼痛、阴囊包块、排尿后淋沥不净或生殖器疼痛等症状与排尿困难或尿痛不同，不是尿道炎的典型症状，这提示有其他的泌尿生殖道异常，如经典的尿路感染，急性前列腺炎、慢性前列腺炎的急性发作或急性附睾炎或睾丸炎。
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五、诊断
诊断淋病仅需通过革兰染色、培养或可靠的非培养技术证实有淋球菌即可。相比之下，诊断NGU不仅要排除淋球菌引起的尿道感染，还要有异常分泌物和(或)尿道涂片证实有PMNL的尿道炎。或用尿白细胞酯酶蘸条(dipstick)检测，阳性者也可诊断为NGU。沙眼衣原体的特异诊断试验日益应用，但尚无简单的临床或实验室方法可诊断沙眼衣原体或解脲支原体感染。检测沙眼衣原体尿道炎的快速试验至今尚不敏感。
(一)尿道炎的诊断标准：一般包括尿道涂片和患者4h或更长时间未排尿时，收集10～15mL首次尿标本，在×400的显微镜下，随机观察5个视野，在2个或以上视野中见到有20个或更多PMNL。Swartz等认为，尿道涂片在油镜下观察每个视野平均多于4个PMNL符合尿道炎。为提供尿道炎的客观证据，使用尿道涂片或尿沉渣涂片仅为一提示有尿道病原体存在的初步标志。为了在很少或无尿道炎证据的男性中除外沙眼衣原体感染，特异性的诊断试验是必需的。有尿道炎症状但无客观证据的男性患者(即检查时尿道分泌物或尿沉渣涂片染色无PMNL)应在整夜无排尿的早晨复查。从尿道底部到尿道口挤压3～4次后检测尿道分泌物。为研究目的或确定患者尿道炎炎症的客观证据(即男性有复发性尿道炎)，需检测首次尿标本。
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(二)解脲支原体的检测：在有明显尿道炎男性中，从尿道拭子或首次尿中培养解脲支原体结果非常相似。如果尿道炎症状轻微或无症状，优先选择尿道拭子。因为从许多无尿道炎的男性中可分离出解脲支原体，从患尿道炎的男性中分离出解脲支原体并不表示患者的症状一定是由解脲支原体引起，还要考虑到其他原因。在液体培养基中作定量培养时，得到与疾病较好的一致性，但在一般临床单位中，这些试验显然不实用。
六、治疗
最近，越来越强调性病病征处理替代特异性疾病疗法。在男性尿道炎患者中，治疗淋病最好用某一种口服头孢菌素(最佳选择是头孢克肟400mg)或喹诺酮单剂(环丙沙星500mg或氧氟沙星400mg)口服治疗，后者对淋球菌菌株最近开始出现敏感性降低的问题，值得注意。四环素和多西环素是男性尿道炎病征处理最常用的二联疗法的抗衣原体药，其替代药物是红霉素，每日4次服1周，以及阿奇霉素1g单剂口服。氧氟沙星400mg随后300mg每日2次，7d1个疗程，同阿奇霉素2g单剂一样对上述2种病原体有效。对用二联疗法的男性患者也需用此法治疗其性伴的淋球菌和衣原体感染。
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(一)GU的治疗：美国疾病控制和预防中心的性病治疗指南已推荐二联疗法治疗男性GU(见上述病征处理)，该方法主要的根据是在15%～40%患宫颈淋病妇女和15%～25%GU男性中发现沙眼衣原体。我国报道淋病患者也有20%以上合并沙眼衣原体感染。如果给予这些患者有效的抗沙眼衣原体治疗，就消灭了PGU的主要病因，也消灭了许多男性潜在携带的沙眼衣原体。不过，当尿道标本涂片除外淋球菌感染时，可单用抗沙眼衣原体的药物。
(二)NGU的治疗：治疗NGU的疗效不及淋病疗效高，甚至几乎每一种抗生素在临床中都试用过。现代推荐对以前未治疗的NGU用多西环素100mg，每日2次口服，或阿奇霉素1g单剂。选择红霉素或硬脂酸红霉素500mg，每日4次口服；或琥珀酸乙酯红霉素800mg，每日4次口服，共7d，耐受性不佳时仅给予推荐药量的一半，口服2周。
1.四环素治疗1周的效果：在遵医嘱患者中，不再接触新的和未治疗性伴，除约5%男性外，其余患者在治疗结束时有肯定的总体改善。在开始见效的患者中，疗后随访4～6周，30%～35%复发或不能完全清除脓尿。约有一半男性将有尿道炎症状。感染沙眼衣原体的男性疗效最好，而仅感染解脲支原体的男性疗效较差，在早期尿道标本中未分离到微生物的男性疗效更差。
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2.除四环素类外,用其他抗菌药物治疗NGU：对无合并症的衣原体感染的女性和男性NGU患者用阿奇霉素1g单剂口服有效，且患者依从性好。在一项大规模随机双盲研究NGU男性患者中，阿奇霉素1g与多西环素100mg每日2次服7d疗效相同，但前者价格要高得多。硬脂酸红霉素能有效清除沙眼衣原体，对解脲支原体也有活性。诺氟沙星体内抗沙眼衣原体无活性。环丙沙星治疗衣原体阳性男性NGU常有失败，而氧氟沙星200～300mg每日2次服7d，可能有效。
3.治疗时间：治疗NGU消灭沙眼衣原体和解脲支原体，四环素250mg，每日4次共7d同500mg每日4次7d一样有效。米诺环素治疗NGU，晚上100mg服7d，疗效同多西环素100mg每日2次服7d一样。但对一般病例，多认为抗生素治疗不应>7d。
4.中医药治疗：使用复方中药与西药有协同作用，对一些慢性病例可望提高疗效，在西药受到限制的情况下(如妊娠期，耐药)仍可使用中药，值得进一步研究。
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5.评估治疗NGU的困难：虽然已进行许多治疗NGU的研究，但最合适的药物、剂量和治疗时间尚未公认。原因包括：沙眼衣原体阳性与阴性NGU疗效有差异；一些未行特异性治疗的病例症状甚至有自发性消退表现；患者保持性活动，故复发不能与再感染相鉴别；患者常不遵嘱；对结果评估的合适随访期限有争议；沙眼衣原体和解脲支原体的根除并不保证持久的临床治愈；研究者使用不同的判愈标准。
(三)性伴的治疗：作为尿道炎的处理，应治疗患者的性伴。未诊治的受感染女性和男性形成重要的沙眼衣原体感染的传染源，不减少此传染源则不可能达到沙眼衣原体的最终控制。一般而言，用同样方案治疗尿道炎男性及其女性伴，但妊娠妇女要避免用四环素和喹诺酮类药物。
(四)复发或持续NGU的处理：治疗男性有复发症状的NGU是最困难的问题之一。复发的中位数时间是结束治疗后2周。多数NGU复发的男性患者沙眼衣原体和解脲支原体培养阴性，其NGU的复发病因常不明了。排除性伴未治疗发生再感染的可能性以后，耐四环素解脲支原体是持续性尿道炎病因，如果未查出其他原因，用红霉素500mg，每日4次治疗1周是合理的。多数男性在进行第2个疗程治疗后，症状将再改善，但近30%患者症状再复发。此时，应考虑是否有滴虫感染，凭经验试用甲硝唑也是合理的。另外还应考虑有无生殖器疱疹的问题。最佳的劝告是不再用抗生素，要使患者消除疑虑，用以下列举的咨询意见和随访。咨询内容包括：①远期的后遗症，如不育或肿瘤似乎很低。②疾病传播到性伴的危险性非常低，因为这些男性已无沙眼衣原体感染，其他病原体不是妇女后遗症的重要原因。③即使不给予治疗，在大多数男性中症状随着时间的推移可能消退。④如夫妻双方已接受1个疗程的抗沙眼衣原体治疗，复发者中多数与恢复性生活无关。⑤告诫患者尿道炎发作1次并不对下次发作提供免疫力。应当指出，许多患者诉说在治疗后有持续或复发性尿道炎症状，甚至在仔细检查后可无任何炎症的证据。多数临床医师只简单重新开具抗生素而不想证实有无炎症过程。与其如上述对疾病进行长期经验治疗，不如及早对有症状但无尿道炎客观证据的患者进行咨询。或者，这些患者可以通过泌尿科检查得到好处，排除前列腺炎综合征，消除疑虑，或偶尔可发现尿道狭窄。
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七、预防
目前对性传播性尿道炎尚无有效疫苗。预防措施应包括：①正确识别和治疗性病患者；②治疗淋病方案应包括清除沙眼衣原体；③加强接触者追踪，发现并治疗淋球菌或沙眼衣原感染患者的性伴；④增加并利用正确诊断试验，特别是无症状的沙眼衣原体感染，现已可取尿作诊断试验，可用于筛查不求医的无症状人群，最好有资源支持该方法广泛应用，最终控制衣原体感染。性活跃男性可采取几项预防措施，应避免多个性伴并使用避孕套，因为人们无法凭直觉预料一位新性伴有无生殖道病原体。正确使用避孕套可避免感染和传播多种性病。
参 考 文 献
1，Martin DH, Bowie WR. Urethritis in males. In: Holmes KK eds. Sexually transmitted diseases. 3rd ed. NY: McGraw Hill,1999.833- 845.
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2，Schwartz MA, Hooton TM. Etiology of nongonococcal nonchlamydial urethritis. Dermatol Clin, 1998, 16:727- 733.
3，Erbelding EJ, Quinn TC. Urethritis treatment. Dermatol Clin, 1998,16:735- 738.
4，Gerbase AC, Rowley JT, Heymann DHL, et al. Global prevalence and incidence estimates of selected curable STDs. Sex Trans Infect, 1998,74(Suppl 1):S12- S16.
5，陆春，赖维，陈荣章，等.男性泌尿生殖道淋球菌、沙眼衣原体和解脲支原体混合感染的临床分析.临床皮肤科杂志，1998，27：19-20.
6，江海燕.非淋菌性尿道炎中医药治疗研究进展.见：叶干运，主编.性传播疾病诊疗与预防.广州：广东科技出版社，1996.332-333.
( 收 稿 日 期 ： 1999- 10- 12), 百拇医药
单位：210042南京，中国医学科学院 中国协和医科大学皮肤病研究所
关键词：
中华皮肤科杂志000355
一、定义
尿道炎表现为尿道分泌物、排尿困难或尿道口瘙痒，这是某些病原体引起的尿道炎症反应。体检特征是尿道分泌物，能确诊的实验室检查是尿道涂片革兰染色或首段尿沉渣中多形核白细胞(PMNL)数量增加。当发现淋病奈瑟菌(简称淋球菌)时，称为淋菌性尿道炎(GU)或淋病，如无此菌，则称为非淋菌性尿道炎(NGU)。NGU一词比非特异性尿道炎更合适，因为NGU有许多特异的病因，在已明确的病因中沙眼衣原体和解脲支原体最为常见。在尿道淋病治愈后不久，发生NGU称为淋病后尿道炎(PGU)。
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二、病因学
已证实可能引起性传播性尿道炎的微生物如下：①淋球菌性：淋病奈瑟菌(脑膜炎奈瑟菌尿道炎的罕见病例表现象淋菌性尿道炎)；②非淋球菌性：沙眼衣原体(Chlamydiatrachomatis)占15%～40%；解脲支原体(Ureaplasmaurealyticum)占10%～40%；非沙眼衣原体和解脲支原体占20%～40%；生殖支原体(Mycoplasmagenitalium)占15%～25%；阴道滴虫(Trichomonasvaginalis)罕见；酵母菌(Yeasts)罕见；单纯疱疹病毒在缺乏明显的皮肤损害时罕见；腺病毒罕见；嗜血杆菌属(Haemophilussp.)罕见；其它细菌？
(一)淋球菌：在男性尿道炎中，已确认淋球菌为病因。应强调此菌无症状感染的频率和对传统治疗药物的耐药性增加，合并沙眼衣原体感染的频率亦升高。通过常规筛查或追踪检查患尿道淋病的人群，≥2/3的男性根本无症状或症状轻微而被忽略。这些男子性活跃，易传播淋病。
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(二)沙眼衣原体：从NGU、GU、PGU男性和无症状对照组中发现沙眼衣原体。
1.沙眼衣原体阴性NGU的病原学：假定使用敏感分离方法仍分离不到沙眼衣原体时，沙眼衣原体通常不是尿道炎的原因。如培养有假阴性的男性，进一步作培养或行核酸试验可最后证实该病原菌。多数沙眼衣原体培养阴性的NGU患者，无近期沙眼衣原体感染的血清学证据。此类患者最可能的病因是解脲支原体，特别是在首次发作的急性NGU患者中。半个世纪以来，通过将解脲支原体接种于尿道引起NGU，用对支原体治疗有效药物等试验证明，解脲支原体可能是NGU的病原体，但目前尚不能解决为什么解脲支原体常在尿道定殖(流行病学调查表明，34%正常男性可分离到解脲支原体)，而无明显尿道炎表现的问题。解脲支原体至少有14种血清型，可能仅某些型(如4型)引起尿道炎，或只有一部分有解脲支原体定殖的男性易发生尿道炎，或解脲支原体引起的尿道炎常呈亚临床表现和自限性。
2.NGU的其他原因：虽然沙眼衣原体和解脲支原体是引起NGU的病因，但30%～50%患NGU的同性恋男性却分离不出这2种病原体。因此需要考虑其他原因：①大肠杆菌属可引起少数同性恋男性的尿道炎。②脑膜炎双球菌在一些地区如西欧引起尿道炎相对常见，因为该地区淋病发病率已降到极低水平。鉴于淋球菌罕见，尿道涂片革兰阴性双球菌阳性的男性可能有该微生物引起的感染(可能与口交有关)。③有人提出其他微生物(腺病毒、腐生葡萄球菌、解脲类杆菌)也作为NGU的可能原因。④生殖支原体于1981年首先认为系NGU的病因。最近使用聚合酶链反应研究显示生殖支原体存在于25%的NGU男性中，而在正常男性中仅为6%。在同性恋男性中发现有较高的生殖支原体感染率，而且在复发和持续NGU男性中更高。⑤约30%原发生殖器单纯疱疹病毒(HSV)感染男性发生尿道炎，但复发性生殖器HSV感染男性的百分率低得多。⑥在前苏联、印度和非洲以及在南美少数调查中，阴道滴虫在NGU患者中比例非常高。可能阴道滴虫与NGU相关存在地区差异。⑦需氧和厌氧的尿道菌群在沙眼衣原体阳性和阴性的NGU患者之间无明显差异。流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌似乎不常引起尿道炎。⑧在NGU的研究中，酵母菌罕见。虽然一些有念珠菌性龟头炎的男性有尿道炎症状，但念珠菌属不是NGU的常见病因。
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3.NGU的非性传播原因：细菌性尿道炎的发生与尿路感染，细菌性前列腺炎，尿道狭窄，包茎以及继发于导尿管插入或其他尿道器械操作有关。另外非感染性尿道炎伴先天性畸形，化学刺激和肿瘤。曾推测有特应性的病因，但支持证据尚不足。同样，尚无证据证实反复摩擦阴茎、手淫、喝咖啡和酒、过少过频的性生活或吃某种食物会引起尿道炎。
三、流行病学
据世界卫生组织估计，1995年全世界15～49岁人口中，每年新发淋病病例为6200万，沙眼衣原体感染病例为8900万。1998年，我国已报告淋病近30万例，居性病首位，NGU约12万例，仅次于尖锐湿疣，居第三位。
淋病和NGU感染最高的年龄组是20～24岁，其次是15～19岁，再次是25～29岁。总体上男性淋病和NGU的一些特征有不同，但在个例中，差异尚未达到可以鉴别诊断的程度。比较NGU和GU，NGU更常见于白人，受教育程度高的较高社会经济阶层人群，以及首次性交的年龄较大和总性伴数较少者。以前有过淋病史的男性更常患淋病，以前有NGU病史男性更常患NGU。尚无流行病学特征来区分沙眼衣原体阳性和阴性NGU患者。以前有2次或2次以上NGU发作的男性，其沙眼衣原体分离率比以前只发作过1次或未发作者要本文所用缩写：多形核白细胞：PMNL；非淋菌性尿道炎：NGU；淋菌性尿道炎：GU；淋病后尿道炎：PGU低，以前有过尿道炎的男性，其解脲支原体分离率也低。
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四、潜伏期和临床表现
(一)淋病和NGU的比较：淋病和NGU的症状和体征在量上有差异，然而就个例而言，不可能在临床上绝对区分两者。两者均可引起尿道分泌物、尿痛或尿道瘙痒，但血尿和急诊并不常见。淋病患者的尿道分泌物较多，通常为脓性，但NGU患者分泌物不多且呈粘液性。特别是NGU，尿道分泌物仅在早晨出现或注意到尿道口有结痂，内裤被污染。男性淋病发病较急，较早求医。>3/4的淋病和<1/2的NGU患者在症状出现的4d内求医。淋病通常潜伏期较短，在感染后2～6d发病，而NGU一般在感染后1～5周发生，发病高峰约在2～3周。2种感染的潜伏期有时较长，但2组男性无症状的比率都高
(二)无症状的尿道感染：在国外的一些研究中，从11%的无症状士兵、11%城市急诊部门无症状男性和7%无症状的大学生中分离到沙眼衣原体。患淋病和衣原体感染妇女的男性伴均有感染的高度危险，此种感染常无症状，在确诊和怀疑衣原体和淋球菌感染而治疗的妇女时发现。患者的无症状男性性伴一般不相信患性病而不去求医。
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(三)沙眼衣原体阳性和阴性NGU之间的比较：在NGU病例中，临床上要区分沙眼衣原体阳性和阴性感染是不可能的。沙眼衣原体感染更多与尿道分泌物相关，而不与排尿困难相关，相反，解脲支原体感染更多与排尿困难相关，而不与尿道分泌物相关。
(四)检查脓尿：当患者有排尿困难和(或)尿道分泌物病史，但未查到有尿道分泌物时，应整夜不排尿而在早晨检查患者，可提高确诊的可能性。用脓尿作为尿道炎标准，几乎80%沙眼衣原体感染男性有尿道炎，而沙眼衣原体阴性有症状男性仅1/3有脓尿。
(五)尿道炎患者的其他表现：小部分淋菌性或衣原体性尿道炎患者的结膜炎由淋球菌或沙眼衣原体引起，特别是后者，可能是自身接种的结果。一些NGU患者出现Reiter综合征，或在早期出现症状后不久发生。血尿、寒颤、发热、尿频、排尿不畅、夜尿、尿急、会阴疼痛、阴囊包块、排尿后淋沥不净或生殖器疼痛等症状与排尿困难或尿痛不同，不是尿道炎的典型症状，这提示有其他的泌尿生殖道异常，如经典的尿路感染，急性前列腺炎、慢性前列腺炎的急性发作或急性附睾炎或睾丸炎。
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五、诊断
诊断淋病仅需通过革兰染色、培养或可靠的非培养技术证实有淋球菌即可。相比之下，诊断NGU不仅要排除淋球菌引起的尿道感染，还要有异常分泌物和(或)尿道涂片证实有PMNL的尿道炎。或用尿白细胞酯酶蘸条(dipstick)检测，阳性者也可诊断为NGU。沙眼衣原体的特异诊断试验日益应用，但尚无简单的临床或实验室方法可诊断沙眼衣原体或解脲支原体感染。检测沙眼衣原体尿道炎的快速试验至今尚不敏感。
(一)尿道炎的诊断标准：一般包括尿道涂片和患者4h或更长时间未排尿时，收集10～15mL首次尿标本，在×400的显微镜下，随机观察5个视野，在2个或以上视野中见到有20个或更多PMNL。Swartz等认为，尿道涂片在油镜下观察每个视野平均多于4个PMNL符合尿道炎。为提供尿道炎的客观证据，使用尿道涂片或尿沉渣涂片仅为一提示有尿道病原体存在的初步标志。为了在很少或无尿道炎证据的男性中除外沙眼衣原体感染，特异性的诊断试验是必需的。有尿道炎症状但无客观证据的男性患者(即检查时尿道分泌物或尿沉渣涂片染色无PMNL)应在整夜无排尿的早晨复查。从尿道底部到尿道口挤压3～4次后检测尿道分泌物。为研究目的或确定患者尿道炎炎症的客观证据(即男性有复发性尿道炎)，需检测首次尿标本。
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(二)解脲支原体的检测：在有明显尿道炎男性中，从尿道拭子或首次尿中培养解脲支原体结果非常相似。如果尿道炎症状轻微或无症状，优先选择尿道拭子。因为从许多无尿道炎的男性中可分离出解脲支原体，从患尿道炎的男性中分离出解脲支原体并不表示患者的症状一定是由解脲支原体引起，还要考虑到其他原因。在液体培养基中作定量培养时，得到与疾病较好的一致性，但在一般临床单位中，这些试验显然不实用。
六、治疗
最近，越来越强调性病病征处理替代特异性疾病疗法。在男性尿道炎患者中，治疗淋病最好用某一种口服头孢菌素(最佳选择是头孢克肟400mg)或喹诺酮单剂(环丙沙星500mg或氧氟沙星400mg)口服治疗，后者对淋球菌菌株最近开始出现敏感性降低的问题，值得注意。四环素和多西环素是男性尿道炎病征处理最常用的二联疗法的抗衣原体药，其替代药物是红霉素，每日4次服1周，以及阿奇霉素1g单剂口服。氧氟沙星400mg随后300mg每日2次，7d1个疗程，同阿奇霉素2g单剂一样对上述2种病原体有效。对用二联疗法的男性患者也需用此法治疗其性伴的淋球菌和衣原体感染。
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(一)GU的治疗：美国疾病控制和预防中心的性病治疗指南已推荐二联疗法治疗男性GU(见上述病征处理)，该方法主要的根据是在15%～40%患宫颈淋病妇女和15%～25%GU男性中发现沙眼衣原体。我国报道淋病患者也有20%以上合并沙眼衣原体感染。如果给予这些患者有效的抗沙眼衣原体治疗，就消灭了PGU的主要病因，也消灭了许多男性潜在携带的沙眼衣原体。不过，当尿道标本涂片除外淋球菌感染时，可单用抗沙眼衣原体的药物。
(二)NGU的治疗：治疗NGU的疗效不及淋病疗效高，甚至几乎每一种抗生素在临床中都试用过。现代推荐对以前未治疗的NGU用多西环素100mg，每日2次口服，或阿奇霉素1g单剂。选择红霉素或硬脂酸红霉素500mg，每日4次口服；或琥珀酸乙酯红霉素800mg，每日4次口服，共7d，耐受性不佳时仅给予推荐药量的一半，口服2周。
1.四环素治疗1周的效果：在遵医嘱患者中，不再接触新的和未治疗性伴，除约5%男性外，其余患者在治疗结束时有肯定的总体改善。在开始见效的患者中，疗后随访4～6周，30%～35%复发或不能完全清除脓尿。约有一半男性将有尿道炎症状。感染沙眼衣原体的男性疗效最好，而仅感染解脲支原体的男性疗效较差，在早期尿道标本中未分离到微生物的男性疗效更差。
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2.除四环素类外,用其他抗菌药物治疗NGU：对无合并症的衣原体感染的女性和男性NGU患者用阿奇霉素1g单剂口服有效，且患者依从性好。在一项大规模随机双盲研究NGU男性患者中，阿奇霉素1g与多西环素100mg每日2次服7d疗效相同，但前者价格要高得多。硬脂酸红霉素能有效清除沙眼衣原体，对解脲支原体也有活性。诺氟沙星体内抗沙眼衣原体无活性。环丙沙星治疗衣原体阳性男性NGU常有失败，而氧氟沙星200～300mg每日2次服7d，可能有效。
3.治疗时间：治疗NGU消灭沙眼衣原体和解脲支原体，四环素250mg，每日4次共7d同500mg每日4次7d一样有效。米诺环素治疗NGU，晚上100mg服7d，疗效同多西环素100mg每日2次服7d一样。但对一般病例，多认为抗生素治疗不应>7d。
4.中医药治疗：使用复方中药与西药有协同作用，对一些慢性病例可望提高疗效，在西药受到限制的情况下(如妊娠期，耐药)仍可使用中药，值得进一步研究。
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5.评估治疗NGU的困难：虽然已进行许多治疗NGU的研究，但最合适的药物、剂量和治疗时间尚未公认。原因包括：沙眼衣原体阳性与阴性NGU疗效有差异；一些未行特异性治疗的病例症状甚至有自发性消退表现；患者保持性活动，故复发不能与再感染相鉴别；患者常不遵嘱；对结果评估的合适随访期限有争议；沙眼衣原体和解脲支原体的根除并不保证持久的临床治愈；研究者使用不同的判愈标准。
(三)性伴的治疗：作为尿道炎的处理，应治疗患者的性伴。未诊治的受感染女性和男性形成重要的沙眼衣原体感染的传染源，不减少此传染源则不可能达到沙眼衣原体的最终控制。一般而言，用同样方案治疗尿道炎男性及其女性伴，但妊娠妇女要避免用四环素和喹诺酮类药物。
(四)复发或持续NGU的处理：治疗男性有复发症状的NGU是最困难的问题之一。复发的中位数时间是结束治疗后2周。多数NGU复发的男性患者沙眼衣原体和解脲支原体培养阴性，其NGU的复发病因常不明了。排除性伴未治疗发生再感染的可能性以后，耐四环素解脲支原体是持续性尿道炎病因，如果未查出其他原因，用红霉素500mg，每日4次治疗1周是合理的。多数男性在进行第2个疗程治疗后，症状将再改善，但近30%患者症状再复发。此时，应考虑是否有滴虫感染，凭经验试用甲硝唑也是合理的。另外还应考虑有无生殖器疱疹的问题。最佳的劝告是不再用抗生素，要使患者消除疑虑，用以下列举的咨询意见和随访。咨询内容包括：①远期的后遗症，如不育或肿瘤似乎很低。②疾病传播到性伴的危险性非常低，因为这些男性已无沙眼衣原体感染，其他病原体不是妇女后遗症的重要原因。③即使不给予治疗，在大多数男性中症状随着时间的推移可能消退。④如夫妻双方已接受1个疗程的抗沙眼衣原体治疗，复发者中多数与恢复性生活无关。⑤告诫患者尿道炎发作1次并不对下次发作提供免疫力。应当指出，许多患者诉说在治疗后有持续或复发性尿道炎症状，甚至在仔细检查后可无任何炎症的证据。多数临床医师只简单重新开具抗生素而不想证实有无炎症过程。与其如上述对疾病进行长期经验治疗，不如及早对有症状但无尿道炎客观证据的患者进行咨询。或者，这些患者可以通过泌尿科检查得到好处，排除前列腺炎综合征，消除疑虑，或偶尔可发现尿道狭窄。
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七、预防
目前对性传播性尿道炎尚无有效疫苗。预防措施应包括：①正确识别和治疗性病患者；②治疗淋病方案应包括清除沙眼衣原体；③加强接触者追踪，发现并治疗淋球菌或沙眼衣原感染患者的性伴；④增加并利用正确诊断试验，特别是无症状的沙眼衣原体感染，现已可取尿作诊断试验，可用于筛查不求医的无症状人群，最好有资源支持该方法广泛应用，最终控制衣原体感染。性活跃男性可采取几项预防措施，应避免多个性伴并使用避孕套，因为人们无法凭直觉预料一位新性伴有无生殖道病原体。正确使用避孕套可避免感染和传播多种性病。
参 考 文 献
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( 收 稿 日 期 ： 1999- 10- 12), 百拇医药